Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

References

1. 
   Mahour, G.H. Teratomas in children Clinicopathologic studies in 133 patients // G.H. Mahour, B.H. Landing, M.M. Woolley. – Z Kinderchir. – 2008. – № 23. – P. 356.
   
2. 
   Teratomas in childer: Clinical and pathologic aspects // J.A. Carney [et al.] – Pediar surg. – 2002. – №7. – P. 271-277.
   
3. 
   Valdiserri, R.O. Sacrococcygeal teratomas: A review of 68 cases // R.O. Valdiserri, E. Yunis. – Cancer. – 2001. – № 48. – P. 217-222.
   
4. 
   Altman, R.P. Sacrococcygeal teratoma: American Academy of pediatrics Surgical Section survey// R.P. Altman, I.O. Randolph, I.R. Lilly. – 2008. – J Pedoatr Surg. –№ 9. – P. 389-398.
   
5. 
   Ein, S.H. Benign sacrococcygeal teratomas in infants and childer: a 25 year review // S.H. Ein, S.D. Adwyemi, K. Mancer. – Ann Surg. – 2010. – Vol. 191, № 3. – P. 382-384.
   
6. 
   Ravitch, M.M. Sacrococcygeal Teratoma in infants and children // M.M. Ravitch, E.I. Smith. – Surgery. – 2000. –№ 30. – P. 733-738.
   
7. 
   Willox, G.L. Sacrococcygeal Teratomas // G.L. Willox, W.C. Mackenize. – Arch. Surg. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 296-301.
   
8. 
   Lee, K.H. Laparoscopic-assisted excision of sacrococcygeal teratoma in children // K.H. Lee, Y.H. Tam, K.W. Chan, S.T. Cheung, J. Shihoe. – Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 296-301.
   

C. Aravindan

UNUSUAL CAUSE OF CONSTIPATION IN AN INFANT

This is a case report of 11 month old baby boy who presented with constipation, for six months rectal examination showed a large presacral mass. Further evaluation was done and the presacral mass was diagnosed as teratoma and was excised by posterior approach. The diagnosis was confirmed by histopathology. This case is being reported because it is a rare Altman Type IV (totally intra abdominal variety) sacro coccygeal treatoma and excision usually requires combined posterior and abdominal approach. In our case we could excise the entire 10*8cm mass by posterior approach alone.

Keywords: altman type IV sacro coccygeal teratoma, abdominal approach, combined approach, posterior approach, immature teratoma.

VI 

Актуальные

вопросы

стоматологии

УДК 618.5-089.888.61:616.5-003.92:618.14:616-007.251

Д.С. Авшарян

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ СИСТЕМ ОБТУРАЦИИ

КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия
Введение. Эндодонтическое лечение является той основой, без которой невозможно качественное восстановление формы и функции зубов. Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качества пломбирования корневых каналов.

Для того, чтобы качественно обтурировать корневой канал, необходимо: запломбировать канал биологически инертным материалом, максимально обтурировать не только основные, но и латеральные каналы, плотно запечатать просветы дентинных канальцев, выходящих в просвет корня, исключить возможность возвратного инфицирования.

Эти требования обусловили появление в стоматологии большого количества новых методик материалов и аппаратов.

Несомненное преимущество на сегодняшний день имеет трехмерная обтурация корневых каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей с использованием новой инжекторной обтурационной системы . Эта система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное пломбирование, дает возможность выбора между вертикальным уплотнением разогретой гуттаперчи, инъекцией термопластифицированной гуттаперчи или сочетанием обеих техник при обтурации каналов. Система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное пломбирование. Обе функциональные системы могут использоваться отдельно либо в сочетании друг с другом, в зависимости от конкретных клинических случаев.

Цель: использование современной ижекторной системы обтурации корневых каналов.

Материалы:

• 
  наконечник (ObturationPen) предназначен для разогрева гуттаперчи в корневом канале и ее срезания,
  
• 
  насадки для наконечника (Pentip) размер F, FM,
  
• 
  пистолет (ObturationGun) предназначен для порционного введения гуттаперчи,
  
• 
  иглы для пистолета (GunNeedl) размер 23,25,
  
• 
  гуттаперчевые стержни для пистолета,
  
• 
  гуттаперчевые штифты.
  

Клинический случай

К нам обратился пациент П. с жалобами на самопроизвольные ночные боли. При детальном опросе было определено, что боли также возникают от химических и физических раздражителей и иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре 25 зуб в цвете не изменен, имеется кариозная полость на контактной поверхности. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости, полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме в области периапикальных тканей изменений нет.

Диагноз – острый диффузный пульпит 25 зуба.

Лечение. Под инфильтрационной анестезией было проведено раскрытие кариозной полости 25 зуба, некроэктомия, вскрытие полости зуба, удаление нависающих краев для создания адекватного доступа к корневым каналам. Затем проведена подготовка каналов к пломбированию с использованием современного инструментария и медикаментов.

После инструментальной обработки мы выбрали апикальный мастер - штифт, который соответствует форме конически отпрепарированного корневого канала. Его положение контролируется с помощью рентгенографии. При извлечении мастер – штифта из корневого канала необходимо ощущать сопротивление на апикальном участке (tuqback). Прежде, чем гуттаперчевый мастер - штифт затем снова будет установлен, мы подрезали его кончик на 0,5 мм., чтобы при уплотнении гуттаперча не выходила за верхушку канала.

Перед пробным введением мастер - штифта нами были подобраны плагеры. Применяются 3 плагера, которые незначительно меньше диаметра расширения корневого канала, соответствующей глубины. Самый малый плагер должен входить в канал, не доходя 4-5 мм до апикального отверстия, их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов. В коронковой трети должна быть возможность для работы наиболее толстого плагера без соприкосновения со стенками канала. На плагер нанесена маркировка с интервалом 5 мм. Благодаря этому обеспечивается контроль длины также и внутри корневого канала.

Подобрав плагеры и мастер – штифты, мы приступили к первой фазе пломбирования - вертикальной конденсации. После высушивания корневого канала и внесения с помощью каналонаполнителя и внесения силера установлены мастер – штифты. На наконечнике, с заранее подобранной насадкой, которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины, выставляется зеленый свет — предназначенный для маленьких и тонких штифтов. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части. Осуществляется первая конденсация разогретой гуттаперчи самым толстым плагером. После этого в канал вновь вводят насадку, подача тепла на нее прерывается, и после небольшой паузы насадка выводится из канала. Затем проводится конденсация разогретой гуттаперчи самым маленьким плагером.

