T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 169
58- POSTOPERATİF DREN TAKİP TALİMATI
1.
AMAÇ: Bu talimatın amacı, drenajın devamlılığını sağlamaktır.
2.
KAPSAM: Bu protokol postoperatif dren takibi uygulamasını kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire sorumludur.
4.
TANIMLAR:
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
İlk 8 saatte saatlik olarak;
Drenin yerinde olup-olmadığı
Gelen mayinin rengi, miktarı, kokusu ve kıvamı
Dren setinde kıvrılma olup-olmadığı
Bağlantı yerinden ayrılıp ayrılmadığının takibi yapılır.
Dolum sıklığına göre takibi düzenlenir.
24 saatlik gelen miktar kaydedilir.
Birden fazla dren varsa numaralandırılır.
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Eldiven
Perde veya paravan
Ölçekli kap
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Perde ve y paravan çekilir.
Dren seti klemplenir.
Aseptik şartlara uygun olarak dren puarı veya torbası bağlantı yerinden ayrılır ve
ölçekli kaba boşaltılır.
Aseptik şartlara uygun olarak dren puarı veya torbası yerine bağlanır.
Dreninin çalışıp çalışmadığı kontrol edilir.
Vakum isteniyorsa negatif basınç sağlayın (hemovak dren, sıkılıp monte edilir).
Dren yerine uygun olarak tespit edilir.
Hasta ve yakını; drenin yerinden çıkmaması, bağlantı yerinden ayrılmaması, dren
setinin kıvrılmaması konusunda bilgilendirilir.
Eldiven çıkarılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun şekilde yıkanır.
Yapılan işlem ve gelen miktar “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 170
59- POSTOPERATİF ERKEN DÖNEM (24-48 saat) HASTA BAKIMI TALİMATI
1.
AMAÇ: Post-op oluşabilecek komlikasyonları en aza indirgemek.
2.
KAPSAM: Bu talimat; postoperatif erken dönem (24-48 saat) hasta bakım talimatlarını
kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.
4.
TANIMLAR:
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Tanılama Sıklığı:
İlk 1 saatte 15 dakikada bir
İkinci l saatte ½ saatte bir
3-4. saatlerde saat başı
Stabil ise 4 saatte bir yapılır.
Temel İlkeler:
Solunum yolu ve damar yolu açıklığına dikkat edilmelidir.
Vital bulgulardaki değişim ve aldığı çıkardığı takibi dikkatle izlenmelidir.
Ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolü için yardımcı olunmalıdır.
6.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Tansiyon aleti – ateş ölçer
Serum askısı
Böbrek küvet
Aspiratör (hastaya en yakın yerde olması sağlanır)
Oksijen maskesi
İlaçlar (orderindeki ağrı kesici, antiemetik vb. ilaçlar)
Battaniye, yedek çarşaf, nevresim, yastık kılıfı, yastıklar
Paravan veya perde
Sürgü / ördek
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
Hasta yatağına alınmadan önce odası ve yatağı kontrol edilir. Yatak düz yatış
pozisyonunda tutulur, yatak takımlarının temiz, düz, kırışıksız olması sağlanır.
Ameliyat bölgesine göre yatağına yatak koruyucu serilir.
Hasta karyolasının fonksiyonları kontrol edilir.
Postoperatif takip ve bakımda gerekli tüm araç ve gereçler çalışmaya hazır şekilde
hastaya yakın yerde bulundurulur.
Hasta karyolasının fonksiyonları kontrol edilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 171
Hasta yatağına alındıktan sonra operasyonuna uygun pozisyon verilir. Paravan ya da
perde çekilir.
Solunum yolunu açık tutmak amacıyla başı hiperekstansiyon pozisyona ve yan
olacak şekilde çevirilir.
Vücut ısısını korumak amacıyla üzeri örtülür.
İlk vital bulguları alınır, tanılama kriterlerine göre değerlendirilir.
İnsizyon bölgesi kanama, hematom, sızıntı vb. yönünden takip edilir.
Mevcut olan dren ve sondalar kontrol edilerek takibi yapılır. Birden fazla dreni varsa
dren torbalarının üzerine dren konulan bölgenin adı ya da numara yazılır.
Hasta orderında bulunan ilaç ve müdaheleler uygulanır.
Bulantı - kusma, aldığı çıkardığı ve ağrı takibi yapılır.
