500 ml ‘lik plastik ya da cam şişe içinde steril sıvılar (distile su veya serum fizyolojik)
Oksijen kaynağı
Paravan / perde
Ağız bakım malzemeleri
Kapalı Aspirasyon İçin:
Kapalı sistem aspirasyon kateteri
Nonsteril eldiven
5 – 15 ml steril sıvı içeren ampuller
Steril aspirasyon kateteri
Steril spanç veya gazlı bez
Aspiratör
Paravan / perde
Ağız bakım malzemeleri
UYGULAMA:
Aspirasyon İçin Ana İşlem Basamakları:
İşlem hakkında hasta ve hasta yakınlarına bilgi verilir (Ventilatöre bağlı bilinçsiz hastaların da tepki veremedikleri halde işitebildikleri ve hissedebildikleri unutulmamalıdır).
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Aspirasyon işleminden önce hastanın aspirasyona ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilir.
Aspiratör basıncı kontrol edilir.
Yatağın etrafında perde veya paravan varsa hasta mahremiyeti sağlanır.
Bir sakıncası yoksa hastanın başı 20-30 derece yükseltilerek pozisyon verilir
Aspirasyon sondası aseptik tekniğe uygun olarak sağ ele alınır.
Sol el ile aspirasyon sondası alt ucundan kıvrılıp sabitlenir.
Sağ eldeki sonda inspiryum esnasında tüpten içeri itilir.
Sonda kendi etrafında döndürülüp yavaşça geri çekilerek aspire edilir.
Hastaya 1 dk %100 oksijen verilir.
Endotrakeal aspirasyon yapıyorsanız:
Steril eldiven giyilir.
Hasta ventilatörden ayrılır.
Aspirasyon sondası aseptik tekniğe göre sağ ele alınır.
Sol el ile aspirasyon sondası alt ucundan kıvrılıp sabitlenir, sağ eldeki sonda inspiryum esnasında tüpten içeri itilir.
Kateter karinaya ulaştığında (direnç hissedilir ve genellikle hasta öksürür) ilerletme durdurulur ve kateter 1 cm geri çekilir.
Sonda kendi etrafında döndürülerek yavaşça geri çekilerek aspire edilir.
Aspirasyon sondası, kullanım sonrası yıkama solüsyonu ile yıkanır ve sağ eldeki eldiven içinde kıvırarak, eldivenle birlikte atık ayrıştırma protokolüne uygun olarak enfekte çöpüne atılır.
Hasta tekrar ventilatöre bağlanır.
Aspirasyon işleminin etkinliği değerlendirilir.
Kapalı sistem aspirasyon işlem basamakları
Kapalı aspirasyon kateterinin kapağı açılır.
Kapalı aspirasyon kateterinin aspiratör ile bağlantısı sağlanır.
Lavaj gerekli ise serum fizyolojik enjektörü lavaj giriş lümenine bağlanır.
Lavaj girişinin, kateterin üst kısmında olup olmadığı kontrol edilir.
Ventilatör ayarı % 100 düzeyine getirilir ve hastaya 1 dk % 100 oksijen verilir.
Bir el ile T bağlantısı tutulur ve kateter 10-12,5 cm ilerletilir.
Serum fizyolojik inspirasyon sırasında verilir ve lavaj sırasında aspirasyon uygulanmaz.
Kateter karinaya ulaştığında (direnç hissedilir ve genellikle hasta öksürür) ilerletme durdurulur ve kateter 1cm geri çekilir.
Aralıklı aspirasyon uygulanarak kateter geri çekilir.
Aspirayon işlemi sonlandırıldıktan sonra tekrar aspire edilmeyecekse kateterin üzerindeki aspirasyon kontrol düğmesi kapatılır.
Yıkama portundan 2 cc SF verilerek ve eş zamanlı olarak kontrol düğmesine basılarak kateterin ucu yıkanır.
Hastanın ikinci bir aspirasyona ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilir.
Aspiratör hortumu kapalı aspirasyon kateterinden çıkarılarak, kapalı aspirasyon kateterinin kapağı kapatılır.
SF enjektörü çıkarılır ve yıkama portunun kapağı kapatılır.
