T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi

2.2. Atmosfer Kirliliğinin Azalması

Troposfer içindeki azotprotoksit konsantrasyonu her yıl %0,25 artmaktadır. Bu 

gaz “sera etkisi” olarak da bilinen özelliği ile atmosferin ısınma sürecine katkıda bulunur

(26,27).

Azotprotoksit   molekülleri   ile   ileri   derecede   stabildir;   neredeyse   150   yıl 

varlıklarını   sürdürürler;   stratosfere   çıkabilirler   ve   nitrikoksitleri   oluşturarak   ozon 

tabakasının tahribine katkıda bulunurlar(23,28).

15

Şekil 2: Azotprotoksitin Stratosferdeki Ozon İle Tepkimesi

Atmosfere  salınan  azotprotoksitin   %1  kadarı   tıbbi  kaynaklıdır.   Ozon  tabakası 

hasarından   az   da   olsa   kullandığımız   tüm   volatil   anestezikler   sorumlu   tutulmaktadır

(26,29,30,31,32,33,34,).

Anestezik   gazlar,   atmosfer   kirliliğine   neden   olsa   bile   sera   etkisine   ve   ozon 

tabakası hasarına katkıları çok az olduğu için bunun önemi küçük görülmektedir. Yine de 

vicdani   açıdan   inhalasyon   anesteziklerinin   çevreyi   kirletmesinden   kaçınmak   gerekir

(26,32,35).

16

Günümüzde   modern   ve   ileri   teknolojiye   sahip   yeniden   solutmalı   sistemlerin 

akılcı   kullanımı   ile   anestezik   gazların   çevreyi   kirletmesi   kolayca   ve   büyük   ölçüde 

azaltılabileceği için konunun vicdani boyutu daha da öne çıkmaktadır(23,26,36).

3. ANESTEZİK GAZ İKLİMİNDE İYİLEŞME

Nemlenmiş   ve   ısınmış   olan   ekshale   edilen   gazın   yeniden-solutulma   oranının 

artırılması ve aynı zamanda soğuk ve kuru taze gaz oranının düşürülmesi ile anestezik 

gaz iklimi klinik bakımdan önemli düzeyde iyileştirilebilir(37,38).

Anestezik gazların uygun şekilde nemlendirilmesi ve ısıtılmasının, silialı epitelin 

işlevi ve mukosilier temizlik üzerindeki önemi, inandırıcı biçimde kanıtlanmıştır. Üç saat 

kuru gazlarla solutma solunum yolu epitelinde önemli düzeyde morfolojik hasara neden 

olur.   İnspire   edilen   anestezik   gazın   ısısı   ve   neminin   yetersiz   olması,   sekresyonları 

kurutur,   mukus   retansiyonuna   yol   açar   ve   bronşiollerde   kısmi   tıkanıklık   yaparak 

mikroatelektazi gelişimini kolaylaştırır. Trakeobronşial iklimdeki iyileşme solunum yolu 

ile olan sıvı ve ısı kaybının azaltılması bakımından da yarar sağlar.

Düşük akımlı anestezi sırasında ölçülen ısı değerleri, yüksek taze gaz akımı ile 

ölçülenlere göre bütün zamanlarda kesin olarak daha yüksektir(39,40).

Düşük   taze   gaz   akımı   kullanılan   yeniden   solutmalı   bir   sistemle   anestezi 

uygulandığında nemlilik oranı yüksek taze gaz akımlarına göre önemli düzeyde daha 

yüksek olur(39,41,42),

Anestezik   gazların   ikliminde   iyileşme,   soğuk   ve   kuru   gazın   epitel   tarafından 

ısıtılıp   nemlendirilmesi   sırasında   ortaya   çıkan   solunum   yolu   ile   ısı   ve   nem   kaybını 

azaltır.   Bu   etki   genel   olarak   gözlenmekte   olan   vücut   ısısındaki   azalmayı   hafifletir

(43,44,45).

