Smjernice za rad s palijativnim pacijentima u hitnim službama Karmen Lončarek, 2015. Sadržaj

Krvarenje

Uvod

• 
  Krvarenje kao rezultat uznapredovalog raka je veoma neugodno po pacijenta, njegovatelje i osoblje.
  
• 
  Teško akutno krvarenje kao terminalni događaj relativno je rijetko, iako su uvjeti koji ga uzrokuju relativno česti.
  
• 
  Tom akutnom događaju mogu prethoditi manje samoograničavajuće epizode krvarenja.
  
• 
  Klinički značajno krvarenje javlja se u 6-10% pacijenata sa uznapredovalim malignomom.
  
• 
  3% pacijenata sa karcinomom pluća imaju terminalu masivnu hemoptizu.
  
• 
  Važno je da se vjerojatnost krvarenja planira i predvidi, te da se pripremi i dovoljno rano iskomunicira strategija za suočavanje koja je svima prihvatljiva.
  
• 
  Ako pacijent ima teško akutno krvarenje, on ne smije ostati sam.
  

Uzroci

• 
  Tumori
  
  • 
    Glava i vrat: erozija velike arterije na vratu usljed maligne ulceracije vrata
    
  • 
    Pluća: hemoptiza
    
  • 
    Gastrointestinalno: hematemeza, melena, krvava dijareja (posljedica radioterapije vrata maternice ili prostate)
    
  • 
    Urološki: hematurija, retencija ugruška
    
  • 
    Ginekološki: iz uterusa, iz fistula
    

• 
  Poremećaji koagulacije, obično krvarenja iz nosa ili urinarnog trakta:
  
  • 
    Disfunkcija koštane srži
    
  • 
    Tromboembolijski fenomeni uključujući DIK
    
  • 
    Komplikacije antikoagulansa
    

• 
  Jatrogeni
  
  • 
    Oštećenje sluznica usljed NSAR i steroida
    
  • 
    Trombocitopenija usljed kemoterapije
    

Pomoć

Manja, samoograničavajuća (dakle ne fatalna) krvarenja mogu se tretirati na sljedeći način:

• 
  Prva pomoć usmjerena na zaustavljanje krvarenja:
  
  • 
    Kompresivni zavoji
    
  • 
    Topička primjena zavoja natopljenog u adrenalin 1:1000, i preko toga lagani kompresivni zavoj
    

• 
  Prevencija recidiva:
  
  • 
    Radioterapija
    
  • 
    Intervencijske radiološke tehnike tromboembolizacije
    
  • 
    Traneksamična kiselina 1g tri puta dnevno može često biti djelotvorna. Potreban je oprez kod krvarenja iz urinarnog trakta jer koagulum može izazvati opstrukciju uretera.
    
  • 
    Traneksamičnu kiselinu može farmaceut pripremiti kao tekućinu, za topičku primjenu na leziju koja uporno curi.
    
  • 
    Uporno curenje iz želučane sluznice: sukralfat u kombinaciji s inhibitorom protonske pumpe često može biti efikasan.
    

• 
  Odluka o transfuziji:
  
  • 
    Ukoliko pacijent postojano krvari ili je preživio veći gubitak krvi, treba razmotriti svrsishodnost tranfuzijskog liječenja.
    

Dijagram odlučivanja o transfuziji u najboljem interesu neizlječivog pacijenta

Postupak u krizi
Kad se utvrdi opasnost od dugog ili obilnog krvarenja koje će neminovno uzrokovati smrt, razumno je unaprijed dogovoriti terminalnu sedaciju koja će pacijenta poštedjeti patnje koju uzrokuje razvoj brzog šoka.
Lijekovi će se morati davati intramuskularnim ili intravenskim putem zato što se supkutani lijekovi neće moći apsorbirati kad nastane kolaps periferije i šok.
Ostati uz pacijenta do smrti.
Ako pacijent nije ranije dobivao opioide:

10mg morfina zajedno s 10 mg midazolama ili 1mg klonazepama radi sedacije, na sljedeći način u štrcaljku od 10 mL navući 10 mg morfina i 10 mg midazolama te nadopuniti fiziološkom do 10 mL otopine. Davati po 2 mL takve otopine u razmacima od 5-10 minuta, do ublažavanja patnje.

Ako pacijent već jest na opioidima:

Primjenjuje se opioid kojega pacijent već dobiva, te midazolam za sedaciju. Opioid se daje u dozi dvaput većoj od doze za probijajuću bol.

Midazolam: u štrcaljku od 10 mL navući 10 mg midazolama te nadopuniti fiziološkom do 10 mL otopine. Davati po 2 mL takve otopine u razmacima od 5-10 minuta, do ublažavanja patnje.


Obitelj i pacijent

Treba izbalansirati izglede za izazivanjem anksioznosti i alarma u pacijenta i njegovatelja pripremajući ih za događaj, naspram anksioznosti uzrokovane pripremljenošću i čekanjem neminovnoga.

