T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 1 
 
1-
 
AĞIZ BAKIMI TALİMATI  
 
1.
 
AMAÇ:  Oral  kavitenin  bütünlüğünü  korumak  ve  devamını  sağlamak  için  standart  bir 
yöntem belirlemektir. 
2.
 
KAPSAM: Bu protokol; ağız bakımı gerektiren durumları ve oral kavitenin düzeylerine 
göre tanılanması ile düzeylere yönelik bakımı kapsar.  
3.
 
SORUMLULAR:  Bu  protokolün  uygulanmasından  hekimler  ve  hemşireler 
sorumludur.  
4.
 
TANIMLAR  

 
Mukozit:  Ağız  mukoz  membran  bütünlüğünde  bozulma  (eritem,  ödem,  kanama, 
ülserasyon, psödomembran oluşumu ile karakterize durum).  

 
Halitozis: Ağız kokusu  

 
Stomatitis: Ağız mukozası iltihabı  

 
Gingivitis: Diş eti iltihabı  

 
Glossitis: Dil iltihabı  
 
5.
 
UYARILAR ve ÖNERİLER:  
     Tanılama Sıklığı: 12 saatte bir, 8 saatte bir, 2-4 saatte bir, 1-2 saatte bir. 
     Ağız bakımı gerektiren durumlar;  

 
Koma ve şoktaki hastalar,  

 
Diyabetik ve üremikler,  

 
Oksijen inhalasyonu,  

 
NG Tüp takılı hastalar  

 
Dehidratasyon,  

 
Yüksek ateş,  

 
Protein, vitamin ve kalori eksikliği,  

 
Ağızdan beslenememe,  

 
İlaç kullanımına (Psikotrop, antibiyotik, antikolinerjik, demir vs) bağlı ağız kuruluğu, 
lezyon, dişlerde sararma,  

 
Kemoterapi,  

 
Radyoterapi,  

 
Erken post-op dönemdeki hasta,  

 
Sigara ve alkol kullanımı,  

 
Kötü oral hijyen,  

 
Risk faktörleri taşıyan hastalara, özel ağız bakımı verilir.  

 
Ağızda  oluşan  plaklar  uzaklaştırılmalıdır.  Bu  işlem  esnasında  hastanın  tanısı, 
trombositopenisi varsa antikoagülan alımı göz önünde bulundurulmalıdır. 

 
Trombositopeni ve kanama eğilimi olan hastalarda diş ipi kullanılmaz.  

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 2 
 

 
Fırçalama için yumuşak, naylon kıllı bir diş fırçası kullanılır.  

 
Protezi olan hastada ağız bakımı vermeden önce, protezi çıkarılır.  

 
Bakımının tüm aşamalarında hasta bilgilendirilerek bakıma katılımı sağlanır.  

 
Steroid  içeren  inhaler  tedavi  sonrası  grade’ine  bakmaksızın  uygun  sıklıkla  ağız 
bakımı yapılmalıdır. 

 
Bağışıklık  sistemi  baskılanmış  hastalar  için  kullanılacak  solüsyon,  solüsyonun 
koyulacağı kap ve gazlı bez steril olmalıdır.  
 
      Mukozit Sınıflandırma Skalası (WHO)  
o
 
Grade 0: Normal,  
o
 
Grade 1: Ağrısız ülserler ya da hafif acıma hissi ile beraber eritem bulunmaktadır. 
o
 
Grade 2: Ağrılı eritem, ödem ya da ülserler, ancak katı gıdalar yenebilmektedir.  
o
 
Grade 3: Ağrılı eritem, ödem ya da ülserler ve yalnızca sıvı gıdalar alınabilmektedir.  
o
 
Grade 4: Parenteral ya da enteral beslenme desteği gerekmektedir.  
 