4. HASTA İZLEM OLANAKLARINDA VE MAKİNENİN İŞLEVLERİNE 

YÖNELİK BİLGİDE ARTMA

Düşük   akımlı   anestezi   teknikleri   anestezisti   anestezik   gazlar   ve   anestezi 

makinesinin   teknik   özellikleri   konusunda   eğitir   ve   hassaslaştırır.   İnhalasyon 

17

anestezisinin temelleri ve teknik araç ve gerecin işlevi konusundaki bilgi artışının hasta 

güvenliğini arttıracağı açıktır. Ayrıca düşük akımlı tekniklerin araç gereç bakımının daha 

dikkatli yapılmasını gerektirmesi de hastalar için yararlıdır(5,6,7).

C. DÜŞÜK TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ YÖNTEMLERİ

Yeniden solutmalı sistemler seçilen taze gaz akımı bağlamında; yarı açık, yarı 

kapalı   ya   da   kapalı   olabilir.   Yeniden   solutmalı   bir   sistem   yarı   kapalı   olarak 

kullanıldığında sisteme verilecek taze gaz akımı isteğe göre dakika hacminin altındaki 

herhangi bir değere ayarlanabilir. Ancak,  taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı 

ve   solutma   sistemindeki   kaçaklar   yoluyla   olan   kayıplardan   daha   az   olmamalıdır. 

Solutma   sisteminde   yeterli   hacimde   gaz   varlığının   sürdürülebilmesi   için   en   azından 

kaybolan gaz miktarı yerine konmalıdır. 

Taze gaz akımı azaltıldıkça sistemden atılan gaz miktarı da o denli azalmakta ve 

yeniden  solutma  oranı   yükselmektedir.  Yeniden   solutmalı  bir   sistem  hastanın  dakika 

hacmine eşit miktarda taze gaz akımı ile kullanılırsa yeniden-solutulan gaz oranı ihmal 

edilebilecek kadar az olur. Gerçekte hastanın ekspire ettiği gazın tümü gaz fazlası atılım 

valfinden dışarı atılır ve hasta neredeyse saf taze gaz solur.

Taze  gaz  akımı  4 L/dk  olarak  kullanıldığında  yeniden  solutma oranı  %20’ye 

çıkar. Hastanın inspire ettiği gaz karışımı hala taze gaz akımına benzer içeriktedir. 

Akım 2 L/dk ya da altına düşürüldüğünde ise yeniden solutma oranı %50’ye ya 

da   daha   üzerine   çıkar.   Bu   durumda   yeniden   solutma   oranı   yalnızca   düşük   taze   gaz 

akımları kullanıldığı zaman önemli düzeylere ulaşmakta ve yeniden solutmalı tekniğin 

akılcı uygulamasından söz edilmektedir.

Düşük akımlı anestezi teknikleri ile ilgili terminoloji yeniden solutma oranına ya 

da   taze   gaz   akımına   dayandırılabilir.  Yeniden   solutma   oranını   belirleyen   en   önemli 

etmen ise taze gaz akım hızıdır.

Düşük   akımlı   anestezi   terimi   yarı-kapalı   yeniden   solutmalı   bir   sistemle 

uygulanan   ve   yeniden   solutma   oranının   en   az   %50   olduğu   inhalasyon   anestezisi 

tekniklerini tanımlamak için sınırlı bir anlamda kullanılabilir. Modern yeniden-solutmalı 

sistemler kullanıldığında, ancak taze gaz akımı 2 L/dk’nın altına indirilirse hastaların 

çoğu için düşük akımlı anesteziden söz edilebilir(8).

18

Terminoloji   konusundaki   karışıklıkları   gidermek   için   farklı   düşük   akımlı 

teknikleri   uygulamaya   sokan   ilk   anestezistler   olan   Waters,Foldes   ve   Virtue’nün 

kullandığı özgün terimlere sadık kalınmalıdır(46,47,48).