Doktor orderine göre oral alımı ve mobilizasyonu planlanarak hasta ve yakınlarına
bilgi verilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Hastaya ait tüm bulgu ve işlemler “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 172
1.
AMAÇ: Solunum yollarındaki sekresyonların dışarıya atılmasını sağlayarak,
ventilasyonu kolaylaştırmak amaçlı postural drenaj ihtiyacının belirlenmesi ve postüral
drenaj işlemine yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
2.
KAPSAM: Bu talimat postural drenajın hangi durumlarda ve/ veya nasıl yapılacağına
yönelik bilgileri kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşireler, fizyoterapistler ve
hekimler sorumludur.
4.
TANIMLAR:
Postüral Drenaj: Etkilenen akciğer segment / loblarından yerçekimi yardımıyla
sekresyonların hareket etmesi ve çıkarılması için hastaya uygun pozisyon verilmesi
işlemidir.
Perküsyon: Periferal bronş düzeyinden sekresyonların hareket etmesi için göğüs
kafesi üzerine kapalı parmaklar aracılığıyla vurulmasıdır.
Vibrasyon: Göğüs duvarına elle basınç ve titreşim uygulama tekniğidir. Solunumun
ekspirasyon fazında uygulanır. Bir el hastanın göğsüne, diğer el bunun üzerine
konur, göğüs üzerine hafif ve orta şiddetle bir basınç uygularken her iki el ile titreşim
yaptırılır.
Shaking (Sarsma ): Nefes verme sırasında elin düz kısmıyla göğüs kafesi üzerinde
aşağıya doğru daha güçlü sallama hareketidir.
Mukus: Mukus hücreleri tarafından salgılanan, koyu kıvamda, yapışkan salgıya
mukus denir.
Balgam: Alt solunum sistemi sekresyonu, nazofarengial ve orofarengial materyal,
mikroorganizma ve hücre içerir.
Mukoid balgam: Yumurta akı görünümünde, berrak ve beyazdır. Astım ve kronik
bronşitle görülen balgam şeklidir.
Pürülan balgam: Kötü kokulu, sarı ya da yeşil renkli, fazla miktarda çıkarılan
balgamdır. Enfeksiyon varlığında görülür. Günde yaklaşık 30 ml üzerinde çıkar.
Seröz balgam: Su gibi ve köpüklüdür. Pulmoner ödem, bronkoalveoler karsinomda
görülür. Günlük 100 ml kadar olabilir.
Hemoptizi: Solunum yollarından öksürme ile kan gelmesi
Plevral Efüzyon: Plevra yaprakları arasındaki plevra sıvısının miktarının artmasıdır.
Ampiyem: Plevra yaprakları arasında apse birikimidir.
Pulmoner Ödem: Akciğer dokusu ya da alveoler alanda sıvı birikimidir.
Mııkosilier Hareket: Trakeabronşial ağacın iç lümenindeki silialar tarafından
gerçekleştirilen, mukus üzerinde tutunan partiküllerin, boğaza doğru sürüklenme
hareketidir.
60- POSTÜRAL DRENAJ UYGULAMA TALİMATI
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 173
Hidrasyon: Sıvı akciğerlerdeki sekresyonu yumuşatarak kolay atılmasını sağlar.
Normal bir birey günde 1500-2000 ml sıvı almalıdır.
5.
UYARILAR VE ÖNERİLER:
Postural Drenaj İçin Pozisyonlar Ve İşlemler:
Birey sandalyeye oturur ya da arkasına yaslanır. Önde her
iki tarafta ve eş zamanlı olarak klavikulalar üzerine
parmaklarla omuzlar üzerine ellerin yan tarafı ile vurularak
titreşim sağlanır. Hemşire omurgasını düz, dirseklerini,
dizlerini hafif şekilde eğik tutmalıdır. Mukus akım yönü
üst lob ön apikal bronşa doğrudur.
Sol ve sağ üst lob, arka üst bronşlar:
Birey oturur pozisyona alınır, kucağına verilen yastığa
yaslanması sağlanır. Üst omurganın her iki yanına ellerle
perküsyon ve vibrasyon uygulanır. Mukus akımının yönü üst
lob arka üst bronşa doğrudur,
Sol Üst Lob Lingular Bronkosu:
Birey sağ tarafa kolu başının üzerinde olacak şekilde
trandelenburg pozisyonunda yatırılır. Yatağın ayak kısmı 30
derece yükseltilir. Sırtı yastıkla desteklenir ve yastığa doğru
dörtte bir oranında dönecek şekilde yatırılır. Yan tarafında
aksillanın altında sol meme başına doğru vibrasyon ve
perküsyon uygulanır. Mukus akımının yönü sol üst lob
lingular bronkusuna doğrudur.
