Endotrakeal Entübasyon: Translaringeal olarak (ağız veya burun yoluyla), trakea içine yerleştirilen bir tüp yoluyla hava yolu açıklığının sağlanması yöntemidir.
Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz olarak iki tiptir ve polivinil klorür veya slikon kauçuk yapıdadırlar. Disposable özellikte ve steril olarak tek tek paketlenmektedirler.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Endotrakeal tüp seviyesi ön dişler hizasından kadınlarda 20-21 cm, erkeklerde 21-23 cm olmalıdır.
Entübasyon tüpüne bağlı lokal sorunlar gözlenmelidir.
Ağız kenarı, burun ve yanak kronik zedelenmeye bağlı laserasyonlar yönünden gözlenmelidir.
24 saatte bir, ağız köşelerinde ülserasyonu önlemek amacıyla endotrakeal tüp yeri sağdan sola veya soldan sağa yer değiştirilmelidir.
Endotrakeal tüpün takılma tarihi, numarası ve kaç cm’den tespit edildiği belirtilmelidir.
Entübasyonlu hastaya ağız bakım protokolüne uygun olarak ağız bakımı verilir.
Her temas öncesinde ve sonrasında eldiven giyilmiş olsun veya olmasın el hijyeni sağlanmalıdır.
Hastanın solunum sekresyonlarının çevreye sıçrama ihtimali nedeni ile hasta ile temas sırasında temiz önlük giyilmelidir.
Ağız bağı alt kısmına hastanın ağız çevresinde yara oluşumunu önlemek amacı ile steril uzaklaştırılmalıdır. Aynı önlük ile servis içinde dolaşmamalı ve başka bir hastaya bakım verilmemelidir. Spanç konulmalıdır.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Tedavi tepsisi
Aspirasyon sondası
Aspiratör
Enjektör
Böbrek küvet
Stetoskop
Sargı bezi
Non-steril eldiven
Steril eldiven
El dezenfektanı
Ağız temizleme solüsyonu
Makas
Abeslang
Nemlendirici losyon
Rulo gazlı bez
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Non-steril eldiven giyilir.
Hasta semi fowler pozisyonuna getirilir.
Steteskopla akciğerlerin havalanması dinlenir.
Endotrakeal tüp kafı enjektörle havası alınıp tekrar 15 cc ile şişirilir.
Ağız içi, “Aspirasyon Uygulama Talimatı”na uygun şekilde aspire edilir.
“Ağız Bakımı Talimatına” uygun ağız içi bakımı verilir.
Tüp içi “Aspirasyon Uygulama Talimatı”na uygun şekilde aspire edilir.
Kirli tüp tespit bağı yenisi ile değiştirilir.
Tüp seviyesi kontrol edilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır.
İşlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
27- ENTERAL BESLENME TALİMATI
AMAÇ: Oral yolla beslenemeyen bireyin günlük beslenmesini tüp yoluyla devam ettirmek amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu protokol enteral beslenme uygulama faaliyetlerini kapsar.
Enteral beslenme: Oral yolla yeterince veya hiç beslenemeyen bireyin beslenme sondaları veya yerleştirilen kateterler (PEG, PEJ) aracılığı ile günlük ihtiyacı olan besin maddelerinin karşılanmasına denir. Yapay beslenmenin bir şeklidir ve oral nutrisyonel destekler yanında nazogastrik/enteral veya perkutan (gastrik/jejunal) tüp yolu ile beslenmeyi içerir. Ana hedef sonuçları iyileştirmek için malnutrisyonun tedavi edilmesi ve önlenmesidir.
Enteral nutrisyon için endikasyonlar
Yedi günden daha fazla süre için yetersiz oral alımın olması,
Malnutrisyonda ya da malnutrisyona gireceği öngörülen hastalarda endikedir.
Ciddi nutrisyonel risk kriterleri aşağıdaki kriterlerden en az birinin varlığıyla tanımlanır:
6 ay içinde > %10 kilo kaybı
BMI < 18.5 kg/m2 (yaşlı hastalarda < 20 kg/m2)
SGD düzey C veya NRS ≥ 3
Serum albümin < 30 g/L (hepatik veya renal bozukluk olmaksızın)
Beslenme Sondaları (Feeding); Sonda, bireyin durumu, uygulama türü, enteral beslenmenin süresine göre uzunluk, materyal, çap ve lümen farklılıklar gösterebilen materyallerdir.
