Sosyal güvenlik kurumu sağlik uygulama tebliĞİ
Hastayla İlgili Faktörler
Yüklə 0,85 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Kardiyak Faktörler
Hastayla İlgili Faktörler
Kardiyak Faktörler
Operasyonla İlgili Faktörler
TOPLAM Risk Puanı: …. Düşük Risk : 0-2 puan, Orta Risk : 3-5 puan, Yüksek risk : 6 ve üzeri puan 20. Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları Ortez, protez, tıbbi sarf, basit sıhhi sarf, tıbbi sarf malzemesi, iyileştirme araç ve gereçleri ile tıbbi cihazlar, tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir. 20.1. Tıbbi malzeme temin esasları Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurumlarında yapılan tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler (EK 5/C listesinde yer alan protez ve ortezler ve Kurumca iade alınan cihazlar hariç), hastane tarafından temin edilmek zorundadır. Bu şekilde hastalara kullanılan tıbbi malzemeler Kuruma fatura edilir ve bedelleri ilgili sağlık kurumuna ödenir. Sağlık kurumlarında yapılan tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin sağlık kurumunca temin edilme zorunluluğu, resmi sağlık kurumları için Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulacaktır. Ancak bu süre içerisinde de Tebliğ eki “Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi” nde (EK–5/A) yer alan tıbbi malzemeler kesinlikle hastalara aldırılmayacak, aldırılması halinde ilgili fatura tutarı hastaya ödenerek sağlık kurumundan mahsup edilecektir. Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi”nde (EK–8) yer alan birim fiyatlar “basit sıhhi sarf malzemeleri” dahil olarak tespit edildiğinden, Tebliğ eki “Bedeli Ödenmeyecek Basit Sıhhi Sarf Malzemesi Listesi”nde (EK–5/B) yer alan tıbbi malzemeler, hiç bir şekilde hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez. EK–5/A ve/veya EK–5/C Listesinde yer alan tıbbi malzemelerin liste kod numaraları, sağlık kurumlarınca MEDULA sistemine kaydedilecektir. Sağlık kurumları, yatan hastalar için temin etmek zorunda oldukları tıbbi malzemeleri, www.sgk.gov.tr üzerinden Kurumun bilgi bankasına kayıt edilmiş ve Kurumca onaylanmış tıbbi cihaz üretici ve ithalatçı firmalarının onaylı ürünlerinden temin edeceklerdir. Sağlık kurumlarınca temin edilen tıbbi malzemelerin Kurum bilgi bankası onay numarası, sağlık kurumlarınca MEDULA sistemine kaydedilecektir. Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra Kuruma gönderilen faturalarda yer alan temini zorunlu tıbbi malzemelerden onay numarası olmayan ürünlerin bedelleri ödenmeyecektir. Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurumlarınca temini zorunlu olmayan tıbbi malzemelerin reçete edilmek suretiyle hastane dışından temini için, sağlık kurulu raporu düzenlenmesi zorunludur. Ancak Tebliğ veya eki listelerde sağlık raporu ile verilebileceği belirtilen tıbbi malzemeler için sağlık kurulu raporu şartı aranmaz. Sağlık kurulu raporları; varsa ilgili daldan üç uzman hekimin katılımı ile aynı daldan üç uzman hekimin bulunmaması halinde ise ilgili dal uzman hekimi ile birlikte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan iki uzman hekimin katılımı ile üç uzmandan oluşan sağlık kurullarınca düzenlenecek olup başhekimlikçe onaylanması zorunludur. Sağlık raporları (Tebliğde geçerlilik süreleri ayrıca belirtilen sağlık raporları hariç) en fazla 2 yıl süre ile geçerlidir. Protez ve ortezlerin yenilenmesi için düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında “önceden verilen protez ve ortezin yenilenmesi gerektiğine” dair ibare yer alacaktır. Hastalara, iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı verilen tıbbi cihazlar (oksijen tüpü ve başlığı, oksijen konsantratörü, nebulizatör, aspiratör, ev tipi ventilatör, CPAP, Auto CPAP, BPAP, havalı yatak, insülin pompası, desferal pompa, enurezis alarm cihazı, tekerlekli sandalye, motorlu malul arabası) bakım onarımı yapıldıktan sonra, yeni ihtiyaç sahiplerine verilir. Kurum tarafından iade alınan cihazların, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastalara verilebilmesi için hastaların, sağlık kurulu raporu ile devredilen SSK Sağlık İşleri İl Müdürlüklerinin bulunduğu illerde bu müdürlüklere, diğer illerde ise devredilen SSK sigorta il müdürlüklerine müracaatta bulunmaları gerekmektedir. Müracaatı takiben, söz konusu tıbbi cihazların Kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek olup, stoklarda yoksa Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay alınarak hasta tarafından temin edilen cihaz bedelleri Kurumca ödenir. Onay alınmadan hasta tarafından temin edilen cihazların bedelleri ödenmeyecektir.
Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı resmi sağlık kurum ve kuruluşlarınca, malzemenin KDV dahil alış fiyatı üzerine; hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ve % 15 işletme gideri ilave edilerek fatura edilir. Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı resmi sağlık kurum ve kuruluşları, temin ettikleri tıbbi malzemelerin alış fiyatlarını Kurum bilgi bankası onay (kayıt) numaraları ile birlikte, Kurumca oluşturulan sisteme kaydedeceklerdir. Söz konusu bilgileri kaydedilmeyen tıbbi malzeme bedelleri, kayıt edilinceye kadar ödenmez. Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca, malzemenin KDV dahil alış fiyatı üzerine % 15 işletme gideri ilave edilerek fatura edilir. Tıbbi malzemenin alış faturasının bir örneği, faturaya eklenecektir. Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı resmi sağlık kurumlarınca temin edilerek hastalara kullanılan faturalandırılabilir tıbbi malzeme bedelleri, ayrıca belirtilmek kaydıyla, faturaların Kuruma teslim tarihinden itibaren 15 gün içinde ödenir. Sağlık kurumunca temin edilmesi zorunlu olduğu halde sağlık kurumlarınca temin edilmeyerek hastaya aldırılan tıbbi malzemelere ait fatura bedeli hastaya ödenir ve ilgili sağlık kurumundan sözleşme/anlaşma hükümleri doğrultusunda mahsup edilir. 20.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen ve EK–5/D Listesi kapsamında yer alan tıbbi malzemelerden, Kurum Bilgi Bankası onay (kayıt) numarası olmayan ürünlerin bedelleri ödenmeyecektir. -Tebliğ ve eki EK–5/A ve EK–5/C Listelerinde yer alan fiyatlar ve Kurum (devredilen T.C.Emekli Sandığı) tıbbi malzeme listesi fiyatları esas alınarak tespit edilecek en düşük fiyat üzerinden, -Tebliğ ve eki listeleri ile Kurum (devredilen T.C.Emekli Sandığı) tıbbi malzeme listelerinde bulunmayan malzemelerin bedelleri ise piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel esas alınarak, fatura tutarını aşmamak şartıyla ödenir. Piyasa araştırmasında, yerli ürünlerin bedelinin tespitinde, Ankara, İstanbul veya İzmir Ticaret Odalarınca belirlenen fiyatlar (bildirilen en düşük fiyat) esas alınır. İthal ürünlerin bedeli, FOB fiyatları üzerine %40 ilave edilerek tespit edilecek tutar üzerinden ödenir. Kurum ile sözleşmesiz/anlaşmasız sağlık kurum ve kuruluşlarınca acil haller nedeniyle yapılan ve Tebliğin 5’ inci maddesi doğrultusunda Kurumca karşılanması gereken tedavilerde kullanılan tıbbi malzeme bedelleri, bu madde hükümleri esas alınarak ödenir. Tebliğin yayım tarihinden itibaren 120 günlük süre içerisinde hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesine ilişkin işlemler, Kurumca yayımlanan 11/01/2007 tarih ve 3001 sayılı 2007/3 No’lu Genelge doğrultusunda yürütülecektir. 20.3. Bazı tıbbi malzemelerin temin edilme esasları 20.3.1. Tekerlekli sandalye temini Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya sakatlığı olduğu ortopedi ve travmatoloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, erişkin veya çocuk nöroloji uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenecek sağlık raporu ile belgelenenlere tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir. Hastanın özürlülük durumu nedeniyle özellikli tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve özürlülüğünün sürekli olduğunun, yukarıda belirtilen uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde özellikli motorsuz tekerlekli sandalye bedeli ödenir. Özellikli motorsuz tekerlekli sandalye, kollukları çıkarılabilir, ayaklıkları ve arkalığı ayarlanabilir, katlanabilir ve gerektiğinde baş-boyun desteği eklenebilir niteliktedir. Tekerlekli sandalye, iade cihaz kapsamındadır. 