Во время последнего нагревания насадка доходит до апикальной области. Самый тонкий плагер подводится максимально до 5 мм от апикального сужения, во время конденсации заполняет тончайшие разветвления апикальной дельты. Плагер удерживается с постоянным, направленным апикально давлением, пока гуттаперча не охладится для того, чтобы не допустить усадки во время охлаждения. Опасность того, что давление окажется избыточным и произойдет выведение за верхушку, относительно не велика, так как мастер-штифт был укорочен на 0,5 мм и подогнан под корневой канал.

Далее мы осуществляли пломбирование корневого канала с помощью порционного введения разогретой гуттаперчи с последующим уплотнением. Для этого мы использовали пистолет, который разогревает гуттаперчу до 200 градусов, нами был использован рекомендуемый рабочий режим 160 градусов (система готова к работе через три минуты после установки рабочего режима). Пластифицированная гуттаперча выходит из инъекционной канюли с температурой от 47 градусов до максимально 81, не повреждая прилегающих тканей периодонта.

После завершения пломбирования пациент был направлен на рентгенографию. Анатомическая форма зуба была восстановлена фотокомпазитным материалом.

Вывод: трехмерное пломбирование корневых каналов с использованием инжекторной обтурационной системы позволяет провести быструю обтурацию корневых каналов, обеспечивая точное и предсказуемое пломбирование, включая латеральные дельты, обтурировать сложные корневые каналы различными методиками, исключить фрактуры корня зуба.

Литература

1. 
   1. Иллюстрированный справочник по эндодонтии / Рудольф Беер, Михаель А. Бауман, Андрей М. Киельбаса ; Пер. с нем.; Под ред. Е. А. Волкова. – 2-е изд. – М.:МЕДпресс-информ, 2008.
   
2. 
   2. Боровский Е. В./ Оценка обоснованности диагноза и надежность пломбирования корневых каналов, при эндодонтическом лечении/ Клиническая стоматология – 2000 -№3
   
3. 
   3. Боровский Е. В., Жахова Н. С., Макеева И. М./ Рабочая длина зуба и методы ее определения / Клиническая стоматология – 200 - №2
   
4. 
   4. Эндодонтия / Стивен Коэн, Ричард Берн / Изд. дом STBOOK / 2007.
   
5. 
   5. Эндодонтия. Практическое руководство / Луцкая И.К. Издательство Медицинская литература, 2009.
   

УДК: 54.057

И.В. Белашов ¹, П.Н. Алимов ¹, А.А. Титаренко ¹, С.В. Попов ²

ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ПОКРЫТИЙ

В МЕДИЦИНЕ

¹Северо-Кавказский федеральный университет,

²ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ

г. Ставрополь, Россия
Введение. В настоящее время большой научный и практический интерес представляют алмазоподобные пленки углерода. Интерес к данным материалам связан с их уникальными свойствами, такими как: высокая твёрдость, низкий коэффициент трения, химическая инертность и биосовместимость[1,2]. Именно эти свойства делают аморфный алмазоподобный углерод идеальным для применения в медицине, а именно, как покрытия на медицинские скальпели.

Существующие на данный момент хирургические скальпели имеют существенный недостаток, связанный с заточкой лезвия скальпеля, после его заточки кромка лезвия остаётся шероховатой, имеет множество неровностей, зазубрин и погрешностей. Данные изъяны возможно рассмотреть лишь под микроскопом, но оперирующие хирурги сталкиваются с ними каждый раз, выполняя разрез. Во время операции такой скальпель просто «рвёт» мягкие ткани, и после нее оставляет шрамы и грубые рубцы на теле человека. Необходимость получения косметических рубцов в эстетически значимых областях тела человека определяет актуальность данного исследования. В связи с этим целью данной работы являлось улучшение качества хирургического скальпеля путём нанесения аморфного алмазоподобного углерода на кромку лезвия.

Метод и материалы. Плёнки осаждались на одноразовые хирургические лезвия методом лазерной абляции, данный метод позволяет с помощью лазерного излучения испарять углерод и осаждать его на необходимую поверхность. Для проведения эксперимента в данной работе использовалась немецкая установка Varicoat 430, схема данной установки представлена на рисунке 1. Углеродные плёнки осаждались из пиролетического графита на хирургические скальпели из высокоуглеродистой стали. Время синтеза составляло 30 минут, угол между поверхностью мишени и подложки составлял 15^o, расстояние – 10 см. Длина волны АИГ-лазера имела значение 532 нм.

Рисунок 1. Схема реактора установки Varicoat 430.

Результаты исследований по нанесению нанопокрытий на режущий край хирургических скальпелей представлены на снимках, выполненных на растровом электронном микроскопе до и после нанесения покрытия (рисунок 2).

Рисунок 2. Микрофотографии поверхности кромки лезвия скальпеля «до» нанесения углеродного нанопокрытия и «после»

нанесения покрытия.

Так же были проведены исследования средней шероховатости поверхности до нанесения покрытия, и после нанесения покрытия на сканирующем зондовом микроскопе (рисунок 3).

Рисунок 3. Сканы, сделанные на атомно-силовом микроскопе «до» нанесения и «после» нанесения покрытия.

Результаты и обсуждения. Исследовательские данные показывают, что до нанесения покрытия видны все изъяны заточки, поверхность является неровной, шероховатой, с зазубринами и металлическими выступами (рисунок 1). На снимке после нанесения покрытия видно, что поверхность является ровной, гладкой без особых изъянов. На рисунке 3 представлены результаты исследования зондовой микроскопии, до нанесения покрытия средняя шероховатость составляет 110 нм, после нанесения покрытия средняя шероховатость равна 43 нм.

Выводы. По полученным результатам можно сделать следующие выводы: современные хирургические скальпели имеют существенный недостаток, связанный с заточкой кромки лезвия, из-за этого во время хирургического вмешательства на теле человека остаются шрамы. Путём нанесения углеродного покрытия, которое также является биосовместимым, мы получаем более ровную, гладкую, без особых погрешностей поверхность, отсутствие выраженных изъянов режущей поверхности хирургического скальпеля способствует устранению указанных недостатков в послеоперационном периоде. Также исследования на сканирующем зондовом микроскопе показали, что средняя шероховатость уменьшена почти в два раза. Метод, представленный в данной работе, позволяет усовершенствовать качество хирургических скальпелей и в дальнейшем должен улучшить протекание послеоперационного периода. Результаты морфологической картины послеоперационных рубцов, полученных на экспериментальной группе животных, планируются к обсуждению в ближайшее время.

