T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yüklə 2,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 124 43- KAN/KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU UYGULAMA TALİMATI 1. AMAÇ: : Kan ve kan ürünleri uygulamasında; transfüzyon öncesi, transfüzyon ve transfüzyon sonrası uygulamalarda standart bir yöntem belirleyerek olası komplikasyonları önlemektir. 2. KAPSAM: Bu protokol; kan ve kan ürünleri transfüzyonu; tanılama, uygulama, reaksiyon ve komplikasyonların takibini kapsar. 3. SORUMLULAR: İlgili doktor, hemşire, laboratuar teknisyeni, hastane personeli 4. TANIMLAR: Ürtiker: Basınca solabilen, kırmızı ve deriden kabarık, sıklıkla kaşıntılı ve 1 - 2 mm’den bir kaç cm’ye kadar değişebilen büyüklükte, kenarları düzensiz kabartılardan oluşan bir grup deri hastalığıdır. Eritem: Kılcal damarlarda konjesyon (kan toplanması) sonucunda derinin kızarması. Parmakla basmakla solar. Başta enfeksiyon ve alerji olmak üzere çeşitli nedenlerle olabilir. Dispne: Kişinin güçlükle nefes alıp vermesi halidir. Taşikardi: Kalbin atım sayısının artarak, normal değerlerin üzerine çıkması haline denir. Bradikardi: Dinlenme halindeki sağlıklı bir erişkinin normal kalp atışından daha yavaş olarak belirlenen kalp atışlarına denir. Kesin bir sınırı olmamakla birlikte, dakikada 60′tan daha az kalp atışında bradikardi düşünülür. Cross-match: Kan veren kimse ve alıcı arasındaki uygunluğu belirlemek için kullanılan kan testidir. (Organ nakli, kan nakli vs. den önce yapılır.) 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: Kan ve kan ürünleri transfüzyonunda % 0,9 NaCl dışında aynı damardan ilaç ve sıvı verilmez ve kan/kan ürünleri içine ilaç ilave edilmez. Kan/kan ürünleri, transfüzyon öncesine kadar kan bankası ünitesinde, belirlenen koşullarda saklanmalıdır. Kan/kan ürünleri servise ulaştıktan sonra bekletilmez, kesinlikle ısıtılmaz.(sıcak su içine, radyatör üstüne ve direk güneş ışığı alan yere konulmaz) Taze donmuş plazma eritildikten sonra kesinlikle dondurulmamalıdır. Tam kan, eritrosit süspansiyonu ve trombosit süspansiyonu hemen; taze donmuş plazma, plazma eriticilerinde eritildikten sonra kan bankasında transfüzyona hazır hale gelir. Bekletilmeden hastaya uygulanmalıdır. Transfüzyonda kullanılan tüm set ve filtreler en çok 4 saat ve ya her ünite transfüzyondan sonra yenileri ile değiştirilmelidir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 125 Uygulama süresi hastanın klinik durumuna göre belirlenir. Her bir ünite eritrosit süspansiyonu/tam kanın transfüzyonu 1-3 saatte, maksimim 4 saatte tamamlanır. Trombosit süspansiyonu ve TDP için transfüzyon süresi 2 saati aşmamalıdır. Hastanın kan basıncı 180/100mmHg, vücut ısısı 37,5 C’nin üzerinde ise transfüzyona başlanmamalı, doktora iletilmelidir. İki ve üstü kan transfüzyon uygulamalarında; alerjik reaksiyonu hangi kanın yaptığının tespiti açısından aynı anda hastaya birden fazla kan takılmamalıdır. Kan ürünü üzerinde; hastanın adı soyadı, kan grubu ve numarası, serolojik test sonucu, alınış ve son kullanma tarihi olmalıdır. Bu bilgilerin eksikliği durumunda kan ürünleri kullanılmamalıdır. Reaksiyonlar açısından, transfüzyon süresince ve sonrasında hasta aşağıdaki bulgular açısından gözlenmelidir. Deride kızarıklık, ürtiker, kaşıntı, eritem Transfüzyon uygulanan damar boyunca yanma hissi Ateş Göğüs ağrısı, dispne Baş ağrısı Bulantı kusma Taşikardi ya da bradikardi Hipertansiyon veya hipotansiyon 6. ARAÇ VE GEREÇLER: Uygulanacak kan ürünü Antihistaminik, adrenalin, atropin, antipiretik, O2 tüpü ve maskesi Kan transfüzyon seti Pamuk tampon Enjektör Povidon iyot ve ya % 70 alkol Anjioket EDTA’lı cbc tüpü Nonsteril eldiven Flaster Turnike Tedavi tepsisi T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 126 7. İŞLEM BASAMAKLARI: “Kan ve Kan Bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu” hasta orderi ve kan ürünü uygunluğu kontrol edilir. Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Eller “El Yıkama Talimatına” uygun olarak yıkanır. Non steril eldiven giyilir. Hastadan kan gurubu ve cross-match için EDTA lı tüpe kan numunesi alınır ve cross- match istek formu ile birlikte kan bankasına gönderilir. Kan bankasında hazırlanan kan/kan ürününün servise “Kan Bileşeni İstek Formu” ile birlikte kan taşıma kutusu içinde servise gelmesi sağlanır. Cross- match uygunluğu kontrol edilir. Kan/ kan ürünleri filtreli setle ( kan transfüzyon seti) setlenerek havası çıkartılır. Hastanın vital bulguları kontrol edilir. Damar yolu uygunluğu kontrol edilir. Yeni damar yolu açmak zorunda iseniz hastaya nedenini açıklayarak hastayı hazırlayın. Kan/ kan ürünleri yoğun sıvılar olduğu için orta büyüklükte bir damar ve kateter seçilerek “Periferik Venöz Kateter Takılması Talimatı”na göre venöz kateter takılır. Hazırlanan kan ürünü açılan damar yoluna takılır. İnfüzyon, damla sayısı 10-15 damla/dk olacak şekilde başlatılır ve reaksiyon açısından hasta gözlenir. Reaksiyon 15 dakika içinde gelişmedi ise, hastanın durumuna göre infüzyon hızı ayarlanır. Eritrosit içeren kan ürünleri transfüzyonunu en geç 4 saatte, TDP ise eridikten sonra en geç 1 saat içinde verilir. Hastanın vital bulguları 30 dakika aralarla takip edilir ve kaydedilir. İnfüzyon süresince hasta reaksiyonlar yönünden gözlenir. Olası reaksiyonlar için, acil arabası ve O2 tüpü hazır bulundurulur. Reaksiyon geliştiğinde transfüzyon durdurulup, hastanın doktoruna haber verilir. Kan torbası atılmaz, “Kan Bileşeni İstek Formu” ile beraber serolojik testlerin tekrarlanması için kan bankasına gönderilir. Transfüzyon bittiğinde, set damar yolundan çıkarılır ve damar yolu 10 cc SF ile yıkanır. Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır. Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 127 44- KLİNİKTE YATAN HASTANIN TABURCU EDİLMESİ TALİMATI 1. AMAÇ: Hasta ve ailesine, devam edecek tıbbi bakım ve işlemleri öğretmek, hastanın evde bakım süresince oluşabilecek sorunlarla ilgili korku ve endişelerini gidermek amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM: Bu talimat hastayı, bakımın bir sonraki safhasına, evde ya da diğer bir kurumda bakıma hazırlamak, hastanın bakımının kendisi, aile üyeleri ya da sağlık personelince gerçekleştirilmesine yönelik düzenlemelerin yapılmasına yardımcı olmak üzere oluşturulan, sürekli bakım sürecine yönelik bilgileri kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler ve hekimler sorumludur. 4. TANIMLAR: Taburculuk Planlanması; Hastanın hastaneye kabulünden itibaren başlayan taburculuk planı, hastanın ilk sağlık değerlendirmesi ve bakım sürecinde yeni eklenen verilerle oluşturulur. Hasta ve ailesi ile işbirliği içinde bütüncül yaklaşımla toplanan veriler, analiz edilerek sağlık bakımı ve eğitim gereksinimleri belirlenir. Hastanın taburculuk planlamasında eğitim konuları; beceri öğretimi, girişimlerle ilgili bilgiler, hastaya uygulanan girişimler sırasında ve sonrasında olası sorunlar, psiko sosyal destek ve hastanın sorumluluğunu açıklayan bilgileri içerir. 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: Hastanın daha önceki hastalık ve hastaneye yatış deneyimi değerlendirilmeli, Şu anki fonksiyonel düzeyi ve bakım ihtiyacı belirlenmeli, Taburculukta beklenen fonksiyon düzeyi belirlenmeli, Sağlık sorununa yönelik bilgi ve algılama seviyesi saptanmalı, Hasta ve ailenin hastalık yönetimine ilişkin bilgi ve beceri düzeyi belirlenmeli, Hasta ve ailenin evde bakım deneyimi ve uyum düzeyleri belirlenmeli. Aile yapısı, iletişim şekilleri öğrenilmeli, Kültürel değerleri, dini inanç ve uygulamaları öğrenilmeli, Destek sistemleri/toplum kaynakları öğrenilmeli, Hastanın yaşamına devam edeceği ortama ve bölgeye yönelik bilgiler edinilmelidir. 