Klinik açıdan bakıldığında bu tanımlamalar halen düşük akımlı, minimal akımlı 

ve kapalı sistemle anesteziden oluşan 3 gruba ayrılabilir.

Tablo 5: Azaltılmış Taze Gaz Akımlı Anestezi Uygulamaları

Foldes ve Ark.  1952 yılında 1L/dk’lık  taze gaz akımını  öneren ilk kişilerdir. 

Foldes bu tekniğe “Düşük Akımlı Anestezi” demiştir(47,49).

Virtue   ise1974   de   taze   gaz   akımının   0.5L/dk’nın   üzerine   çıkarılmadığı   ve 

“Minimal Akımlı Anestezi” ismini verdiği bir teknik tanımlamıştır(48,50).

Hem düşük akımlı hem de minimal akımlı anestezi yeniden solutmalı sistemlerin 

yarı kapalı kullanımına ilişkin uç örneklerdir. Minimal akımlı anestezide gaz fazlası 

hacmi erişkin bir hastanın toplam gaz alınımının birazcık üstündedir(10).

Yeniden solutma oranı her zaman %50’nin üzerinde varsayılabileceği için düşük 

akımlı anestezi ve minimal akımlı anestezi kesinlikle düşük akımlı anestezi teknikleridir.

“Kapalı   Sistemle   Anestezi”   herhangi   bir   şekilde   fazla   gaz   kullanımından 

kaçınılması, solutma sistemine verilen taze gaz miktarının yalnızca hastaya özgü alınımı 

karşılayacak   kadar   olması   ve   ekshale   edilen   gazın   tamamının   karbondioksit 

absorbsiyonundan sonra yeniden kullanılması şeklinde tanımlanmaktadır. Böylece kapalı 

sistemle anestezide akım hastaya özgü toplam gaz alınımı miktarına kadar düşürülür. 

Azaltılmış taze gaz 

akımlı anestezi 

Yarı kapalı geri  solutmalı 

devre

Düşük akımlı anestezi 0,5 

lt /dak O

2

 lt /dk N

2

O

Minimal akımlı anestezi 

0,25 lt/dk O

2

-0,25 lt/dak 

N20

Tam kapalı geri 

solutmalı devre

Kapalı sistem ile 

nonkantitatif anestezi

Kapalı sistem ile 

kantitatif anestezi

19

Eğer taze gaz akımı miktar olarak toplam alınımı karşılıyorsa buna “Kapalı Sistemle 

Kantitatif Olmayan Anestezi” denir. Ancak anestezinin seyri boyunca yalnızca solutma 

sisteminde dolaşan gaz hacmi değil aynı zamanda gaz bileşimi de sabit tutulabiliyorsa, o 

zaman“Kapalı Sistemle kantitatif Anestezi” tanımı kullanılır(51,52,11,53,54,6,55,56,57).

Tablo 6: Düşük Akımlı Anestezi Teknikleri (Taşıyıcı Gaz: O

2

/N

2

O)

