Sosyal güvenlik kurumu sağlik uygulama tebliĞİ amaç, kapsam ve dayanak
Yüklə 2,13 Mb.
|
|
(**) Analık hali; Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir. (***) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya Özürlü Sağlık Kurulu Raporu eklenecektir. 3.1.3.A- Yurtdışı sigortalı müracaatları
3.1.3.B- MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle provizyon alınamaması (1) Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. Daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür. (2) (Ek: 29/02/2012-28219/3 md. Yürürlük: 15/03/2012) Yeşil Kart Sağlık Cüzdanlarında geçerli vizesi olan kimselerin Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına müracaatlarında MEDULA sisteminden hasta takip numarası alınamaması durumunda Yeşil Kart Sağlık Cüzdanının ilgili bölümlerinin bir örneği fatura ekinde gönderilmek koşuluyla sunulan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanır. Sağlık hizmeti verildikten sonra kişiler tescil ve aktivasyon işlemlerinin elektronik ortamda kontrol ve düzeltilmesi için en yakın Sosyal Güvenlik Merkezine yönlendirilir. 3.1.3.C- Türk Silahlı Kuvvetleri’ ne bağlı sağlık kurumlarının provizyon işlemleri (1) TSK’ya bağlı sağlık kurumlarınca, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığı, T.C. kimlik numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi (devredilen SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur bilgi işlem sistemi) üzerinden tespit edilecektir. 3.2. Katılım Payı (1) Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder. (2) Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda belirtilmiştir. a) a) (Değişik: 03/6/2010-27600/1 md. Yürürlük:13/05/2010) Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş ve yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı, b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, c) Vücut dışı protez ve ortezler, d) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri. (3) Katılım paylarının tahsil şekli ilgili maddelerde açıklanmıştır. Ancak, Kurumdan aldıkları gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL altında olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin; a) SUT’un 3.2.1 ve 3.2.2 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları, Kurumla sözleşmeli eczanelerce, b) SUT’un 3.2.3(1)a bendinde tanımlanan katılım payı Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından, kişilerden tahsil edilir. (4) (Değişik: 29/02/2012-28219/4 md. Yürürlük: 21/01/2012) 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarınca kendilerine geri ödenir. 3.2.1. 3.2.1. Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı (1) Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmayacaktır. Diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları aşağıda belirtilmiştir. İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında ………… 5TL (Ek: 29/09/2012-28426/ 1-a md. Yürürlük:29/09/2012) (Bu tutarı vakıf üniversiteleri hariç olmak üzere 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu kapsamında olan üniversitelerdeki öğretimüyesi muayenelerinde artırmaya ve farklılaştırarak uygulamaya Kurum yetkilidir.) Özel sağlık hizmeti sunucularında ………………………………………. 12 TL (2) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, b) Diğer kişiler için eczanelerce kişilerden, tahsil edilir. (3) Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, b) Diğer kişiler için sağlık hizmeti sunucusunca kişilerden, c) Diğer kişiler için “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı eczanelerce kişilerden, tahsil edilir. (4) Sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayene sonucunda oluşan ve eczanelerce kişilerden tahsil edileceği belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payları kişilerin reçete ile ilk eczaneye müracaatında kişilerden tahsil edilir. (5) SUT’un 3.1.3.A numaralı maddesinde belirtilen durumlarda muayene katılım payı tahsil edilmesi gerekenler için; resmi ve özel sağlık kurumlarındaki muayenelerine ilişkin katılım payı sağlık hizmeti sunucularınca kişilerden tahsil edilir. (6) Bu maddede yer alan genel hükümler saklı kalmak kaydıyla; birinci basamak sağlık kuruluşları muayeneleri, Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün içerisinde aynı branşta farklı sağlık hizmet sunucusuna yapılan başvurularda bu maddede belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarları 5 (Beş) TL artırılarak tahsil edilir. Artırılan 5 TL’ lik tutar; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için ise eczanelerce kişilerden tahsil edilir. (Değişik: 29/02/2012-28219/ 6md. Yürürlük: 08/03/2012) 3.2.2. Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar İçin Katılım Payı (1) Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır. (2) Ayrıca her bir reçete için; a) 3 (üç) kutuya kadar (üç kutu dahil) temin edilen ilaçlar için 3 (üç) TL, b) 3 (üç) kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1(bir) TL, olmak üzere katılım payı alınır. c) Enjektable formlar ile serum, beslenme ürünleri ve majistraller için kutu sayısına bakılmaksızın her bir kalem 1(bir) kutu olarak değerlendirilir. (3) Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” (EK-2) nde yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlar için bu maddede belirtilen katılım payları uygulanmaz ve kutu/kalem hesabında dikkate alınmaz. (4) Bu maddede tanımlanan ilaçlar için katılım payları; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, b) Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden, c) (Ek: 22/06/2012-28331/2 md. Yürürlük: 16/05/2012) Yurt dışından temin edilen ilaçlar için; ilaçları temin eden kuruluş tarafından kişilerden, şahıslar tarafından temin edilmesi halinde Kurum tarafından kişilerden, tahsil edilir.