20.3.2. Motorlu malul arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar Özellikli tekerlekli sandalye bedelinin ödenebilmesi için gerekli şartları sağlamak koşuluyla; - El, ön kol ve kolun tek taraflı fonksiyonuna mani olan haller, - Kalp yetmezliği veya koroner arter hastalıkları, - Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, gibi standart tekerlekli sandalyeyi hareket ettirememesi yada hareket ettirmesi halinde kişinin sağlığının tehlikeye gireceği durumlarda, bu durumlarının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla motorlu malul arabası verilmesi mümkündür. Ancak; -Her iki üst ekstremite fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle tam olmaması, -Epilepsi tanısı konulmuş hastalar, -Serebroskleroz ve seniliteler, -Debilite, -Şizofreni ve sklofreniler, -Dekompanse kalp yetmezlikleri, -Renk körlüğü, -Düzeltilmesi mümkün olmayan görme ve işitme bozuklukları, durumlarından herhangi birinin mevcut olması halinde motorlu malul arabası verilmez. Motorlu malul arabasının verilmesi için düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında, ayrıca yukarıda sayılan ve kullanıma engel teşkil edecek durumların olmadığının belirtilmesi gerekmektedir. Motorlu malul arabası verilecek kişilerce, arabanın teslimi sırasında (H) sınıfı sürücü belgesinin olması gerekmektedir. Motorlu malul arabaları, iade cihaz kapsamındadır.
Bilateral ampute hastalar ve karşı ekstremiteyi kullanamayacak hastalar için üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularının ilgili bölümlerinden alınacak sağlık raporu ile bu durumlarının belgelendirilmesi (hastanın durumuna ilişkin ayrıntılı değerlendirmeleri içeren ilgili uzman tabibin raporu sağlık raporuna eklenir) ve Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince onaylanması kaydıyla, myoelektrik kontrollü kol protezlerinin bedelleri ödenir. 20.3.4. Hasta alt bezi Hastalığı nedeniyle “mesane veya rektum” kontrolü olmadığının (çocuklar için en az iki yaşını tamamlamış olmak kaydı ile) ve hasta altı bezi kullanması gerektiğinin belirtildiği ilgili uzman hekim raporuna dayanılarak reçete düzenlenmesi halinde ihtiyaca binaen kullanılması öngörülen hasta alt bezine ait fatura bedelleri; günde 4 adedi ve her bez için 70 YKr geçmemek üzere birer aylık devreler halinde ödenecektir. Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde sağlık raporu aranmaz 20.3.5. Kolostomi, ürostomi torbası ve diğer yardımcı malzemeler
Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde sağlık raporu aranmaz. 20.3.6. Yara bakım ürünleri Kurum sağlık yardımlarından yararlanan kimselere, tedavileri sırasında kullanılması gerekli görülen yara bakım ürünlerinin bedelleri, sağlık kurulu raporuna istinaden aşağıda belirtilen usul ve esaslara göre Kurumca karşılanır.
takip ve tedaviyi yapan branş uzman tabibi ile genel cerrahi, ortopedi ve travmatoloji ve plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı,
genel cerrahi, ortopedi ve travmatoloji ve plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı, sağlık kurullarınca düzenlenecektir.
ç) Klinik bulgular (eksüdasyon, kavitasyon gibi özellikler ayrıca belirtilecektir.),
bilgilerinin yer alması zorunludur.
100–225 cm2’ye kadar olanlar, orta, 225 cm2 üstünde olanlar, büyük, yara örtüsü olarak kabul edilecektir.
