T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü

Mekanik Ventilasyonda Görülebilecek Sorunlar ve Komplikasyonlar: 
Sorunlar 

 
Yüksek basınç alarmı 

 
Pozisyon 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 142 
 

 
Sekresyon 

 
Endotrakeal tüpün trakea’ya dayanması 

 
Bronkospazm 

 
Öksürük 

 
Havayolu veya tüpte tıkanıklık 

 
Akciğer kompliansında azalma sebebiyle olabilir. 
Girişimler 

 
Ventilatör bağlantılarının kıvrılıp kıvrılmadığı kontrol edilir. 

 
Hastanın  şuur  durumu  kontrol  edilip,  şuur  açık  ise  ventilatör  moduna  ve  doktor  
direktifine göre sedasyon sağlanır. 

 
Korku,  ağrı  ve  hipoksi  gibi  hastanın  ajitasyonuna  neden  olan  faktörlerin  olup 
olmadığı belirlenir. 

 
Hava yolunda sekresyon varsa hasta aspire edilir. 

 
Tüp seviye kontrolü yapılır. 
 

 
Düşük basınç alarmı 

 
Ventilatör bağlantılarında kaçak olması 

 
Entübasyon tüpü veya trakeostomi kanülünün yerinde olmaması 

 
Cuff basıncının düşük olması 

 
Ventilatörde arıza olması gibi nedenlerden olabilir. 
 
Girişimler 

 
Ventilatör bağlantıları kontrol edilir, kaçak varsa önlenir. 

 
Hastanın toleransına bağlı gelişmiş ise uygun solunum moduna alınır. 

 
Tüpün cuffu kontrol edilir, basıncı düşük ise şişirilir.(25-30 mmH2O) 

 
Tüp yerinde değilse değiştirilir. 
 

 
Düşük - volüm alarmı 

 
Cuff problemleri 

 
Ventilatör bağlantılarında kaçak 

 
Alarm limitlerinin doğru düzenlenmemiş olması nedeniyle olabilir. 
 
Girişimler 

 
Tüpün pozisyonu değerlendirilir, kıvrım varsa düzeltilir. 

 
Cuff basıncı değerlendirilir. 

 
Ventilatör bağlantıları kontrol edilir. 
 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 143 
 
 
Komplikasyonlar: 

 
Tüp ile ilgili komplikasyonlar 

 
Entübasyon tüpünün özefagusa girmesiyle yetersiz ventilasyon ve hipoksemi 

 
Uzun süreli entübasyon ile larenks travması 

 
Tüpün sağa veya sola kayması ile hiperventilasyon, atelektazi ve pnömotoraks 

 
Cuffun aşırı şişirilmesi ile trakeal iskemi, nekroz. 

 
Cuff kaçağı ile hava yollarındaki basıncın düşmesi sonucu yetersiz ventilasyon ve       
hipoksemi. 

 
Trakeostomi kanülünün giriş yerinde enfeksiyon 

 
Ağız ve burun bölgesinde yara 
 

 
Mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar 

 
Barotravma (Pnömotoraks) 

 
Su retansiyonu (Venöz dönüş zorlaştığında balans pozitife kayar, hiponatremi sık 
görülür) 

 
Kardiak aritmiler (Atrial taşikardiler sık görülür) 

 
Aspirasyon ( Aspirasyon pnömonisi) 

 
Gastrointestinal sistem ülserasyon ve kanamalar. 

 
Derin ven trombozu 

 
Nazokomiyal enfeksiyonlar 

 
Asit- baz dengesinde bozulma 

 
O2 yoğunluğunun yüksek olmasına bağlı komplikasyonlar (%60’ın üstünde 

 
O2,  pulmoner  epiteli  hasara  uğratır  (ARDS)  Kollaps  ve  atelektazi  oluşur, 
bebeklerde göz retinası zarar görür.)       
                                                                                 
6.
 
ARAÇ VE GEREÇLER: 

 
Mekanik ventilatör 

 
Ventilatör devresi 

 
Ağız Bakım Talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Aspirasyon Uygulama Talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Endotrakeal Tüp Bakım talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Trakeostomi Bakım talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Göz Bakım Talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Hastaya Pozisyon verme Talimatında Kullanılan araç ve gereçler 

 
Tam Vücut Silme Banyosu Talimatında gerekli araç ve gereçler 

 
Bası Yarası Risk değerlendirme Talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Bası Yarası oluşumunu Önleme talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 144 
 

 
Enteral Beslenme Talimatında kullanılan araç ve gereçler 

 
Parenteral Beslenme Talimatında kullanılan araç ve gereçler. 
 

 
İŞLEM BASAMAKLARI: 

 
Hemşire mekanik ventilatörün hastaya bağlanmadan önce tüm filtre ve devrelerinin 
tam ve kontamine olmadan kurulumunu sağlar. 