Aspirasyon hortumu ile steril aspirasyon kateterinin bağlantısı sağlanır ve ağız boşluğu ve orofarenks aspire edilir.
Aspirasyon sondası kullanım sonrası yıkama solüsyonu ile yıkanır ve sağ eldeki eldiven içinde kıvırarak, eldivenle birlikte atık ayrıştırma protokolüne uygun olarak enfekte çöpüne atılır.
Aspiratör kapatılır.
Ventilatör ayarı %100 O2 düzeyine getirilir ve hastaya 1 dk süresince %100 O2 verilir.
Ventilatör ayarı eski konumuna getirilir.
Hastanın monitörden nabız, kan basıncı ve solunum sayısı değerlendirilerek, aspirasyon öncesi bulgular ile karşılaştırılır (Aspirasyon işlemine bağlı gelişen komplikasyonların erken saptanmasını sağlar).
Aspirasyonun etkinliği değerlendirilir.
Hastanın akciğer sesleri dinlendiğinde hırıltılı solunum sesi olmamalıdır
Oksijen düzeyi değerlendirildiğinde, pulse oksimetrede saturasyon oksijen değeri 90 ve üzeri olmalıdır.
Ventilatörde sekresyon varlığını gösteren alarm olmamalıdır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir (Aspirasyon işleminin ne kadar sıklıkta yapıldığının ve sekresyonun özelliklerinin sürekli olarak takip edilmesini sağlar).
6- AYAK BAKIMI UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Ayak temizliğini sağlamak, kötü kokuları ve enfeksiyonu önlemeye yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Ayak bakımı uygulamalarının hangi durumlarda ve nasıl yapılacağını kapsar.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
UYARILAR VE ÖNERİLER:
Temizlik için alkol içermeyen sabun kullanılmalıdır.
Deri bütünlüğünü korumak amacıyla cilt bakımında pudra kullanılmamalıdır.
Hastanın diyabeti var ise her gün, diyabeti yok ise ihtiyaca göre ayak bakımı verilir.
Parmak araları ıslak bırakılmamalıdır.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Non- steril eldiven
Aseton
Orta boy derin küvet
Ilık su
Sabun
Havlu
Nemlendirici krem/Vazelin
Tırnak makası
Törpü
Povidon iyot
Tedavi tepsisi
UYGULAMA:
İşlem hakkında hasta ve hasta yakınına bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı” uygun şekilde yıkanır.
Eldiven giyilir.
Uygun pozisyon verilir.
Ayaklardaki oje veya tırnak cilası aseton ile çıkartılır.
Ilık su ile dolu böbrek küvet içinde 2 dakika süre ile ayaklar bekletilir.
Tırnaklar uzun ise tırnak makası ile düz şekilde kesilir. Tırnak eti kesilmiş ise povidon iyot ile pansuman edilir.
Topuk ve tırnak altları sert ise törpülenir.
Hastanın ayakları sabunlanır ve temiz ılık su ile yıkanıp durulanır.
Yumuşak havlu ile kurulanır.
Islak kalan parmak aralarına pamuk tampon yerleştirilir.
Ayaklar nemlendirici krem ile nemlendirilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı” uygun şekilde yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formuna” kaydedilir.
7- BASIYARASI BAKIM VE TEDAVİ TALİMATI
AMAÇ: Bu talimatın amacı, bası yaralarının tedavisine yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat bası yaralarının tedavisine yönelik tüm faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından ilgili birim hemşireleri sorumludur.
TANIMLAR:
Eksuda: Zararlı etkenlerin canlı dokuda uyardığı, ateş, ağrı, sıcaklık, şişkinlik ve işlev bozukluğuyla belirgin, damar, sıvı ve hücre reaksiyonlarının tümü.
Seröz: Vücudun seröz katlarında bulunan, yangı anında miktarı artan protein yapısında duru sıvı.
Hemorojik: Kanamalı
Pürülan: İrin içeren, cerahatli
Serohemorojik: Hem serum hem de kandan oluşmuş, bu niteliği gösteren.
Seropürülan: Hem seröz hem de cerahatli olan.
Granülasyon: Yaraların içinde oluşan ve onların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak kabarcıklardan oluşan bağ doku üremesi.