Литература

1. Michel, M. D. Fracture toughness, hardness and elastic modulus of hydrogenated amorphous carbon films deposited by chemical vapor deposition / M. D. Michel, L. V. Muhlen, C. A. Achete // Thin Solid Films. 2006. № 496. P. 481 – 488.

2. Yang, P. Effect of annealing on structure and biomedical properties of amorphous hydrogenated carbon films / P. Yang, J. Y. Chen, Y. X. Leng // Surface & Coatings Technology. 2004. № 186. P. 125 – 130.

Belashov I.V., Alimov P. N. Titarenko A.A.,Popov S.V

APPLICATION OF INNOVATIVE COVERINGS IN MEDICINE

Keywords: scalpels, surgery, carbon films, synthesis.

In this work improvement technology for the quality of surgical scalpels is presented. It is supposed to cover the scalpel blade by carbon coating that provides lover surface roughness and higher rate of sharpness. Laser ablation of graphite is used as a coating method. The achieved results are presented and conclusions are made.

УДК 616.314.2-007.26

Н.В. Брагарева¹

ПРОГНОЗ ФАКТОРОВ НАРУШЕНИЯ СМЫКАНИЯ ЗУБНЫХ

РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОГНАТИЧЕСКИМ

ВИДОМ ПРИКУСА

ООО «Стоматология Натальи Брагаревой»,

г. Ростов-на-Дону, Россия
Статья посвящена довольно актуальной на сегодняшний день теме окклюзионных нарушений. Зная альтернативные методики определения окклюзионных контактов на стоматологическом приеме и умение правильно интерпретировать полученные данные, специалисты имеют возможность оказывать более квалифицированную помощь не только на ортопедическом, но и на терапевтическом приеме при восстановлении окклюзионной поверхности зубов светоотверждаемыми материалами.

Исследования, проведенные рядом ученых, доказывают, что патология окклюзии зубных рядов у пациентов с целостными зубными рядами – достаточно частое явление. Окклюзионные нарушения встречаются не только у пациентов с дефектами твердых тканей зубов, деформациями и аномалиями зубных рядов, но и у лиц с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса. Таким образом, ортогнатический прикус как физиологический вид смыкания зубных рядов выявить при обследовании пациентов случается достаточно редко. В этом свете особенно актуальными становятся утверждения (Персин Л.С., 2011) о том, что, характеризуя физиологический вид смыкания зубных рядов, необходимо использовать термин «нейтральная окклюзия» [1, 2].

В свою очередь, окклюзионные нарушения могут быть причиной дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, патологии пародонта, что в итоге может привести к декомпенсации в стоматогнатической системе сложного патогенеза даже у пациента с целостными зубными рядами.

При комплексном обследовании и определении тактики протетического лечения пациентов, нуждающихся в восстановлении функциональной целостности стоматогнатической системы, необходимо особое внимание уделять выявлению факторов нарушения смыкания зубных рядов [3, 6].

Известные нозологические формы, такие как патологическое стирание твердых тканей зубов, окклюзионные нарушения, снижение высоты нижнего отдела лица, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, заболевания пародонта – могут быть признаками нарушения организации окклюзии и артикуляции зубных рядов различной этиологии.

Необходимо подчеркнуть, что известно ограниченное количество методик определения площади контактов зубов [4, 5]. Несмотря на значительную диагностическую ценность эти методики не нашли должной популярности среди ученых и практических стоматологов. Известен способ определения площади и плотности смыкания зубных рядов, использующий пластиллин в качестве материала для окклюзионного слепка и для получения эталонов при толщине от 0 до 1 мм, учитывающих окклюзионные контакты и околоконтактные зоны. Через слепок пропускают световые лучи под углом 90°. По мощности потока определяют суммарную площадь контактов косвенным способом. Кроме того, предложено использовать аппарат CEREC 3 (программа CEREC 3D)(Sirona), интерфейс программного обеспечения которого позволил авторам получить данные площади окклюзионных контактов жевательных зубов [4]. В итоге с помощью предложенной авторами методики были вычислены площади окклюзионных контактов и посчитано их количество у зубов 3.6, 3.7, 4.6, 4.7.

Средняя площадь контактов для 3.6 зуба -7,044 мм² , для 4.6 зуба -7,62 мм², для 3.7 зуба - 3,36 мм² , 4.7 зуба – 3,602 мм² соответственно. Среднее количество контактов для 3.6 зуба 3.8 ± 1.24 - , 3.7 - 3.8 ± 1.24, 4.6 -3.6 ± 1.29, 4.7 - 3.2 ± 1.21.

По данным В.П. Неспрядько, З.Е. Жегулович, А.Е. Захарова (2002), средняя суммарная площадь окклюзионных контактов только фронтальной группы зубов в ортогнатическом прикусе составляет от 2,37 до 13,4 мм² [3].

Общепринятые, устоявшиеся каноны оказания ортопедической помощи при различных формах стоматологической патологии нуждаются в дополнении методов анализа и усовершенствовании подходов комплексной реабилитации, направленных на организацию условий создания индивидуальной окклюзии и артикуляции.

Под этими условиями следует понимать создание компенсационных окклюзионных кривых, отвечающих индивидуальным особенностям строения и функции ВНЧС и жевательных мышц, восстановление индивидуальной высоты нижнего отдела лица. Рельеф жевательной поверхности боковых зубов, глубина фиссур и высота бугорков, количество и площадь смыкания зубов в различных функциональных положениях нижней челюсти относительно верхней должны находиться в прямой зависимости от состояния пародонта зубов и индивидуальных путей скольжения нижней челюсти относительно верхней.

Цель - совершенствование методов обследования и лечения пациентов с нарушениями смыкания зубных рядов.

Задачи исследования

Разработать объективные критерии оценки качества смыкания зубов верхней и нижней челюстей. Сравнить методики анализа смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей. Определить частоту встречаемости факторов нарушения смыкания зубных рядов у пациентов с ортогнатическим видом прикуса.

Материалы и методы

В период с 2006 по 2012 год включительно нами было проведено клиническое обследование 140 пациентов с ортогнатическим видом прикуса, обратившихся за консультативной помощью на кафедру ортопедической стоматологии СтГМА. Возраст пациентов варьировал от 22 до 45 лет. Среди обратившихся было 112 (80%) женщин и 28 (20%) мужчин. В контрольную группу включили 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без выявленных окклюзионных нарушений и патологии ВНЧС и жевательных мышц. Площадь окклюзионных контактов определяли пациентам до и после лечения.

