Sub 1- hic- def, etiologie

Sub 72explorare radiologica

Rx standard: diagn 2/3 din lez col. vert.;se urmaresc: limita ant+post a corp vert,lim.lamelor vert,aliniamentul vert(modif>3mm=dislocatie vert), diam ant-post al canal spinal(<13mm=compres med.), angularea sp.intervert (>11mm=anormal),dimens sp interspinoase

Mielogarfia cu s.c: pt diferentierea lez extrinseci/intrinseci; =inj.s.c.in sp subarahn.Avantaj:posib evidentierii intregului ax spinal

CT si mielo-CT spinala: vizualiz.maduvei+rad.nerv.,natura compresiunii,eventuale fistule durale; DEZAV:nu se poate examina tot ax spinal

RMN:Avant:inform precise asupra lez maduvei(hg,infarct,edem)cu sectiuni in plan sagital s coronar,fara necesitatea s.c

Dezav:nu obt inform precise despre struct osoase

Sub 73 Conduita de urgenta in spital:

-imobilizare in fct de segm vert afectat

-prevenirea hTA (mentinere>90 mmHg);traum V-M->hTA+bradic.->hipovol->secr aldosteron->hipo K->agravare deficit motor; se fol.Dopamina+hidratare controlata; pt bradicadie:Atropina

-asig fct resp:oxigen,intub+ventil asist,fizioterapie resp cu modif poz.pac la 2 h si ig.bronsica riguroasa

-asig fct gastro-intest: decompres abd,sonda n-g

-sonda urinara

-asig temp corporale N:temp mediului=20-21grade

+evaluare neurol+radilogica

+medicatie specifica: metil-prednisolon in primele 8 h

+tt chir de urgentza al lez instabile:tractiuni axiale in caz luxatii,urmate de decompresiunea chirurgicala,axarea si stabilizarea in urg.

Sub 74traum col cervic

I.Traum.col.cervic inalte:

1. disloc atlanto-occipit

2. disloc atlanto-axoidiene: fract de odontoida/malform odontoidei/lez ligamentare

3. fract.de odontoida: tip I=fract vf odontoidei=instabila(contrversat)

tip II=fract baza odont.=instabila; tipIIA=tip II cu numeroase fragmente=instabila;

tip III-traiect de fract la niv p.sup a corpului C2=stabila

Tratament:chir-lez stabile, imobilizare-lez instabile

4. malform de odontoida

5. lez sist ligam

6. fract de atlas: fract Jefferson=prin comprim.atlas intre occiput si axis cu prod unei fract cominutive la nivel inel C1,cu departarea maselor lat.ale atlas;

clinic:dureri occipito-nucale,redoarea cefei,impos.mentinerii cap,

echimoza retrofaring;

tratam: imobiliz 8-16sapt,deplasare maselor lat-minerva gipsata,deplas>7mm-halo; deplas<7mm-halo-vest; fara deplas:guler Schanz

7.fract de axis: de odontoida/fract.Hangman

Fract Hangman:clinic:dureri cervicale si nevralgie occipit.;se asoc cu TCC si ale traum vert(fracturi C1,fract.terasierilor); semne locale;

Rx profil si 3/4:fract la niv gaura de conjug; luxatie ant C2-C3

Tratam:nechirurgical:imobiliz 8-14sapt dupa tractiune progresiva (in tip I=fract istm cu deplasare<2mm)

-chirurgical:tractiunea progresiva axiala urmata de stabiliz fract, in H disc C2-C3 cu sdr neurol si in fract tip II(fract istm, lez disc C2-C3+lig vert post,deplas>2mm,angulare cu anterolistezis C2-C3)

II.Traum col.cervic.inf:

1.subluxatia ant

2.luxatia post

3.luxatia unilat rotatorie

4 luxatia bilat

5.fract de corp si de arc vertebral

6.TVM cervic fara lez radiologice

Sub 75 Traum col toraco-lombare:

1.fract corp vertebral:

-fract tasare=inclinarea unghi ant-sup sau a ambelor unghiuri spre ecuatorul vertebrei;prin mec de hiperflexie cu inclinare lat si rotatie

-fract platou vert=infundarea/smulgerea platou vert dat.disc care protruz.in corp sau cliveaza brusc

-fract cominutiva,dat unei forte mari care det explodarea corp vert cu distrug.per post al corp=retrozidul si patrunderea fragm osoase in canal rahid.