6. ARAÇ VE GEREÇLER: 7. İŞLEM BASAMAKLARI- UYGULAMA: Bireyin taburculuk planlamasında eğitim konuları düzenlenir. o İlaçlar; - İlacın adı ve dozu, - Ne zaman alınacağı, - İlacın verilme zamanı, T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 128 - İlacın etkileri, - İlacın yan etkileri. o Çevre; - Yapabileceği işler, - Yaşam ortamının fiziksel yönden düzenlenmesi, o Tedavi; - Tedavinin evde devam etmesinin amacı, o Sağlık eğitimi; - Hastalığın vücudu nasıl etkilediği, - Mevcut sağlık durumu ve ulaşabileceği en yüksek seviye, o Ayaktan takip; - Kontrol randevusunun nerede ve ne zaman olduğu, - Tıbbi yardım için kime ve ne zaman ulaşılacağı, o Diyet; Hastanın beslenmesinde uyması gereken kuralların neler olduğu hakkında hasta/ hasta yakını bilgilendirilir. o Olası sorunlar; - 38 derece üzeri ateş ve titreme, - İlaç aldığı halde geçmeyen ağrı, - Aşırı kanama, - Ameliyat bölgesinde soğukluk, morarma, karıncalanma ya da his kaybı, insizyon çevresinde kızarıklık, ağrı ve ödem, tekrarlayan kusmaların olması vb… durumlarda doktoruna başvurması konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilir. o Basınç ülserlerini önleme, yara bakımı, kateter bakımı, aktif ve pasif egzersiz eğitimi verilir. o Solunum ve öksürük egzersizleri öğretilir. o Diyabet, hipertansiyon vb. kronik hastalığı olanlara hastalıklarına yönelik bilgi verilir. o Taburculuk sonrası, intraket, foley sonda, subklavian kateter, vb. kullanılacak ise bireye ya da aileye bakımı ile ilgili bilgi verilir. o Sağlığın geliştirilmesi, zararlı alışkanlıklardan korunma v.b…konularda eğitim verilir. Hasta ve ailenin taburculuk sonrası gereksinimlerini saptamak için, diğer sağlık ekip üyeleri ile işbirliği yapılarak ihtiyacı belirlenir. Hastanın tıbbi kayıtlarının dosya içinde olması sağlanır. Taburculuk işlemleri tamamlandıktan sonra hastanın hazırlanmasına yardım edilir. Bireye kullanılan monitör, hemidifer, aspiratör gibi cihazların kullanımları hakkında bilgi verilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 129 Taburcu olan hastaya ait ilaçlar hasta veya hasta yakınına imza karşılığında teslim edilir. Taburcu olan hastanın servisten tekerlekli sandalye ile ayrılması gerekiyorsa, hasta ya da yakınına kimlik karşılığı tekerlekli sandalye verilir, tekerlekli sandalye geri geldiğinde kimlik iade edilir. Taburcu olan hastanın servisten sedye ile ayrılması gerekiyorsa, hastaya personel eşlik eder. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 130 45- KOLOSTOMİ- İLEOSTOMİ BAKIM TALİMATI 1. AMAÇ: Bu protokolün amacı, kolostomi veya ileostominin fonksiyonel devamlığını sağlamak için bakımda standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM: Bu protokol kolostomi veya ileostomi bakımı ve hasta / yakınlarının eğitim faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler, hemşireler ve hasta hizmetlileri sorumludur. 4. TANIMLAR STOMA: Barsağın karın duvarına ağızlaştırıldığı yapay bir açıklıktır. İLEOSTOMİ: İleumun son bölümünün karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. KOLOSTOMİ: Kolonun ( kalın barsağın ) karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. STOMA RETRAKSİYONU: Stomanın geriye karın içine kaçmasıdır. STOMA STENOZU: Stoma darlığıdır. İSKEMİ VE NEKROZ: Stomanın açıldığı barsak bölgesinin kan dolaşımının herhangi bir nedenle bozulması sonucu barsak renginin gri, kahverengi, siyah olmasıdır. STOMAL FİSTÜL: Stoma çevresindeki bir açıklıktan akıntı ile birlikte bağırsak içeriği gelmesidir. PARASTOMAL HERNİASYON: Stomanın çevresinde oluşan