Определение площади окклюзионных контактов осуществлялось в соответствии с авторской методикой (Долгалев А.А.), с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110 и с помощью аппарата Т – Scan 3. Используя программное обеспечение Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111 вычисляли площади окклюзионных контактов в положении центральной, либо привычной окклюзии. Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Для проверки соответствия распределения исходных данных нормальному использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. При соответствии выборки нормальному распределению применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена-Кейлса. При отличии распределения выборки от нормального применяли критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

Результаты проведенного исследования

При обследовании пациентов с помощью Т – Scan 3, и при проведении окклюзиографии по собственной методике мы не выявили ни одного случая отсутствия контактов между передними зубами при смыкании зубных рядов в центральной (либо привычной) окклюзии. Однако при проведении пробы на разобщение передних зубов при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии мы, как и многие другие исследователи, констатировали промежуток от 20 до 50 микрон, что проявляется свободным продергиванием артикуляционной бумаги или фольги между передними зубами. Таким образом, обе методики не позволяют определить при центральной окклюзии отсутствие контактов между передними зубами у пациентов с ортогнатическим видом прикуса.

Обследование пациентов с ортогнатическим видом смыкания зубных рядов и целостными зубными рядами с помощью аппарата Т – Scan 3 позволило получить результаты, подтверждающие, что выявленные при осмотре полости рта данные, характеризующие нейтральную окклюзию, на самом деле не так однозначны. При обследовании пациентов выявлены суперконтакты, временной и силовой дисбаланс смыкания зубов справа и слева, нарушение баланса силы смыкания зубов передней и боковых групп. При внешнем осмотре и проведении окклюзиографии с помощью артикуляционной бумаги или воска некоторые объективные факторы не были обнаружены. Анализ окклюзии при помощи Т – Scan 3 позволил выявить дополнительные данные, являющиеся признаками компенсированной либо декомпенсированной дизокклюзии.

Рис. 1. Интерфейс программы анализа окклюзии с помощью аппарата Т – Scan 3.

Однако интерфейс программы анализа окклюзии с помощью аппарата Т – Scan 3 не позволяет оценить качество смыкания изучаемых зубных рядов с позиции площади окклюзионных контактов. Известно, что именно площадь окклюзионных контактов максимально объективно отражает качество смыкания зубных рядов. Хотя программное обеспечение анализа окклюзии с помощью аппарата Т – Scan 3 позволяет получить цифровое, цветное, динамичное во времени, изображение области окклюзионных контактов зубных рядов (рис.1.) Сохранив изображение окклюзионных контактов в графическом редакторе в масштабе 1:1, при помощи программы Universal Desktop Ruler V2.8.1110, мы определяли площадь смыкания зубных рядов (рис.2).

Результаты определения площади окклюзионных контактов, полученных при помощи артикуляционной бумаги различной толщины (8, 71 и 200 микрон), наклеенной на лейкопластырь (рис.3), и площадь изображения окклюзионных контактов, полученных при помощи прибора Т – Scan 3 не имели существенных достоверных отличий.

Рис.2. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110.

Рис.3 Определение площади окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги различной толщины.

Площадь контактов определенная на приборе Т – Scan 3, в среднем на 14± 6.21 мм² была меньше, чем,определенная при помощи артикуляционной бумаги.

Данные авторов Schulz-Bongert J. (1975), трактующиеся различными современными учеными как площадь смыкания зубных рядов (4 мм²), отличаются от полученной средней величины с помощью Т-скана 274 ± 11.24 мм² и артикуляционной бумаги 281± 14.24 мм² Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов с ортогнатическим видом прикуса и окклюзионными нарушениями – 124±76,5 мм², что составляет 44,1% от средней площади окклюзионных контактов пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без выявленных окклюзионных нарушений.

Обсуждение полученных результатов

По данным В.П. Неспрядько, З.Е. Жегулович, А.Е. Захарова (2002), средняя суммарная площадь окклюзионных контактов только фронтальной группы зубов в ортогнатическом прикусе составляет от 2,37 до 13,4 мм² .

Проведенное нами исследование позволило выявить, что у пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса, без выявленных окклюзионных нарушений, каждый моляр в среднем имеет пять контактных точек с зубами антагонистами, каждый премоляр - три, каждый резец и клык по 2 контакта с зубами противоположной челюсти. Соответственно зубные ряды смыкаются в среднем в 44 точках, по 22 с каждой стороны. Эти данные согласуются с результатами опубликованными другими исследователями, которые получили в среднем по 3,8 окклюзионных контактов на каждом моляре со средней площадью от 3,36 мм² до 7,62 мм². Обобщая данные, полученные исследователями различными способами в разное время, можно заключить, что количество окклюзионных контактов при смыкании зубных рядов в центральной (либо привычной окклюзии) может варьировать от 24 до 36 точек (Ряховский А.Н. 1992, Неспрядько В.П., Жегулович З.Е., Захарова А.Е. , 2002).

При средней площади одного окклюзионного контакта в 1 мм² площадь смыкания зубных рядов теоретически в среднем составит 44 мм² , что в 10 раз превосходит данные Schulz-Bongert J. (1975), на которые так упорно ссылаются многие современные исследователи.

Полученные нами в ходе исследования данные позволили определить среднюю площадь смыкания зубных рядов в пределах 281±50,6 мм², что обусловлено необходимостью распределения и компенсации сил, передаваемых жевательными мышцами на пародонт зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов у пациентов с окклюзионными нарушениями осуществляли с учетом функциональных и морфологических условий. Качество и количество окклюзионных контактов контролировали в центральной и динамических окклюзиях с использованием артикуляционных систем. В центральной окклюзии создавали условия для стабилизации положения нижней челюсти относительно верхней. В динамической окклюзии создавали условия для плавности движений нижней челюсти относительно верхней.

Выводы

1.Определение площади окклюзионных контактов при смыкании зубных рядов методом окклюзиографии и при помощи аппарата Т – Scan 3 является информативным объективным методом анализа.

2. Толщина артикуляционной бумаги не оказывает достоверно значимого влияния на результаты окклюзиографии при определения площади окклюзионных контактов.

3. У пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса в 84% случаев выявляются окклюзионные нарушения, проявляющиеся уменьшением площади окклюзионных контактов до 124±76,5 мм² .

4.У пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса средняя площадь окклюзионных контактов в положении центральной (привычной) окклюзии составляет 281±23 мм² .

Литература

1. Изменение окклюзионных взаимоотношений и их коррекция при ортодонтическом лечении взрослых пациентов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Мехди Мохамад Халиль.- Волгоград.  2008. -19 с.

2. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика /И. Клинеберг// Мед Пресс.-2008.-200с.

3. Неспрядько, В.П. Нарушение окклюзионных взаимоотношений при повреждении первых моляров / В.П. Неспрядько, З.Е. Жегулович, А.Е. Захарова // Современная стоматология.- №4. - 2002.-С.86-88.

4. Ряховский, А.Н. Определение площади и плотности смыкания зубных рядов. / А.Н. Ряховский // Стоматология, -№5. -1992. - С.62-64.

5. Хайман Смуклер. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов / Хайман Смуклер.- 2006. - 136 с.

6. Яркин, В.В. Определение симптомокомплекса нарушений в зубочелюстно-лицевой системе при асимметрии нижней челюсти у детей и подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Яркин // - М. - 2009. - 24с.

N.V. Bragareva

THE PROBLEM OF VIOLATIONS OF THE CLOSURE OF TEETH IN PATIENTS WITH ORTHOGNATIC VIEW BITE

The article is devoted to the topical problem of improvement of the methods of analysis of occlusion of dental rows. The relevance of this article does not cause doubts, since the identification and analysis of occlusal disorders is an important challenge dental practitioners on a daily basis. The authors substantiate the use of the values of the area of occlusal contacts as an objective criterion in the analysis of the functionality of the closure of dental rows. Compared the results of area closure of dental rows, obtained with the help of the implementation of the traditional osslusiography and with the help of the device T - Scan 3. Analysis of occlusion of the dental series of patients with orthognatic views of occlusion with the help of the device T - Scan 3 allowed to identify additional data, which are the signs of compensated or decompensirovanna desocclusion.

Key words: occlusion, orthognatic bite, osslusiography, the area of occlusal contacts, occlusive supercontacts.

УДК 616.314: 616 - 007.41

С.Е. Брагин¹, М.О. Десятникова²

ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТРИАДЫ У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ СРОКОВ

ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ, ПО ДАННЫМ

СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

¹ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная

медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ,

²АНМО «СКККДЦ»,

Ставрополь, Россия

Введение. Ретенция или аномалия нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводит к нарушениям морфо – функционально – эстетического оптимума челюстно-лицевой области и отражается на деятельности других органов и систем организма в целом [3,12,10].

Основными причинами, детерминирующими формирование ретенции постоянных зубов, являются их неправильная закладка, задержка смены и (или) преждевременное и неоправданное удаление комплектных молочных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей, врожденная патология [9,6,11].

При исчерпании функционально - компенсаторных возможностей организма ретенция постоянных зубов становится причиной развития трудноизлечимых или необратимых форм аномалий окклюзии, осложненных нарушениями биомеханики нижней челюсти, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы [16,17,18].

В доступной современной отечественной и иностранной литературе недостаточно рассмотрены вопросы, посвященные биомеханике нижней челюсти с позиций нарушений смыкания зубных рядов (окклюзии) [2]. Систематизированные данные о результатах диагностики гнатологической триады у пациентов с окклюзионными нарушениями, обусловленными ретенцией постоянных зубов, практически полностью отсутствуют.

Целью исследования явилась оценка показателей гнатологической триады у пациентов с ретенцией постоянных зубов, по данным современных биометрических, рентгенологических и функциональных методов исследования.

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели было проведено многоуровневое обследование 60 пациентов с данной стоматологической патологией в возрасте 15-25 лет.

При проведении работы нами был использован диагностический алгоритм, включающий следующие методы: антропометрические, рентгенологические, компьютерные, аксиографические, электромиографические и статистические.

На этапе антропометрических исследований было изготовлено 120 диагностических и контрольных гипсовых моделей челюстей, проведено 1740 измерений. На основе полученных данных определяли: мезиально-дистальные размеры зубов; ширину зубных рядов в области первых премоляров и первых моляров на верхней и нижней челюсти по методу Пона; длину переднего отрезка верхней и нижней челюсти по методу Коркхауза; соотношение сегментов верхней и нижней челюстей по методу Герлаха (в интерпретации nach Prof. Dr.Walter Weis, Dusseldorf ORTHO-ZET®) в мм.

На этапе рентгенологических исследований было изучено 60 спиральных компьютерных томограмм (СКТ): 60 топограмм, 1200 аксиальных срезов, 120 (2DX) реконструкций и 240 (3DX) реконструкций. Проведение СКТ позволило визуализировать интересующий объект и рядом располагающиеся органокомплексы толщиной от 0,5 до 10 мм при скорости сканирования одного слоя в 2-5 секунд с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте в режиме реального времени без линейных и угловых искажений и воссоздать формы суставных поверхностей ВНЧС в декартовой системе координат, не вызывая наложения изображения других структур и проекционных изображений.

На этапе компьютерных исследований было построено 60 геометрических моделей, создано и проанализировано 60 математических моделей участков зубных рядов для расчета дефицита свободного места в реализации ПЭВМ (патент на изобретение № 2269968) .

На этапе аксиографических исследований было получено 60 аксиограмм с использованием механического аксиографа «ARCUS Pro», регистрирующего движения нижней челюсти в сагиттальной (при движении вперед – протрузии) и трансверзальной плоскости (при движении вправо и влево - латеротрузиях). Аксиограммы были изучены с использованием электронной ультрозвуковой системы «ARCUS DIGMA».

На этапе электромиографических исследований было проведено и изучено 60 электромиограмм на портативном электромиографе FREELY EMG, программное обеспечение которого позволяло не только получать графическое изображение электрической активности мышц, но и производить анализ ряда показателей, из которых наиболее важными являлись: индексы симметрии височных, жевательных мышц, грудино-ключично-сосцевидных мышц, индекс бокового смещения нижней челюсти, индекс функциональной активности грудино-ключично-сосцевидных мышц, суммарный электропотенциал исследуемых мышц, коэффициент локализации «жевательного центра».

Результаты исследования

После проведенного анализа диагностических моделей выявлены плотные межокклюзионные контакты, при латеротрузионных движениях был клыковый, реже – групповой путь ведения, а на балансирующей стороне контакты отсутствовали.

Компьютерная томограмма позволила максимально визуализировать пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности, искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени, обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба, расширить возможности перемещения ретинированного зуба со сложным топико-морфологическим расположением в толще альвеолярного гребня, оценить состояние рядом располагающихся органокомплексов.