Düşük akımlı anestezi

Taze gaz akımı

Sabit, 1 L/dk

Taze gaz bileşimi

%50 O

2, 

 %50 N

2

O

Yeniden-solutma

Kısmen

Gaz fazlası

Var

Anestezik gaz bileşimi Anestezi süresince değişir

Teknik sınıflandırma

Yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Minimal akımlı anestezi

Taze gaz akımı

Sabit, 0,5 L/dk

Taze gaz bileşimi

%60 O

2

, %40 N

2

O

Yeniden-solutma

Yüksek oranda

Gaz fazlası

Minimal

Anestezik gaz bileşimi Anestezi süresince değişir

Teknik sınıflandırma

Yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi

Taze gaz akımı

Alınım ve kaçaklardan kayba göre aralıklı değiştirilir

Taze gaz bileşimi

solutma devresindeki O

2

 konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir

Yeniden-solutma

CO

2

 absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı

Gaz fazlası

Yok

Anestezik gaz bileşimi Anestezi süresince değişir

Teknik sınıflandırma

Kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif anestezi

Taze gaz akımı

O

2, 

N

2

O ve anestezik ajan alınımına göre sürekli değiştirilir

Taze gaz bileşimi

anestezik gaz bileşenlerinin alınımına göre sürekli değiştirilir

Yeniden-solutma

CO

2

 absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı 

Gaz fazlası

Yok

Anestezik gaz bileşimi Önceden ayarlanan değerlere göre anestezi süresince sabit

Teknik sınıflandırma     Kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

D.DÜŞÜK TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ UYGULAMASI İÇİN 

TEKNİK GEREKSİNİMLER

20

Ulusal standartları birbiriyle uyumlu hale getirmek amacıyla 13haziran1998’den 

itibaren   Avrupa   Birliği   ülkelerindeki   tüm   üretici   firma   ve   anestezistleri   bağlayan 

“Anestezi   Makineleri   ve   Modülleri-Temel   Gereksinimler”   başlıklı   ortak   Avrupa 

standardı EN–740 yürürlüğe girmiştir(3).

Anestezi makineleri de AB standartları ile uyumlu olmayı kabul eden bütün tıbbi 

ürünler   gibi   ruhsatlandırılmakta   ve   tüm   AB   ülkelerinde   herhangi   bir   kısıtlama 

olmaksızın satılabileceğini gösteren bir “CE” etiketi ile işaretlenmektedir.  

Tablo 7: Anestezi Makinelerinde Güvenlik Özellikleri (Avrupa Ortak Standardı 

EN-740 Koşullarına Göre)

Enerji yetersizlik alarmı

Oksijen desteği yetersizlik alarmı

Azotprotoksit akımı durdurucusu

Oksijen bypass

Oksijen oranı denetleyicisi

Tek bir vaporizörün çalışmasını güvenceye alan cihaz

İnspire edilen oksijen konsantrasyonu izlemi

Havayolu basınç izlemi (bağlantı ayrılması ve tıkanıklık alarmı ile birlikte)

Ekspire edilen gaz hacminin izlemi

Solutulan karbondioksit konsantrasyonunun izlemi

Volatil anestezik konsantrasyonunun izlemi

Anestezistler düşük akımlı anestezi tekniklerini uygulamaya  başlamadan önce 

kullanacakları   anestezi   makinesinin   üretici   firma   tarafından   bildirilmiş   olan 

özelliklerinde   bu   tekniklere   yer   verilip   verilmediğine   bakmalıdır.   Ayrıca   anestezi 

makinesine   ait   teknik   özelliklerin   düşük   akımlı   anestezinin   güvenli   bir   şekilde 

uygulanabilmesi için teknik ön koşulları karşılayıp  karşılamadığının da denetlenmesi 

gerekir(58,59,60).

1.TIBBİ GAZ SAĞLAYICI SİSTEMLER

Özel bir teknik gereksinim yoktur. Anestezi makinesinin gaz çıkış sisteminde 

azotprotoksit akımını otomatik olarak kesebilme ve oksijen yetersizliği için sesli alarm 

özelliği bulunmalıdır. Bu iki özellik EN-740’a göre zorunludur.

21

 

2.GAZ AKIMI DENETİM SİSTEMLERİ

Duyarlı kalibre edilmiş akımölçer tüplere gereksinim vardır. Gaz akımı ayarları 

50-100ml/dk’dan başlamalı ve 50ml/dk ya da 100ml/dk’lık artışlarla derecelendirilmiş 

olmalıdır.   Hipoksi   önleyici   cihazlar   ve   ORC   (Oksijen   Ratio   Controller)   bulunması 

önemlidir.

3.VAPORİZÖRLER

Her zaman kullanımdan önce dolu olmasına özen gösterilmelidir.