Nazogastrik Yol: Burun boşluğundan mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine nazogastrik yol denir.
Oragastrik Yol: Ağızdan mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine oragastrik yol denir.
Nazoduodenal Yol: Burun boşluğundan mideyi geçip oniki parmak barsağına beslenme tüpü yerleştirilmesine nazoduodenal yol denir.
Oraduedonal Yol; Ağızdan mideyi geçip on iki parmak barsağına beslenme tüpü yerleştirilmesine oraduodenal yol denir.
Nazojejunal Yol: Burun boşluğundan mideyi ve on iki parmak barsağını geçip ince barsağa beslenme tüpü yerleştirilmesine nazojejunal yol denir.
Orajejunal Yol: Ağızdan mideyi ve oniki parmak barsağını geçip ince barsağa beslenme tüpü yerleştirilmesine orajejunal yol denir.
Tüpün Uzunluğunun Belirlenmesi;
Yerleştirme Öncesi doğru şekilde uygun uzunluğun saptanması, tüpün ilerletilecek kısmının belirlenmesini sağlar.
Nazogastrik uygulamada; tüp burun ucundan kulak memesine, oradan sternumun alt ucuna kadar uzatılarak ölçülür, uzunluğu belirlenir ve işaretlenir. Oragastrik uygulamada, tüp dudakların ortasından çene altına, oradan sternumun alt ucuna kadar uzatılarak, ölçülür, uzunluğu belirlenir ve işaretlenir.
Gastrostomi; Karın cildinden mideye beslenme tüpü yerleştirilmesine gastrostomi denir.
PEG (Perkütan Endoskopik Gastrostomi): Bireye endoskopik yöntemle gastrostomi açılmasına denir.
PEJ (Perkütan Endoskopik Jejenostomi): Geniş lümenli PEG sondasının içinden daha ince lümenli bir sondanın endoskop yardımıyla mideden İnce barsağa kadar ilerletilmesine denir.
Jejunostomi: Karın cildinden ince barsağa beslenme tüpü yerleştirilmesine jejunostomi denir.
Resim 1. PEG Resim 2. PEJ
Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri
Bolus Besleme: Belli miktarda ürün belirlenmiş saat aralıklarıyla bir şırınga aracılığıyla yavaşça verilir. Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla miktarda hızlı bir şekilde verilmesidir. Uygulama hızı dakikada 30 ml'yi geçmemelidir. Dikkat edilmezse diyareye neden olur.
Aralıklı Besleme: 24 saat içinde bireyin alması gereken beslenme ürününün eşit parçalara bölünerek 3-6 defada verilmesidir. Her beslenme ürünün veriliş hızı 30-90 dakika olmalıdır.
Sürekli İnfüzyon Besleme: Beslenme ürününün 16-24 saat süreyle kesintisiz olarak bir pompa sistemi ile bireye verilmesidir. Beslenme ürününün sürekli infüzyonu bolus uygulamadan daha iyi tolere edilir.
Gastrik Rezidü: Mide içeriğinin enjektöre çekilerek rezidüel volümün kontrol edilmesidir.
Sürekli beslemede son iki saatte verdiğin miktarın yarısından fazlası, aralıklı beslenmede 100 ml ‘den fazlası rezidüyü pozitif kılar. Rezidü için enjektöre çekilen mide içeriği mideye geri verilmelidir.
Tüp yeri kontrol edilmeden (radyografik görüntülemeyle) beslenmeye başlanmamalıdır.
Formüllerin ideal sıcaklığının 20-250 olması diyareyi önler.
Bazı ilaçlar da (makrolid, antiasitler, atropin, metoklopramid vb. ) diyareye neden olur.
Enteral beslenme komplikasyonları olan;
Bulantı/kusma, ishal (günde 3-4 kez, 500 ml/ l kez), distansiyon, karın ağrısı gibi komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
Tüpün burundan/ağızdan çıktığı noktaya işaret konulmalı ve seviyesi her gün ve her beslemeden önce kontrol edilmelidir. Enteral nutrisyonun en sık gözlenen komplikasyonu (%50) tüp malpozisyonu/yer değiştirmesi olduğu unutulmamalıdır.