При выполнении теста «Function analysis» движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые на графиках, стали плавными, симметричными с обеих сторон. Пути движения головок нижней челюсти справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, изгиб направлен вниз. При обеих латеротрузиях графики движения мыщелков с каждой стороны соответствовали по размерам и форме аналогичным с противоположной стороны. Среднее значение амплитуды трансверзального пути пациентов исследуемой группы; правого 8,15±0,29 мм при р<0,05, левого 7,9±0,25 мм при р<0,2. Среднее значение амплитуды трансверзального пути пациентов основной группы 2 подгруппы; правого 8,37±0,42 мм при р<0,02, левого 8,2±0,35 мм при р<0,05. На полученных графиках электронной регистрации «ARCUSdigma» при открывании рта амплитуда движения правого и левого мыщелков практически симметрична.

ЭМГ жевательных мышц была проведена после установки ретейнера, а также избирательного пришлифовывания. При физиологическом покое жевательных мышц залпы спонтанной ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 83,9±2,87%, при р>0,1, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 84,09±3,23%, при р>0,1. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 7,28±1,31% при р>0,1. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1168,2±326,89 mV при р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 8,11±4,11% при р>0,1. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов.

Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение эффективности жевания (показатель SMI) равно 83,04±4,63% (р>0,1).

Выводы

Применение спиральной компьютерной томографии с дальнейшим построением математической модели в сочетании с методикой ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти и поверхностной электромиографией жевательных мышц является обязательным диагностическим мероприятием для проведения эффективной гнатологической реабилитации пациентов с аномалиями окклюзии, обусловленными ретенцией постоянных зубов.

Литература

1. 
   Балин, В.Н. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний зубочелюстной области / В.Н. Балин // Стоматология. – 1994. - № 1. – С. 30-32.
   
2. 
   Брагин, Е.А. Современные методы лечения нарушений смыкания зубных рядов : учеб. пособие по ортопед. стоматологии для студентов мед. вузов / Е.А. Брагин, Е.А. Вакушина. - Ставрополь, 2003. - 131 с.
   
3. 
   Будкова, Т.С. Ретенция зубов, план и прогноз лечения / Т.С. Будкова, И.Ю. Жигурт, Ф.Я. Хорошилкина // Новое в стоматологии. - 1997. - № 1 (спец. вып.). - С. 46-53.
   
4. 
   Вакушина, Е.А. Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения с сроков прорезывания постоянных зубов: автореф. дис. … док. мед. наук. – Волгоград, 2007. – 39 с.
   
5. 
   Дмитриенко, С.В. Обоснование современных методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов : дис. … д-ра. мед. наук / С.В. Дмитриенко. - Волгоград, 1994. – 292 с.
   
6. 
   Жигурт, Ю.И. План и прогноз лечения при лечении ретенции зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.И. Жигурт. - М., 1994. – 23 с.
   
7. 
   Лебеденко, И.Ю. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубо-челюстной системы /И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов, М.М. Антоник, А.А. Ступников. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 112 с. : ил. I5ВN 5-9X322-157-4
   
8. 
   Недбай, А.А. Ретенция резцов. Клиника, диагностика, лечение : дис. … канд. мед. наук / А.А. Недбай. – М., 2003. – 148 с.
   
9. 
   Неспрядько, В.П. Патогенез, клиника и лечение непрорезавшихся зубов : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.П. Неспрядько – Киев, 1985 – 28 с.
   
10. 
    Персин, Л.С. Этиология зубочелюстных аномалий и методы их лечения : учеб. пособие / Л.С. Персин . - М., 1995. - 87 с.
    
11. 
    Персин, Л.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий. Учебник. // М.: «Инженер». 1996. - 270 с.; ил.;
    
12. 
    Хорошилкина, Ф.Я. Устранение функциональных, морфологических и эстетических нарушений при лечении зубо - челюстно-лицевых аномалий Эджуайс-техникой. Учеб. пособ. // М.: 1995. -182 с.;
    
13. 
    Шварц, А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов / А.Д. Шварц. - М., 1994. - 208 с.
    
14. 
    Шварц, А.Д. Аксиомы биомеханики. Некоторые принципы ортопедической стоматологии. / Шварц. А.Д. // Новое в стоматологии. – 2000.-№ 3. С.24 – 40.
    
15. 
    Щербаков, А.С. Избранные лекции / А.С. Щербаков. – Тверь, 1994 - 32 с.
    
16. 
    Dodson, T.B. Role of computerized tomography in management of impacted mandibular third molars / T.B. Dodson // N Y State Dent J. – 2005. – Vol. 71, № 6. - P. 32-35.
    
17. 
    Mason, C. The radiographic localizations of impacted maxillary canines: a comparison of methods / C. Mason, P. Papadakou, G.J. Roberts / Eur. J. Orthod. – 2001. – Vo. 23, № 1. – P. 25-34
    
18. 
    Stivaros, N. Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines / N. Stivaros, N.A. Mandall // J. Orthod. – 2000. – Vol. 27, № 2. – P. 169-73.
    

УДК:616.379-008.64-085.31

Газзаева Ф.В., Тищенко И.В., Цурова М.А.

Использование стекловолоконных штифтов при реставрации фотокомпозитами

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

Введение: значительное разрушение коронки зуба — проблема, часто встречающаяся в практике стоматолога-терапевта. Восстановление такого зуба представляет собой сложную задачу. Существуют различные способы терапевтического лечения разрушенных зубов с использованием композиционных материалов. Однако ряд клинических наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести гарантированную реставрацию коронковой части зуба.

Цель исследования: эффективность использования стекловолоконных штифтов при реставрации фотокомпозитами.

Материалы и методы: клинические испытания проводились 20 пациентам в возрасте 20-30 лет со значительным разрушением коронковой части зуба. 10 пациентом проведена реставрация зубов фотокомпозитами с использованием стекловолоконных штифтов, а остальным 10 пациентам – реставрация без применения стекловолоконных штифтов.

Результаты исследования и обсуждения: пациентам, которым проводилась реставрация с использованием стекловолоконных штифтов, наблюдалась высокая прочность и эстетичность реставрации в отличие от пациентов, которым была проведена реставрация без использования стекловолоконных штифтов. Технологии армирования зуба с помощью достаточно эластичных стекловолоконных штифтов предоставляют стоматологам возможность не только заполнить дефект твёрдых тканей зуба, но и укрепить, упрочнить их. Силановое покрытие штифтов придаёт им химическое сродство с композиционными материалами и тем самым улучшает их адгезию в сложной биомеханической системе “композит — штифт —композит — дентин”. Кроме того, физические характеристики стекловолоконных штифтов в отличие от других материалов приближаются к соответствующим показателям тканей зуба.

