2.
KAPSAM: Bu talimat; EKT sonrası hastanın refahını en üst düzeye çıkarmaya ve tedavinin
komplikasyonlarını önlemeye yönelik bakımı kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.
4.
TANIMLAR:
Elektrokonvülsif Tedavi (EKT) : Belli psikiyatrik rahatsızlıklar İçin güvenli ve
etkili bir tıbbi tedavidir. EKT tedavisinde beyine belli dozlarda elektrik uyarımı
verilmesiyle elektroşok tedavisi uygulanır.
5.
UYARILAR VE ÖNERİLER:
Hastada EKT sonrası bazı komplikasyonlar gelişme riski vardır. Bu komplikasyonlar
yönünden hasta yakın takip edilmelidir. Bunlar;
Baş ağrısı
Mide bulantısı
Kusma
Kırık
Kardiyak etkiler (sinüs bradikardisi, taşikardi, bradikardi, bradiaritmiler, taşiaritmiler,
EKG’de ST ve T dalga değişiklikleri)
Oluşmamış (infra) nöbet
Uzamış nöbet
Geç (tardiv) nöbet
Kas ağrıları
Konfüzyon
Bellek bozuklukları (anterograd, retrograd ve özyaşamsal amnezi)
Kafa içi basınç artışı
Malign hipertermi
Hipertansiyon
6.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Tansiyon aleti ve steteskop
Disposable eldiven
Pamuk
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 68
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
Hasta güvenli bir şekilde yatağına alınır.
Yatak kenarlıkları kaldırılarak hastanın güvenliği sağlanır.
Hastanın rahat solunum yapabilmesi için; başını sağ tarafa doğru hiperekstansiyon
şeklinde pozisyon verilir ve sekresyon olup olmadığı kontrol edilir. Satürasyon takibi
yapılır ve gerektiğinde hekim istemine göre O2 verilir.
Vital bulguları ölçülür ve bir saat 15 dakikada bir takip edilir.
Hastanın bilinci yerine gelinceye kadar yanında kalınır ve adı ile hitap edilerek
yatıştırıcı açıklamalar yapılır.
Hasta odasında gözlenir ve oryantasyonu değerlendirilir.
Hastada herhangi bir komplikasyon/yan etkinin gelişip gelişmediği değerlendirilir.
Hastada hafıza değişikliği varsa bu durumun birkaç hafta içerisinde geçeceği
bildirilir.
Hastanın konfüzyonu geçince oral alımı açılır ve ilaçları verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
“EKT Takip Formu” ve “Hemşire Gözlem Formu”na; tarih, EKT sayısı, süresi,
dozu, EKT öncesi ve sonrası vital bulguları, komplikasyonları ve tedavileri kayıt
edilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 69
25- ELEVASYON UYGULAMA TALİMATI
1.
AMAÇ: Dolaşımı rahatlatarak ödemi önlemek/geriletmek için standart bir yöntem
belirlemektir.
2.
KAPSAM: Bu protokol; elevasyon uygulamalarının hangi durumlarda ve nasıl
uygulanacağını kapsar.
3.
SORUMLULAR: Doktor, hemşire, fizyoterapist.
4.
TANIMLAR:
Elevasyon: Ekstremitenin kalp hizasının üstüne kaldırılması.
5.
UYARILAR ve ÖNLEMLER:
Tanılama Sıklığı: Uygulanan elevasyon hastanın tanısına göre planlanır.
Elevasyon Uygulandığı Durumlar:
Sistemik hastalıklar (lenfoid, lenfanjit vb.)
Operasyon
Yanık
Enfeksiyon
Açık yaralar
Ödem
Ortopedik uygulamalar (alçı, atel, traksiyon vb.)
Diğer nedenler
Elevasyon uygulamasında;
Yükseklik derecesi
Pozisyon
Operasyon yeri (extremite, baş, gövde...)
Operasyon özelliği (greft, flep, atel)
Sistemik hastalıkların varlığı (hemipleji, kalp, akciğer hastalıkları) göz önüne alınır.
Elevasyon uygulamasında dikkat edilecek diğer şartlar:
Üst ekstremitelerde:
o
Axiller bölge desteği
o
Axiller artere bası olmaması
o
Axiller arter kontrolü
o
Omuz alt bölgesi desteği
Alt ekstremitelerde:
o
Diz altı desteği
o
Taban desteği
o
Ayak/topuk travmatize edici temasları
El elevasyonunda:
o
Bilek ve parmakların desteği
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 70
Elevasyon sürecinde yapılan tanılama
o
Yara ya da opere alana bası olmaması,
o
İstenilen yükseklikte olması,
o
İstenilen açı ve pozisyonda olması,
o
Ödem (veya artan ödem) olmaması,
o
Dolaşım problemi (siyanoz) olmaması,
o
Hastanın eşlik eden diğer sağlık sorunlarına etkisi olmaması,
o
Hastanın rahatlık ifadesinin olması,
o
Verilen pozisyonla ilgili hastada karıncalanma, ağrı, sıkıntı, yorulma ifadesi olup
olmamasına dikkat edilir.