Clinic:-ex local:contract.musc.paravert,durere,gibozitate

-ex neurol:sdr de transsectiune medulara/sdr de epicon med/sdr de con med/coada de cal

-expl radiol:Rx incid.ant-post:reducerea inaltimii corp vert,dezaxareaaxului apof spinoase;

Rx profil: tasare vert.,fract cominutive+/-interesarea retrozidului

2.fracturi-luxatie-5 tipuri:

I=luxatia pura

II=luxarea fatetelor artic+tasare corpi vert supraiacent

III=luxarea fatetelor artic+tasare corpi vert supra/subiacent,corpii vert raman angrenati

IV=lux.fatete artic de o sg.parte cu fract unghi ant-sup al corp subiacent

V=traiect transv de fract la niv corp vert fara luxare fatete artic

Clinic:ex local:marca traum+durere

-ex.neurol:sdr de transsectiune medulara/sdr de epicon med/sdr de con med/coada de cal

Tratam:strict chirurgical=reducerea si stabilisarea leziunilor

Sub 76 traum n perif clasif

Clasif.anatomica:

-neurotmezis=sectiune completa;tes cicatricial exuberant,regenerare impos.fara chir.

-axonotmezis=distrugere axon cu pastrare t.Schwann si epinerv;=consec.unei contuzii;

Clinic, cele 2 lez nu se deosebesc=paralizie completa in terit nv.

-neuropraxia=modif fctionala a nv,benigna,scurta,revenirea fct predom motorie e spontana,2-3 sapt;

lez-la niv teci de mielina

Sunderland:5grade:

gr.I=neuropraxie

gr.II=axonotmezis

gr.III=axonotmezis+dezorg.struct int,intrafascic a nv

gr.IV=gr.III+dezorg aranjamentului fascicular al nv.

gr.V=neurotmezis

Clasif.clinica:

-paralizii traum.imediate

-paralizii traum. tardive-dat comprimarii nv.de modif

locale posttraum(fibroza,hematom organizat,calus H-trofic)

Clasif.etiol:

-deschise-proiectile/arme albe

-inchise:elongatie,compresiune(luxatie),sectiune de catre os

-iatrogene:elongatie(reducere fracturi),compres(garou,

imobiliz.fract in poz.vicioase);punctionare;lez directa

in cursul interv chir.
Sub 77 traum n perif lez histopat

Axonul-evol posttraum bifazica:1.degenerare retrograda;2.regenerare pr-zisa cu mers lent

Neuronul cu prelungiri sectionate-proces anabolic=edem al corp cel.+cromatoliza, necesare in proc de regenerare.

-la capatul perif:degenerarea walleriana;

-la capat proximal-regenerarea.

Capat perif:DW incepe in primele ore de la traum,este evid la 24h,completa in 3-4zile,max la z.7

DW=proc de axoliza-axon-se umfla si se fragm(+mielina).Cel.Schwann-hiperreactive,H-trofiate,nuclei H-cromi,se multiplica-->cordon de cel.dispus axial=scheletul viitoarei regenerari=banda Hanke Bugner;Extremitatea capat perif se H-trofiaza-->gliom periferic

Focarul lezional:primele 48h-fibrina+cheaguri+detritusuri+segmentarea tecii de mielina si axon, tumef.cel.Schwann=degenerare primara(intumescenta neurolitica a axonilor);concomitent:fagocitoza rest.cel.

Capat central:proc.de hiperneurotizare(reparatie):aparitia neurofibrilelor de neoformatie cu orig in conul de crestere proximal al fb nerv sectionate; *absentza unui neurotropism functional,axoplasma creste pe orice conduct schwanian pe care-l intalneste,indif de directie.Neurofibrilele ce ajung la niv org.terminal au diam 1-3mm;una singura se maturiz functional,restul dispar;maturizare=realizarea tecii de mielina;

Viteza de regenerare=1,5mm/zi(prox),0.25(focar lez),3-4(distal)

Restabilirea fct unui tr nervos-in 2-3 luni
Sub 78 n perif clinica lez mbr sup

1.Tulb de motilitate

=lez NMP:paralizie parcelara a ms inerv.de tr.nervos lezat

+h-tonie si amiotrofie a ms din terit de distrib a nv.

+ROT abolite in terit inervat

Se examineaza motilit.unor grupe de ms ce realiz misc simple si evidente:

-abductie brat:nv circumflex (ms deltoid)

-flexie antebrat:nv.musc-cutanat (ms lojei ant)

-extensie antebrat+pumn:nv.radial (triceps+extensori pumn)

-flexie pumn+degete:nv.median si nv.cubital(ms lojei ant)

-opozitie police:nv.cubital

Deficitul motor pt fiecare muschi:

-grad0=absenta miscare

-1=contr f redusa

-2=misc simple cu cond elim.gravitatiei

-3=misc impotriva gravit

-4=3+impotriva unei rezistente

-5=motilit vol.N

2.Tulb sensib:

-obiectiva:abol sensib superf si prof in terit de distrib a tr.nervos lezat;ajuta la localiz lez

-subiectiva:durere(imediat dupa traum in lez partiale),parestezii(in sect.incomplete+lez de tip neuropraxie); tardiv-sdr.algice:sdr algic dizestezic,algia difuzanta,durerea din bontul de amputatie,din mb.fantoma,cauzalgia.