(1) Vücut dışı protez ve ortez sağlanması halinde katılım payı uygulanacak malzemeler aşağıda belirtilmiştir. a) (2) Vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilir. (3) Görmeye yardımcı tıbbi malzemelere ilişkin katılım payı; a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, b) Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden, tahsil edilir. (4) Ağız protezlerine ilişkin katılım payı;
tahsil edilir. (5) Kişilerce temin edilen ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir. (6) Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilir. 3.2.4. Yardımcı Üreme Yöntemi Katılım Payları (1) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci denemede %30, ikinci denemede % 25 oranında olmak üzere bu tedaviler için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınır. (2) Yardımcı üreme yöntemi katılım payları, tedavinin sağlandığı sağlık hizmeti sunucusunca kişilerden tahsil edilir. 3.2.5. Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler (1) İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalıdan, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz. (2) Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz. (3) 5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz. (4) 5510 sayılı Kanunun 94 üncü maddesinde tanımlanan kontrol muayenelerinden SUT’un 3.2.1 numaralı maddede tanımlanan katılım payı alınmaz. (5 (5) (Değişik: 21/01/2012-28180/3 md. Yürürlük: 21/01/2012) Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-8 Listesinde yer alan 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere acil servislerde verilen sağlık hizmetleri, bedeli Kurumca karşılanmayan ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme yapılmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimi muayeneleri ile SUT’un 2.3 numaralı maddesinde belirtilen sağlık kurumları/ kuruluşları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinde SUT’un 3.2.1 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz. (6) Kurumca finansmanı sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(7) (Değişik: 21/01/2012-28180/3 md. Yürürlük: 21/01/2012) Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla; Kurumca belirlenen SUT Eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi”nde (EK-9/C) yer alan kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili branştaki ayaktan muayenelerinde SUT’un 3.2.1 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz. Ancak; aynı muayenede Kurumca belirlenen katılım payı alınmayacak kronik hastalıklar listesinde yer almayan başka bir tanının da tespit edilmesi ve/veya bu tanıya yönelik tedavinin düzenlenmesi halinde SUT’un 3.2.1 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınır. (8) Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan, yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-2) yer alan ilaçlardan SUT’un 3.2.2 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz. (9) Tıbbi sarf malzemeleri ile SUT’un (Değişik: 01/03/2011-27861/1 md. Yürürlük:01/03/2011) (10) Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (11) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden, SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (12) 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(13) (Değişik: 29/09/2012-28426/ 1-b md. Yürürlük:12/07/2012) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT’ un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım paylarıalınmaz. (14) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(15) (Değişik: 29/09/2012-28426/ 1-b md. Yürürlük:12/07/2012) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (16) Vazife malûllerinden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (17) Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz. (18) Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (19) (Ek: 29/02/2012-28219/7-a md. Yürürlük: 29/02/2012) Harp okulları ile fakülte ve yüksekokullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylardan SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (20) (Ek: 29/02/2012-28219/7-b md. Yürürlük: 26/01/2012) 19/5/2011, 23/10/2011 ve 9/11/2011 tarihlerinde meydana gelen depremler sonucunda yaralanan veya sakat kalanlara verilecek protez, ortez, araç ve gereç bedelleri için SUT’un 3.2.3 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payları alınmaz. (21) (Ek: 29/09/2012-28426/ 1-b md. Yürürlük:12/07/2012) 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetlerinde, bu kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz. 3.3. İlave Ücret 3.3.1. İlave Ücret Alınması (1) (Ek: 21/01/2012-28180/4 md. Yürürlük: 21/01/2012) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir. EK-7, EK-8 ve EK-9 listelerinde yer alan işlemlerde kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçlar ile EK-10/B Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz. İlave ücretler, genel sağlık sigortalıları veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce ve/veya sağlık kurum/kuruluşlarınca Kurumdan talep edilemez. (2) Kurumla sözleşmeli eczaneler eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ücretini, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de kişinin talep ettiği görmeye yardımcı malzemenin bedeli ile Kurumca ödenen görmeye yardımcı malzeme bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden talep edebileceklerdir. Bu fark ücreti ilave ücret olarak değerlendirilmez. (3) Sağlık hizmeti sunucularınca, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez. (4) (Ek: 31/12/2011-28159/1 md. Yürürlük:01/01/2012) Sağlık hizmeti sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alır. Bu yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunamaz. (5) (Ek: 31/12/2011-28159/1 md. Yürürlük:01/01/2012) Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Taahhütname” (Ek-4/C)’nin kullanılarak, yazılı ve imza karşılığı bilgi verilmesi zorunludur. ( (6) (Değişik: 21/01/2012-28180/5 md. Yürürlük: 01/1/2012 ) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, aynı başvuru numarası altında hastaya yapılan işlem bedellerinin toplamı 100 TL’yi aşıyorsa, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, şekli Kurumca belirlenecek bir belgeyi, yatan hasta tedavilerinde en geç hastanın taburcu olduğu tarihte, diğer tedavilerde ise işlemin yapıldığı tarihte hastaya vermek zorundadır. Ancak hastanın istemesi halinde tutar sınırı olmaksızın sunulan tüm işlemleri ayrıntılı olarak gösteren bilgi ve belgeler hastaya verilmek zorundadır. Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da sağlanabilir. 3.3.2. İlave Ücret Alınmayacak Kişiler (1) (Mülga: 01/03/2011-27861/2 md. Yürürlük:01/03/2011) Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|