Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

Таблица 2

Распределение детей по соматотипам, %

Пол	Возраст	Микро- соматотип	Мезомикро- соматотип	Мезомакро-соматотип	Макросо- матотип
Мальчики	Новорож.	31,5	68,5	-	-
	3 мес.	-	19	42,9	38,1
	6 мес.	-	42,1	47,4	10,5
	12 мес.	-	31,6	63,1	5,3
	24 мес.	6,4	31,2	31,2	31,2
Девочки	Новорож.	13,3	66,7	20	-
	3 мес.	12,5	28,1	31,3	28,1
	6 мес.	16,7	36,1	33,3	13,9
	12 мес.	-	26,3	52,6	21,1
	24 мес.	14,7	32,4	38,2	14,7
Всего	Новорож.	17,7	67,1	15,2	-
	3 мес.	7,6	24,5	35,8	32,1
	6 мес.	10,9	38,2	38,2	12,7
	12 мес.	-	28,9	57,9	13,2
	24 мес.	12	32	36	20

При определении морфотипа по модифицированному индексу Вервека нами было выявлено, что новорожденных детей с мезоморфным типом сложения было всего лишь 12,4%, к концу первого квартала жизни их число увеличилось в 7,7 раза и составило 95,6%, сохраняясь на том же уровне в последующие возрастные периоды. Но в то же время имелся значительный процент детей с умеренной долихоморфией при рождении (83,2%) и в возрасте 3, 6 и 12 месяцев (3,5%, 2,7% и 1,8% соответственно), а также с выраженной долихоморфией в период новорожденности (4,4%), в 3 и 24 месяца – по 0,9%. В половом аспекте количество детей с мезо- и долихоморфией существенно не отличалось .

Таблица 3

Распределение детей по показателю МТ/ДТ², выраженному

в центильных интервалах

Центильный интервал	Оценка	Распределение детей (%) по показателю индекса массы тела
		Мальчики		Девочки
		12 мес.	24 мес.	12 мес.	24 мес.
1	Очень низкая	-	5,3	6,7	6,7
2	Низкая	2,6	5,3	4,0	5,4
3	Пониженная	5,3	7,9	6,7	10,7
4	Средняя	52,7	44,7	48,0	39,8
5
6	Повышенная	26,3	21,0	20,0	26,8
7	Высокая	10,5	5,3	7,9	1,3
8	Очень высокая	2,6	10,5	6,7	9,3

Для оценки состояния упитанности новорожденных детей мы использовали массово-ростовой индекс (Кетле-1). Нормотрофия была отмечена у 73,5% детей, ИМТ - у 14,1%, внутриутробная гипотрофия – у 12,4% детей (табл. 3). Мальчиков с нормотрофией было больше, чем девочек (81,5% против 69,3%). Девочки чаще имели низкие показатели весоростового соотношения (16,0% против 5,3% у мальчиков).

Индекс МТ (Кетле-2) с 3 до 6 месяцев увеличивался с 16,92 до 18,27 кг/м², а затем, по мере взросления детей уменьшался к году до 18,08 кг/м², к 2 годам – до 17,44 кг/м².

Из данных, приведенных в таблице 3, следует, что средние показатели индекса Кетле-2 в 1 год и 2 года имело большее число детей (49,6 % и 40,7% соответственно), причем с тенденцией параметров к вышесредним (31,0 % и 24,8 %). Очень низкие и очень высокие значения индекса МТ встречались реже и существенно не отличались в процентном соотношении в 1 год (4,4% и 5,3% соответственно) и 2 года (6,2% и 9,7%).

При вычислении индекса гармоничности приростов (индекса стении) полученные нами медианы были следующими: у мальчиков в период от 0 до 6 месяцев – 0,7, у девочек – 0,8, в 12 месяцев у мальчиков и девочек – 0,82 и 0,92 соответственно, в 24 месяца – 0,96 и 1,01.

Заключение. Таким образом, основными особенностями ФР детей первых двух лет жизни г. Ставрополя, в сравнении с общероссийскими данными, являлись более высокие показатели ДТ и МТ при УГК, что обусловило дисгармоничное развитие у 30,1% новорожденных детей, у 53,1% детей в возрасте 3 месяцев, у 51,3% к месяцам, у 66,4% детей к году и у 55,8% детей в 2 года. Региональной особенностью значительного числа дисгармонично развитых детей, возможно, является различная национальная принадлежность обследуемых.