 
Ağız İçinin Değerlendirilmesi 
o
 
Dudaklar; Pürüzsüz, pembe, nemli  
o
 
Dil; Pembe nemli, papillalar mevcut, rahat hareket edebilir 
o
 
Tükürük; Akışkan, şeffaf  
o
 
Mukoza; Pembe ve nemli 
o
 
Diş etleri; Pembe ve sağlam  
o
 
Dişler; Parlak ve temiz 
 
6.
 
ARAÇ VE GEREÇLER: 

 
Nemlendirici krem, pomad veya vazelin,  

 
Kapalı bir kap içinde kare gazlar ve/veya gaz tamponlar  

 
Abeslang   

 
Antiseptik solüsyon veya gargara (varsa ağız bakım seti) 

 
Böbrek küvet  

 
Atık torbası veya kutusu  

 
Işık kaynağı  

 
Non-steril eldiven  
GRADE DERECESİ 
TANILAMA SIKLIĞI 
BAKIM PLANI 
GRADE 0 
24 saatte  
8 saatte bir 
GRADE 1 
12 saatte  
6 saatte bir 
GRADE 2 
8 saatte 
4 saatte bir 
GRADE 3 
2-4 saatte 
2 saatte bir 
GRADE 4 
1-2 saatte 
Saat başı  

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 3 
 

 
Havlu  
 
7.
 
İŞLEM BASAMAKLARI: 

 
İşlem  öncesi  hasta  ve  hasta  yakınlarına  uygulama  hakkında  bilgi  verilir.  Soruları 
varsa yanıtlanır. 

 
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. 

 
Eldivenler giyilir. 

 
Perde ya da paravan çekilir. 

 
Hastaya  uygun  pozisyon  verilir  (Hasta  bilinçli  ise  fowler  pozisyon,  bilinçli  değilse 
başının altında tek yastık bırakarak başını yana çevirin).  

 
Protezleri varsa çıkarılır.  

 
Çenesinin altına havlu ve böbrek küvet yerleştirilir.  

 
Hastanın ağız içi iyi görülebilecek şekilde aydınlatılır.  

 
Kavite düzeyi belirlenir. Grade düzeyine uygun bakım planlanır. 

 
Gazlı bezin ipleri içeride kalacak şekilde abeslang üzerine sarılır. 

 
Gazlı bez, bakım için hazırladığınız solüsyon ile ıslatılır. 

 
Dikkatli  bir  şekilde  dişler,  yanak  içleri,  dil,  dilaltı,  diş  etleri  ve  diğer  yumuşak 
dokuların hepsi silinir.  

 
Gazlı bez kirlendikçe yeni spanç ile silme işlemi tekrarlatılır.  

 
Kalan solüsyon ile eğer hasta bilinçli ise ağzı çalkalatılır. 

 
Dudaklara nemlendirici bir krem, pomad veya vazelin sürülür.  

 
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.  

 
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. 

 
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 4 
 
2-
 
AĞRILI HASTADA AĞRI TAKİP TALİMATI 
 
1.
 
AMAÇ:  Hastanın ağrısını en aza indirerek rahatlamasını sağlamaktır. 
2.
 
KAPSAM:  Bu  protokol,  ağrılı  hastada  ağrının  şiddetini  tespit  etmeyi  ve  tanılama 
kriterlerine göre uygulamayı kapsar. 
3.
 
 SORUMLULAR:    Bu  protokolün  uygulanmasından  hekimler,  hemşireler  ve 
fizyoterapistler sorumludur. 
4.
 
TANIMLAR: 

 
Ağrı: Mevcut ya da olası doku harabiyeti ile birlikte olan duyusal bir deneyim ve hoş 
olmayan bir duygudur. 

 
VAS: Vizuel Analog Skalası. Sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale 
çevirmek için kullanılan tablodur. 
5.
 
UYARILAR ve ÖNERİLER:  

 
VAS değerlendirmesi ağrı öncesi ve uygulama sonrası yapılır. 