 
Hastanın  yaşam  bulguları  saat  başı  takip  edilerek  kaydedilir.  Normal  dışı  değerler 
hekime bildirilir. 

 
Bireyin durumuna göre saatlik veya 8 saatlik aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. (bkz 
Aldığı Çıkardığı Sıvı Takip talimatı) 

 
Ventilatör modları her saat kontrol edilir ve Hemşire Gözlem Formu’na kayıt edilir. 

 
Hastanın  Glasgow  Koma  Skalası  değerlendirmesi  saatlik  olarak  yapılır  ve  kayıt 
edilir. 

 
Hastaya  ihtiyacına  göre  uygun  aralıklarda  ağız  bakımı  verilir.  (bkz.  Ağız  Bakımı 
Talimatı) 

 
Hasta,  ihtiyacına  göre  uygun  aralıklarda  aspire  edilir.  (bkz.  Aspirasyon  Uygulama 
Talimatı) Sekresyonun rengi, miktarı vb. Hemşire Gözlem Formu’na kayıt edilir. 

 
Hastaya,  ihtiyacına  göre  uygun  aralıklarda  göz  bakımı  yapılır  (bkz.  Göz  Bakım 
Talimatı) 

 
Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir.(bkz. Hastaya Pozisyon Verme Talimatı.) 

 
Hastaya günde bir kez ve gerektikçe endotrakeal tüp bakımı yapılır (bkz. Endotrakeal 
tüp bakım talimatı) 

 
Hastaya  günde  bir  kez  veya  ihtiyacına  göre  trakeostomi  bakımı  yapılır  (bkz. 
Trakeostomi Bakım Talimatı). 

 
Hastaya  günde  bir  kez  tam  vücut  silme  banyosu  uygulanır  (bkz  Tam  Vücut  Silme 
Banyosu Talimatı). 

 
Yatak çarşafları günlük ve kirlendikçe değiştirilir, gergin ve kuru olması sağlanır. 

 
Yapılan  tüm  işlemlerden  sonra  atıklar  “Tıbbi  Atık  Yönetimi  Talimatı”na  uygun 
şekilde atılır.  

 
Hastaya  takılan  kateterlerin  takılma  tarihi  Hemşire  Gözlem  Formu’na  kayıt  edilir. 
Değişim  günleri  her  gün  kontrol  edilerek  gerekli  durumlarda  ve  sürede  değişimi 
sağlanır. 

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 

 
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 145 
 
49- NABIZ ÖLÇÜM TALİMATI
 
 
7.
 
AMAÇ:  Nabzın;  sayı  ve  niteliğinin,  periferal  veya  kalp  tepe  atımında  (apeks)  doğru 
olarak tespit edilmesidir. 
8.
 
KAPSAM:  Bu  talimat  periferal  nabzın  alındığı  bölgelerin  tanılanması  ile  periferal  ve 
apeksten nabız sayma işlemini kapsar.  
9.
 
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur. 
10.
 
TANIMLAR: 
Nabzın alındığı yerler  

 
Periferal nabız  

 
Carotis arter  

 
Brakial arter  

 
Femoral arter  

 
Temporal arter  

 
Posterior arter  

 
Posterior tibial arter  

 
Dorsalis pedis arter  

 
Radial arter 

 
Apeks  (Kalp  tepe  atımı):Kalbin  yüzeydeki  en  alt  kısmı  için  kullanılan  terimdir.   
Apeks normalde orta klavikular hatta 5. ve 6. kostalar arasında (5.interkostal aralık) 
bulunur. Beş yaş altı çocuklarda 3.- 4. interkostal aralık kullanılır. 
                                                         
 Yaş                                Alt sınır                    Ortalama                Üst sınır  
<1 gün                              93                                123                          154  
1-2 gün                             91                                123  
 
   159  
3-6 gün                             91                                129                          166  
1-3 hafta                         107                                148                          182  
1-2 ay                              121                                149                          179  
3-5 ay                              106                                141                          186  
6-11 ay                            109                                134                          169  
1-2 yıl                                89                                119                          151  
3-4 yıl                                73                                108                          137  
5-7 yıl                                65                                100                          133  
6-11 yıl                              62                                  91                          130 
 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 146 
 
Nabız, dakikadaki sayısı, ritmi, dolgunluğu ve alındığı yer bakımından tanılanır:  

 
Nabzın sayı bakımından tanılaması;  

 
Bradikardi (Nabzın 60/dk altında olması),  

 
Normal nabız (Nabız 60-100 dk),  

 
Taşikardi(Nabzın 100/dk üstünde olması),  

 
Nabzın ritm açısından tanılaması;  