20.3.7. Şeker ölçüm çubukları Tip I diyabetli ve insüline bağımlı tip II diyabetliler, hipoglisemili hastalar, gestasyonel diyabetliler ile sadece oral antidiyabetik ilaç kullanan diyabetes mellituslu hastaların kullanmakta olduğu kan şekeri ölçüm çubuklarına ait bedeller, aşağıda belirtilen esas ve şartlarda ödenecektir; a) Kişinin, tip I diyabetli veya insüline bağımlı tip II diyabetli olduğuna dair uzman hekimlerce tek hekim raporu düzenlenmesi gerekmektedir. b) Şeker ölçüm cihazlarına ait bedeller, Kurumca karşılanmayacaktır. c) Şeker ölçüm çubukları;
hesabıyla, en fazla üç aylık miktarlarda reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. ç) Kan şekeri ölçüm çubuklarına ait faturalara, sağlık raporunun fotokopisi ile reçetenin asılları ödeme evrakına eklenecektir. Her bir şeker ölçüm çubuğu için ödenecek bedel 40 YKr’u geçmeyecektir. d) Sağlık raporları en fazla iki yıl geçerli olacaktır. e) Kan şekeri ölçüm çubukları, sözleşmeli eczanelerden temin edilecektir. 20.3.8. Mikro infüzyon pompası Mikro infüzyon pompası, infüzyon seti ve rezervuar bedellerinin ödenebilmesi için sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmekte olup bu raporlarda; 1) Hastanın Tip I diyabetli veya insüline bağımlı Tip II diyabetli olması ile birlikte kan şekerinin oynak (brittle) seyrettiğinin yada gebelikte gestasyonel diyabet (hamilelik diyabeti) olduğunun belirtilmesi, 2) Hastanın kendi kendine veya yakınlarının cihazı kullanma yeteneğini kazanmış olduklarının belirtilmesi, 3) Raporda endokrinoloji ve metabolizma, iç hastalıkları, çocuk sağlığı hastalıkları, var ise diyabet bilim dalları uzman hekimlerinden birinin yer alması, şartları aranacaktır. Sağlık kurulu raporuna dayanılarak reçete edilen infüzyon seti ve rezervuar bedelleri, en fazla 3 günde 1 adet üzerinden hesaplanmak suretiyle ödenir. Mikro infüzyon pompası, iade cihaz kapsamındadır. 20.3.9. Kendinden jelli sonda Nörojenik mesane ve rekürrent üretra darlığı olan hastaların, ayaktan tedavilerinde kullanılması gerekli görülen kendinden jelli sondaların, üroloji, çocuk hastalar için üroloji veya çocuk cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen sağlık raporuna dayanılarak ilgili uzman hekim tarafından reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir. Raporda; teşhis, kullanım süresi ve günlük kullanım miktarı belirtilecektir. Kurumca günlük en fazla 4 (dört) adet sonda bedeli ödenir. Kendinden jelli sondaların, en fazla iki aylık miktarda reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir. Sağlık raporları en fazla iki yıl geçerli olacaktır.
Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde sağlık raporu aranmaz. 20.3.10. İşitme cihazları Sağlık kurulu raporuyla verilen her bir işitme cihazı için kalıp dahil en fazla 510 YTL ödenecek, bu miktarı aşan kısım ilgili tarafından karşılanacaktır. Hasta tarafından edinilen cihaza ait fatura tutarının yukarıda belirtilen miktardan az olması halinde faturada yer alan tutar üzerinden ödeme yapılacaktır. İşitme cihazı sağlanan kişilerin cihaz bakım ve onarım ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla her marka cihaz için satış sonrası hizmetleri yeterlilik belgesine sahip ülke genelinde en az üç servis bulunmalı ve onarım için bırakılan işitme cihazının yerine firma tarafından bakım süresince kullanılmak üzere kullanılabilecek başka bir cihaz yedek olarak verilmelidir. Her iki kulak için işitme cihazı bedeli ödenebilmesi için, düzenlenmesi gereken sağlık kurulu raporunun teşhis bölümünde “iki kulakta