3.Tulb.veg (lez nv.median, cubital)

-tulb sudoratie=abolire;

-tulb vasomot-imediat dupa sectiune nv.,teg.calde si congestive,dupa 3-4sapt, reci si cianotice

4.Tulb trofice

-imediat:piele neteda si lucioasa, apoi descuamare+atrof tes. s.c.

-ulceratii si flictene in z de anestezie

-fanere:cadere par, ingrosare unghii-casante, fara luciu

Sub 79 mbr inf

1.Tulb de motilitate

=lez NMP:paralizie parcelara a ms inerv.de tr.nervos lezat

+h-tonie si amiotrofie a ms din terit de distrib a nv.

+ROT abolite in terit inervat

Se examineaza motilit.unor grupe de ms ce realiz misc simple si evidente:

-flexie coapsa pe bazin:nv crural(ms quadriceps)

-extensie coapsa pe bazin:nv mare sciatic

-flexie gamba pe coapsa:nv mare sciatic

-ext.gamba si flex dorsala picior:nv sciatic popliteu ext.

-flexie plantara picior:nv sciatic popliteu intern

Deficitul motor pt fiecare muschi:

-grad0=absenta miscare

-1=contr f redusa

-2=misc simple cu cond elim.gravitatiei

-3=misc impotriva gravit

-4=3+impotriva unei rezistente

-5=motilit vol.N

2.Tulb sensib:

-obiectiva:abol sensib superf si prof in terit de distrib a tr.nervos lezat;ajuta la localiz lez

-subiectiva:durere(imediat dupa traum in lez partiale),parestezii(in sect.incomplete+lez de tip neuropraxie); tardiv-sdr.algice:sdr algic dizestezic,algia difuzanta,durerea din bontul de amputatie,din mb.fantoma,cauzalgia.

3.Tulb.veg (lez nv.sciatic)

-tulb sudoratie=abolire;

-tulb vasomot-imediat dupa sectiune nv.,teg.calde si congestive,dupa 3-4sapt, reci si cianotice

4.Tulb trofice

-imediat:piele neteda si lucioasa, apoi descuamare+atrof tes. s.c.

-ulceratii si flictene in z de anestezie

-fanere:cadere par, ingrosare unghii-casante, fara luciu

Sub 80 Paraclinic:

-Rx: fract os cu deplas,calus H-trofic,corpi straini

pe traiect nv

-Neurografia-introd s.c. in teaca nv descoperit chir

(centripeta) sau in sp subarahn(centrifuga)

-Expl.electrofiz:

* ex.electric clasic:tulb cantit si calit ale contr.musc=reactie el.de degenerare-partiala/totala

* vit.de cond: N=50-60m/s

* EMG: denervare musc partiala/totala

* pot.evocate-permit localiz leziunii

*electrostim.intraop:verif conductib.nv cand continuitatea anatomica este pastrata
Sub 81 traum n perif tratament

Tt.chirugical:scop=asig.cond optime pt desfasurarea proc de regenerare a nv lezat.

Indicatii:

-traum.nervoase inchise:daca in 2-3luni de explorari repetate nu apar semne de regenerare;per de asteptare-maxim 20-24 luni(timp in care tubii endoneurali mai sunt permeabili si placa motorie functionala)

-traum deschise: sectiune nerv-->restabilire continuit.tr.nervos oblig! Sunt 2 conduite:

1.interv.primara(primele 24h)-indic:

-lezare accid a nv intraop.

-sectiuni nervoase nete,daca plaga nu e anfractuoasa si nu prez striviri tisulare intinse

-plagi ce interes nv colaterali ai degetelor

-sect.nv de la pumn cu lama(tentative de suicid)

Dezavantaje:

-risc infectie primara sau latenta cu scleroza zonei de sutura

-fragilit.struct.nervoase face dificila sutura(epinerv friabil;apt pt sutura dupa 3 sapt.)

-risc de apreciere gresita a amplorii lez. nerv.initiale, in urgenta

2.interv.secundara(sapt3-6)-superioara suturii primare

Metode chir:

-Neuroliza=elib nerv dintr-o cicatrice constrictiva+plasarea lui in pat tisular sanatos

-Neurorafia=in lez tip neurotmezis,ce implica o sol de continuit.la niv.trunchi nervos;=sutura celor 2 capete ale nv sectionat;poate si partiala/totala;

Tehnic-2tipuri:

* sutura epineurala=sutura capetelor la niv epinervului;AV:nu introd mat.strain in int.nv,nu lez.struct prof ale nv;DEZAV:erori de pozitionare a capetelor,favoriz.interpozitia de tes conj.

* sutura perineurala=sutura prin pct de sutura aplicate pe perinerv, fascicul cu fascicul;se efect.sub microscop operator.AV:afrontare si aliniere mai buna a fasc.nerv.DEZAV:introd mat strain in int.nerv;disectie interfasciculara ischemianta

-Grefa nervoasa-indic cand dist dintre capete nu permite sutura fara tensiune;tipuri:heterogrefe(abandonat);homogrefe(nu se mai fol,sunt antigenice);autogrefe libere/pediculate