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Muhtelif yastıklar (silikon özellikli vb)
Kum torbası
Askıya alıcı materyaller
7.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’’na uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Karyolanın fonksiyon uygunluğunu kontrol edilir.
Destek yastıklarını seçilir.
Özel askıya alıcı materyalleri hazırlanır.
Elevasyon bölgesine göre; uygun pozisyon verilir.
Hasta yatağı uygun pozisyona getirilir.
Pozisyonu ve kaviteleri yastıklarla desteklenir.
Verilen pozisyonla ilgili; karıncalanma, ağrı, sıkıntı, yorulma gibi şikâyetleri
değerlendirilir.
Hasta ve ailesi bilgilendirilerek elevasyon ve pozisyonun korunması sağlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
İşlem bölgesi, başlama saati, işlemin etkinliği “Hemşire Gözlem Formu”na
kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 71
26- ENDOTRAKEAL TÜP BAKIM TALİMATI
1.
AMAÇ: Hava yolunun açıklığının kontrolünü ve oral kavitenin devamlılığını sağlamak
amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
2.
KAPSAM: Entübasyon tüpü bakım talimatının hangi durumlarda ve nasıl
uygulanacağını kapsar.
3.
SORUMLULAR: Hemşire/Ünite hemşiresi
4.
TANIMLAR:
Endotrakeal Entübasyon: Translaringeal olarak (ağız veya burun yoluyla), trakea
içine yerleştirilen bir tüp yoluyla hava yolu açıklığının sağlanması yöntemidir.
Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz olarak iki tiptir ve polivinil klorür veya slikon
kauçuk yapıdadırlar. Disposable özellikte ve steril olarak tek tek paketlenmektedirler.
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Endotrakeal tüp seviyesi ön dişler hizasından kadınlarda 20-21 cm, erkeklerde 21-23
cm olmalıdır.
Entübasyon tüpüne bağlı lokal sorunlar gözlenmelidir.
Ağız kenarı, burun ve yanak kronik zedelenmeye bağlı laserasyonlar yönünden
gözlenmelidir.
24 saatte bir, ağız köşelerinde ülserasyonu önlemek amacıyla endotrakeal tüp yeri
sağdan sola veya soldan sağa yer değiştirilmelidir.
Endotrakeal tüpün takılma tarihi, numarası ve kaç cm’den tespit edildiği
belirtilmelidir.
Entübasyonlu hastaya ağız bakım protokolüne uygun olarak ağız bakımı verilir.
Her temas öncesinde ve sonrasında eldiven giyilmiş olsun veya olmasın el hijyeni
sağlanmalıdır.
Hastanın solunum sekresyonlarının çevreye sıçrama ihtimali nedeni ile hasta ile
temas sırasında temiz önlük giyilmelidir.
Ağız bağı alt kısmına hastanın ağız çevresinde yara oluşumunu önlemek amacı ile
steril uzaklaştırılmalıdır. Aynı önlük ile servis içinde dolaşmamalı ve başka bir
hastaya bakım verilmemelidir. Spanç konulmalıdır.
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Tedavi tepsisi
Aspirasyon sondası
Aspiratör
Enjektör
Böbrek küvet
Stetoskop
Sargı bezi
Non-steril eldiven
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 72
Steril eldiven
El dezenfektanı
Ağız temizleme solüsyonu
Makas
Abeslang
Nemlendirici losyon
Rulo gazlı bez
7.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Non-steril eldiven giyilir.
Hasta semi fowler pozisyonuna getirilir.
Steteskopla akciğerlerin havalanması dinlenir.
Endotrakeal tüp kafı enjektörle havası alınıp tekrar 15 cc ile şişirilir.
Ağız içi, “Aspirasyon Uygulama Talimatı”na uygun şekilde aspire edilir.
“Ağız Bakımı Talimatına” uygun ağız içi bakımı verilir.
Tüp içi “Aspirasyon Uygulama Talimatı”na uygun şekilde aspire edilir.
Kirli tüp tespit bağı yenisi ile değiştirilir.
Tüp seviyesi kontrol edilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır.
İşlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 73
27- ENTERAL BESLENME TALİMATI
1.