Bireyin başı, beslenirken ve beslenme bittikten sonra bir saat süre ile 30-45 derece yükseltilmelidir.
Ürünün bolus verilme hızı yetişkinde 30, çocuklarda 20 ml/dak geçmemelidir. Gastrik beslemelerde tercih edilmelidir.
Enteral beslenmeye saatte 10-20 ml beslenme ürünü verilerek başlanır, tolere ediyorsa 8-12 saatte bir 20 ml hızla arttırılabilir. Tolere edilebilen maksimum veriliş hızı genellikle 120 ml/saati aşmaz. Gastrik rezidüel volüm başlangıçta ve 6-8 saatte bir kontrol edilmelidir.
Rezidü 200 ml/ saat veya 1 lt/günden fazla ise veriliş hızı doktor istemine göre azaltılmalı veya beslenme sonlandırılmalıdır.
Gastrik rezidüel volüm 6 saatte bir beslenme solüsyonuna 15-20 dk ara verilerek kontrol edilir. Gelen miktar ≤ 200 ml az ise kalori hedefine ulaşıldı ise hızı sabit tut veya iki katına arttır, > 250 ml ise doktor ile paylaşılarak gerekli müdahaleler yapılır.
Beslenmeye 15- 20 dk ara verilmelidir. Mide içeriği enjektöre çekilmelidir. Rezidü pozitif ise beslenmeye bir saat ara verilir, miktar azalmış ise beslenmeye devam edilir.
Rezidü miktarı yüksek ise beslenme kesilir, doktora haber verilir.
Birinci gün 4 saatte bir, ikinci gün ve beslenme stabilleşince günde 4-6 defa rezidü takibi yapılır.
Aralıklı beslenmede gastrik rezidü takibi her beslenmeden önce yapılır.
Her gastrik rezüdü takibinden sonra, beslenmeden önce ve sonra veya herhangi bir kesinti gerektiğinde en az 40 ml su verilerek tüp yıkanmalıdır.
İnce lümenli tüpler kullanıldığında beslenme sırasında 4-6 saate bir yıkama yapılmalıdır.
Birey aralıklı beslenecek ise sürekli infüzyonla hedeflenen doza ulaştıktan sonra aralıklı beslenmeye geçilmelidir.
Aralıklı beslenme sadece gastrik beslenme için uygundur. Duedonal ve jejunal yolla yapılmamalıdır.
Beslenme ürünü kapağı açılmadan son kullanma tarihine kadar, kapağı açıldıktan sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8 saat saklanabilir.
Beslenme ürünü soğuk verilmemelidir.
Beslenme seti her gün değiştirilmelidir.
Beslenme setindeki ürün 8 saatte bir yenilenmelidir.
Ürün yenileme öncesi, torba yıkanmalı, sonra yeni beslenme ürünü doldurulmalıdır (torbayı yıkamak için içme suyu kullanılmalıdır).
Burun/ ağız tespit bandı her gün değiştirilmeli ve farklı yerlere yapıştırılmalıdır.
Tüpten ek bir besin (pekmez, bal, meyve suyu vb) verilmemelidir.
İlaçları vermeden önce ve verdikten sonra ya da birden fazla ilaç verilmesi gerekiyorsa iki İlaç arasında en az 30 ml su verilerek tüp yıkanmalıdır.
İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmelidir.
İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır.
Enteral ürünlerle birlikte; Fenitoin sodyum (Eptantoin, Hidantin vb), varfarin (Coumadin vb), tetrasiklinler (Monodoks, Tetra vb), florokinolon antibiyotikler (Avelox, Cipro, Tavanic, Menefloks, Sanset vb) gibi ilaçlar etkileşime neden olduğu için verilmemelidir.
Tüple beslenme sendromuna dikkat edilmelidir (dehidrasyon, diyare, osmatik diürez ve böbrek işlevlerinin bozulması).
Refeeding sendromuna dikkat edilmelidir (hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, tiamin ve diğer vitaminlerin eksikliği, sıvı retansiyonu ile klinik bulgu verebilen bir beslenme yetersizliği sendromudur). İleri derecede malnutrisyonlu kişilerde hızlı ve fazla miktarda beslenmenin potansiyel olarak yaşamsal tehdit oluşturduğu unutulmamalıdır.
