Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

Литература

1. 
   Давыдов М.И. Современный этап развития онкологии в России // Онкология. М. №2 – с. 18-28.
   
2. 
   Дудик Ю.Е. современные тенденции заболеваемости раком женских репродуктивных органов в Краснодарском крае. // Кубанский научный медицинский вестник. 2005. №1-2 – с. 28-32.
   
3. 
   Казанцева М.В. Тенденции распространенности злокачественных новообразований в Краснодарском крае в 2007 – 2011 гг. // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. №3. – с. 29-31.
   
4. 
   Карипиди Р.К. Пути профилактики злокачественных новообразований. // Достижения онкологической службы Краснодарского края. Краснодар, 2012. с. 18-25.
   
5. 
   Редько А.Н. Злокачественные новообразования как социальная и медицинская проблема. // Достижения онкологической службы в Краснодарском крае. Материалы Краевой научно-практической конференции. Краснодар. 2012 – с. 8-9.
   
6. 
   US department of health and human services healthy people 2010 // Understanding and improving health. 3nd. Washington. DS. US Government Office. 2005.
   

A.Y. Arzidi

TO THE QUESTION OF CANCER PREVENTION

IN KRASNODAR TERRITORY

A malignant neoplasm are associated with different life limit, and is one of the leading causes of death of the Russian population, leading to a significant loss of employment and the living potential of the population. The main direction in the fight against neoplasm’s - is primary prevention, is the formation of the society and every individual of a healthy lifestyle.

Keywords: cancer, prevention.

УДК:616.381-002-089.8

Х.М. Байчоров, В.Н. Демьянова, С.И. Кубанов,

Ю.Ю. Пыхтин, А.С. Тохчукова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА И ЕГО ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

Прогресс в развитии анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства существенно не повлияло на летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП). Летальность при распространённом гнойном воспалении брюшины колеблется, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 20% до 50%, что обусловливает поиск наиболее рациональных методов хирургической санации брюшной полости и коррекции интраабдоминальных осложнений распространенного гнойного перитонита наиболее щадящими, малоинвазивными методами. Однако это относительно новое направление в лечении распространенного гнойного перитонита требует накопления клинического опыта для выработки четких показаний и противопоказаний к данным видам вмешательств.

Цель работы: сравнение характера осложнений и летальности при традиционных программированных санациях и визуально контролируемых санациях брюшной полости в сочетании с коррекцией интраабдоминальных осложнений малоинвазивными методиками в комплексном лечении РГП.

Материалы и методы: проведено сравнение двух групп больных: основная группа - санации (либо перитонеальный лаваж) под видеолапароскопическим контролем с коррекцией интраабдоминальных осложнений малоинвазивными методиками (69 пациентов) и контрольная группа - традиционные программированные санации (75 человек). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту, характеру патологии, распространенности процесса, стадии перитонита и степени эндогенной интоксикации.

У больных контрольной группы программированные санации брюшной полости проводились через 18-24 часа после завершения первой операции. Количество экссудата составляло от 500 мл до 1200 мл. Во время санации выполнялся тщательный осмотр брюшной полости, эвакуировался экссудат из подпеченочного, поддиафрагмальных пространств, флангов, межкишечных отграничений и полости малого таза, снимались пленки фибрина с париетальной и висцеральной брюшины, разделялись спайки между петлями кишечника.

В последующем показания к программированным санациям определялись индивидуально и зависели от особенностей послеоперационного периода, тяжести эндогенной интоксикации, стадии перитонита и причин его вызвавших.

Положительная динамика намечалась к 3-4 дню после операции. У 28,6% больных лапаростома закрыта на 4-5 сутки, из них у 33,3% применен первично-отсроченный шов лапаротомной раны. У 6 больных отмечалось формирование внутрибрюшных абсцессов, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства, существенно увеличив сроки пребывание в стационаре. У 24% лапаротомная рана закрыта ранними вторичными швами. Троим больным, с обширными дефектами тканей, рана закрыта посредством кожной пластики. Эти случаи пришлись на больных с длительными программированными санациями брюшной полости. Различные осложнения развились у 85,3±4,29% больных. Наряду с закономерными раневыми осложнениями преобладали плевропульмональные и сердечнососудистые осложнения. Летальность в данной подгруппе составила 23,5±5,14%.