işitme kaybının bulunduğunun belirtilmesi yeterli olmayıp, her iki kulak için, işitme cihazı kullanılması gerektiğinin sağlık kurulu raporunda belirtilmesi esastır. İşitme cihazı ile ilgili olarak düzenlenecek sağlık kurulu raporunda marka belirtilmeden cihazın tipi, modeli ve özellikleri (kulak içi, cep tipi, analog, digital, programlanabilir vb) belirtilecek olup faturada da verilen cihazın tipi, modeli, özellikleri, varsa Kurum (devredilen T.C. Emekli Sandığı) protokol kodları belirtilecektir. Sağlık kurulu raporunda yazılı olan işitme cihazının, protokollü firmadan temin edilmesi halinde bedeli protokol fiyatı üzerinden (510 YTL’nı geçmemek kaydıyla), protokollü olmayan firmalarca temini halinde protokollü cihazlar arasındaki en ucuz muadilinin bedeli üzerinden geri ödemesi yapılacaktır. Sağlık kurulu raporunda sadece “işitme cihazı” yazılmış ise faturada cihazın özellikleri belirtilmiş olsa bile protokollü cihazlar arasından (özelliklerine bakılmadan) en ucuz işitme cihazı bedeli ödenecektir. Protokollü işitme cihazının alt bayilerce fatura edilmesi halinde protokol fiyatından ödenebilmesi için ana bayi tarafından verilmiş yetki belgesinin de ibraz edilmesi gerekmektedir. 20.3.11. Desferal pompası -Serum ferritin düzeylerinin 750 ng/ml seviyelerine yükselmiş olması, -Aşırı demir birikimine bağlı, organ fonksiyonlarının (kalıp, karaciğer) bozulmaya başlanıldığının klinik belirtilerinin bulunması, hallerinde, kullanım gerekliliğin belirtildiği ve hematoloji uzman hekiminin da yer aldığı sağlık kurullarınca düzenlenen rapora dayanılarak hematoloji uzman hekimi tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
Deferoksamine flakon için kullanılan uygulama setinin, kullanımını gerektiren ilaç ile birlikte reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. Hekim tarafından ilaç bitimine kadar, en fazla 3 aylık miktarlarda 60 adeti geçmemek üzere reçete edilecektir. Her bir set için ödenecek bedel 5 YTL’sını geçmeyecektir.
Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde sağlık raporu aranmaz. 21. Enjektör bedelleri Sağlık kurum ve kuruluşlarında görevli hekimler tarafından reçeteye yazılan “ampul” adedi kadar ml’sine uygun plastik (disposable) enjektör bedeli aynen ödenecektir. Hekimce reçeteye enjektör ve adedi yazılmamışsa reçetenin arkasına, verilen enjektörlerin (en fazla reçetedeki ampul sayısı kadar) alındığına dair bir kayıt düşülmek suretiyle eczacı tarafından ilgiliye imzalattırılır. İlacın ampul veya şişe (flakon) olarak verilmesinde enjektör sayısının ilaç miktarına ve dozuna uygun olup olmadığı dikkate alınacaktır. İnsülin kalem iğne uçları insülin kartuşları ile birlikte reçete edildiğinde bedeli ödenir.
Hastaların, acil haller nedeni ile bulunduğu yerden, yerleşim yeri içindeki veya dışındaki sağlık kurum/kuruluşuna nakli gerekmesi halinde ambulans veya hasta nakil aracı gideri, şehir içi nakil için Tebliğ eki EK-8 Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak, belediye/büyükşehir belediyesi mücavir alanı dışına nakil için, 07/12/2006 tarih, 26369 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları İle Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği”nin 28 inci maddesi gereği belirlenen fiyatlar esas alınarak ödenir. Hastanın tedavi gördüğü sağlık kurum veya kuruluşundan belediye/büyükşehir belediyesi mücavir alanı dışındaki başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi gerektiği durumlarda, tıbbi gerekliliğinin başhekimlikçe onaylanmış sağlık raporu ile belgelendirilmesi gerekmektedir.