Полученные результаты комплексной оценки ФР позволяют констатировать следующее: во все возрастные интервалы до двух лет среди обследуемых детей преобладала доля детей со средним уровнем ФР; количество детей с замедленным темпом развития было больше среди новорожденных детей, чем среди детей других возрастов, а с ускоренным темпом – среди детей 6 месяцев; наиболее интенсивный рост ДТ, МТ и ОГК наблюдался как у мальчиков, так и у девочек в течение первого квартала жизни.

Литература

1. 
   Амбросимова Л.П., Кабирова Е.В., Симакова Т.А. и др. // Гигиена и санитария – 1998. №2 – С.30-32. - Физическое развитие детей Кировской области.
   
2. 
   Баранов А.А., Щеплягина Л.А.// Российский педиатрический журнал. – 2000. – № 5. – С. 5 – 12. - Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков.
   
3. 
   Каширская Н.Ю., Капранов Н.И.// Российский педиатрический журнал – 2002. – №6 – С.26-30. - Методы исследований физического статуса в педиатрии.
   
4. 
   Кравцов Ю.И., Корюкина И.П., Калашникова Т.П.// Российский педиатрический журнал. – 2001. – № 4. – С.14 – 17. - Клинические и нейропсихологические проявления дезадаптации у детей с отягощённым перинатальным анамнезом.
   
5. 
   Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: «Фолиант». - 1999. – 928 с.
   

M.A.Popova, V.S.Kalmykova, F.M.Takushinova, A.N.Medvedevа

SOME FEATURES OF PHYSICAL DEVELOPMENT

OF CHILDREN OF FIRST TWO YEARS OF LIFE ON THE

EXAMPLE STAVROPOL

In the presented work results of dynamic supervision over 226 children are resulted from the moment of a birth till two years of life. The complex estimation of their physical development is given, regional features ростовых processes at the given contingent of children are revealed. The tendency to frowziness developments for the account acceleration against increase of indicators of growth and weight of a body in comparison with the all-Russian standards is established. The revealed changes demand deeper studying of parametres of physical development in children of early age.

Keywords: physical development, children, somatotype.

УДК 616.34 :615.874.2 :616-053. 3/.5

М.В. Стоян, В.А. Курьянинова

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИВЕРЖЕННОСТИ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЕ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

В настоящее время основным и единственным методом эффективного лечения целиакии является строгая пожизненная безглютеновая диета (БГД) с полным исключением всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень и овёс [1,2,3,4]. Приверженность БГД зависит от множества факторов, причём влияние возраста и сроков диагностики заболевания имеют важнейшее значение. Максимально ранняя диагностика целиакии и назначение БГД способствуют быстрому купированию нарушений физического развития и предотвращению формирования тяжёлых форм недостаточности питания у пациентов [5,6,7,8]. Перевод ребёнка на БГД предотвращает неизбежное замедление темпов физического развития, характерное для детей с поздним установлением диагноза [9]. В случаях поздней диагностики целиакии перевод детей на БГД вызывает нормализацию массы тела, но нормализация роста относительно возраста не происходит даже спустя 4 года соблюдения диеты [10]. Мониторинг показателей физического развития является весьма чувствительным косвенным критерием строгости соблюдения безглютеновой диеты больными.

Цель работы – анализ динамики клинических и антропометрических показателей у детей с целиакией в зависимости от приверженности БГД.

Материалы и методы исследования

Проанализированы истории болезни 73 детей с типичной формой целиакии в возрасте от 9 мес до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в краевом детском гастроэнтерологическом отделении ДГКБ имени Г.К. Филиппского г. Ставрополя в 2001–2012 гг, среди которых было 43 (58,9%) мальчика и 30 (41,1%) девочек.

Диагноз устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, положительных результатов серологического исследования (антитела к глиадину IgA, IgG, эндомизию, тканевой трансглутаминазе) и морфологической картины слизистой оболочки тонкого кишечника в соответствии с классификациями Marsh-Oberhuber (1999). БГД длительностью от 6 мес до 3 лет соблюдали 65 (89,0%) пациентов, не соблюдали 8 (11,0%) детей БГД (в среднем около 17,75 ± 4,29 мес).