Таблица1

Характер осложнений	N	P±mp
Всего больных с осложнениями	58	85,3 ±4,29
Раневые осложнения	38	55,8 ±6,02
Плевропульмональные	27	39,7 ±5,93
Сердечно-сосудистые	22	32,3 ±5,67
Внутрибрюшные абсцессы	6	8,8 ±3,43
Летальность	16	23,5 ±5,14

Характер осложнений у больных контрольной группы

В основной группе (69 пациентов) применен метод проточно-фракционного лаважа под эндоскопическим контролем и видеолапароскопические санации брюшной полости. Для этого использовались как традиционные троакары для динамической лапароскопии, так и модифицированная фистула Фёдорова. Усовершенствованная фистула использовалась как для лаважа, так и для видеолапароскопического контроля (табл. 1).

Установлено, что практически у 100% больных к исходу 2-х суток проходимость дренажных систем была нарушена в той или иной степени. Причем у 43,3 % больных в такой степени, что делало невозможным проведение лаважа без проведения дополнительных манипуляций. Видеолапароскопический контроль выполнялся перед лаважом и по окончании последнего. Пневмоперитонеум накладывался через один из дренажей. Исследование проводилось под внутривенным наркозом, также имели место случаи проведения манипуляций под перидуральной анестезией. Эндотрахеальный наркоз использовался, если состояние больного требовало проведения ИВЛ вне зависимости от исследования. По окончании лаважа вновь проводилась лапароскопия. Эвакуировался остаток диализата, количество которого составляло от 300 до 500 мл и зависело в основном от выраженности адгезивного процесса. Ситуаций, делающих проведение лаважа, невозможным мы не наблюдали.

Видеолапароскопические санации проводились через 12, 24 часа и далее через 24-48 часов, если оставались признаки воспалительных явлений в брюшной полости. Пневмоперитонеум также накладывался через один из дренажей. Во время исследования эвакуировался экссудат, разделялись спайки, удалялись рыхлые наложения фибрина, восстанавливалась проходимость дренажей. При необходимости выполнялось редренирование, замена дренажных трубок на больший диаметр либо на дренажи других конструкций. При неустраненном источнике перитонита проводилась прицельная санация анатомической области, а использование аквапуратора позволяло эффективно проводить прицельную санацию отграниченных гнойных полостей брюшной полости. В этих случаях по окончании исследования вводились антибиотики в выбранную анатомическую зону (рис. 1).

Рис. 1. Дренажная трубка.
При благоприятном течении заболевания улучшение состояния большинства больных наступало на 3-4 сутки.

Улучшение состояния у большинства пациентов данной подгруппы зафиксировано к 3 суткам. В эти сроки санации прекращали. Фистулу оставляли до появления устойчивой перистальтики, регрессирования признаков эндогенй интоксикации. У 16,6% больных улучшение наступило к 6 суткам (табл. 2).

Таблица2

Характер осложнений у больных основной группы

Характер осложнений	N	P±mp
Всего больных с осложнениями	43	68 ,3 ±5,86
Раневые осложнения	21	33,3 ±5,93
Плевропульмональные	14	22,2 ±5,23
Сердечно-сосудистые	13	20,6 ±5,09
Внутрибрюшные абсцессы	10	15,9 ±4,61
Летальность	14	22,2 ±5,23

У 23,4% больных послеоперационный период отличался прогрессирующим тяжелым течением. Обращает на себя внимание увеличение числа внутрибрюшных абсцессов до 10 (15,9 %). Между тем 7 из них успешно были дренированы под контролем УЗИ и один под контролем компьютерной томографии (рис. 2).

У 16,6% больных к исходу 4-х суток произведена релапаротомия вследствие неэффективности видеолапароскопических санаций, выраженности адгезивного процесса. Интраоперационно у этих больных были признаки вялотекущего перитонита, имелась тенденция к образованию межкишечных абсцессов.

При применении данной методики санации брюшной полости у больных с РП летальность составила 22,2±5,23%.