 
Ağrılı hastanın ağrısı, “Hasta Tanılama Formu”nda ki ağrı skalasına göre tanılanır.  
Ağrı Skalası (VAS) 
 
 
 
 
 
 
Değerlendirme: Hastalar için elde edilen değerlerin ortalaması alınır. 

 
 1-4 puan hafif ağrı, 4 saatte bir değerlendirilir. 

 
 5-6 puan orta şiddette ağrı, 2 saatte bir değerlendirilir. 

 
7 ve üzeri puan şiddetli ağrı, saatte bir değerlendirilir. 
 
 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 5 
 
6.
 
ARAÇ VE GEREÇLER:  

 
Kullanılması öngörülen ilaçlar 

 
İlaç uygulama yöntemine göre, protokolüne uygun malzemeler 

 
Bakım planına göre, uygulanacak talimatlara uygun malzemeler. 
 
7.
 
 İŞLEM BASAMAKLARI:  

 
İşlem öncesi hasta bilgilendirilir.  

 
VAS’a göre değerlendirme yapılır.  

 
Hastanın vital bulguları protokole uygun alınır. 

 
 Ağrıya yönelik Hemşirelik Bakım Planı hazırlanır ve plan doğrultusunda; 

 
Ağrı lokalizasyonuna uygun pozisyon verilir, uyaranlardan uzak durması sağlanır. 

 
“Hasta Bireyle İletişim Kurma ve Sürdürme Talimatı”na uygun iletişim sağlanır. 

 
Doktor direktifine göre seçilen analjezik uygulama protokolüne göre uygulanır. 

 
Ağrısı,  hijyenik  bakımını  yapmasına  engel  oluyorsa,  protokollere  uygun  bakım 
verilir. 

 
Ağrının  nedenine  ve  lokalizasyonuna  göre  sıcak  ya  da  soğuk  uygulama  talimatı 
uygulanır.          

 
Uygulamalardan sonra hayati belirtiler protokole uygun alınır VAS değerlendirilir. 

 
Kullanılan malzemeler temizlenip kaldırılır. 

 
Elde edilen tüm gözlem bulguları kayıt edilir.  
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 6 
 
3-
 
ALDIĞI- ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP TALİMATI 
 
1.
 
AMAÇ: Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak, 
olası komplikasyonları önlemek. 
2.
 
KAPSAM: Bu protokol, aldığı- çıkardığı sıvıların tanılanması ile takibini kapsar. 
3.
 
SORUMLULAR:  Bu  protokolün  uygulanmasından  hekimler  ve  hemşireler 
sorumludur. 
4.
 
TANIMLAR: 

 
Parasentez:   İçinde  su  veya  cerahat  toplanmış  bir  vücut  boşluğundaki  sıvıyı 
çıkarmak için yapılan delme ameliyatı. 

 
Torasentez: Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir. 
 
5.
 
UYARILAR VE ÖNLEMLER 
Aldığı ve Çıkardığı Sıvı Takibinin Yapıldığı Hastalıklar: 

 
Konjestif Kalp Yetmezliği, 

 
Böbrek Yetmezliği, 

 
Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar, 

 
Ödemli hastalar, 

 
Kemoterapi ve Böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar, 

 
Diüretik kullananlar, 

 
Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı, 

 
Cerrahi operasyon geçiren hastalar, 

 
Yüksek ateşli hastalar, 

 
Oral beslenemeyenler (Koma, yutma güçlüğü v.s.), 

 
Diyaresi ve kusması olan hastalar, 

 
Yanık ve hormonal nedenler, 

 
Beslenme bozuklukları. 
Aldığı Sıvılara; 

 
Oral alınan tüm sıvılar, 

 
IV sıvılar, 

 
İrrigasyon sıvıları, 

 
İrrigasyon sıvılardan arta kalan miktar (geri alınamayan miktar), 

 
Periton diyalizinden arta kalan sıvı, 

 
Meyveler, 

 
Yemek sıvıları dahil edilir. 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 7 
 
Çıkardığı Sıvılara; 