Gelen içerik miktarı hasta için beklenen rezidü miktarına göre kontrol edilir.
Rezidü beslenmeye engel değil ise çekilen mide içeriği hastaya geri verilir.
Hastanın almış olduğu beslenme solüsyonu açılır. Eğer bir önceki beslenmeden kalan ve buzdolabında saklanan ürün kullanılacak ise; solüsyon beslemeden 1 saat önce oda ısısına çıkarılarak ısınması sağlanır.
Hasta manuel besleniyor ise saat başı aldığı veya aralıklı verilen miktar kadar beslenme solüsyonu bardağa koyularak uygun süre ve hızda hastaya verilir
Hasta beslenme pompası ile besleniyor ise; açılan solüsyon beslenme setinin haznesine 8 saat gidecek miktar kadar konulur, beslenme seti yıkamalı ise diğer hazneye su konulur. Setin havası alınır. Uygun beslenme ve yıkama dozu ayarlanarak beslenme solüsyon setinin ucu beslenme sondasına takılır.
Açılan ürünün geri kalanı buzdolabında bir sonraki beslenme saatine kadar saklanır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır.
İşlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
28- FLAKON FORMUNDA İLAÇ HAZIRLAMA TALİMATI
AMAÇ: Flakon formundaki ilacı doğru/uygun teknikle hazırlamak için standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat; flakon formundaki ilacı doğru ve uygun teknikle hazırlamayı kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.
Kapağının açık olup olmadığı açısından değerlendirilir.
Uygulanacak İlacın prospektüsü;
Yan etkiler,
İlaç etkileşimleri yönünden okunur.
Temel ilkeler
Uygulanacak ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir.
Flakon formundaki ilacın hazırlığı, ilacı uygulayacak hemşire tarafından yapılır.
İlacın hazırlığında steril-disposable enjektör kullanılır.
Her ilaç için ayrı enjektör kullanılır.
Toz formundaki flakonlar sulandırılırken mutlaka prospektüs bilgileri kontrol edilerek sulandırma için uygun olan solüsyon kullanılmalıdır. İlacın erimesi için yapılan çalkalama şekillerine dikkat edilmeli (çalkalama, avuç içinde dairesel hareketlerle çevirme veya bir süre bekletme yapılarak), bazı ilaçların çalkalandığında köpürerek hemojenite sağlanamayacağı veya protein yapısında bozulma olabileceği göz önüne alınmalıdır.
ARAÇ VE GEREÇLER:
İlaç kartı
Tedavi tepsisi
Flakon ve sulandırıcı ampul
Enjektör (ilacın dozuna uygun)
İŞLEM BASAMAKLARI:
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
İlaç kartı ile flakon karşılaştırılır.
Flakon kapağı kaldırılır, altındaki lastik tıpa kontaminasyondan korunur.
Flakon sıvı formda ise istenilen dozdaki ilaç steril bir şekilde enjektöre çekilir.
Dudaklarda ve ağızda, çatlama kuruluk izlenir, ağız bakımı verilir.
Fototerapi alan yenidoğana artan sıvı kaybını karşılamak için orderına uygun şekilde sıvı verilir, beslenmesi sağlanır.
Aralıklı olarak (bilirubin seviyesine göre ) fototerapi ışığı kapatılarak göz açılır, göz içten dışa doğru steril spançla, (distile suyla ıslatılarak) bir kez silinecek şekilde bakım yapılır.
Günlük kilo takibi yapılır.
Kuvözdeki bebeğin pozisyonu 2 saat ara ile değiştirilir. Basınç bölgelerine masaj yapılır, yatak koruyucunun temiz ve gergin olması sağlanır.
Hastanın cildi temiz ve kuru tutulur, krem veya losyon sürülmez.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
Tespit edilen anormal bulgular ekip üyeleri ile paylaşılarak gerekli müdahaleler yapılır.
30- GÖZ BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Gözden sekresyonları uzaklaştırmak, gözü enfeksiyonlardan korumak ve var
olan enfeksiyonu önlemek, konjektivanın kurumasını önlemek amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