Рис. 2. УЗИ внутрибрюшинного абсцесса
Выводы. При применении видеолапароскопических методов санации брюшной полости у больных с РГП общее количество больных с осложнениями достоверно снизилось в 1,2 раза (t-2,34; р< 0,05) Достоверно уменьшилось количество плевропульмональных осложнений в 1,8 раза (t-2,07; р< 0,05), раневых осложнений - в 1,7 раза (t-2,66; р< 0,05).

Проведение видеолапароскопических программированных санаций и перитонеального лаважа под эндоконтролем в сочетании с коррекцией интраабдоминальных осложнений РГП позволяет проводить адекватную ревизию брюшной полости, своевременную диагностику и коррекцию осложнений, а также выполнять полноценную санацию брюшной полости.

Литература

1. 
   Байчоров Э.Х., Бондаренко А.Г., Курбанов Ф.Р., Хациев Б.Б. Лечение больных с местным ограниченным перитонитом с использованием лапароскопических санаций. Эндоскопическая хирургия. 2002. № 2. С. 11.
   
2. 
   Выродов К.С., Бондаренко А.Г., Архипов О.И., Пыхтин Ю.Ю. Визуально контролируемые санации брюшной полости в комплексном лечении распространённого перитонита. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2006. Т. 2. № 2. С. 20-23.
   
3. 
   Ханевич М.Д., Бардаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. Послеоперационная ин­траабдоминальная инфекция в неотложной хирургии СПб.: «Аграф+». – 2009. – 288 с.
   
4. 
   Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современ­ные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. – 2000. – № 2. – С. 58–62.
   
5. 
   Petrowsky P., Demartines N., Rousson V. et al. (2004) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-anal­ysis. Ann Surg 204:1074-1085.
   
6. 
   Petrowsky P., Demartines N., Rousson V. et al. (2008) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-anal­ysis. Ann Surg 204:1074-1085.
   

H.M. Baychorov, V.N. Demyanova, S.I. Kubanov, Yu.Yu.Pykhtin

POSSIBILITY OF LOW-INVASIVE TECHNOLOGIES USE IN COMPLEX TREATMENT OF WIDESPREAD PERITONITIS

AND ITS INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS

The aim of our research is to compare complications and lethality in traditional and visually controllable sanitations of an abdominal cavity in a combination to correction of intraabdominal complications by low-invasive techniques in complex treatment of widespread purulent peritonitis (WPP). Comparison of two groups of patients is carried out: control group - the traditional programmed sanitation (75 people) and the main group - sanitation (or a peritoneal lavage) under video laparoscopic control with correction of intraabdominal complications by low-invasive techniques (69 patients) - a method of a flowing and fractional lavage under endoscopic control and video laparoscopic sanitation of an abdominal cavity. Compared groups were close on age, character of pathology, prevalence of process, a stage of peritonitis and degree of endogenous intoxication.

It is revealed that at application of video laparoscopic methods of an abdominal cavity sanitation for patients with WPP the total of patients with complications authentically decreased in 1,2 times (t-2,34; р<0,05). The number of pleuropulmonic complications authentically decreased in 1,8 times (t-2,07; р< 0,05), wound complications in 1,7 times (t-2,66; р< 0,05).

Carrying out the video laparoscopic programmed sanitation and peritoneal lavage under endocontrol in a combination to correction of intraabdominal complications of WPP allow to carry out adequate revision and high-grade sanitation of an abdominal cavity, timely diagnostics and correction of complications, that finally allows to reduce total of patients with complications.

Keywords: peritonitis, low-invasive technologies, ultrasonography, video laparoscopy, peritoneal lavage, sanitation.