Sağ Orta Lob Bronkusu:
Birey sol yan ya da karın üzerine yatırılır. Arkasına yastık
yerleştirilir. Dörtte bir oranında yastığın üzerine çevrilir.
Aksillanın altından sağ meme ucuna doğru perküsyon ve
vibrasyon uygulanır. Mukus akımının yönü sağ orta lob
bronkusuna doğrudur.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 174
Sağ Ve Sol Ön Alt Lob Bronşları:
Birey sırt üstü yatırılır. Yatak ayak kısmı 40-50 derece
yükseltilir. Dizlerinin altına yastık yerleştirilir. Her iki taraf
alt ön kostalar üzerine perküsyon ve vibrasyon uygulanır.
Mukus akımının yönü ön alt lob bronşlara doğrudur.
Sağ Alt Lob Yan Bronkusu:
Birey trendelenburg pozisyonunda, yatağın ayak kısmı 45-50 derece yükseltilerek
karnının üzerine yatırılır. Skapulanın altı, midaksillar hatta doğru göğsün sol ve sağ
yanlarına perküsyon ve vibrasyon uygulanır.
Sağ Ve Sol Arka Bazal Bronşlar:
Birey trendelenburg pozisyonunda, yatağın ayak kısmı 45-50 derece yükseltilerek
karnının üzerine yatırılır. Omurganın her iki yanında alt arka kostalar üzerine perküsyon
ve vibrasyon uygulanır.
Sağ Ve Sol Alt Lob Yukarı Bronşları:
Birey karın bölgesinin altına yastık koyularak yüz üstü düz bir şekilde yatırılır.
Omurganın her iki yanma skapulalar altına perküsyon ve vibrasyon uygulanır.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 175
Sol Alt Lob Yan Segment:
Birey trendelenburg pozisyonunda sağ yanına yatırılır.
Yatağın ayak kısmı 45-50 derece yükseltilir. Skapulanın
altı, unidaksiller hatta doğru göğsün sol yanınaa perküsyon ve vibrasyon uygulanır.
Postural Drenajın Uygulanmaması Gereken Durumlar
İntrakranial basınç (ICP) > 20 mmhg olması
Stabilize olana kadar baş ve boyun yaralanmaları
Hemodinamik dengesizlikle birlikle aktif kanama
Yakın zamanda geçirilmiş spinal cerrahi veya akut spinal
yaralanmalar
Aktif hemoptizi, bronkoplevral fistül, ampiyem
Konjestif kalp yetmezliğine eşlik eden pulmoner ödem
Plevral efüzyon, pulmoner emboli
Pozisyon değişikliğini tolere edemeyen yaşlı, konfüze,
anksiyetesi ve ağrısı olan bireyler
Kaburga kırıkları, cerrahi yaralar
Trendelenburg Pozisyonunun Uygulanmaması Gereken Durumlar
İntrakraniyal basınç artışı
Kontrolsüz hipertansiyon
Abdominal distansiyon
Özefajiyal cerrahi
Hemoptizi
Solunum aspirasyonu
Postural drenaj sırasında, dispne ya da siyanoz gelişmesi
halinde işleme son verilir.
Trombositopenisi olan bireyde perküzyona bağlı lokalize
ekimoz gelişebilir.
Vibrasyon ve perküzyon kostalar üzerine yapılmalıdır.
Klavikulalar, göğüs duvarı, sternum, vertebra, bel ve karın
bölgesine vibrasyon ve perküsyon yapılmaz.
Uygulama sırasında vücut mekanikleri iyi kullanılmalı, hasta
yatağı rahat çalışılabilecek yüksekliğe getirilmeli, kollar önde
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 176
ve dizler hafif eğik olacak şekilde yatağa yakın durularak
tamamen eğilmekten kaçınılmalıdır.
Postural drenaj uygulaması 30-60 dakikayı geçmemelidir.
Postural drenaj öncesi ve sonrası, bireyin hareket durumu,
toleransı, etkin öksürme durumu, balgamı vb değerlendirilir.