 
Ritmik (düzenli),  

 
Aritmik (düzensiz),  

 
Nabzın dolgunluk açısından tanılaması;  

 
Normal,  

 
Zayıf,  

 
Dolgun,  

 
İpliksi (Filiform nabız),  
 
Ölçüm yerine göre pozisyon:  

 
Radial,  brakial,  temporal,  carotis  arterden  nabız  alınacak  ise  oturur  ya  da  yatar 
pozisyonda,  

 
Apikal arterden ölçüm yapılacaksa semi-fawler pozisyonda,  

 
Femoral  arterden,  dorsalis  pedis  ve  posterior  tibial  arterden  ölçüm  yapılacaksa 
sırtüstü yatar pozisyonda,  

 
Popliteal arterden ölçüm yapılacaksa yüzükoyun yatar pozisyonda nabız sayılmalıdır.  
 
11.
 
UYARILAR ve ÖNERİLER: 

 
Nabız, alttan kemikle desteklenen yüzeye yakın bütün arterlerden alınır.  

 
Nabız saymadan önce hasta en az 15 dakika dinlendirilir.  

 
Nabız düzensiz ise 1 dakika sayılır.  

 
Apikal  nabız  alınırken  steteskopla,  periferal  nabız  alınırken  parmaklarla  palpasyon 
yapılarak sayım yapılır.  

 
Periferal nabız sayımında başparmak kullanılmaz.  

 
Atrial fibrilasyonda ve 2-3 yaş altındaki çocuklarda nabız apeksten 1 dakika sayılır.  

 
Çocuklarda nabız ölçümü derece alma işleminden önce yapılır.  

 
Cilt  bütünlüğünün  bozulması,  ödem,  yanık  yarası,  kırık-çıkık,  amputasyon,  invaziv 
girişimler, arterio-venöz fistül, anjio varsa o arter üzerinden nabız sayılmaz.   

 
Nabız alınacak bölgeye uygun pozisyon verilir.  
 
6.
 
ARAÇ ve GEREÇLER: 

 
Saniye göstergeli saat 

 
Steteskop  

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 147 
 
 
7.
 
UYGULAMA: 

 
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. 

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 
Periferden nabız alma;  

 
Hastayı en az 15 dakika öncesinden dinlendirin,  

 
Hastaya nabız alınacak bölgeye uygun pozisyon verin,  

 
İşaret,  orta  ve  yüzük  parmağınızı  arter  üzerine  kolundan  nabız  alınıyorsa  kolu  yanına 
veya göğsü üzerine, yerleştirin,  

 
Hafifçe bastırarak vuruları hissedin,  

 
Vuruların dolgunluğunu ve ritmini değerlendirin,  

 
Saate bakın ve kalp atım vurumlarını sayın,  

 
Nabız ritmik ise 15 sn sayıp 4 ile çarparak dakikadaki kalp atım sayısını bulun,  

 
Nabız aritmik ise 1 dk sayın,  

 
Hemşire  gözlem  formuna  anormal  bir  sonuç  yoksa  sayı/dakika,  aksi  bir  sonuç  varsa 
ritim/dolgunluk ve alınan bölgeyi de ekleyerek kayıt yapın.  

 
Çocuklarda ölçüm sırasındaki durumu (uyuduğu, ağladığı vb) kaydedin.  
 
Apeksten nabız sayılması;  

 
Hastaya semi fowler veya yatar pozisyon verin,  

 
15 dk. öncesinden hastayı dinlendirin,  

 
Steteskobu avuç içinde ısıtın,  

 
Steteskobun diyaframını/çanını sol 5.interkostal aralığa orta klavikular hat ile kesiştiği 
yere koyun. 5 yaşın altındaki çocuklarda 3 ve 4 interkostal aralığa koyun,  

 
Kalp vurularını hissedin. Kalp vuruları düzenli ise 30 sn, düzensiz ise 1 dk sayın,  

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkayın. 

 
Ölçüm sonucu “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.  
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 148 
 
   50- NAZOGASTRİK SONDA BAKIM TALİMATI 
 
1.
 
AMAÇ:  NG  sondanın  yerinde  olup  olmadığını  kontrol  etmek,  nazal  kavitenin 
bütünlüğünü  korumak,  kateterin  gastrointestinal  mukozaya  yapışmasını  önlemek  ve 
aktivasyonu sağlamaya yönelik standart yöntem belirlemektir. 
2.
 
KAPSAM: Nazogastrik sonda bakımına yönelik faaliyetleri kapsar. 
3.
 
SORUMLULAR:  Servis / Ünite hemşiresi 
4.
 