 
İdrar 

 
Kusmuk 

 
Hematemez 

 
Melena 

 
Diyare 

 
Mens Kanaması 

 
Drene olan sıvı 

 
Mide aspirasyonu 

 
Parasentez 

 
Torasentez 

 
Terleme 

 
Ameliyat drenaj kaybı 

 
Periton diyalizinden fazla çıkan sıvı, dahil edilir. 
Sıvı Bilançosu: 
Dengede: Aldığı- çıkardığından 200-400ml fazla 
Pozitif Bilanço: Aldığı > çıkardığı (böbrek yetmezliği) 
Negatif Bilanço: Çıkardığı > aldığı (diüretik kullanımı) 
Dışkı kayıpları; her dışkılama, özel ölçme kabı ile takibi yapılır. 
Oral kayıplar; (kusma, hematemez) bardak ve ölçme kabı ile takibi yapılır. 
 

 
Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonra bez tartılır. 

 
Aradaki fark çıkardığı sıvı olarak kaydedilir. 

 
Menstrüel  kanamalarda  her  pette  30-50  ml  kayıp  vardır.  24  saatlik  ped  kullanım 
sayısına göre takibi yapılır. 

 
Yara sızıntı ve kanamalarda 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir. 
Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri 

 
Bir su bardağı sıvı: 200 ml 

 
Bir su bardağı yoğurt: 200 ml 

 
Bir kase çorba: l50 ml 

 
Bir yemek kaşığı: l5 ml 

 
Ölçekler  standart  olmadığı  için  bardak  ve  kase  gibi  kaplar  önceden  ölçülüp  not 
alınmalıdır. 
6. ARAÇ VE GEREÇLER 

 
Hemşire gözlem formu 

 
Kalem 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 8 
 
7.
 
İŞLEM BASAMAKLARI 

 
Aldığı - çıkardığı sıvıların toplamının, hasta için önemi anlatılır. 

 
Hastaya her sabah vücut ağırlığı ölçüm protokolü uygulanır. 

 
Aldığı-çıkardığı sıvıların dengesinin tanılama sıklığına göre toplamı yapılır. Dengede 
olup olmadığı kontrol edilir. 
Oral alınan sıvılar için, 

 
Hastaya aynı bardak ölçüsünü kullanması söylenir. 

 
Takibinin  yapılabilmesi  için  içtiği  sıvıların  kaydının  yapılmasının  önemi  anlatılır. 
Okuma  yazma  bilmeyen  hastalar  için  kağıt,  kalem  kullanmayıp,  her  bardak  için  bir 
çizgi çizmesi söylenir. 
Çıkarılan sıvılar için, 

 
Çıkardığı sıvıların toplanması için ölçü kabı verilir. 

 
Ölçü  kabının  üzerine;  Hasta  adı  soyadı,  barkod  numarası,  oda  -  yatak  numarası  ve 
biriktirilen sıvının cinsi yazılır. 

 
Aldığı-çıkardığı sıvı dengesizliğinde doktor ile işbirliği yapılır. 

 
Aldığı-çıkardığı  sıvılar  cc  (ml)  olarak  “Hemşire  Gözlem  Formuna”  tanılama 
sıklığına göre kaydedilir. 

 
Tanılama  sıklığına  göre  ölçüm  yapıp  kaydedilen  sıvı  (herhangi  bir  tetkik  için 
gönderilmeyecek ise) boşaltılır. 

 
24  saatlik  idrar  toplanıyorsa  sabah  08:00’  da  hastanın  ilk  idrarı  tuvalete  yaptırılır. 
Ertesi günün sabahı, hastanın son idrarı ölçü kabına olmak üzere saat 08:00’a kadar 
olan tüm idrarı toplanır. 

 
Sondası olan hastanın sızıntı yönünden takibi yapılır. 

 
Dreni,  foley  sondası,  nazogastrik  sondası  olan  hastanın  tanılama  sıklığına  göre 
ölçümü yapılır ve kaydedilir. 