Вывод: использование волоконных штифтов в корне изменило критерии постэндодонтического восстановления. Особенностью этого типа штифтов являются их физико-механические свойства, в частности, их модуль эластичности оказался очень близким к показателям дентина: таким образом, различные компоненты реставрации образуют единый морфо-функциональный блок с тканями зуба. Штифт, цемент, композит и дентин создают гомогенный, с точки зрения механики, комплекс, облегчая распространение жевательной нагрузки вдоль оси корня зуба. Используя такие штифты, возможно снизить передачу стресса на стенки корня и, соответственно, уменьшить риск его фрактуры.

Литература

1. Максимовский Ю.М., О.В. Снагина Основы профилактики стоматологических заболеваний: учеб.пособие. М.: ВЛАДОСПРЕСС, 2005.- 206 с. Всего 43 экз

2. Стоматология профилактическая: учебник/ под ред. Л.Ю. Ореховой, СБ. Улитовского.- М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005.- 272 с.

3.Батюков И.В., Чибисов М.А., И.М. Курганов. Новые возможности повышения эффективности эндодонтического лечения.

4. Филип Л .Практическая эндодонтия. 2007.- 127с.

5. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология. М.-2006.с.-177-186

Gazzayevа F.V., Tishchenko I.V., Tsurova M. A.

USE OF FIBER GLASS PINS AT RESTORATION BY

PHOTOCOMPOSITES

20 patients with considerable destruction of a koronkovy part were surveyed, at 10 patients restoration of teeth by photocomposites with use of fiber glass pins, and to other 10 patients restoration without application of fiber glass pins is carried out. Application of fiber glass pins reduced stress transfer on walls of a root and respectively reduced risk of its fracture.

Keywords: destruction of a koronkovy part of tooth, fiber glass pins.

УДК 616.314-002

Е.Н. Гришилова, Т.Ш. Коджакова, А.О. Готлиб

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЛЛАГЕНА ДЕНТИНА ЗУБОВ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕУДАЧИ В РЕСТАВРАЦИОННОЙ

СТОМАТОЛОГИИ (обзор иностранной литературы)

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

Профилактика и лечение кариеса являются основными проблемами в стоматологии. Подсчитано, что 90% взрослых в западных странах страдают от этой болезни зубов [1]. Только в США ежегодные расходы, связанные с оказанием стоматологических услуг (замена пломб из композиционных материалов), превышают 100 миллиардов долларов [2]. Основной причиной этого экономического бремени является замена пломб из-за низкой прочности полимерных восстановительных стоматологических материалов, особенно в случае, если повреждение находится в слоях дентина [8] .

Дентин является иерархически организованной биологической структурой, представляющей собой сложную сборку белка. Основная цель реставрационной стоматологии – замена поврежденных структур зуба синтетическими материалами, направленными на восстановление эстетики и функциональности зубов. Качество и долговечность реставрации в целом зависят от формирования адгезионной связи между полимерными стоматологическими материалами и тканями зуба [5] .

Долгосрочная эффективность реставраций зависит от физических процессов в нанометровом масштабе дентина зубов [9]. Дентин органической матрицы в значительной степени изучен, и новые результаты указывают на весьма сложную и несколько не благоприятную структуру для взаимодействия стоматологических материалов и органических компонентов [5,10-12].

Мы поддерживаем точку зрения, что парадигмы, которые в настоящее время диктует реставрационная стоматология, основаны на структурных, молекулярных и биологических явлениях, которые налагают ограничения на критические долгосрочные перспективы полимерных стоматологических реставраций.

Матрица дентина состоит из высокоорганизованных фракций белка. Дентин составляет основную часть зуба. Он имеет специально ориентированную микроморфологию из трубочек (1-2 мкм в диаметре) [12], окруженных гиперминерализированным слоем (1 мкм), который называется перитубулярным, и более мягкой интертубулярной матрицы, где сконцентрировано органическое вещество [13]. Интертубулярная матрица состоит в основном из коллагена I типа с соответствующими неколлагеновыми белками и протеогликанами, образующими трехмерную органическую сеть, в которую внедрены минеральные кристаллы апатита [12].

При восстановлении структуры зубов полимерными материалами бондинг обычно включает в себя три процесса [5], а именно, кислотное травление, прайминг и непосредственный бондинг. Широкий спектр органических и неорганических кислот был исследован в качестве травильных растворов, доказано, что самым надежным препаратом для травления является гель фосфорной кислоты (рН ~ 1,0) [19,20] . Праймер используется для вытеснения жидкости из матрицы дентина и внесения мономеров в деминерализованную коллагеновую сеть [5]. Микропористость, созданная в результате процедуры травления кислотой, в которую проникают мономерные стоматологические адгезивы, обеспечивает прилипаемость с помощью микромеханического удержания [5]. В дентине проникновение адгезива в коллагеновую сеть представляет собой процесс, называемый гибридизацией [21-23] . В результате этого процесса диффузии создается "гибридный слой". Принято считать, что конечной целью бондинга является проникновение адгезива и инкапсуляция деминерализованных коллагеновых волокон (и других остатков органических структур зуба) [5,10,21-24] .

Принято считать, что 90 % органической части дентина состоит из коллагена I типа, хотя другие типы коллагена были также определены [28]. Остальная часть дентина органической матрицы состоит из неколлагеновых структур, которые представлены другими белками матрицы дентина [30]. Коллаген типа I представляет собой сложную и высокоорганизованную супрамолекулярную сборку субструктурных единиц, иерархически организованных на субмикронном уровне. Сложность молекулярных взаимодействий в коллагене I типа постепенно увеличивается с уменьшением масштаба.

Различные исследования с использованием широкого спектра микроскопии и других методов были посвящены пониманию морфологических особенностей дентина коллагена, в том числе рентгеновское, сканирующей электронной микроскопии (SEM), иммуноцитохимическое, просвечивающей электронной микроскопии (ПЭМ) и атомно-силовой микроскопии (АСМ). Тем не менее, большинство исследований на сегодняшний день в основном сосредоточено на структурных особенностях коллагена на уровне фибрилл.

Электронно-микроскопические исследования определили диаметр коллагеновых фибрилл, который составляет около 100 нм [20] , однако показатели на уровне 20-60 нм были также описаны в литературе. Примечательно исследование Habelitz и соавт., которые тщательно проанализировали диаметр отдельных волокон в гидратированном и обезвоженном состояниях. Это исследование определило три размера: 83, 91 и 100 нм, для гидратированных фибрилл, в то время как в обезвоженном состоянии размер колеблется в пределах между 80 и 100 нм.