ARAÇ ve GEREÇLER: 

 
Flaster ( hipoalerjenik 4 cm boyunda, 2,5 cm enindeki flasterin dikey ortasından 2.5 
cm kadar kesilir) 

 
Makas  

 
Alkol 

 
Steteskop  

 
Non steril eldiven 

 
Beslenme enjektörü 

 
Spanç 

 
Yumuşatıcı krem 
5.
 
UYGULAMA  

 
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. 

 
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır. 

 
Eldiven giyilir. 

 
Hastaya rahat pozisyon verilir. 

 
NGT  nin  girdiği  burun  deliğinde  mukus  varsa  yumuşatıcı  sürülür  ve  spanç  ile 
temizlenir. 

 
Burun üstündeki flaster alkollü spanç ile çıkarılır ve flaster kalıntıları alkollü spanç 
ile temizlenir. 

 
Burun bölgesi kızarıklık, tahriş, ödem ve hassasiyet yönünden gözlenir. 

 
Sonda seviyesine dikkat ederek sonda dış yüzeyi alkollü spanç ile silinir, kurulanır ve 
tekrar tespit edilir. 

 
Sonda seviyesi ile ilgili  şüphe varsa 5-10 cc hava verilerek, steteskop ile mide sesi 
dinlenir. 

 
Hasta  ve  refakatçisi;  sondanın  yerinden  çıkmaması,  tespit  flasterin  yerinden 
ayrılmaması konusunda bilgilendirilir. 

 
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.  

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 

 
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 149 
 
51- OFTALMİK YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI 
 
1.
 
AMAÇ: İlacın, göze doğru/uygun teknikle uygulanarak, etkinliğini arttırmak.  
2.
 
KAPSAM:  Bu  talimat  oftalmik  damla  ve  kremin  göze  uygulanması  faaliyetlerini 
kapsar. 
3.
 
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire ve hekim sorumludur. 
4.
 
TANIMLAR: 

 
Rondel: Göze kapatılan steril, emici göz pedi. 
 
5.
 
UYARILAR ve ÖNERİLER:  

 
Hastanın gözünde kontak lens varsa ilaç uygulamadan önce çıkarılmalıdır.  

 
İlaçların son kullanma tarihlerine dikkat edilmelidir. 

 
Özellikle  oftalmik  damlaların  ambalajı  açıldıktan  sonra  kullanım  miadlarına  dikkat 
edilmeli, ilacın açıldığı tarih üzerine yazılmalıdır.  

 
Üst üste damlatılacak iki damla arasında 5 dakika ara verilir.  

 
Hastaya  hem  damla  hem  de  pomad  uygulanacaksa  önce  damla  sonra  pomad 
uygulanır. 

 
Uygulama  öncesi  göz  tanılanır:  Kızarıklık,  püyü,  ödem  varlığı,  rondelin  ıslaklık 
durumu, enfeksiyon ve alerji belirtileri. 

 
Uygulama sonrası göz alerji ve enfeksiyon yönünden takip edilmelidir. 
 
6.
 
ARAÇ ve GEREÇLER: 

 
Uygun büyüklükteki tepsi  

 
İlaç kartı (damla listesi)  

 
Damlalıklar, Pomadlar  

 
Steril gazlı bez  

 
Steril rondel  

 
Flaster  

 
Böbrek küvet  
 
7.
 
UYGULAMA: 

 
İşlem  öncesi  hasta  ve  hasta  yakınlarına  uygulama  hakkında  bilgi  verilir.  Soruları 
varsa yanıtlanır. 

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 

 
Hastanın hangi gözüne damla veya pomad uygulanacağı kontrol edilir.  

 
Hastaya uygun pozisyon verilir.  

 
Yatar durumda: Sırt üstü  yatar, baş ortaya çene yukarıda olacak şekilde tavana  
bakması söylenir.  

 
Oturur durumda: Baş hiperextansiyonda tutulur, yukarıya bakması söylenir.  

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 150 
 

 
Hastanın gözü rondel ile kapalı ise rondeli açılır ve tanılanır. 

 
Steril  gazlı  bez  ile  hastanın  gözü  (çapaklar  kurumuş  ise  damla  bolca                                                    
damlatılarak yumuşatılır) içten dışa doğru temizlenir.  

 
İlacın kapağı açılır, açılan kapağın iç kısmı zemine gelmeyecek şekilde tepsinin içine 
konulur.  Diğer  elin  işaret  parmağı  ile  alt  göz  kapağı  aşağıya  doğru  çekilip  damla 
veya pomad gözün alt forniksine (kapağın içindeki boşluk) damlatılır/sürülür.  

 
Steril gazlı bez ile gözün etrafına gelen damla fazlalığı silinir.  

 
Gözün kapalı durması gerekiyor ise steril rondel ile göz kapatılır. 

 
Damla/pomatların ağzı kendi kapakları ile kapatılır. 

 
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.  

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 

 
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.