УДК 616-08-039.57:616.71-006.34

Д. А. Бугаев, А.В. Дядьков

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ АМБУЛАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОИД-ОСТЕОМЫ КИСТИ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ,

г. Ставрополь, Россия

Введение. Остеоид-остеома относится к истинным доброкачественным костеобразующим опухолям скелета. Точные данные о распространенности данной опухоли в литературе отсутствуют. Ее частота не превышает 2-3% всех первичных опухолей костной ткани [4]. Наиболее часто рассматриваемая опухоль выявляется у пациентов в возрасте 10 – 30 лет. По наблюдениям И. Марина и соавт. (2009), за 45 лет практики из 537 случаев доброкачественных опухолей костей зарегистрировано 7 случаев остеоид-остеомы [2]. А.Н. Тарасов (2010) отмечает 3,3% случаев остеоид-остеомы из 1542 наблюдений доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований скелета за 39 лет [5]. По мнению Е.В Егоренкова (2010), частота остеоид-остеомы не превышает 10% всех случаев доброкачественных новообразований скелета, а случаев поражения данной опухолью фаланг пальцев автор не отмечает [1]. Тем не менее, И.Е. Миксуев и соавт. (2004) сообщают о трех случаях локализации остеоид-остеомы на кисти (из 132 наблюдений опухолей костей кисти за 23 года клинической практики) [3].

Цель исследования: представить редкий случай диагностики и лечения пациента с остеоид-остеомой кисти в амбулаторной практике.

Материалы и методы: по данным литературы изучена эпидемиология остеоид-остеомы, проведен анализ клинической картины заболевания, изучены результаты лучевых методов диагностики и патогистологического исследования операционного материала, проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

Результаты и обсуждение. В октябре 2010 г. на кафедру поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на консультацию обратился мужчина с жалобами на боли в 4 пальце правой кисти, ограничение функции пальца, деформацию основной фаланги. Боли носили преимущественно ночной характер, в дневное время провоцировались физической нагрузкой. Длительность заболевания на момент обращения составляла 10 месяцев. С каким-либо внешним фактором начало заболевания пациент не связывает. Первоначально появились малоинтенсивные ночные боли в пальце. Основная фаланга четвертого пальца постепенно начала увеличиваться в объеме, что привело к ограничению движений пальца и косметическому дефекту. В мае 2010 г. пациент обратился в одно из лечебных учреждений, специализирующихся на гнойной костной патологии. Выполнена компьютерная томография кисти. В предоставленном больным заключении указано: признаки остеомиелита основной фаланги 4 пальца правой кисти. Пациент госпитализирован с диагнозом: хронический гематогенный остеомиелит основной фаланги 4 пальца правой кисти, фаза обострения, инфильтративная форма. В плановом порядке в июле 2010 г. под общим обезболиванием выполнена некрэктомия. Заживление раны первичное. После операции в течение одного месяца боли не беспокоили. В последующем рецидив болевого синдрома в ночное время. Боли начали нарастать по интенсивности и беспокоить не только ночью, но и в дневное время. Прием таких лекарственных препаратов как кеторол, диклофенак, найз не приносил облегчения.

При осмотре пациента нами установлено, что основная фаланга 4 пальца правой кисти веретенообразно увеличена (окружность по сравнению с одноименным здоровым пальцем левой кисти +1 см) и вызывает отклонение соседних пальцев в стороны. На тыльной наружной поверхности пальца имеется продольный операционный рубец длиной до 4 см, без признаков воспаления, подвижный. Пальпация фаланги болезненная. В дистальных отделах пальца без нейроциркуляторных нарушений. Разгибание пальца полное. Дефицит сгибания до 1 см. Регионарные лимфатические узлы не изменены.

На предоставленных томограммах, выполненных в мае 2010 г., имеется веретенообразное утолщение основной фаланги 4 пальца. Выраженный склероз кортикального слоя кости на уровне средней трети диафиза, больше выраженный по тыльной поверхности. На фоне склероза по тыльной поверхности определяется «гнездо» опухоли в виде полости 0,9 х 0,4 см. с четкими контурами и более плотной тенью в центральной части. От повторно предложенного рентгенологического обследования и оперативного вмешательства больной отказался.

В январе 2011 г. из-за изнуряющего болевого синдрома и прогрессирующего нарушения функции кисти пациент повторно обратился к нам на кафедру. Выполнена контрольная рентгенография в двух стандартных проекциях: определяется выраженный асимметричный склероз кортикального слоя диафиза основной фаланги 4 пальца, на фоне склероза очаг просветления до 1,0 х 0,5 см без дополнительных теней. На компьютерной томограмме отмечается прогрессирование склероза и деформации диафиза основной фаланги. На фоне склероза, аналогично предыдущим томограммам, определяется «гнездо» опухоли с более плотной неоднородной тенью в центре (в заключении специалиста отделения лучевой диагностики указано: хронический остеомиелит основной фаланги 4 пальца правой кисти).

