T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yüklə 2,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 39 13- BOŞALTICI LAVMAN UYGULAMA TALİMATI 1. AMAÇ: Alt kolon ve rektum içine lavman eriyiğini vererek eriyikle birlikte barsak içeriğinin dışarıya çıkmasını sağlamaya yönelik standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM: Bu talimat barsakta bulunan dışkının dışarıya boşaltılması için yapılan tanılama ve uygulama faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur. 4. TANIMLAR: 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: Tanılama Lavman tipi; o Kalıcı lavman, o Geçici lavman, Yaş ve rektum mesafesi; o Bebek 2,5 - 4 cm o Oyun çağı ve okul öncesi 5 - 7,5 cm o Okul çağı 10 cm o Yetişkin 12,5 cm Sıvı Miktarı; o Bebekte 50 cc veya daha az o Oyun çocuğu ve okul öncesi çocukta 300 cc veya daha az o Okul çağı çocukta 500-1000 cc o Yetişkinde 750-1000 cc Lavman (eriyik) ısısı; o Ateş düşürmek için: 35 °C o Çocukta 37 °C o Yetişkinde 35 °C - 38 °C o Diğer Kateter; o Çocukta 12-16 Fransız Numaralı o Yetişkinde 18-20 Fransız Numaralı İşlem süresince tanılama; o Rektal tüp yaşa uygun mesafede +/- o Lavman setinde hava +/- o Pozisyon stabilitesi +/- o Rektal bölge ˗ Fissur +/- ˗ Fistül +/- ˗ Hemoroid +/- T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 40 o Terleme +/- o Taşikardi +/- İşlem sonrası tanılama; o Verilen eriyiğin tolerasyonu +/- o Amaca ulaşıldı mı +/- o Gaz çıkarma +/- o Dışkılama +/- o Verilen miktarın tamamı geriye alındı mı?+/- o Dışkı ˗ Renk ˗ Görünüm ˗ Miktar Tanılama Sıklığı: İşlem öncesi ve sonrası bir kez yapılır. Amaca ulaşılamadıysa hekime bilgi verilir. 6. ARAÇ ve GEREÇLER: Lavman seti Koruyucu yatak bezi Sürgü ya da komot Tuvalet kâğıdı Disposable eldiven Uygun miktar ve ısıda eriyik Kayganlaştırıcı jel ya da pomat Paravan veya perde 7. İŞLEM BASAMAKLARI: İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. Perde veya paravan çekilir, Lavman seti yataktan veya sedyeden 45-60 cm yukarı asılır, Koruyucu yatak bezi yatağa serilir, “Hastaya Pozisyon Verme Talimatı’na göre sol lateral pozisyon verilir (alt bacak düz, üst bacak kıvrık), Hastanın yanında sürgü bulundurulur, Tüpün üzerine kayganlaştırıcı sürülür, Hastaya derin nefes alması söylenir, Sol elle anüs bölgesi açılır, sağ elle rektal tüp yaşına uygun mesafede ilerletilir, T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 41 Tüp yerleştirdikten sonra lavman setinin içerisindeki solüsyon hava gitmeyecek şekilde verilir, Tüp bir kerede çekilir, Hasta 3-5 dakika sırt üstü yatırılır, altına sürgü verilir, Hastaya verilen sıvı miktarı kadar sıvının gelip gelmediği kontrol edilir, Dışkılama olmuşsa hastanın anal bölge temizliği yapılır, Dışkılama olmamış ise 1 saat sonra hekime haber verilir. Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır. Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. Yapılan işlem ve sonuç “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 42 14- BULANTI KUSMASI OLAN HASTANIN BAKIM TALİMATI 1. AMAÇ: Bulantıyı azaltıcı girişimlerle olası komplikasyonları önlemek ve hastayı rahatlatmak. 