Epitelizasyon: Zedelenmeye uğramış yüzeyin epitel hücrelerinin çoğalmasıyla oluşan iyileşmesi.
Sarı nekroz: Canlı organizmada doku veya hücrelerin yerel ölümü.
Masere: Yumuşayarak soyulma
Frajil: Kırılgan
Eritem: Deri üzerinde oluşan kızarıklık, kızartı.
Kaviteli ülser: Deri ya da mukoza altı dokuları meydanda bırakan kronik yaralardır.
Bası yarasıyla ilk karşılaştığınızda ilk değerlendirme yapılmalı ve bası yarasını haftada en az bir kez değerlendirmeli ve bulguları kaydedilmelidir.
Her pansuman değişiminde bası yarası, tedavinin değiştirilmesi gerektiren belirti ve bulgular açısından gözlemlenmeli. (örn; yaranın iyileşmesi, yaranın kötüleşmesi, eksudanın azlığı veya fazlalığı, enfeksiyon belirtileri veya diğer komplikasyonlar)
Bası yarasının yeri, evresi, boyutları, doku tipi/tipleri, yara yatağı ve yara çevresinin durumu, yara kenarları, cepleşme, tünelleşme, eksuda, nekrotik doku, koku, granülasyon dokusunun bulunup bulunmadığı ve epitelizasyon gibi fiziksel özellikleri değerlendirilmeli ve değerlendirmeleri doğru bir biçimde kayıt edilmelidir.
Bası yarasının vücut atıklarıyla ve enfekte materyallerle kontamine olması önlenmelidir.
Tüm bakım uygulamalarında hastanın mahremiyeti korunmalı. Yara pansumanlarında asepsi, antisepsi kuralları uygulanmalı. Bası yarasının bulunduğu bölge dikkate alınarak uygun pozisyon verilmelidir.
Bası Yarası Evrelendirme:
I. EVRE:
Deri bütünlüğünde bozulma yok.
Deride, bastırmakla veya 30 dk basıncın kaldırılmasıyla geçmeyen kızarıklık var.
Koyu tenli kişilerde renk açılması belirgin olmayabilir. Ancak dokunun rengi çevre dokulardan farklıdır.
Çevre doku ile karşılaştırıldığında bölge, ağrılı, sert, daha soğuk ya da sıcak olabilir.
II. EVRE:
Kısmi kalınlıkta doku (dermis) kaybı var.
Yara derin olmayan çukur şeklindedir.
Yara yatağı pembe renklidir ve slough (sarı, bronz, gri ya da kahverengi fibrinli) doku yoktur.
Klinik olarak derinin sıyrılması ya da içi serum dolu büller şeklinde gözlenebilir.
III. EVRE:
Tam kalınlıkta doku kaybı var (derin çukur).
Subkutan doku ve/veya üst fasyaya kadar uzanan doku hasarı ya da nekroz var.
Yarada subkutan yağ görülür. Ancak kemik, tendon ya da kaslar etkilenmemiştir.
Slough doku olabilir.
IV. EVRE:
Tam kalınlıkta doku kaybı (derin çukur) var.
Kemik, tendon ya da kaslar etkilenmiştir. Yarada kemik ve tendonlar görülebilir ya da palpe edilebilir.
Yaranın bazı bölümlerinde slough ya da eskar (bronz, kahverengi, siyah) doku vardır.
Sıklıkla tünel ve cepler vardır.
EVRELENDİRİLEMEYEN BASINÇ ÜLSERİ (EBÜ):
Tam kalınlıkta doku kaybı var. Ancak ülser slough doku ile ve/veya eskar dokusu ile kaplıdır.
Ölü doku uzaklaştırılıncaya kadar yaranın gerçek evresi belirlenemez.
İmmobil hastalarda kontrendikasyonu yoksa en az 2 saatte bir planlı şekilde pozisyon değiştirilmelidir (Havalı yatakta da 2 saatte bir planlı şekilde pozisyon verilmelidir).
Hastaya, doğrudan basınç ülserinin bulunduğu bölge üzerine pozisyon verilmemelidir.
Yatağın baş kısmı 30 derece veya daha düşük derecede tutulmalıdır.
