Sosyal güvenlik kurumu sağlik uygulama tebliĞİ

a) Paket işlem kapsamında tedavisi yapılan hastaya, Tebliğ eki EK-9 Listesinde yer almayan bir tedavi gerektiren komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyonun tedavisine ait ücret, EK–8 Listesinde yer alan tutarların % 10 eksiğiyle faturalandırılır.

b) Hastanın önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid obezite, alkolizm, vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) bulunması ve bunlarla ilgili olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz. Bu hastalarda eşlik eden hastalıklarla ilgili (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler vb) teşhis ve tedavi hizmetleri EK–8 Listesi üzerinden ayrıca faturalandırılır.

c) Hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, aşağıda belirtilen tedavi süresinin aşılması halinde;

• 
  A Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 15 günü,
  
• 
  B Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 10 günü,
  
• 
  C Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 8 günü,
  
• 
  D Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 5 günü,
  
• 
  E Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 3 günü,
  

geçen her bir yatış günü için verilen tedavi hizmetleri, EK–8 Listesi fiyatları esas alınarak ayrıca fatura edilir.

ç) Hastaya uygulanan işlem sonrasında, işleme bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyon (yara revizyonu gibi) nedeniyle ikinci bir müdahaleye gerek duyulması halinde bu müdahalenin aynı sağlık kurumu tarafından gerçekleştirilmesi zorunlu olup, bu konuda ilave ücret talep edilemez.

24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat

Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer işlemler ise kendi paket işlem fiyatının %25’i olarak fiyatlandırılır.

Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer ameliyatlar ise kendi paket işlem fiyatının %50’si olarak fiyatlandırılır.

Ayrı seans veya aynı seansta ayrı kesiden farklı klinikler tarafından yapılan işlemlerde tanımlanmış paket işlem fiyatları ayrı ayrı uygulanacaktır.

Anatomik olarak göğüs bölgesinde yapılacak planlı ameliyatlarda, kapalı göğüs drenajı veya göğüs tüpü takılması ayrıca fatura edilmeyecektir.

24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde EK–9 Listesinin uygulanması

Üniversite hastaneleri ile Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde, Tebliğ eki EK–9 listesinde yanında (*) işareti olan işlemlerin bu liste fiyatları esas alınarak fatura edilmesi zorunlu olup, bu fiyatlara %10 ilave edilecektir.

Eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde aynı veya ayrı seansta birden fazla ameliyatın yapıldığı durumlarda;

- En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Paket İşlem Fiyat Listesine (EK–9) göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan ise, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, EK–9 Listesinde yer alan fiyatlara % 10 ilave edilmek suretiyle, bu ilkelerde belirtilen indirim oranları ve esaslarına göre ücretlendirilerek faturalandırılır.

- En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Paket İşlem Fiyat Listesine (EK–9) göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan değilse, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, paket işlem uygulamasından çıkarılıp, Sağlık Kurumları Fiyat Listesinde (EK–8) yer alan birim fiyatlar üzerinden ücretlendirilerek faturalandırılır.

25. Faturalandırma ve ödeme

25.1. MEDULA Sistemi;

      MEDULA ile sağlık hizmeti kullanımına ilişkin bilginin elektronik ortama alınmasıyla, kişilerin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanması ve sağlık kurum ve kuruluşlarının bütün süreçlerde kaliteli veri üretebilmesi, yapılacak ödeme işlemlerine de hız ve doğruluk amaçlanmaktadır.

      MEDULA sisteminde, sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için aşağıda belirtilen süreçler yer almaktadır;

1. 
   Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama,
   
2. 
   Sevk ve reçete bildirimi,
   
3. 
   Ödeme sorgulama,
   
4. 
   Fatura sorgulama,
   
5. 
   Sağlık kurum ve kuruluşu başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma.
   

       Genel olarak sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarının kendi iç iş süreçlerine müdahale edilmeden, hastane yönetim sistemine entegre edilecek web servisleri şeklinde çalışmaktadır.

