Smjernice za rad s palijativnim pacijentima u hitnim službama Karmen Lončarek, 2015. Sadržaj

Mučnina i povraćanje

Uvod

Mučnina i povraćanje su simptomi česti kod pacijenata u palijativnoj skrbi, zahvaćaju do 70% ljudi s uznapredovalom malignom bolešću, te 30-50% pacijenata sa zatajenjem srca, zatajenjem bubrega i drugim životno ograničavajućim stanjima. Mučnina se javlja i kod 30% pacijenata kod kojih je započeto liječenje opioidima.

Bilijarno povraćanje je gotovo bez mirisa i ukazuje na opstrukciju u gornjem dijelu abdomena. Prisutnost jakog smrada i fekulentno povraćanje (mizere) znak su opstrukcije ileuma ili kolona.

Terapija

Za uspješno suzbijanje ovih simptoma potrebno je utvrditi najvjerojatniji uzrok(e). No, u palijativnoj skrbi je uzrok mučnine i povraćanja vrlo često ireverzibilan, te preostaje samo farmakološko ublažavanje. Ono se sastoji u primjeni lijekova koji blokiraju refleks povraćanja u mozgu (antiemetici), lijekova koji potiču peristaltiku u gornjem dijelu gastrointestinalnog sustava (prokinetička sredstva), lijekova koji smanjuju volumen gastrointestinalne sekrecije (antisekretorna sredstva), te adjuvantne terapije (kortikosteroidi).

Vjerojatni uzrok	Simptomi i znakovi	Terapija
Intrakranijalna hipertenzija	Jaka glavobolja koja se pogoršava u ležećem položaju ili kod naprezanja Povraćanje Konvulzije Mentalni simptomi (pospanost, delirij) Diplopija Nemir	Deksametazon 8 mg i.m. ili i.v. u bolusu (potom doza održavanja od 0,5-4 mg per os svakih 6 sati; tablete popiti tokom ili nakon jela)
Crijevna opstrukcija	Kolike ili kontinuirana bol u abdomenu, promjenjivog intenziteta i lokalizacije Opstipacija (intermitentna ili kompletna) Distenzija abdomena	Deksametazon 8 mg i.v. Hioscin butilbromid 60-200 mg dnevno
Opioidi	Opioidi u terapiji	Promjena opijata Metoklopramid Haloperidol 1,5 -3 mg supkutano jednom dnevno Deksametazon 8 mg i.m. ili i.v. u bolusu

Izvori

http://www.guiasalud.es/egpc/traduccion/ingles/cuidadospaliativos/completa/apartado06/control_sintomas_6.html

Konvulzije kod umirućeg pacijenta

Uvod

Rješavanje napadaja konvulzija u pacijenta koji umire bez intravenskog pristupa, kao što je u kućnom okruženju, zna biti teško. Konvulzije kod takvih pacijenata mogu nastati zbog primarnog ili metastatskog tumora mozga, moždanog udara, toksičnih/metaboličkih uzroka uključujući hipoglikemiju, ili pak otprije postojećih konvulzivnih poremećaja. Stvarna učestalost konvulzija u umirućih pacijenata je nepoznata, te iako se konvulzije rijetko dešavaju, one mogu izazvati tešku patnju pacijentima i obitelji. Ova smjernica govori o strategiji rješavanja konvulzija pri kraju života.

Profilaksa konvulzija

Do 40% pacijenata s tumorom mozga imaju konvulzije u trenutku dijagnoze, a još 20% njih razvije konvulzije tokom bolesti.

Iako se u trenutku dijagnoze tumora mozga obično započne s antiepilepticima kao profilaksom, nije dokazano da uistinu sprečavaju konvulzije i kliničke smjernice Američke neurološke akademije ne podržavaju ovu praksu (1). Stoga se profilaksa antiepilepticima može biti sigurno prekinuti u pacijenata s tumorima mozga koji nikad nisu imali konvulzije. Za pacijente s konvulzijama u anamnezi, uključujući i one s tumorima mozga, antiepileptike treba nastaviti što je duže moguće.
Za pacijente koji su izgubili enteralni put primjene i nemaju intravenski pristup, moguća je rektalna primjena profilaktičkog antiepileptika. Treba učiniti kliničku prosudbu da li da se u takvim okolnostima nastavi s antiepilepticima; naime, može biti prikladnije da ih se jednostavno obustavi, osobito ako je pacijentova prognoza vrlo kratka. Fenobarbital, pentobarbital, karbamazepin, valproat, te lamotrigin mogu se primijeniti rektalno. Rektalna apsorpcija drugih profilaktičkih antiepileptika je neodređena i ne treba ih tako davati. Ni za jedan od navedenih antiepileptika nije potrebno podešavanje doze za rektalnu primjenu. Karbamazepin treba podijeliti u male doze i davati 6-8 puta dnevno. Lamotrigin se rektalno primjenjuje tako da se tablete za žvakanje zdrobe i rastope u 10 ml vode.
Postupanje kod konvulzija