Антропометрическая характеристика больных включала определение показателей длины тела и массы тела, индекса массы тела (ИМТ). В качестве стандартов оценки показателей длины и массы тела использована программа AnthroPlus 2009. Рассчитывалось отклонение показателя длины тела относительно возраста (SDS длины тела), массы тела относительно длины тела (SDS массы тела) и SDS ИМТ.

Оценка показателей физического развития среди приверженных БГД пациентов проводилась через 6 мес у 33 (50,8%), через 1 год – у 41 (63,1%), через 2 года – у 30 (46,2%) и через 3 года – у 28 (43,1%) детей.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2007, Statistika 6.0. Достоверность различий показателей рассчитывалась по критериям Стьюдента и Пирсона (χ²).

Результаты и их обсуждение

На первом году жизни диагноз целиакии установлен у 3 (4,1%) детей, в возрасте 1 – 3 лет – у 41 (56,2%), в дошкольном возрасте – у 25 (34,3%), в младшем школьном – 2 (2,7%), в подростковом – у 2 (2,7%) пациентов.

На рисунке представлены жалобы больных до начала соблюдения безглютеновой диеты в момент постановки диагноза. Анализ результатов, представленных на рисунке, показывает, что одной из первых и самых частых жалоб больных является жалоба на низкие прибавки массы и длины тела. Замедление темпов физического развития является одним из кардинальных симптомов целиакии, являясь неизбежным следствием формирования синдрома мальабсорбции и нарушения всасывания важнейших нутриентов.

Рис. Структура жалоб у больных до начала соблюдения БГД.
На фоне соблюдения строгой БГД уже на первом году диетотерапии практически у всех больных отмечается отчётливая положительная динамика: уменьшаются размеры живота, происходит нормализация стула, купируются болевой и астено-вегетативный синдромы, улучшается аппетит. В то же время нормализация темпов физического развития происходит более длительно, поэтому компенсация отставания массы и длины тела, возникшего до верификации диагноза, занимает несколько лет и требует от больного и его родителей высокого уровня комплаенса. В таблице представлены антропометрические данные больных в зависимости от приверженности безглютеновой диете.

Показатели_физического_развития_у_детей_с_целиакией__в_зависимости_от_приверженности_БГД'>Таблица

Показатели физического развития у детей с целиакией

в зависимости от приверженности БГД

Показатели	До начала соблюдения БГД (n – 73)	Длительность соблюдения БГД				Не соблюдающие БГД (n – 8)
		6 мес (n – 33)	12 мес (n – 41)	24 мес (n – 30)	36 мес (n – 28)
SDS длины тела	-1,71± 0,16	-1,61± 0,18	-1,42± 0,16	-1,35± 0,21	-1,17± 0,25^*	-2,95± 0,61^*
SDS массы тела	-1,86± 0,12	-1,41± 0,21^*	-1,33± 0,18^*	-1,17± 0,2^**	-1,26± 0,23^*	-2,07± 0,61^*
SDS ИМТ	-1,27± 0,12	-0,58± 0,23^**	-0,63± 0,21^**	-0,49± 0,18^***	-0,99± 0,2	-1,54± 0,46
Перцентиль длины тела	15,15± 2,41	13,11± 2,95	15,39± 2,8	18,86± 3,51	25,88± 4,99^*	7,23± 6,23
Перцентиль массы тела	10,26± 1,8	18,96± 4,96	19,7± 4,0	21,87± 4,72	22,52± 4,6	12,71± 5,63
Перцентиль ИМТ	18,57±2,47	35,69± 5,97	33,66± 5,13	35,89± 5,34	24,36± 5,11	16,16± 10,3
Число пациентов с показателями роста от -1,0 SDS до +1,0 SDS	21 (28,8%)	10 (30,3%)	15 (36,6%)	13 (43,3%)	17 (60,7%)	1 (12,5%)
Число пациентов с задержкой роста от -1,0 SDS до -2,0 SDS	26 (35,6%)	13 (39,4%)	17 (41,5%)	9 (30,0%)	3 (10,7%)	2 (25,0%)
Число пациентов с задержкой роста более чем на 2 SDS	26 (35,6%)	10 (30,3%)	9 (21,9%)	8 (26,7%)	8 (28,6%)	5 (62,5%)
Дефицит массы тела	56 (76,7%)	18 (54,5%)	20 (48,8%)	10 (33,3%)	16 (57,1%)	5 (62,5%)