       Uygulamaya ilişkin web servisleri ve kullanım kılavuzu ile konu hakkındaki iletişim bilgileri Kurumun www.sgk.gov.tr adresindeki web sitesinde bulunmaktadır.

       Sağlık kurum ve kuruluşları MEDULA sistemine entegrasyonlarını en geç Tebliğ yürürlük tarihinden sonraki 1 ay içinde tamamlamış olmaları gerekmektedir. Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşlarından MEDULA sisteminin 1. süreci olan “hak sahipliği ve sözleşme doğrulama” işlemini gerçekleştirmeyenlerin, bu tarihten sonraki tedavilere ait fatura bedelleri ödenmeyecektir.

       Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları tarafından MEDULA sistemine bağlı web servisler yoluyla MEDULA sisteminin 2 nci süreci olan “sevk ve reçete bildirimi”, 3 üncü süreci olan “ödeme sorgulama” ve 4 üncü süreci olan “fatura sorgulama” işlemlerini, 01.09.2007 tarihine kadar eksiksiz ve doğru gerçekleştirmeleri gerekmektedir. Sağlık kurum ve kuruluşlarının 01/09/2007 tarihinden itibaren sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin verilerin, yukarıda belirtilen süreçler doğrultusunda eksiksiz ve doğru biçimde MEDULA sistemine aktarılmaması halinde ilgili fatura bedeli, süreçler tamamlanıncaya kadar ödenmeyecektir.

       Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşları 01.09.2007 tarihinden itibaren Kurum sağlık yardımından yararlandırılan hastalara verdikleri hizmetlere ilişkin faturaları, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak (mevcut uygulamada olduğu gibi) hem de MEDULA sistemi üzerinden elektronik olarak Kuruma ileteceklerdir. Kurumca ilan edilecek tarihten itibaren sadece MEDULA sistemi üzerinden elektronik fatura kabul edilecek ve MEDULA sistemi üzerinden oluşturulmayan elektronik faturaların bedelleri ödenmeyecektir.  

25.2. Fatura Düzenlenmesi

       Sağlık kurum veya kuruluşları, Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere “her ayın başı ile sonu arasında tahakkuk eden fatura karşılığı olarak”;

1. 
   Kuruma devredilen Bağ-Kur kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
   
2. 
   Kuruma devredilen SSK kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
   
3. 
   Kuruma devredilen Emekli Sandığı kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
   

olmak üzere altı adet fatura ve her fatura için üst yazı düzenleyeceklerdir. Bu faturalar ve üst yazıları üçer nüsha olacaktır.

      Ancak;

• 
  Trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her hasta için ayrı ayrı,
  
• 
  Yurtdışı sigortalılara verilen hizmetlere ait faturaların her hasta için ayrı ayrı,
  

düzenlenmesi gerekmektedir.

25.3. Sağlık kuruluşları için fatura eki belgeler:

      1- Sağlık kuruluşunun adı, kodu, adresi, hasta sayısı, klasör sayısı, fatura dönemi, fatura tutarı, sağlık tesisinin banka şube ve hesap numarasını ihtiva eden ve ilgili sağlık kuruluşu/döner sermaye saymanlığı tarafından onaylanmış fatura üst yazısı.

2- Aşağıdaki bilgilerin yer aldığı, hastalara ait protokol numarası sırasına göre hazırlanmış icmal listesi;

• 
  Hastanın adı soyadı,
  
• 
  Vatandaşlık numarası,
  
• 
  Sigorta/Bağ-Kur/Emekli Sandığı sicil numarası veya tahsis numarası ve sağlık karnesi numarası, Protokol no,
  
• 
  Muayene tarihi,
  
• 
  Ön tanı veya tanı (kısaltma yapılmayacak) ve ICD 10 tanı kodu,
  
• 
  Hastaya yapılan tetkik ve tedavilerin Tebliğ eki EK-8 Listesi kodu, adı ve adedi,
  
• 
  Başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan ve Tebliğde belirtilen işlemlere ait birim fiyatlar ve tutar,
  

belirtilecektir.