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Non steril eldiven / şeffaf eldiven
Steteskop
Bardak, içme suyu
Sandalye
Yastık l-4 adet
Böbrek küvet
Aspirasyon hortumu
Aspirasyon kateteri
7.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’’na uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Drenaj sağlanacak alanlar, klinik ve göğüs röntgen verileri değerlendirilerek
belirlenir.
Bireye drenaj sağlanacak alana göre yastıkla uygun pozisyon verilir.
Hastaya yavaş ve derin soluk alıp verme, abdominal, diyafragmatik veya pursed lips
(büzük dudak) solunumu öğretilir.
Bireyin pozisyonu 10-15 dk korunur.
Bu sürede drenaj sağlanacak alan üzerine perküsyon, vibrasyon ve shaking
uygulanır.
Perküsyon
Her bir pozisyonda, tolere edebileceği kadar 3-5 dakika uygulanır.
Drenaj yapılacak alan üzerinde eller yan yana getirilir. Başparmak ve parmaklar sıkı
bir şekilde birlikte tutularak eller kubbe haline getirilir. Ellerin kostalar üzerine
temasından emin olunarak hava sızıntısına engel olunmalıdır.
Ellerin kostalar üzerine vuruluşu sırasında, kol hareketleri dirsek ve bilek
eklemlerinden gelmelidir. Ellerle vuruş hareketi durmaksızın 5 dakika boyunca
yapılabilir veya 2-3 dakikada bir vibrasyon hareketi ile dönüşümlü uygulanabilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 177
Vibrasyon
Eller drenaj sağlanacak alan üzerine yerleştirilir ve bireyin burnundan yavaş ve derin
nefes alması sağlanır. Vibrasyondan sonra genellikle arka arkaya üç kez tekrarlı
öksürmeyle mobilize mukus atılabilir.
İnhalasyon sırasında göğüs duvarı yükselirken hafif direnç uygulanır.
Birey karın kaslarını kasmış ve göğüs duvarı kaslarını gevşetmiş durumdayken
nefesini tutmalı ve daha sonra dudaklarını büzerek nefesini vermelidir. Bu sırada
göğüs duvarı gevşemiş ve aşağı konumda olmalıdır.
Birey nefesini verirken hafif bir şekilde elin düz kısmıyla aşağıya doğru vibrasyon 3
kez uygulanır.
Bireye derin nefes aldırılır.
Küçük öksürme periyodlarını sürdürecek şekilde güçlü öksürtülür. Birey öksürürken
göğüs duvarına vibrasyon uygulanır.
Bireyin dik oturması ve öksürmesi sağlanır.
Shaking
Vibrasyonla beraber başlanır.
Elin düz kısmı drenaj sağlanacak alan üzerine yerleştirilir.
Bireyin yavaş bir şekilde burnundan nefes alması sağlanır.
İnhalasyon sırasında kostalar üzerine hafif basınç uygulanarak deri sıkıca gerdirilir.
Bireyin nefesini 2 saniye tutması sağlanır.
Birey nefesini verirken basınç arttırılır. Kostalar üzerine aralıklı shaking
uygulanırken basınç sürdürülür.
Shaking uygulaması 3 kez tekrarlanır.
Birey mümkün olduğu kadar dudaklarını büzerek nefesini vermeli ve göğüs duvarını
gevşetmelidir.
Bireyin derin nefes alması sağlanır.
Uygulanan pozisyona verilen zamanın bitiminde birey, oturtulur ve öksürtülür.
Birey öksürebiliyorsa, çıkarılan sekresyonlar için böbrek küvet verilir.
Birey öksüremiyorsa, sekresyonun aspirasyonla çıkarılması sağlanır.
Birey pozisyonlar arası dinlendirilir.
Bireyin su alması sağlanır.
Drenaj sağlanacak alanlar için bu basamaklar tekrar edilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eldivenler çıkarılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun olarak yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 178
61- PREOPERATİF HASTA HAZIRLAMA TALİMATI
1.
AMAÇ: Hastayı operasyona hazırlayarak oluşabilecek komplikasyonları önlemektir.
2.
KAPSAM: Bu talimat; ameliyattan bir gün önce, ameliyat akşamı ve ameliyat sabahı
hastanın tanılanması ile operasyona gönderilme sürecini kapsar.
Dostları ilə paylaş: |