Ambulansta yapılan tıbbi müdahaleler Tebliğ hükümleri çerçevesinde ayrıca faturalandırılır. 23.Trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar Sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan trafik kazazedelerinin tedavilerine ait giderler Kuruma ayrıca fatura edilecektir. Fatura ekinde kazazedeye ait kimlik, adres ve irtibat telefon numarası gönderilecektir. Trafik kazalarına ait faturaların ayrı olarak gönderilmediğinin tespit edilmesi halinde fatura bedelleri ilgili sağlık kurumuna ödenmez, ödenmiş olan fatura bedelleri ilgili sağlık kurumunun tahakkuk etmiş olan alacağından mahsup edilir. Kurum, trafik kazazedelerine ait ödediği sağlık hizmeti tutarını, sigorta şirketlerinden veya Karayolları Trafik Garanti Sigortası hesabına başvurmak suretiyle rücuan tazminini talep eder. Kurumun diğer mevzuat hükümlerine dayanan rücu veya halefiyet hakkı saklıdır. 24. Sağlık hizmetlerinin karşılanma yöntemi Kurum sağlık yardımlarından yararlanacak kişilere verilecek sağlık hizmetleri, resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarından hizmet satın alınmak suretiyle yürütür. Sağlık hizmetinin satın alınmasına ilişkin usul ve esaslar Kurumca tespit edilir. Kurum bu amaçla sağlık kurum ve kuruluşları ile sözleşme/anlaşma yapabilir. Tebliğ ve eki listelerde yer almayan her türlü tahlil, tetkik, işlem ve tedavi bedelleri Kurum tarafından karşılanabilmesi için Kurum tarafından kabul edilerek bu Tebliğ ekinde yayımlanması zorunludur.
Sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, bünyesinde yapılamayan ve ruhsata/uygunluk belgesine veya faaliyet belgesine konu olan sağlık hizmetleri için tetkik ve tahlillerini, hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilir. Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, laboratuar hizmeti almaları durumunda, hastayı hastane dışına numune almak için gönderemez veya alınan numunenin transferini veya sonucunu hasta veya yakını aracılığı ile isteyemez. Radyoloji hizmetinin alınması durumunda sağlık kurumu bünyesinde bulunmayan görüntüleme hizmetleri için hasta transferi sağlık kurumu tarafından yapılmak zorundadır. Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, tetkik ve/veya tedaviye ait her türlü bilgi, belge ve raporu, istenildiğinde Kuruma ibraz etmek üzere, en az 5 (beş) yıl süre ile saklayacaklardır. 24.1. Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ ve eki listelerde belirlenen ve sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sözleşme veya anlaşma ile kabul edilen ücretler üzerinden ödeme yapılır.
Birinci basamak kapsamındaki sağlık kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerde, her başvuru için 11 YTL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 YTL ödeme yapılır. 24.1.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ödeme Sağlık kurumlarında ayaktan tedavilerde, her bir başvuru için, hastaların hizmet aldıkları uzmanlık dallarına ve hizmeti sunan sağlık kurumunun bulunduğu sınıflamaya göre, Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede Uzmanlık Dallarına Göre Fiyat Listesi”nde (EK–10/B) belirtilen fiyatlar esas alınarak başvuru başına ödeme yapılır. Sağlık kurumlarının sınıf kodları yatak sayıları da dikkate alınarak Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede Sağlık Kurumları Sınıf ve Kodları Listesi”nde (EK–10/A) belirtilmiştir. İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında ayakta tedavide, pratisyen hekimlerce verilen poliklinik hizmetleri için de başvuru başına ödeme yapılır. Bu durumda başvuru başı ödeme, Tebliğ eki EK–10/A Listesindeki sağlık kurumun bulunduğu sınıfın “diğer dallar” bölümünde yer alan fiyatı esas alınarak yapılır. Başvuru başı yapılan ödeme tutarına; muayene, konsültasyon, Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi”nde (EK–10/C) sayılanlar dışındaki tüm tetkik, tahlil, müdahale, girişimsel işlemler ve radyolojik görüntüleme işlemleri dahildir. Ancak, ayaktan tedavide, malzeme ve ilaç kullanılması halinde ücretleri başvuru başı ödemeye dahil olmayıp ayrıca faturalandırılır. Ayaktan tedavi için başvuran hastalara Tebliğ eki EK–10/C Listesinde yer alan işlemlerin ücretleri faturalarda ayrıca yer alır. Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde (EK–9) yer alan işlemler, sağlık kurumlarında hasta yatırılmadan uygulandığında EK–9 Listesi ve paket işlem uygulama ilkelerine göre faturalandırılır. Bu şekilde faturalandırma halinde ayrıca başvuru başı ödeme yapılmaz. Hastanın ilk başvurusundan sonraki 10 gün içinde aynı sağlık kurumunda aynı dala başvurusu, kontrol muayenesi olarak kabul edilir. Bu kapsamda yapılan muayene, tetkik, tahlil ve tedavi giderleri Tebliğ eki EK- 10/C Listesinde yer alan işlemler hariç olmak üzere, Kuruma fatura edilemez. İkinci basamak özel sağlık kurumlarına yapılacak ödemelerde, tedavinin yapıldığı uzmanlık dalı esas alınarak Tebliğ eki EK–10/A Listedeki (H) sınıfında yer alan gruplardan sağlık kurumunun sınıfına ait olan fiyatlar % 20 oranında artırılarak uygulanır. Üniversite Tıp Fakültesi Hastaneleri ile Eğitim ve Araştırma Hastaneleri tarafından Tebliğ eki EK–10/C Listesinde yer alan işlemler, listede yer alan tutarlara %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır. Hastanın, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna, vaka başı ücretlerinin % 75’i ödenir.