3-  Diş hastalarına yapılan işlemleri gösteren diş şeması.

      4- Geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile iş kazası tespit tutanağı,

      5- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,

6- Tebliğ ve eki listelerde, ayrıca ekleneceği belirtilen belgeler.

25.3.  Sağlık kurumları için fatura eki belgeler:

1- Fatura üst yazısı;

Sağlık kurumu başhekimliği tarafından onaylanmış fatura üst yazısında;

• 
  Sağlık kurumunun adı,
  
• 
  Sağlık kurumu kodu,
  
• 
  Sağlık kurumu adresi,
  
• 
  Fatura dönemi,
  
• 
  Hasta sayısı (branş bazında ve toplam),
  
• 
  Teslim edilecek klasör sayısı,
  
• 
  Fatura tutarı (branş bazında ve toplam),
  
• 
  Sağlık kurumunun banka şube ve hesap numarası,
  

bilgileri yer alacaktır.

2. Yatan hastalar ve günübirlik hastalar için epikriz, 

Epikrizlerde dikkat edilmesi gereken hususlar;

• 
  Epikriz notu, bilgisayar çıktısı olarak  veya daktilo ile yazılmış olmalıdır.
  
• 
  Hasta tarafından beyan edilen adres ve telefon numarası yer almalıdır.
  
• 
  Hasta yatış ve çıkış günlerinin tarihleri belirtilmiş olmalıdır.
  
• 
  Yatış ve taburcu işlemlerini yapan ilgili hekimin bilgileri ve imzası bulunmalıdır.
  
• 
  Hastaya konulan tanı ve uygulanan tedavi belirtilmelidir.
  
• 
  Epikrizlerdeki ameliyat isimleri Tebliğdeki terminolojiye uygun olarak yer almalı ve ilgili kod numarası yazılmış olmalıdır.
  
• 
  Anestezi tipinin belirtilmesi gerekir.
  
• 
  Kullanılan kan ve kan bileşenleri ve miktarları belirtilmiş olmalıdır.
  
• 
  Hastaya kullanılan iyileştirici nitelikteki (endoprotez, mesh, greft, vb.) tıbbi malzemeler belirtilmelidir.
  

       3- Sevkle başvuran hastalar için tetkik ve/veya tedavi sevk formu,

4- Aşağıdaki bilgilerin yer aldığı icmal listesi;

• 
  Hastanın adı soyadı,
  
• 
  T.C Kimlik Numarası,
  
• 
  Sigorta/Bağ-Kur/Emekli Sandığı sicil numarası veya tahsis numarası ve sağlık karnesi numarası,
  
• 
  Protokol no/dosya no,
  
• 
  Muayene tarihi,
  
• 
  Ön tanı veya tanı (kısaltma yapılmayacak) ve ICD 10 tanı kodu, 
  

• 
  İşlemlerin (muayene, tetkik, tahlil, yatak, ameliyat, tedavi vb.) adı, Tebliğ kodu ve adedi,
  
• 
  Tıbbi malzemelerin adı, adetleri, birim fiyatları, Tebliğde yer alanların Tebliğ kodları, (Tıbbi malzemeler için Kurumca ayrı bir liste yayımlanması sonrasında, bu listedeki kodlar belirtilecektir.)
  
• 
  Hasta tabelasına uygun olarak tane hesabıyla hastaya verilen ilaçların, kutu bazında değil, tane hesabıyla birim fiyatları ve tutarı.
  

       5- Geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile iş kazası tespit tutanağı,

        6- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,

7- Mor ve turuncu reçete kapsamında kan ürünleri kupürleri.

8- Diş hastalarına yapılan işlemleri gösteren diş şeması.

9- Yatan hastalar için kullanılan ve Kuruma faturalandırılabilir toplam ilaç ve tıbbi malzeme tutarının belirtildiği, hastane yetkilisi tarafından imzalanmış ve kaşesi basılmış dilekçe.

10- Tebliğ ve eki listelerde, ayrıca ekleneceği belirtilen belgeler.  