Jedna samoograničavajuća konvulzija: Provjerite može li se liječiti uzrok kao što je hipoglikemija. Ako se ne može identificirati reverzibilni uzrok, treba razmisliti o započinjanju terapije anatiepilepticima, osobito ako se očekuje da će pacijent živjeti više od nekoliko tjedana.
Akutna konvulzija ili epileptički status:

Primjena ne-venskim putevima: Diazepam rektalno (0,2 mg/kg ili 10-20 mg) je lijek izbora za epileptički status epilepticus i akutne konvulzije u trajanju duljem od dvije minute, i to zbog njegove bioraspoloživosti, jednostavnosti primjene, te kratkog vremena u kojem dostiže vršnu koncentraciju u serumu (manje od 20 minuta). Diazepam se može ponavljati svakih sat vremena sve dok konvulzije ne prestanu.

Neki autori savjetuju nastavak primjene 20 mg rektalno navečer kako bi se smanjila pojava daljnjih konvulzija.

Moguća je i primjena parenteralnog pripravka midazolama rektalnim putem, ali je potrebno više vremena za dostizanje vršne koncentracije u serumu.

Parenteralna terapija: Kad je to moguće, benzodiazepini se primjenjuju intravenski i supkutano, i obično su djelotvorni u prekidanju aktivne konvulzije; najbolji je intravenski lorazepam, zbog svog dugog poluživota. Klonazepam i midazolam se mogu dati supkutano u dozama sličnim intravenskima. Ako konvulzije i dalje traju, treba dati udarnu dozu antiepileptika, a potom dozu održavanja. Kod pacijenata s tvrdokornim konvulzijama koji imaju kratku prognozu a cilj skrbi orijentiran je na udobnost, opravdano je primjenjivati antiepileptički sedativ kao što su midazolam ili barbiturati, sa ciljem duboke sedacije.

Parenteralno doziranje i primjena antiepileptika

Lijek	Udarna doza	Doza održavanja
Diazepam	0,2 mg/kg ili 10-20 mg rektalno	20 mg rektalno uvečer
Midazolam	0,1-0,3 mg/kg IV ili SC	Kod tvrdokornih konvulzija titrirati ako je potrebno
Fenitoin	20 mg/kg IV	4-5 mg/kg/dnevno IV podijeljeno u tri doze
Fosfenitoin	20 mg/kg IV ili IM	4-5 mg/kg/dnevno IV ili IM podijeljeno u tri doze
Fenobarbital	10-15 mg/kg	1-3 mg/kg/ dnevno IV ili IM 1200 mg/dan SC

Edukacija obitelji

Članove obitelji treba upozoriti da svi lijekovi protiv konvulzija mogu izazvati sedaciju i kardiopulmonalnu depresiju. Članovi obitelji koji su svjedočili konvulzijama često su u velikom strahu od njihove ponovne pojave.

Mnogi palijativni servisi imaju protokole za konvulzije i komplete potrebnih lijekova koji se mogu pohraniti kod kuće za slučaj iznenadne pojave konvulzija. Važno je da se s obitleji rasprave sigurnosna pitanja, uključujući i to da se ništo ne stavlja pacijentu u usta, te da se osigura pacijentovo okruženje.

Izvori

1. Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, et al. Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly

diagnosed brain tumors: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of

Neurology. Neurol. 2000; 54:1886-1893.

2. Krouwer H, Pallagi J, Graves N. Management of seizures in brain tumor patients at the end of life. J Palliat Med. 2000;3:465-475.
3. Davis M, Walsh D, LeGrand S, et al. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacolog and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
4. Brown L, Bergen DC, Kotagal P, et al. Safety of Diastat when given at larger-than-recommended doses for acute repetitive seizures. Neurol. 2001; 56:1112.
5. Voltz R, Borasio GD. Palliative therapy in the terminal stage of neurological disease. J Neurol. 1997; 244 [Suppl 4]:S2-S10.
6. Droney J, Hall E. Status epilepticus in a hospice inpatient setting. J Pain Symptom Manage. 2008; 36:97-105.