2. KAPSAM: Bu talimat; bulantı kusması olan hastalarda hastanın rahatlığını sağlamaya yönelik bakımı kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur. 4. TANIMLAR Aspirasyon: Nefes alma sırasında, mide içeriği gibi, yabancı maddelerin solunum sistemine kaçmasıdır. Antiemetik: Bulantı ve kusma önleyici ilaçlar. Fowler pozisyonu: Yatağın baş kısmının yükseltilerek, 90° oturma pozisyonuna getirilmesi pozisyonuna fowler denir . 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: Bulantı, kusma belirtileri Bradikardi Solukluk Terleme Pupillaların genişlemesi Öğürme Besin artıklarının regürjitasyonu Hastanın şuur durumunun değerlendirilmesi önemlidir: Yer, zaman ve kişi oryantasyonu. Kusma ve bulantının özellikleri değerlendirilir; Kusma öncesi bulantının olup olmadığı durumlar tespit edilir. Bulantının sıklığı belirlenir. Sürekli (hiperemezis gravidarum, beyin tümörü, sitostatik tedavi) Süreksiz (kötü ağız hijyeni, kötü çevre faktörleri) Kusmanın ne zaman olduğu belirlenir. Açlık kusması (Gebelikte, kronik alkol bağımlılığında) Her yemekten sonra (akut gastritte, özofagus divertikülünde) Belirli gıdalardan sonra kusma (tiksinti, intolerans) Şiddetli ağrı ile kusma (böbrek ve safra koliği, pankreatit) Yemeklerden bağımsız kusma (kafa içi basınç artışı, menenjit, beyin tümörleri) Diyare ile birlikte kusma (enterit, ileus) Bulantıyla birlikte kusma (enfeksiyonlar, gastrointestinal hastalıklar) Sürekli kusma (hiperemezis gravidarum, beyin tümörü, sitostatik tedavi) T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 43 Kusmanın şekli belirlenir: Gevşek, atonik ve akışkan (kusma refleksi yok, ileus) Fışkırır tarzda (kafa-beyin travmaları, pilor stenozu) Öğürme ile birlikte (seyahat hastalığı, gebelik) Kusma muhteviyatı değerlendirilir: Miktarı Rengi Kokusu (kötü kokulu pilor stenozu) İçerik değerlendirilir (Dilüe, yapışkan, pıhtılı, safralı, hematemez, kahve telvesi şeklinde, sindirilmiş besin) 6. ARAÇ VE GEREÇLER: Özel ağız bakımı protokolüne uygun malzemeler Acil durum için O2 tüpü Aspirasyon cihazı Paravan Temiz çarşaf, giysi Non- steril eldiven Maske 7. İŞLEM BASAMAKLARI: Oda havalandırılır, bulantı-kusmaya neden olabilecek çevresel faktörler ortamdan uzaklaştırılır (hasta yakınlarını odadan çıkarın). Hasta mahremiyeti korunmalı ve diğer hastaları rahatsız etmemek için paravan çekilmelidir. Uygulamalar esnasında rahat olunmalı ve hastanın anlayabileceği şekilde açıklama yapılmalıdır. Hastaya uygun pozisyon verilir (mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek için). Bilinci yerinde olan hasta için yarı fowler pozisyon Bilinci yerinde olmayan hastalar için baş yanda pozisyon Takma dişleri varsa çıkartılır. Kusma muhteviyatı aspire edilmişse aspirasyon işlemi uygulanır. Akciğer - kalp hastalarında göğüs ağrısı, solunum güçlüğü varsa: Uygun pozisyon verilir, Oksijen uygulaması yapılır (doktor orderi ile). Malzemeler toplanıp temizlenerek kaldırılır. Hastanın diyeti ekip çalışanlarıyla birlikte düzenlenir (Kemoterapi yapılmadan 4-6 saat önce yağlı gıdaların kesilmesi, sevdiği gıda alımının sağlanması vb.). T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 44 Hastanın aldığı - çıkardığı sıvı takibi yapılır ve sıvı alımı düzenlenir (özellikle antiemetikler sonrasında sıvı alımı artırılır). Kusma sonrası diş eti ve ağız mukozası değerlendirilerek “Ağız Bakımı Talimatı” uygulanır. Order edilen tedavi uygulanır. Hasta rahat edebileceği pozisyona getirilir. Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır. Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır. Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 45 15- DEMİR PREPARATLARINI UYGULAMA TALİMATI 1. AMAÇ: Demir preparatlarını uygun/doğru teknikle uygulayarak komplikasyonları önlemek. 2. KAPSAM: Bu talimat demir eksikliği ve komplikasyonları, demir içeren gıdalar, anaflaktik reaksiyon belirtileri, yüksek doz belirtileri, yan etkilerinin tanılanması, hastanın bilgilendirilmesi, oral, IM, IV, (Z tekniği) demir preparatlarının uygulanması ile takibini kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire ve hekim sorumludur. 4. TANIMLAR: 5. UYARILAR ve ÖNERİLER: Oral demir preparatları, gastrointestinal sistem (GİS) yakınmalarına yol açmadığı sürece aç karnına verilir. Demir içeren oral preparatlar, süt ve süt ürünleri, çay, kahve gibi içecekler ve antiasitler, tetrasiklinler gibi ilaçlarla birlikte verilmez (en az 1 saat beklenmelidir). Bebeklerde mama ile birlikte verilmez (en az 1 saat beklenmelidir). Demir ilacı kullanımı ile gaitanın rengi koyulaştığından GİS kanama ile karıştırılmamalı ve hasta ve yakınlarına bilgi verilmelidir. GİS yakınmaları oluşursa ilacın yemek sonrası, düzelmezse yemek aralarında alınması gerektiği ve demir ilaçlarının portakal suyu ile alındığında emilimin artacağı hasta ve yakınlarına anlatılmalıdır. Oral ilaçlar dişlerde leke, ağızda tat değişikliği yapabileceğinden “Ağız Bakım Talimatı”na uygun ağız bakımı yapılmalıdır. IM uygulamada aynı bölgeye en fazla 2.5 cc tek enjeksiyonda uygulanır (artan miktardaki ilaç diğer gluteal bölgeye yapılabilir). IM preparatlar; yalnız gluteal kasa Z tekniği ile derin olarak uygulanır. IV demir preparatları perfüzyon şeklinde verilecekse; sadece %0,9 NaCl ile sulandırılır (1/20 oranında). IV perfüzyona önce yavaş (20 damla/dk) başlanır sonra damla sayısı artırılarak (40- 60 damla/dk) devam edilir. Direkt IV demir preparatı 1 ml /dk da uygulanır. Anaflaktik reaksiyon görülebileceğinden, kortikosteroidler, adrenalin ve antihistaminikler hazır bulundurulmalıdır. 38 ̊C ve üzeri ateşte IV demir preparatı uygulaması ateş düşene kadar ertelenir. Sistemik arter kan basıncı yüksekse perfüzyon yavaş verilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 46 Demir Eksikliği Anemisinin Komplikasyonları Çocuklarda Büyüme ve motor gelişmede duraksama, Öğrenme ve davranış bozuklukları, Uykuya eğilim, Enfeksiyonlara direnç azalması, Egzersiz intoleransı, Taşikardi-ödem. Genel Belirtiler Anemiye ait genel belirtiler (solukluk-halsizlik-çarpıntı-dispne), Tırnaklarda kolay kırılma, düzleşme, çukurlaşma, Saçlarda kolay kırılma ve kuruluk, Subfebril ateş, Çeşitli sindirim yolu yakınmaları, Splenomegali (Oluşum mekanizması bilinmez), Dil yüzeyleri çok düzgündür, Sinirlilik, uykusuzluk, inatçı baş ağrıları, Ağızda ve