25.3. Faturaların ve eklerinin teslimi

       Sağlık kurum veya kuruluşları, Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere, her ayın başı ile sonu arasında verilen hizmetler için klasörler halinde düzenledikleri fatura, fatura üst yazısı ve fatura eklerini, takip eden ayın ilk 15 günü içerisinde Kurumun ilgili birimine teslim edeceklerdir.

Fatura klasörleri;

• 
  Ayaktan branş bazında ayrılmış olarak,
  
• 
  Yatarak branş bazında ayrılmış olarak,
  
• 
  Trafik kazası, iş kazası ve adli vaka faturaları,
  
• 
  Yurtdışı sigortalılarına ait hizmetler,
  

şeklinde ayrı klasörlerde düzenlenmiş olmalıdır.

       Kurumun ilgili birimindeki “evrak kayıt” servisinde, sağlık kurum veya kuruluşu tarafından teslim edilmek üzere getirilen klasör veya klasörlerdeki fatura üst yazısında yer alan bilgilerin uygun olup olmadığı kontrol edilir, uygunsa “evrak kayıt numarası” verilerek teslim alınır. Her ayın ilk 15 günü içerisinde teslim edilen “faturaların teslim tarihi” o ayın 15. günü olarak kabul edilir. Zamanında teslim edilemeyen faturaların inceleme ve ödeme süreci, teslim edildiği tarihten sonraki ay döneminde teslim alınmış gibi kabul edilerek bu tarihten itibaren başlar. Örneğin sağlık tesisi Mart ayının 15’ine kadar teslim etmesi gereken Şubat ayına ait fatura ve eklerini 18 Mart günü teslim ederse, bu fatura ve ekleri için inceleme ve ödeme süreci 15 Nisan günü başlar.

Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, faturanın teslim edildiği ay içerisinde verilen hizmetlerin faturaya dahil edilmesi halinde ödeme süreci, faturanın teslim edildiği ayı takip eden ayın 15. günü olarak kabul edilerek bu tarihten itibaren başlar.

25.6. Fatura inceleme ve ödeme işlemleri:

      Kuruma teslim edilen faturalar teslim edildiği ayın 15. gününden itibaren 45 gün içinde Kurumca belirlenecek usul ve esaslara göre incelenerek ödemeye hazır hale getirilir. Kurumun “muhasebe birimince” fatura ekinde teslim alınan dilekçede belirtilen yatan hastalara kullanılmış toplam ilaç ve malzeme tutarı, fatura teslim tarihinden itibaren 15 gün içerisinde sağlık kurumunun fatura üst yazısında belirtilen banka hesap numarasına ödeme yapılır. 45 gün içerisinde incelenerek mutabakata varılmış olan faturalar için, ödenmesi gereken tutardan daha önce ödenmiş olan ilaç ve malzeme bedelleri düşülerek sağlık kurum ve kuruluşlarının fatura üst yazısında belirtilen banka hesap numarasına ödeme yapılır. Mutabakata varılamaması durumunda Kurumla sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılacak protokol ve sözleşmelerde belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde ödeme işlemleri gerçekleştirilir.  Fatura incelemesinin 45 gün içerisinde tamamlanamaması durumunda ise Kurumca belirlenen usul ve esaslar doğrultusunda sağlık kurum ve kuruluşlarına fatura bedelinin ilaç ve tıbbi malzeme bölümü dışında kalan kısmı için avans veya kredi ödemesi yapılır. 

26. Tedavi giderlerine ait katma değer vergisi

Bu Tebliğ ve eki listelerde yer alan birim fiyatlar katma değer vergisi hariç olarak tespit edilmiştir. Katma değer vergisi, ilgili mevzuatı çerçevesinde ayrıca ödenecektir.

27. Duyurular

Kurumun sağlık yardımlarından yararlanmaya ilişkin duyuruları www.sgk.gov.tr adresinde yayımlanacaktır.

28. Yürürlük

Bu Tebliğ …/…/2007 tarihinde yürürlüğe girer.

Tebliğ olunur.