AMAÇ: Oral yolla beslenemeyen bireyin günlük beslenmesini tüp yoluyla devam
ettirmek amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
2.
KAPSAM: Bu protokol enteral beslenme uygulama faaliyetlerini kapsar.
3.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
4.
TANIMLAR:
Enteral beslenme: Oral yolla yeterince veya hiç beslenemeyen bireyin beslenme
sondaları veya yerleştirilen kateterler (PEG, PEJ) aracılığı ile günlük ihtiyacı olan
besin maddelerinin karşılanmasına denir. Yapay beslenmenin bir şeklidir ve oral
nutrisyonel destekler yanında nazogastrik/enteral veya perkutan (gastrik/jejunal) tüp
yolu ile beslenmeyi içerir. Ana hedef sonuçları iyileştirmek için malnutrisyonun
tedavi edilmesi ve önlenmesidir.
Enteral nutrisyon için endikasyonlar
o
Yedi günden daha fazla süre için yetersiz oral alımın olması,
o
Malnutrisyonda ya da malnutrisyona gireceği öngörülen hastalarda endikedir.
Ciddi nutrisyonel risk kriterleri aşağıdaki kriterlerden en az birinin varlığıyla
tanımlanır:
o
6 ay içinde > %10 kilo kaybı
o
BMI < 18.5 kg/m
2
(yaşlı hastalarda < 20 kg/m
2
)
o
SGD düzey C veya NRS ≥ 3
o
Serum albümin < 30 g/L (hepatik veya renal bozukluk olmaksızın)
Beslenme Sondaları (Feeding); Sonda, bireyin durumu, uygulama türü, enteral
beslenmenin süresine göre uzunluk, materyal, çap ve lümen farklılıklar gösterebilen
materyallerdir.
Nazogastrik Yol: Burun boşluğundan mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine
nazogastrik yol denir.
Oragastrik Yol: Ağızdan mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine oragastrik yol
denir.
Nazoduodenal Yol: Burun boşluğundan mideyi geçip oniki parmak barsağına
beslenme tüpü yerleştirilmesine nazoduodenal yol denir.
Oraduedonal Yol; Ağızdan mideyi geçip on iki parmak barsağına beslenme tüpü
yerleştirilmesine oraduodenal yol denir.
Nazojejunal Yol: Burun boşluğundan mideyi ve on iki parmak barsağını geçip ince
barsağa beslenme tüpü yerleştirilmesine nazojejunal yol denir.
Orajejunal Yol: Ağızdan mideyi ve oniki parmak barsağını geçip ince barsağa
beslenme tüpü yerleştirilmesine orajejunal yol denir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 74
Tüpün Uzunluğunun Belirlenmesi;
Yerleştirme Öncesi doğru şekilde uygun uzunluğun saptanması, tüpün ilerletilecek
kısmının belirlenmesini sağlar.
Nazogastrik uygulamada; tüp burun ucundan kulak memesine, oradan sternumun alt ucuna
kadar uzatılarak ölçülür, uzunluğu belirlenir ve işaretlenir. Oragastrik uygulamada, tüp
dudakların ortasından çene altına, oradan sternumun alt ucuna kadar uzatılarak, ölçülür,
uzunluğu belirlenir ve işaretlenir.
Gastrostomi; Karın cildinden mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine gastrostomi
denir.
PEG (Perkütan Endoskopik Gastrostomi): Bireye endoskopik yöntemle
gastrostomi açılmasına denir.
PEJ (Perkütan Endoskopik Jejenostomi): Geniş lümenli PEG sondasının içinden
daha ince lümenli bir sondanın endoskop yardımıyla mideden İnce barsağa kadar
ilerletilmesine denir.
Jejunostomi: Karın cildinden ince barsağa beslenme tüpü yerleştirilmesine
jejunostomi denir.
Resim 1. PEG
Resim 2. PEJ
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 75
Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri
Bolus Besleme: Belli miktarda ürün belirlenmiş saat aralıklarıyla bir şırınga
aracılığıyla yavaşça verilir. Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla
miktarda hızlı bir şekilde verilmesidir. Uygulama hızı dakikada 30 ml'yi
geçmemelidir. Dikkat edilmezse diyareye neden olur.
Aralıklı Besleme: 24 saat içinde bireyin alması gereken beslenme ürününün eşit
parçalara bölünerek 3-6 defada verilmesidir. Her beslenme ürünün veriliş hızı 30-90
dakika olmalıdır.
Sürekli İnfüzyon Besleme: Beslenme ürününün 16-24 saat süreyle kesintisiz olarak
bir pompa sistemi ile bireye verilmesidir. Beslenme ürününün sürekli infüzyonu
bolus uygulamadan daha iyi tolere edilir.