Sürtünme ve yırtılma kuvvetlerini azaltmak için transfer araçları kullanılmalıdır. Hastaya pozisyon verilirken çekip sürüklenmemeli, kaldırılmalıdır. Kullanılan araçlar hastanın altında bırakılmamalıdır.
Tekerlekli sandalyeye bağımlı kişilerde anatomiye uygun pozisyon sağlanmalıdır. Ağırlık uygun şekilde dağıtılmalı, ayaklar desteklenmeli, tekerlekli sandalyenin yüksekliği ayarlanmalıdır.
Çarşafların ve kıyafetlerin kırışık ve ıslak olmamasına özen gösterilmelidir.
Yatakların ve tekerlekli sandalyelerin oluşturduğu basıncı azaltmaya yardımcı olan araçlar (yastıklar, köpüklü pedler, havalı yataklar) kullanılmalıdır.
Terleme, yara drenajı ve inkontinans değerlendirilmeli ve vücudun kuru kalmasına yönelik önlemler alınmalıdır. Cildi temizlemeli, dışkı ve idrarı toplayıcı araçlar kullanılmalıdır.
15 dakikada bir basıncı azaltan egzersizler yaptırılmalı, bu yapılamıyorsa saat başı pozisyon değiştirilmelidir.
Hastanın aktivite düzeyi tolere edebildiği ölçüde arttırılmalıdır.
Hasta gerektiğinden uzun süre sürgü üstünde tutulmamalıdır.
Hastada halka ya da simit şeklinde araçlar kullanılmamalıdır.
Basınç ülserleri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz ( sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) uygulanmamalıdır.
Tedaviye Yönelik Uygulamalar
Hastaya yapılacak tüm girişimlerden önce ve sonra eller “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır
Eldiven giyilmelidir.
Hastaya işlem hakkında bilgi verilir.
I.Derece Bası Yarası Bakımı:
Pozisyon verme protokolüne göre pozisyonu iki saatte bir değiştirilip, cilt bası yarası yönünden gözlenir.
Bası yarasının oluştuğu bölgeye göre uygun pozisyon verilerek bası yarası değerlendirilmeli ve yara bakımı uygulanmalıdır.
Cildin temiz ve kuru olması sağlanır.
Yatak takımları kontrol edilip temiz, gergin, kuru olması sağlanır.
Giysilerinin temiz, kuru, kırışıksız olması sağlanır.
1. derece bası yarasında koruyucu önlemler devam ettirilmelidir.
II. Derece Bası Yarası Bakımı:
Hastanın mahremiyeti için perde veya paravan çekilir. Oda sıcaklığının en az 22 -25 derece olması sağlanır.
2. derece bası yarasında koruyucu önlemler devam ettirilmelidir, pansuman malzemeleri kullanılabilir.
Hastaya işlem için uygun pozisyon verilir ve bası yarası bölgesi açılır.
Tüm malzemeler önceden steril bir şekilde açılarak hazırlanır.
Yara üstünde daha önceden kapatılmış pansuman varsa pansumanı tespit eden flaster %0,9 NaCl ile ıslatılıp çıkartılır. Bölge enfeksiyon ve nekrotik doku yönünden gözlenir.
% 0,9 NaCl ile bası yarası yıkanır. Yaranın üstü steril spanç ile kapatılıp flasterle sabitlenir.
III. – IV. Derece Bası Yarası Bakımı:
II. Derece Bası Yarası Bakım protokolleri uygulanır.
3. ve 4. derece bası yaralarında koruyucu önlemler devam ettirilmelidir. Aynı zamanda yara bölgesi büyüklüğü, nekrotik durumu, drenaj olup olmadığı, yara çevresi cilt bütünlüğü değerlendirilmelidir.
Antiseptik solüsyon kullanılması gereken akıntılı, enfekte yaralarda öncesinde ve sonrasında serum fizyolojik veya Laktatlı Ringer ile temizlenmelidir.
Kaviteli ülserlerde irrigasyon yapılmalıdır.
Akıntılı yaralarda, fazla eksudayı emecek ancak yarayı kurutmayacak pansuman malzemesi kullanılmalıdır. Yara, serum fizyolojik ile temizlendikten sonra uygun yara bakım ürünü veya kuru steril gazlı bez/ped ile kapatılmalıdır.