Рис. 1. Сложная организационная иерархия коллагена типа I (с изменениями от Orgel и соавт.). (А) Молекулы коллагена состоят из трех полипептидных цепей α; как показано на рисунке 1. Повторяющаяся модель (X-Y-Gly) _п , в которой X и Y позиции представлены пролином и 4-гидроксипролином. (B) Иллюстрация молекулярной структуры коллагена, изображающая длинные, центральные, спиральные волокна. (C) Размер молекулы коллагена приблизительно 303 нм.  (D) Расстояние между фибриллами колагена ~ 67 нм.  (D-II) Схема двумерного представления микрофибрилл (светло-серый), иллюстрирующая квази-гексагональную связь. Межмолекулярное расстояние 1,3 нм. (D-II) Каждая молекула коллагена микрофибрилл окрашена так, что каждый D-период содержит молекулярный сегмент из пяти различных молекул. (E) Три гребенчатых ​​микрофибрилл, где каждая красная и серая микрофибрилла представляет собой единый комплекс, как показано в D (II), образуя межмолекулярные ассоциации. (Fi) АСМ микрофотография коллагеновых фибрилл. (F-II) Боковой вид упаковки молекул в рамках одной фибриллы, где каждый круг представляет собой оценку положения каждой молекулы коллагена в поперечном сечении.

Исследования указывают на наличие в коллагене субструктурных единиц, микрофибрилл или субфибрилл, которые были также выявлены в дентине. Habelitz и соавт. использовали AFM для изучения особенностей строения фибрилл, которые имели размер около 4 нм в ширину.

Рис. 2. Топологические особенности коллагена типа I (A) – АСМ-исследование. (B) Анализ по диаметру фибрилл. (C) Молекулярная модель микрофибриллярного расположения коллагена I типа. (D) То же расположение показано на микрофотографии коллагена I типа сухожилия хвоста крысы (E) Схематическое изображение радиальной упаковки молекул коллагена (адаптировано из Hulmes и соавт.).
Способность полимерных смол полностью заливать трещины на поверхности коллагеновых фибрилл вызывает сомнение, поскольку проникновение на глубину 4-6 нм и ширину 4 нм во многом ограничено из-за низкой вязкости мономерных материалов. Тем не менее, даже наименее вязкие смолы будут сталкиваться с трудностями, обусловленными геометрическим строением на наноуровне, как схематически изображено на рис. 2 .

Однако было доказано, что высокий уровень пористости и микропустот дентина может способствовать диффузии жидкости из полимера.  Большое количество доказательств микро-и наноутечки в отреставрированном дентине поддерживает это утверждение. 

В соответствии с классификацией, описанной в обзоре, существуют субструктурные единицы коллагена 10-25 нм в диаметре, которые могут быть классифицированы как «пучки микрофибрилл», состоящие из агрегатов одной микрофибриллы. Таким образом, в иерархической организации коллагена размер этих субструктурных единиц ниже D-периода размера фибрилл ~ 100 нм и на один уровень выше размера тонких микроволокон ~ 5 нм ( рис. 1). Важно подчеркнуть, что эти тонкие подструктуры не имеют другого иерархического уровня внутри себя (рис. 3). 

Коллаген микрофибрилл (~ 5 нм в диаметре) может собираться в концентрические пучки, образуя субструктурные единицы 10-25 нм в диаметре.

Рис. 3. Коллаген фибрилл. (A) SEM изображение коллагеновых волокон после обработки уксусной кислотой и диссоциации на тонкие (~ 10 нм) фибриллы (без шкалы, × 79 000). (B) Деминерализованный коллаген дентина после обработки трипсином ~ 20 нм (200 нм линейка, × 160000).
Интересным аспектом этой дискуссии является то, что коллаген очень молодой соединительной ткани, например, сухожилия, гораздо тоньше, чем в зрелых тканях, с диаметром в среднем около 20 нм.  Вязкие полимеры могут охватить больше фибрилл, но не могут проникнуть в них. 

Как отмечалось выше, в наноструктурированной иерархической организации коллагена фибриллы как субструктурные единицы имеют 10-25 нм в диаметре, собираясь в пучки по 4-5 микрофибрилл. Микрофибриллы, в свою очередь, представляют собой следующий иерархический уровень коллагена I типа ( рис 1.), и образуются переплетением тройных спиральных молекул коллагена, каждая из них около 1,4 нм в диаметре. Можно отметить, что микрофибриллы представляют собой самый нижний иерархический уровень коллагена I типа, супрамолекулярная структура. Они могут быть рассмотрены как основные строительные блоки коллагена I типа.

Самая последняя модель микрофибрилл, предложенная Orgel и соавт., дает более точную характеристику микрофибрилл в коллагене I типа, по которому молекулы коллагена расположены гексагонально. Каждая микрофибрилла содержит два или три взаимосвязанных микрофибриллярных соединения и один внутри, который привел к предположению, что коллаген может рассматриваться в качестве веревки или сети.

Гибридизации дентина полимерами, первоначально предложенная Nakabayashi и соавт. [21] , представляет собой увлекательную инженерную концепцию, которая была задумана для того, чтобы микромеханически удержать комплекс из синтетических полимеров на биологическом субстрате, которым является зуб. Эта революционная концепция с момента своего появления очень важна в современной стоматологии. Механистическая концепция гибридизации предполагает проникновение клея мономеров (HEMA, triethyleneglycoldimethacrylate (TEGDMA)) в деминерализованные коллагеновые волокна, как схематически изображено на рис. 4 . Эти сложные супрамолекулярные взаимодействия коллагена имеют различные структурные, молекулярные и физические ограничения в отношении улучшения взаимодействия мономеров с дентином на суб-микронном уровне.

Рис. 4. Схематическое изображение иерархического представления гибридного слоя и его составляющих. (A-I) композитные смолы, (A-II) адгезив, и (III) мономер проникли в дентин. (A) - (C) представляют собой увеличенную концепцию гибридизации, где D-период коллагеновых фибрилл ~ 100 нм в диаметре, представляет собой конечную структуру, которая будет пропитаны. (D) коллаген. (E) Коллаген микрофибрилл. 
Молекула мономера имеет длину 2 нм. Таким образом, даже с упрощенной физической точки зрения, полное проникновение адгезива нереально, поскольку на молекулярном уровне ограничено пространство между молекулами коллагена. Мжмолекулярные пространства (1.26-1.33 нм) не могут принять даже одной молекулы мономера (~ 2 нм).