 
Kullanılan  kaplardaki  hastanın  çıkardığı  sıvılar,    ölçüm  yapıldıktan  sonra  uygun 
elimine edilmelidir. 

 
Kliniğe  özel  kaplar  (ördek,  sürgü)    kullanılmış  ise,  kapların  temizliği  yapılmalı  ve 
yerlerine yerleştirilmelidir. 
 
 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 9 
 
 
1.
 
AMAÇ:  Ampul  formundaki  ilacı  doğru/uygun  teknikle  hazırlamak  için  standart  bir 
yöntem belirlemektir. 
2.
 
KAPSAM: 
Bu talimat; ampul formundaki ilacı doğru ve uygun teknikle hazırlamayı
 kapsar. 
3.
 
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.  
4.
 
TANIMLAR: 
 
 
 
5.
 
UYARILAR ve ÖNERİLER:  
         Tanımlama  

 
Ampul içindeki ilaç; 

 
Tortu, 

 
Renk, 

 
Miktar, 

 
Son kullanma tarihi açısından tanılanır. 

 
İlacın prospektüsü; 

 
Yan etkiler, 

 
İlaç etkileşimleri yönünden okunur. 
        Temel ilkeler  

 
İlaç, hemşire bankosunda hazırlanır. 

 
Uygulanan ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir. 

 
Ampul formunda ilacın hazırlığı, ilacı uygulayacak hemşire tarafından yapılır. 

 
İlacın hazırlığında steril-disposable enjektör kullanılır. 

 
Her ilaç için ayrı enjektör kullanılır. 

 
Ampul kırılırken elin cam parçalarıyla yaralanmamasına özen gösterilir. 
 
4- AMPUL FORMUNDA İLAÇ HAZIRLAMA TALİMATI 
Baş 
Boyun 
Gövde 
Ampul 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 10 
 
6.
 
ARAÇ VE GEREÇLER: 

 
İlaç kartı 

 
Tedavi tepsisi 

 
Ampul formundaki ilaç 

 
Steril gazlı bez 

 
Enjektör (ilacın dozuna uygun) 

 
Yedek iğne ucu 

 
Atık torbası veya kutusu 
7.
 
İŞLEM BASAMAKLARI: 

 
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. 

 
İlaç kartı ile ampul karşılaştırılır. 

 
Ampulün baş kısmında kalan ilaç, doz kaybını önlemek amacıyla parmakla vurularak 
aşağı indirilir. 

 
Ampul  baş  ve  gövde  kısmından  tutulup  boyun  kısmındaki  çizgiden  kırılır.  Ampul 
kırılmıyorsa boyun kısmı ampul testeresi ile inceltilerek kırılır. 

 
İstenen  doz,  steril  bir  şekilde  (enjektör  iğnesi  ampulün  kenarına  değdirilmeden) 
enjektöre çekilir. 

 
Enjektördeki hava çıkartılır ve koruyucu başlığı takılır. 

 
Hazırlanan ilaç tedavi tepsisine yerleştirilir. 

 
Malzemeler temizlenerek kaldırılır. 

 
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.  

 
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. 
 
 

 
 
T.C. 
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ 
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi 
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 
 
Yürürlülük Tarihi: 
Ocak 2014 
Revizyon Tarihi 
 
Revizyon No: 
 
HASTA BAKIM TALİMATLARI 
 
B.E.Ü. 2014 
Sayfa 11 
 
 
1.
 
AMAÇ:  Aspirasyon  uygulamaları  ile  ilişkili  enfeksiyonların  gelişimini  önlemeye 
yönelik standart bir yöntem belirlemektir. 
2.
 
KAPSAM: Solunum yolu sekresyonlarının aspirasyonu ile ilgili faaliyetleri kapsar. 
3.
 
SORUMLULAR:  Bu  talimatın  uygulamasından  aspirasyon  uygulamaları  yapılan  tüm 
birimlerindeki hekim ve hemşireler sorumludur.