Примечание: достоверность различий между показателями контрольной группы до соблюдения БГД и показателями в динамике (^*p<0,05, ^**p<0,01, ^***p<0,001).
Результаты, приведённые в таблице, демонстрируют неодинаковую динамику прироста длины и массы тела на фоне БГД. Сокращение отставания в массе тела отмечается у большинства больных уже спустя полгода диетотерапии, достигая максимума через 2 года БГД. Рост у пациентов на фоне БГД меняется не так быстро, как масса тела. Достоверно и существенно изменяется отставание в росте только после 3 лет строгой БГД, и лишь через 2,5 – 3 года динамика показателей роста соответствует динамике массы тела. Нормализация показателя ИМТ отмечается спустя 6 месяцев строгой БГД, поскольку он в большей степени зависит от изменения массы тела.

При несоблюдении БГД у всех больных наблюдается отрицательная динамика антропометрических показателей. Пациенты, не соблюдающие БГД, не только не растут, но у них усугубляется отставание по массе тела, по росту и по ИМТ. Различия в показателях физического развития у приверженных и не приверженных БГД пациентов становятся статистически значимыми по массе (p<0,05), росту (p<0,05).

Частота соматогенного нанизма, диагностируемого при отклонении роста на 2 SDS и более, при несоблюдении БГД неуклонно растёт, увеличиваясь в 1,8 раза по сравнению с периодом диагностики. Спустя 3 года после верификации диагноза при строгом соблюдении БГД более 60,0% детей имеют нормальные показатели роста.
Выводы

1. Высокая приверженность БГД характерна для детей, которым диагноз установлен в грудном и преддошкольном возрасте. Погрешности в диете или полное пренебрежение в ней характерно для организованных дошкольников и школьников.

2. Изменения антропометрических показателей на фоне соблюдения БГД происходят неравномерно, темпы прироста массы тела восстанавливаются относительно быстро, а заметное изменение показателей роста происходит лишь спустя 24 – 36 месяцев строгой БГД.

3. Отсутствие приверженности БГД отрицательно влияет на антропометрические показатели больных, увеличивая отставание в росте и массе тела пациентов по сравнению с периодом верификации заболевания.

4. Число детей с дефицитом массы тела и соматогенным нанизмом на фоне соблюдения БГД неуклонно сокращается, а при несоблюдении диеты – увеличивается.

Литература

1. 
   Целиакия у детей / Под редакцией С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – 392 с.
   
2. 
   Гастроэнтерология. Болезни детей / Под общ. ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. – М.: МК, 2011. – 360 с.
   
3. 
   Захарова, И.Н. Целиакия у детей: современный взгляд на проблему / И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Н.А. Коровина и соавт. – М., 2011. – 66 с.
   
4. 
   Парфёнов, А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространённости, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии / А.И. Парфёнов. – М.: Анахарсис, 2007. – 376 с.
   
5. 
   Кондратьева, Е.И. Целиакия у детей. Спорные вопросы диагностики и лечения / Е.И. Кондратьева, Г.Н. Янкина // Вопросы детской диетологии. – 2010. – Т. 8, № 2. – С. 37–41.
   
6. 
   Стоян, М.В. Возрастно-половая и антропометрическая характеристика детей с целиакией в Ставропольском крае / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова и соавт. // Вопросы детской диетологии. – 2011. – Т. 9, № 2. – С. 77–78.
   
7. 
   Gass J., Bethune M.T., Siegel M. et al. Combination enzyme therapy for gastric digestion of dietary gluten in patients with celiac sprue // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 133. – P. 472–480.
   
8. 
   Kaukinen K., Collin P. Wheat starch and trace amounts of gluten in the treatment of celiac disease // Proceedings of the 18 Meeting of Working Group on Prolamin Analysis and Toxity. – Stockholm, 2003. – P. 161–163.
   
9. 
   Lukić M., Segec A., Segec I. et al. The effects of gluten-free diet on body weight in children with celiac disease // Coll. Antropol. – 2010. –Vol. 34, Suppl. 1: 55–60.
   
10. 
    Patwari A.K., Kapur G., Satyanarayana L. et al. Catch-up growth in children with late-diagnosed coeliac disease // Br. J. Nutr. – 2005, Sep. – 94 (3): 437–442.