Objasnite obitelji i osoblju (ali i pacijentu) da je svrha pripreme za krizu davanje dovoljne doze lijekova koji će djelovati dovoljno brzo da duboko uspavaju pacijenta i spriječe patnju dok umire – a ne zato da bi prekinula pacijentov život.
Ako se očekuje krvarenje, lijekove treba unaprijed pripremiti za brzu upotrebu.
Praktična pomoć

• 
  Pri ruci treba imati ručnike zelene ili druge tamne boje, male ručnike (trljačice) te posude
  
• 
  Paziti na pacijentovu udobnost
  
• 
  Održavati mu toplinu
  
• 
  Pozicionirati ga radi održavanja prohodnosti dišnih puteva
  

Dispneja na kraju života

Uvod

Dispneja je subjektivni osjećaj teškoće disanja. Ova smjernica razmatra ključne elemente u procjeni i liječenju dispneje pred kraj života.

Etiologija

Uzroci dispneje obuhvaćaju širok spektar ozbiljnih bolesti pluća i srca, anemiju, anksioznost, patologiju stijenke grudnog koša, poremećaje elektrolita, pa čak retenciju urina i opsitpaciju.

Procjena

Uvijek valja najprije potražiti jednostavne probleme: Je li kisik uključen? Je li cijev iskrivljena? Postoji li preopterećenje tekućinom iz IV infuzije ili totalne parenteralne prehrane? Je li dispneja dio akutne epizode anksioznosti, jakih bolova, opsitpacija ili retencija urina? Je li nastao novi pneumotoraks ili se pogoršao pleuritis?

Da bi se odredio opseg obrade u potrazi za reverzibilnim uzorcima, od ključne je važnosti utvrditi sljedeće:

- Na kojem dijelu putanje umiranja se pacijent nalazi?

- Koji su ciljevi skrbi?

Ako je pacijent nesumnjivo u procesu aktivnog umiranja, a cilj skrbi je pružanje udobnosti, u tom slučaju pulsna oksimetrija, analiza plinova u arterijskoj krvi, EKG, te slikovna dijagnostika nisu indicirani.

Grafički prikaz trajektorija umiranja kod različitih bolesti


Liječenje

Opće mjere

- Postavljanje u polusjedeći ili bilo koji položaj koji pacijentu najviše odgovara

- Pojačanje strujanja zraka ventilatorom ili otvaranjem prozora

- Korištenje tehnika relaksacije

- Postavljanje vlažne krpe u blizini lica djeluje osvježavajuće na pacijenta

- Korisno je isprazniti sobu od viška namještaja, što pacijentu daje osjećaj prozračnosti i umanjuje tjeskobu

- Ako se očekuje neposredna smrt, opravdano je obustaviti infuziju.
Primjena opioida

Opioidi su lijek izbora.

Ako pacijent nije ranije dobivao opioide, niske doze oralnog (10-15 mg) ili parenteralnog morfina (2-5 mg) ublažit će dispneju kod većine pacijenata.

Za pacijente koji dulje primaju opioide bit će potrebne veće doze.

Ako je dispneja akutna i teška, put izbora je parenteralni: 2-5 mg (0,1 – 0,15 mg/kg) morfina kao polagana i.v. injekcija kroz 4-5 minuta, svakih 15 minuta do postizanja olakšanja.
U bolničkom okruženju, najbolje olakšanje pružit će kontinuirana infuzija opioida s mogućnošću da sam pacijent ili medicinska sestra mogu regulirati dotok.
Primjena kisika

Kisik je koristan često, ali ne uvijek. Kad ste u nedoumici, učinite terapijski pokušaj (4L/min kisika pomoću nosnih kanila), i to na osnovu ublažavanja simptoma, a ne pulsne oksimetrije.

Pacijenti većinom preferiraju nosne kanile a ne maske, a pogotovo neposredno prije smrti, kad se često može vidjeti agitacija uzrokovana maskom. Malo je razloga da se ide preko 4-6 L/min kisika putem nazalne kanile kod pacijenta u procesu aktivnog umiranja.
Primjena drugih lijekova

Antitusici mogu pomoći kod kašlja, antiholinergici (npr, skopolamin) mogu smanjiti sekreciju, a anksiolitici (npr. lorazepam tablete, sublingvalno 0,5 mg svakih 4-6 sati) mogu smanjiti anksioznu komponentu dispneje. Ostali lijekovi koji mogu imati učinka u specifičnim slučajevima jesu: diuretici, bronhodilatatori, te kortikosteroidi.

Rasprava s obitelji i timom

Iako nema dokaza da ublažavanje terminalne dispneje ubrzava smrt, tok i ublažavanje terminalne dispneje, posebno kad se koriste opioidi, treba u potpunosti raspraviti sa članovima obitelji, medicinskim sestrama i ostalima koji sudjeluju u skrbi, kako bi se izbjeglo brkanje olakšanja simptoma sa strahovima od eutanazije ili potpomognutog samoubojstva.

Izvori

1. Bruera E, Sweeny C, and Ripamonti C. Dyspnea in patients with advanced cancer. In: Berger A, Portenoy R and Weissman DE, eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd Ed. New York, 1.

NY: Lippincott-Raven; 2002.
2. Chan KS et al. Palliative Medicine in malignant respiratory diseases. In: Doyle D, Hanks G, Cherney N, and Calman N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Ed. New York, NY: Oxford University Press; 2005.
3. Viola R et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supp Care Cancer. 2008; 16:329-337. 3.
4. Navigante AH, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Sympt Manage. 2006; 31:38-47.
5. Fohr SA. The double effect of pain medication: separating myth from reality. 5. J Pall Med. 1998; 1:315-328.