fıtıklardır. PROLAPSUS: Barsağın stoma yoluyla aşırı derecede dışarı sarkmasıdır. METABOLİK KOMPLİKASYONLAR: Ameliyat sonrası özellikle ileostomilerde, ostomiden 24 saatte 1-2 lt sıvı kaybı ve bunun devam etmesiyle, sodyum ve potasyum kaybedilmesi sonucu dehidratasyon, hipopotasemi, hiponatremi ve üriner sistem taşlarıyla kendini gösteren bir durumdur. BAĞIRSAK STOMA TİPLERİ Uç İleostomi: Sıklıkla iltihabı barsak hastalığında kolon tamamıyla çıkarılır. Çoğunlukla karnın sağ iliak bölgesinde yer alır ve kalıcıdır. Loop İleostomi: Fekal geçisin yönünü değiştirmek (diversiyon ) için açılır. Sıklıkla distal ileo-rektal veya kolo-anal anastomoz, ileal depolu (pos ) anastomoz, fistül, rektum veya anüsteki akut Crohn hastalığında açılır. Genellikle geçicidir. Uç Kolostomi: Sıklıkla abdominoperineal rezeksiyon veya Miles ameliyatı ile rektumun çıkarılması sonucu açılır ve kalıcıdır. Loop Kolostomi: Genellikle geçici durumlarda açılan loop kolostomi, sıklıkla sigmoid kolona açılır. Double- Barreled (Çifte Namlusu Seklinde ) Kolostomi: Ameliyatla hastalıklı kolon çıkarıldıktan sonra bağırsağın proksimal ve distal bölümlerinin çifte namlusu gibi cilde ağızlaştırılmasıdır. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 131 Bölünmüş Kolostomi: Barsağın distal kısmının dışkı ile kirlenmesinin istenmediği durumlarda proksimal barsaktaki lezyon çıkarılır ve kolostomi açılır. Distal uçtaki kolon ise mukus fistula olarak cilde ağızlaştırılır. 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: TEMEL İLKELER Hasta ve yakınlarına ‘‘Ostomi Bakımı Eğitimi’’ ameliyat sonrası 3., 4. Günden itibaren verilir. Hasta ve yakınlarının, torba değişimi öncesi yapılan hazırlığı ve torba değişim sırasındaki bakımın aşamalarını öncelikle gözlemlemeleri sağlanır. Bakımın her aşamasında hasta mahremiyeti korunur. Ostomi bakımından önce torbanın doluluğu (1/2’si veya 1/3’ü dolduğunda boşaltılır veya değiştirilir), adaptörün kirliliği ve sızdırmazlığı değerlendirilir. Ostomi alanı ve bağırsak her adaptör değişiminde komplikasyonlar açısından değerlendirilir. Ostomi bakımında kimyasal içerikli (alkol, eter, yapıştırmak için uhu, özel hazırlanmış temizleyici sabunlar vs.) hiçbir şey kullanılmaması, gerekirse PH’ sı cilde eşit nötr sabun ( yumuşak sabun ) kullanılması hasta ve yakınlarına anlatılır. Ostomi bakımında, ishalde cilt tahrişini önlemek için stoma pasta kullanılır. Stoma çevresinde cilt tahrişi gözlemlenirse konu hakkında hekim bilgilendirilir. Hastanın; yasına, kültürel durumuna, sosyal yaşamına ve çalışma durumuna uygun stoma ürünü çeşitleri hastaya tanıtılır. Hasta veya yakınının taburculuk öncesinde stoma bakımını kendi kendine yapıyor olması sağlanır. Hasta ve yakınlarına stomada sık yaşanan sorunlarla (kontrol dışı koku, dışkı sızıntısı, sosyal izolasyon, psikolojik sorunlar, dini sorunlar, cinsel sorunlar ve benzeri ) nasıl baş edeceği hakkında bilgi verilir. Hasta ve yakınlarına, hekime başvurması gerektiği durumlar hakkında bilgi verilir. Hasta ve yakınları bilgilendirilirken ‘‘Hasta ve Yakınlarının Eğitim Prosedürü’’ uygulanır. TANILAMA Ostomi Alanı: Cilt: o Renk: Açık pembe + / - o Görünüm: Parlak mukoza + / - o İrritasyon/Hassasiyet + / - o Granülasyon dokusu gelişimi : + / - T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 132 Enfeksiyon: o Ostomi alanında kızarıklık + / - o Pürülan akıntı + / - o Vücut ısısında yükselme + / - o Dışkının kokulu ve müküslü olması +/- Diğer: o Diyare + / - o Metabolik bozukluklar + / - o Konstipasyon + / - o Retraksiyon + / - o Prolapsus + / - o Dehidratasyon + / - o Kanama + / - o İskemi ve nekroz + / - o Fistül + / - o Herni + / - o Darlık + / - o Tıkanıklık + / - Yüklə 2,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|