Gastrik Rezidü: Mide içeriğinin enjektöre çekilerek rezidüel volümün kontrol
edilmesidir.
Sürekli beslemede son iki saatte verdiğin miktarın yarısından fazlası, aralıklı
beslenmede 100 ml ‘den fazlası rezidüyü pozitif kılar. Rezidü için enjektöre çekilen
mide içeriği mideye geri verilmelidir.
5.
UYARILAR/ ÖNERİLER
Ellerinizi yıkamadan solusyonlar, setler hazırlanmamalıdır.
Tüp yeri kontrol edilmeden (radyografik görüntülemeyle) beslenmeye
başlanmamalıdır.
Formüllerin ideal sıcaklığının 20-25
0
olması diyareyi önler.
Bazı ilaçlar da (makrolid, antiasitler, atropin, metoklopramid vb. ) diyareye neden
olur.
Enteral beslenme komplikasyonları olan;
Bulantı/kusma, ishal (günde 3-4 kez, 500 ml/ l kez), distansiyon, karın ağrısı gibi
komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
Tüpün burundan/ağızdan çıktığı noktaya işaret konulmalı ve seviyesi her gün ve her
beslemeden önce kontrol edilmelidir. Enteral nutrisyonun en sık gözlenen
komplikasyonu (%50) tüp malpozisyonu/yer değiştirmesi olduğu unutulmamalıdır.
Bireyin başı, beslenirken ve beslenme bittikten sonra bir saat süre ile 30-45 derece
yükseltilmelidir.
Ürünün bolus verilme hızı yetişkinde 30, çocuklarda 20 ml/dak geçmemelidir.
Gastrik beslemelerde tercih edilmelidir.
Enteral beslenmeye saatte 10-20 ml beslenme ürünü verilerek başlanır, tolere
ediyorsa 8-12 saatte bir 20 ml hızla arttırılabilir. Tolere edilebilen maksimum veriliş
hızı genellikle 120 ml/saati aşmaz. Gastrik rezidüel volüm başlangıçta ve 6-8 saatte
bir kontrol edilmelidir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 76
Sürekli Beslenmede Gastrik Rezidü Takibi;
Rezidü 200 ml/ saat veya 1 lt/günden fazla ise veriliş hızı doktor istemine göre
azaltılmalı veya beslenme sonlandırılmalıdır.
Gastrik rezidüel volüm 6 saatte bir beslenme solüsyonuna 15-20 dk ara verilerek
kontrol edilir. Gelen miktar ≤ 200 ml az ise kalori hedefine ulaşıldı ise hızı sabit tut
veya iki katına arttır, > 250 ml ise doktor ile paylaşılarak gerekli müdahaleler yapılır.
Beslenmeye 15- 20 dk ara verilmelidir. Mide içeriği enjektöre çekilmelidir. Rezidü
pozitif ise beslenmeye bir saat ara verilir, miktar azalmış ise beslenmeye devam
edilir.
Rezidü miktarı yüksek ise beslenme kesilir, doktora haber verilir.
Birinci gün 4 saatte bir, ikinci gün ve beslenme stabilleşince günde 4-6 defa rezidü
takibi yapılır.
Aralıklı beslenmede gastrik rezidü takibi her beslenmeden önce yapılır.
Her gastrik rezüdü takibinden sonra, beslenmeden önce ve sonra veya herhangi bir
kesinti gerektiğinde en az 40 ml su verilerek tüp yıkanmalıdır.
İnce lümenli tüpler kullanıldığında beslenme sırasında 4-6 saate bir yıkama
yapılmalıdır.
Birey aralıklı beslenecek ise sürekli infüzyonla hedeflenen doza ulaştıktan sonra
aralıklı beslenmeye geçilmelidir.
Aralıklı beslenme sadece gastrik beslenme için uygundur. Duedonal ve jejunal yolla
yapılmamalıdır.
Beslenme ürünü kapağı açılmadan son kullanma tarihine kadar, kapağı açıldıktan
sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8 saat saklanabilir.
Beslenme ürünü soğuk verilmemelidir.
Beslenme seti her gün değiştirilmelidir.
Beslenme setindeki ürün 8 saatte bir yenilenmelidir.
Ürün yenileme öncesi, torba yıkanmalı, sonra yeni beslenme ürünü doldurulmalıdır
(torbayı yıkamak için içme suyu kullanılmalıdır).
Burun/ ağız tespit bandı her gün değiştirilmeli ve farklı yerlere yapıştırılmalıdır.
Tüpten ek bir besin (pekmez, bal, meyve suyu vb) verilmemelidir.
Dostları ilə paylaş: |