dilde yanma, Ekstremitelerde uyuşukluk. Gebelerde; o Erken doğum, o Olumsuz fetal gelişme. Demir İçeren Yiyecekler: Demirden Zengin Nispeten Zengin Demirden Fakir İstiridye Kırmızı Kırmızı, beyaz et Tahıl ürünleri Karaciğer Yeşil sebze ve meyveler İnek sütü Baklagiller Balık Ispanak (Emilimi az) Böbrek Üzüm Pekmez Demir Eksikliğinde Laboratuar Bulguları: Serum demiri düşük (%40 mikrogramdan az) Demir bağlama kapasitesi yüksek (%400 mikrogram ve üzeri) Ferritin 1 ml’ de 10 mg’dan azdır Retikülosit azalmış veya normal T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 47 Htc düşük, hemoglobin düşük, lökosit normal Tedaviye başladıktan 4-5 gün sonra retikülositoz başlar Trombosit sayısı normal ya da düşük Demir Tedavisi Uygulanmayacağı Durumlar: Demir yükselmesi Demire karşı aşırı duyarlılık Talasemi Bronşial astım (Allerji riski yüksek olduğu için gözetim altında) Chron hastalığı Kurşun anemisi (Bu tür anemide demirin kullanımında bozukluk vardır. Demir vermenin bir yararı yoktur.) Anaflaktik Reaksiyon Belirtileri: Kızarıklık Kaşıntı Ürtiker Baygınlık Dispne Artralji Hipotansiyon Şok Tanılama Sıklığı: Uygulamaya başlandığı ilk 5 dakika sürekli, sonra perfüzyon süresince Yüksek Doz Belirtileri: Mavi-yeşil kusmuk Siyah diyare Hipotansiyon/şok Mortalite %30 Demir Tedavisinin Yan Etkileri: Bulantı, kusma Diyare/konstipasyon Midede yanma Ateş Geçici tat alma duygusu kaybı Ağızda metalik tat Lokal ürtiker Parenteral tedavide enjeksiyon yerinde ağrı-leke Anaflaksi T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yürürlülük Tarihi: Ocak 2014 Revizyon Tarihi Revizyon No: HASTA BAKIM TALİMATLARI B.E.Ü. 2014 Sayfa 48 6. ARAÇ ve GEREÇLER: IM/IV ilaç uygulama talimatı malzemeleri Kortikosteroidler, Adrenalin, Antihistaminikler 7. İŞLEM BASAMAKLARI: İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. Oral demir preparatları talimata uygun verilir, “Ağız Bakım Talimatına” uygun ağız bakımı yapılır/yaptırılır, IM demir preparatları “ İntramüsküler (Kas İçi-İm) Yolla İlaç Uygulama Talimatı ” uygun hazırlayın, Z tekniği ile derin olarak uygulayın, Z Tekniği: İğneyi batırmadan önce doku yana doğru çekilir, Enjeksiyonun sonunda 2-3 dizyem hava verilir, İğneyi çekince enjeksiyon yeri ovmadan baskı uygulanır, Vital bulguları talimata uygun kontrol edin (IV uygulama öncesi), IV demir preparatları “ İntravenöz (Damar İçi - Iv) Yolla İlaç Uygulama Talimatı ” na uygun; 1 ampul preparatı 100 ml %0,9 NaCl ile sulandırılıp, önce dakikada 20 damla, daha sonra 40-60 damla olacak şekilde uygulanır, Direkt IV uygulanacaksa ilaç 1 ml/dk şeklinde verilir, Anaflaktik reaksiyon açısından ilk 5 dakika hasta yalnız bırakılmamalı, daha sonra işlem boyunca hasta gözlemlenmelidir, Hasta yüksek doz tanılama kriterlerine göre tanılanır, belirtilerden herhangi biri görüldüğünde derhal doktora haber verilir, Kullanılan malzemeler kaldırılır, Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır. Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır. Elde edilen belirti, bulgular ve yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Yüklə 2,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|