Akıntısı olmayan yaralarda yarayı nemli tutacak pansuman malzemesi kullanılmalıdır. Yara, serum fizyolojik veya Laktatlı Ringer ile temizlendikten sonra uygun yara bakım ürünü veya nemli steril gazlı bezle kapatılmalıdır.
Bası yarasını temizlerken mümkün olduğunca az miktarda mekanik güç kullanılmalıdır.
Debridman, enfeksiyon ortamını kaldırmak, iyileşmeyi hızlandırmak ve yaranın derinliğini değerlendirmek için doktor tarafından yapılması gerekebilir. Debridman yara üzerindeki ölü dokular kaldırılarak, canlı doku ortaya çıkana kadar yapılmalıdır.
Operasyon planlanırsa hasta preop hazırlanır.
Yara uygun steril yara örtüsü ile kapatılır.
Bası yarası iyileşmesini desteklemek amacıyla uygun beslenmesi sağlanmalıdır. Oral alımının az ya da hiç olmaması durumlarında hekimin önerisi doğrultusunda enteral ya da parenteral beslenme ile hastalar desteklenmelidir.
Hasta taburcu edilirken hasta ve yakınlarına yatak yarası oluşumunu önleme ve bakım ve tedavisi ile ilgili gerekli olan eğitimler verilmelidir.
Eldiven çıkartılıp “El Hijyeni Talimatı”na uygun eller yıkanır.
Bakım sonrasında oluşan atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na göre toplanmalıdır.
Hemşire tarafından her gün düzenli olarak günde bir defa hastanın bası yarası bakımının yapılması, derecelendirilmesi ve kayıt işleminin yapılması için bakım planı hazırlanır ve yapılan bütün değerlendirme ve uygulamalar “Hemşire Gözlem Formuna” kaydedilmelidir.
8- BASI YARASI RİSK DEĞERLENDİRME TALİMATI
AMAÇ: : Bu talimatın amacı, bası yarası oluşma riskinin saptanması ve oluşmuş yaraların bakımına yönelik standart bir yöntem belirlenmesidir.
KAPSAM: Bu talimat bası yarası oluşma riskinin ve oluşmuş yaranın saptanmasına yönelik tüm faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimat uygulanmasından ilgili birim hemşireleri sorumludur.
TANIMLAR:
Yara: Fiziksel (dışsal etkenler), kimyasal (yanlış ilaç kullanımı), termal radyasyon (ısı), cerrahi nedenlere bağlı ya da spontan olarak gelişen doku bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanır.
Kronik Yara: Yedi ile on dört günde iyileşmeyen yaralardır. Bası yaraları, diyabetik yaralar ve venöz yaralar bu gruptadır.
Bası Yarası: Tek başına basınç ya da yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve/veya deri altı doku hasarıdır.
UYARILAR ve ÖNERİLER
BASI YARASI RİSK BÖLGELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Sırt üstü yatarken basıncın en fazla olduğu bölgeler;
Oksipital bölge
Scapula
Dirsekler
Gluteal bölge
Koksiks
Sakrum
Topuklar
Yan yatarken basıncın en fazla olduğu bölgeler;
Parietal bölge
Kulaklar
Omuz başları
Dirseklerin yan tarafları
Kostaların yan kısımları
İliak çıkıntı
Trokanter bölge
Dizin yan kısımları
Ayağın ve topuğun yan kısımları
Yüz üstü yatarken en fazla bası altında kalan yerler;
Yanak
Çene
Omuz başları
Kadınlarda göğüsler
Erkeklerde cinsel organlar
Dizler
Ayak başparmakları
Ayak bileğinin iç yan kısımları
Yarı oturur durumdayken bası altında kalan yerler;
Koksiks
Sakrum
Diz arkası
Ayaklar (tabanları ya da yan kısımları)
Şişman hastalarda özellikle bası altında kalan yerler;
Göğüslerin altları
Kalça kıvrım yerleri
Karın bölgeleri
Günlük bakım sırasında ve pozisyon değişimlerinde hasta, risk bölgeleri açısından değerlendirilir.
