Sosyal güvenlik kurumu sağlik uygulama tebliĞİ

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

İÇİNDEKİLER:

1.3. Dayanak 2

4.1.1. Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılarak uygulanan tedaviler, yatarak tedavi olarak değerlendirilir. 7

4.1 inci maddede açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul edilir. 7

Her bir yurt dışı tedavisi sonrasında, Tebliğ eki “Yurt Dışı Tedavisi İçin Hasta İzleme Çizelgesi” (EK-1/A) Kurumca doldurularak Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığına bildirilecektir. 10

Hastayla İlgili Faktörler 53

Kardiyak Faktörler 53

a) Paket işlem kapsamında tedavisi yapılan hastaya, Tebliğ eki EK-9 Listesinde yer almayan bir tedavi gerektiren komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyonun tedavisine ait ücret, EK–8 Listesinde yer alan tutarların % 10 eksiğiyle faturalandırılır. 66

b) Hastanın önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid obezite, alkolizm, vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) bulunması ve bunlarla ilgili olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz. Bu hastalarda eşlik eden hastalıklarla ilgili (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler vb) teşhis ve tedavi hizmetleri EK–8 Listesi üzerinden ayrıca faturalandırılır. 66

c) Hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, aşağıda belirtilen tedavi süresinin aşılması halinde; 66

geçen her bir yatış günü için verilen tedavi hizmetleri, EK–8 Listesi fiyatları esas alınarak ayrıca fatura edilir. 67

ç) Hastaya uygulanan işlem sonrasında, işleme bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyon (yara revizyonu gibi) nedeniyle ikinci bir müdahaleye gerek duyulması halinde bu müdahalenin aynı sağlık kurumu tarafından gerçekleştirilmesi zorunlu olup, bu konuda ilave ücret talep edilemez. 67

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

1. 
   Amaç, kapsam ve dayanak
   
   1. 
      Amaç
      

Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (Bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir.) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.

1.2. Kapsam

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (Bundan sonra Tebliğ olarak ifade edilecektir.) hükümleri;

1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;

1. 
   506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlardan yararlandırılanlar,
   
2. 
   2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
   
3. 
   4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik ödeneği alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   

ç) 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

4. 
   Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler.
   

1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;

1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,

5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

hakkında uygulanır.

Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda yürütülür.

1.3. Dayanak

Bu Tebliğ;

1. 
   5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu,
   
2. 
   506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 4046 Sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun, 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanununun ilgili hükümleri, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32 nci Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri ile İlgili Olarak Yapılacak Yardıma İlişkin Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve Gereçlerine Dair Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 102 inci Maddesinde belirtilen Yol Paraları ile Zaruri Masraf Karşılıklarına İlişkin Yönetmelik, Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü, 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununun Uygulanmasına Dair Yönetmelik, Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri,
   
3. 
   1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2926 Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununun ilgili hükümleri, Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği, Bağ-Kur Sigortalılarının Yurt Dışında Tedavilerine İlişkin Yönetmelik,
   

ç) 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu, Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile Tedavileri Hakkında Yönetmelik,

hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.

2. 
   Sağlık kurum ve kuruluşları
   

2.1. Sağlık kuruluşları

1. 
   Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
   

Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri birinci basamak resmi sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.

b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu

“Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler birinci basamak özel sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.

2.2. Sağlık kurumları

a) İkinci basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, özel dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ikinci basamak resmi sağlık kurumları olarak kabul edilir.

b) İkinci basamak özel sağlık kurumu

Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri, özel dal merkezleri ikinci basamak özel sağlık kurumları olarak kabul edilir.



c) Üçüncü basamak sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri üçüncü basamak sağlık kurumları olarak kabul edilir.

3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler

3.1. Müracaat belgeleri

a) 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar,

1. 
   İşveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı,
   
2. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
3. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

b) 506 sayılı Kanun kapsamındaki diğer kişiler için

1. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
2. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler,

1. 
   Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”,
   
2. 
   Resmi kimlik belgesi,
   

ç) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla

yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları;

1. 
   Türkiye İş Kurumunca verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi,
   
2. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
3. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

d) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler,

1. 
   Türkiye İş Kurumunca verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi,
   
2. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
3. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

e) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları,

1. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
2. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

1. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
2. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

g) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler,

1. 
   Kurum tarafından verilen sağlık karnesi veya önyüz fotokopisi,
   
2. 
   T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
   

MEDULA sistemine dahil olan veya olmayan sağlık kurum ve kuruluşları, aşağıda sayılan istisnalar dışında fatura ekinde müracaat belgesi veya fotokopisini Kuruma göndermeyecektir.