Tebliğ eki EK -8 Listesine, (diş tedavileri EK–7 Listesine) göre faturalandırılır. 24.1.3.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları
işlemleri, ayaktan başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayıp, bu işlemler Tebliğ eki EK- 8 Listesine göre ayrıca faturalandırılır. 24.2. Yatarak tedavide ödeme Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde (EK–9) yer alıyorsa Tebliğ eki EK–9 Listesi fiyatları esas alınarak, EK–9 Listesinde yer almıyorsa, Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) fiyatları esas alınarak ödenir. 24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi (EK–8) üzerinden ödeme
24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9) uygulama ilkeleri 24.2.2.1. Paket işlem tanımı Paket işlemler; dahili ve cerrahi branşlarda sık karşılaşılan hastalıkların tanı ve tedavisi sırasında hizmet içeriği bakımından hasta bazında çok fazla değişiklik göstermeyen ve bu nedenle yaklaşık maliyeti önceden tahmin edilebilen tüm işlemleri kapsar. Paket işlem fiyatları ortalama fiyatları gösterdiğinden, bazı hastalar için yapılacak olan teşhis ve tedavi giderlerinin ortalama fiyat üstüne çıkma ihtimali bu hizmetlerin verilmesine hiçbir şekilde engel teşkil etmeyecektir. Zira diğer bazı hastaların teşhis ve tedavi giderleri de ortalama fiyatın altında kalabilecektir. Sağlık kurumları, uygulama çerçevesinde vaka seçimi yapamazlar, hastanın tedavisi tamamlanıncaya kadar hastaneden taburcu edemezler. Sağlık kurumu, tedavi ile ilgili bilgi, belge ve raporların bir örneğini isteği halinde hastaya vermek zorundadır. 24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı Paket işlem fiyatlarına; yatak ücreti, poliklinik, operasyon ve girişimler, anestezi ilaçları, ilaç, kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, v.b.), sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, refakatçi ücreti gibi tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahildir. Ancak, fiyatlar, her paket işlem fiyatı için ayrı ayrı belirtilen istisnaları kapsamaz. Bu istisnalar, ayrıca faturada gösterilerek faturalandırılır. 24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri Tebliğ eki EK–9 Listesinde yer alan işlem fiyatlarına, sağlık kurumlarına yatış tarihinden önce yapılan ameliyat öncesi hazırlık (preoperatif) işlem ücretleri dahil olup ayrıca faturalandırılamaz. 24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması Hastanın tetkik aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan başka sağlık sorunları nedeniyle, paket işlem kapsamına giren bir müdahalenin yapılamaması halinde verilen hizmetler Tebliğ eki EK–8 Listesi fiyatları üzerinden fatura edilecektir. Ameliyat / girişim kararı verilen hasta, tedaviye karar veremez, başka bir kurumu tercih eder veya ameliyat programına alındıktan sonra herhangi bir nedenle tedaviden vazgeçerse, hastanın hastaneden ayrılmasından 10 gün sonra o zamana kadar yapılan işlemler Tebliğ eki EK–8 Listesi fiyatları üzerinden % 10 indirimli olarak fatura edilecektir.
Hastanın taburcu olduktan sonraki 15 gün içerisinde, ilk kontrol amaçlı muayenesi ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler paket işlem fiyatına dahil olup başvuru başı olarak faturalandırılamaz. 24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler
Paket işlem fiyatına dahil olmayan her türlü tedavi edici ve iyileştirici tıbbi malzemeler, Tebliğin 20 nci maddesinde belirtilen usul ve esaslara göre ödenir. 24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar Yüklə 0,85 Mb. Dostları ilə paylaş:
|