Также у пациента получен положительный «аспириновый тест» – прием анальгина и аспирина, в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, приводил к купированию боли. Несмотря на выявленные компьютерной томографией «секвестроподобные» тени в «гнезде» опухоли, типичная клиническая и рентгенологическая картина позволила установить диагноз: остеоид-остеома основной фаланги 4 пальца правой кисти.

В том же месяце в отделении амбулаторной хирургии одной из клинических баз кафедры выполнена резекция опухоли. Под местным обезболиванием с обескровливанием операционного поля доступом по старому операционному рубцу выделена основная фаланга. Надкостница легко отделена от подлежащего кортикального слоя, имеющего бугристую поверхность. В проекции «гнезда» опухоли резецирована кортикальная пластинка. Вскрыт патологический очаг размером 1,0 х 0,8 х 0,8 см, заполненный серо-бурой тканью с включениями неоднородной плотности. Опухоль удалена. Костная полость обработана острой ложкой Фолькмана и аппаратом радиоволновой терапии «Сургитрон» в режиме фульгурации. Костная пластика сформировавшегося после удаления опухоли дефекта не проводилась. Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление первичное. Уже в первые сутки послеоперационного периода пациент отметил купирование болевого синдрома и нормализацию ночного сна.

В посеве из «гнезда» опухоли микрофлоры не обнаружено. В гистологическом препарате: большое количество анастомозирующих мелких остеоидных и слабообызвествленных костных балочек, межбалочные пространства васкуляризованы и заполнены клеточно-волокнистой (остеоидной) тканью. Патогистологическое заключение: остеоид-остеома.

Больной осматривается каждые 6 месяцев, рентгенография выполняется 1 раз в год. Клинических (болевой синдром) и рентгенологических признаков рецидива заболевания нет. Функция кисти восстановлена полностью. Пациент работает по прежней специальности. Косметический дефект, связанный со стойким веретенообразным утолщением основной фаланги, пациента не беспокоит. Непосредственные результаты лечения расценены как хорошие.

Выводы. Таким образом, поражение трубчатых костей кисти является редкой локализацией остеоид-остеомы. Представленный выше клинический случай демонстрирует возможные сложности диагностики и хирургического лечения рассматриваемой патологии. Тем не менее, имеется совокупность ряда характерных для остеоид-остеомы клинических и рентгенологических симптомов, позволяющая установить правильный диагноз и определить оптимальный объем оперативного вмешательства. Обязательным условием лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний костей кисти, в том числе остеоид-остеомы, является последовательное выполнение плоскостной рентгенографии и компьютерной томографии. Это позволяет избежать диагностических ошибок, связанных с неверной трактовкой результатов компьютерной томографии, выполненной без учета результатов рентгенографии. При этом, как мы считаем, большинство пациентов с доброкачественными новообразованиями, локализующимися на кисти, могут быть успешно прооперированы в центрах (отделениях) амбулаторной хирургии.
Литература

1. Егориков, В.В. Пограничные и доброкачественные опухоли костей // Практическая онкология. – 2010. – Т. 11, №1. – С. 37-44.

2. Марин, И. Некоторые аспекты аллопластики дефектов костей, образовавшихся после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований / И. Марин, Н. Капрош, Н. Михул, В. Вуколова, И. Бачу, В. Орлов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2009. - №1. – С. 103 – 105.

3. Миксуев, И.Е. Рецидивы костных опухолей кисти / И.Е. Миксуев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Миксуев // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение. Сборник тезисов. – Москва, 204. – С. 102 – 103.

4. Поздеев, А.П., Чигвария, Н.Г. Остеоид-остеома у детей (клиника, диагностика, лечение). – Санект-Петербург, 2012. – 20 с.

5. Тарасов, А.Н. Дифференцированный подход в лечении опухолей костей // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: в 3 томах. Том II / Под редакцией С.П. Миронова. – Саратов: Издательство «Научная книга», 2010 – С. 792 – 793.