Sosyal güvenlik kurumu sağlik uygulama tebliĞİ

4.1.1. Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılarak uygulanan tedaviler, yatarak tedavi olarak değerlendirilir.

4.1.2. Aşağıda belirtilen ve sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan, 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedaviler, günübirlik tedavi olarak değerlendirilir.

1. 
   Kemoterapi tedavisi,
   
2. 
   Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi planlaması hariç),
   
3. 
   Genel anestezi, bölgesel anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
   

ç) Renal diyaliz,

4. 
   İntravenöz ilaç uygulaması.
   

4.2. Ayaktan tedavi

4.1 inci maddede açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul edilir.

5. Sözleşmesi/anlaşması olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi

Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların, sözleşmesiz/anlaşmasız sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların acil hal nedeniyle; başvurdukları sözleşmesiz/anlaşmasız sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavilerine ait giderler hasta tarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) esas alınarak hastaya ödenir.

6. 
   Katılım payı
   

6.1. Poliklinik muayene katılım payı

Poliklinik muayene katılım payı;

1. 
   506 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalının eşi, çocukları, ana ve babası, Kurumdan gelir ve aylık almakta olanlar ve aile bireyleri ile sigortalı iken sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı ile eşi, geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, memur maaş katsayısının 20 gösterge katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar, (01/07/2007 tarihine kadar 94 YKr, 01/07/2007 tarihinden sonra 95 YKr),
   
2. 
   1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %20’si,
   
3. 
   1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında Kurumdan aylık alanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %10’u,
   

olarak uygulanır.

ç) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerden poliklinik muayene katılım payı tahsil edilmez.

Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşme/anlaşma yapmış serbest eczaneler tarafından tahsil edilir. Sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene sonucunda reçete düzenlenmemesi veya düzenlenen reçete muhteviyatının sözleşmeli/anlaşmalı eczanelerden alınmaması hallerinde, bu muayenelere ilişkin poliklinik muayene katılım payları, sözleşmeli/anlaşmalı eczanelere ilk müracaatta toplu olarak tahsil edilir.

Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden, “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Başvuru Başına Ödeme” uygulamasında da yukarıda belirtilen tutarlardaki poliklinik muayene katılım payları aynı usulle tahsil edilir.

6.2. İlaç katılım payları

6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler;

1. 
   Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan,
   
2. 
   İlaç kullanım raporu ile belgelendirilmesi koşuluyla, Tebliğ eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi”nde (EK–2) yer alan ilaçlardan,
   
3. 
   Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca yürütülen 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle kullanılacak ilaçlar ile 506 ve 4046 sayılı Kanunlar gereği analık sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin analık hali nedeniyle kullanılacak ilaçlardan,
   
4. 
   Sağlık yardımları, devredilen Kurumlarca karşılanan 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler ile bunların eşleri ve dul eşlerine kullanılacak ilaçlardan,
   

katılım payı alınmayacaktır.

6.2.2. İlaç katılım payı oranları;

Kapsam maddesinde yer alan ve ilaç katılım payı alınması gereken kişilerden;

1. 
   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları için %10,
   
2. 
   Diğer kişiler için %20,
   

oranında ilaç katılım payı tahsil edilir.

6.2.3. İlaç katılım payı tahsili;

İlaç katılım payları;

1. 
   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için, gelir ve aylıklarından,
   
2. 
   Kapsamdaki diğer kişiler için ise Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından,
   

tahsil edilir.

6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler) katılım payları

Devredilen kurumların mevzuatı gereği sağlanan ve katılım payı alınması gereken tıbbi malzemelerin;

6.3.1. Katılım payı oranları;

1. 
   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuklar için kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemeler için %10,
   
2. 
   Kapsamdaki diğer kişilerin tedavilerinde gerekli görülen tıbbi malzemeler için %20.
   

6.3.2. Katılım payı üst sınırı;

Her bir müracaatta alınacak katılım payı;

1) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK tarafından yürütülen kişilerden;

• 
  Sigortalılar, çocukları ve eşleri için, sanayi kesiminde çalışan on altı yaşından büyük işçilere uygulanan aylık asgari ücretin bir buçuk katından,
  
• 
  Sürekli iş göremezlik geliri, malûllük ve yaşlılık aylığı alanlar ile eş, çocukları ve Kurumdan hak sahibi olarak gelir ve aylık almakta olan eş ve çocukları için, sanayi kesiminde çalışan on altı yaşından büyük işçilere uygulanan aylık asgari ücretten,
  

fazla olamaz.

2) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen Bağ-Kur tarafından yürütülen kişilerden;

• 
  Sigortalılar için birinci gelir basamağının bir buçuk katını,
  
• 
  Aylık alanlar için birinci gelir basamağının %65 ini,
  

geçemez.

3) 5434 sayılı Kanun kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için,

• 
  5434 sayılı Kanunun EK-19 uncu maddesindeki aylıklardan fazla olamaz.
  

Sağlık kurumlarınca temin edilen tıbbi malzemelere ait katılım payları, ilgili sağlık kurumlarınca hastadan tahsil edilir.

7. Yurt dışına tedaviye gönderme

Yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığı anlaşılan hastalıklarının tedavisi için, yurt dışına tedaviye gönderilmesi gereken ve söz konusu giderleri mevzuat gereği Kurumca karşılanan kişilerin;

-Yurtdışındaki sağlık tesislerine gönderilebilmeleri için (doku ve organ nakli hariç); Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Tedavi Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumları Listesi”nde (EK–1) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,

-Yurtdışında doku ve organ nakli tedavileri için; Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Doku ve Organ Nakli Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumlar Listesi”nde (EK–1/C) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,

“Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Yardımlarından Yararlandırılanların Yurtdışına Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Kurulu Raporu” (EK–1/B) formatına uygun olarak sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve düzenlenen raporların ilgili dallarda eğitim hastaneleri ile işbirliği yapmak kaydıyla, Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesince teyit edildikten sonra Sağlık Bakanlığınca onaylanması gerekmektedir. Onay sonrasındaki işlemler devredilen Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK mevzuat hükümleri doğrultusunda sürdürülür.

Yurt dışı tedavileri için sağlık kurulu raporu düzenlenmesi amacıyla oluşturulacak resmi sağlık kurullarına; en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla, üniversite hastanelerinde 5 öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde 5 klinik şefi veya şef yardımcısı, Tebliğ eki EK–1 Listesinde yer alan diğer hastanelerde ise 5 uzman hekim bulunması zorunludur.

Yurt dışı tedavilerine ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekir.

Yurt içinde mümkün olmayan organ nakli işlemleri yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılacaktır. Uygun organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Bu konudaki gerekli koordinasyon işlemi, Kurum tarafından yürütülecektir.

Acil müdahaleyi gerektiren durumlar ve hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak gelişen durumlar hariç yurt dışına tedaviye gönderilenlerin, raporlarında belirtilmeyen hastalıklara ait tedavi giderleri ödenmez. Sağlık kurulu raporunda belirtilen hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak yapılan tedaviler, hastanenin raporuna göre ödenir.

Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile yetkili hastanece düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Ancak bu süre yurt dışında tedaviyi yapan sağlık kuruluşunun önerisi ve bu önerinin raporu düzenleyen hastane sağlık kurulunca uygun bulunması halinde altı ayı geçmeyen dönemler halinde en çok iki yıla kadar uzatılabilir.