Ancak;

• 
  90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı verilemeyen ancak, geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı,
  
• 
  Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler MEDULA sistemine dahil edilmediğinden, bu kişilere verilecek sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenen fatura ekinde, sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,
  

gönderilecektir.

3.2. Müracaat işlemleri

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi/anlaşması bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.

Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.

Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz.

Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, Tebliğin 3.1. maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.

Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için müracaatlarda, Tebliğin 3.1. maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. Elektronik ortamda müstahaklık sorgulamasının yapılamaması halinde gerekli işlemler yürütülerek bu kişilerin tedavilerine ilişkin faturalar, müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alındıktan sonra düzenlenir ve faturaların bedeli Tebliğ ve eki listelerde yer alan usul, esas ve fiyatlar dahilinde Kurumca karşılanır. MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, Tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 30 gün sonra uygulamaya konulur.

Ancak;

• 
  506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılardan 90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı alınamayan kişilere, iş kazası nedeni ile verilecek sağlık hizmetleri için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile,
  
• 
  Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında sağlık yardımı sağlanan ancak MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılamayan kişilere verilecek sağlık hizmetleri için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi ile,
  

gerekli işlemler yürütülür.

Müracaat edilen Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşlarında, tedavinin yapılamaması ve sevkin tıbben zorunlu görülmesi halinde tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık kurumuna sevk yapılabilir.

Sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler. Bu hüküm, Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı resmi sağlık kurum ve kuruluşları için, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde, Kurum ile sözleşmeli/anlaşmalı resmi sağlık kurumlarınca, Tebliğ eki “Tomografi, MR, vb. İleri Tetkik İşlemleri Sevk Formu” (EK-1/D) eksiksiz olarak düzenlenerek sevk işlemi yapılabilecektir.

Sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler. Mevzuatları gereği ruhsat/uygunluk belgesi veya faaliyet belgesi almak suretiyle sağlık hizmeti veren sağlık kurum ve kuruluşları, bu belgelere konu olan tetkik ve tahliller dışında, hizmet alımı yapamazlar. Bu şekilde hizmet alınan sağlık kurum ve kuruluşlarının listesi, hizmeti alan sağlık kurum ve kuruluşunca Kuruma bildirilir. Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve Kuruma fatura edilebilir tetkik ve tahlil bedelleri, sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşlarında üretilen hizmetlerden ayrımı yapılmaksızın, Tebliğ esasları doğrultusunda ödenir. Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, acil haller dışında talepleri doğrultusunda Kurum ile sözleşmesi/anlaşması olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları sağlık hizmet bedelleri Kurumca karşılanmaz.

3.3. İstirahat raporları

506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa tabi çalışan sigortalılar için, Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşu hekimlerince, hastanın muayenesi sonucu gerekiyorsa Kurum mevzuatı çerçevesinde istirahat belgesi düzenlenebilir. Ayaktan müracaat eden sigortalılara istirahat raporu verilmesi gereken hallerde, tek hekim tarafından bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir ve bir defa tekrarlanabilir. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa rapor, sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez.

Söz konusu istirahatın 10 güne kadar olan kısmı Tebliğ eki “İş Göremezlik Belgesi” (Form–1), ikinci 10 güne kadar olan kısmı Tebliğ eki “İş Göremezlik Devam Belgesi” (Form–2) ile verilir ve başhekimlikçe de onaylanır

Sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları hekimlerince yapılan muayeneleri sonucu istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya Kurumumuzca ayakta 20 günü aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi bakımından Tebliğ eki “Çalışabilir Kâğıdı” düzenlenecektir.

İstirahat sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalışıp, çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp, yapılmayacağı hususu sağlık kurulu raporunda belirtilecektir. Söz konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve tarihi kaydedilerek sigortalılara verilecektir.

Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, geçici iş göremezlik belgeleri, vizite kâğıdına bağlı olarak bir liste ekinde yazı ile vizite kâğıdında belirtilen işyeri sicil numarasının il-ilçe kodu ile işyerinin adresi göz önünde bulundurularak, bağlı bulunduğu ilgili devredilen SSK sigorta il/ sigorta müdürlüklerine gönderilmesi gerekmektedir.

Yurtdışı sigortalıları için yukarıda belirtilen esaslar çerçevesinde düzenlenen istirahat raporlarının bir sureti sigortalıya verilecek, bir sureti ise devredilen SSK sigorta il/sigorta müdürlüğüne yazı ekinde gönderilecektir.

4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar

4.1. Yatarak tedaviler