4.GAZ KAÇAĞI OLMAMASI

İyi bir bakım yapılmak koşuluyla anestezi makinelerinin neredeyse hepsi 1L/dk 

kadar düşük taze gaz akımıyla anestezi uygulamasına elverişlidir. Solutma sistemleri 

kaçak yönünden üretici firma önerilerine uygun şekilde test edilmelidir. Ortak Avrupa 

Standardı EN–740 gereğince, bütün absorbsiyonlu halka sistemlerindeki kaçak testinin 

sonucu 3kPa(=30cmH2O) basınçta 150ml/dk’nın altında olmalıdır.

5.ANESTEZİ VENTİLATÖRLERİ

Gaz rezervuarlı olmalı ve taze gaz akımını kompanse etme özelliği bulunmalıdır. 

Taze gaz akımı kompansasyonu yapılmayan anestezi ventilatörlerinde, hastaya verilen 

gaz hacmi taze gaz akımına bağımlıdır. Taze gaz akımındaki herhangi bir değişiklik 

dakika hacmini önemli düzeyde etkileyecektir. 

E.ANESTEZİ MAKİNELERİNE İLİŞKİN GÜVENLİK OLANAKLARI

  Hasta   ve   anestezi   makinesi   arasındaki   ara   yüzde   gözlenebilecek   olan 

değişiklikler  temel  olarak  taze  gaz  bileşimi  ve hastanın  alınımı  tarafından  belirlenir. 

22

Yüksek akımda solutma sistemi içindeki gaz bileşimi taze gaz bileşiminden kolayca 

tahmin edilirken düşük taze gaz akımlarında bu zorlaşır(61,62). 

Hastanın   ve   makinenin   performansının   sürekli   izlenmesi   taze   gaz   akımı 

seçiminden bağımsız bir zorunluluktur. Bu koşul teknik düzenlemelerde, bilimsel ve 

profesyonel kuruluşların önerilerinde ve konuya ilişkin eğitimsel yayınların hepsinde 

ortaya konmuştur(63,64).

Zorunlu   izlem   kapsamındaki   diğer   konular;   elektrokardiogramın   sürekli 

izlenmesi, dolaşımın düzenli aralıklarla denetlenmesi, hava yolu basıncının ve ekspire 

edilen tidal hacmin ya da dakika hacminin ölçülmesidir.

Tablo 8: Anestezi Makinelerinde Güvenlik Olanakları

Güvenlik olanakları

Oksijen eksikliği sinyali 

A

B

D

Azotprotoksit akım kesicisi 

A

B

D

Oksijen oranı denetleyicisi

B

D

23

Araç-gereç işlevinin izlemi

Havayolu basıncı (bağlantı ayrılması ve 

tıkanıklık alarmıyla birlikte)

A

B

D

E

Ekspire edilen gaz hacmi

(A)

B

C

D

E

İnspire edilen oksijen konsantrasyonu

A

B

C

D

E

Volatil anestezik konsantrasyonu

B

C

D

E

Karbondioksit konsantrasyonu

A

B

C

D

(E)

Fizyolojik değişkenlerin izlemi

Stetoskop

C

D

EKG

A

C

D

Kan basıncı ölçümü

A

C

D

Isı ölçümü

(A)

C

(D)

Puls oksimetre

(A)

C

D

A: Uluslararası tanınmış uzman kuruluşların yaptığı öneriler

B: Ortak Avrupa Teknik Standardı EN–740

C: Whitcher ve ark.’nın standart izlem konusundaki önerileri

D: Alman Anestezi ve Yoğun Bakım Tıbbi Derneği (DGAI) ve Alman Anestezistleri 

Profesyonel Organizasyonu (BDA) kılavuzları

E: 1 L/dk ya da daha az taze gaz akımı ile güvenli anestezi uygulaması için izlem 

konusunda özel öneriler 

  AB   ülkeleri   ve   ABD’deki   düzenlemelere   göre   inspire   edilen   oksijen 

konsantrasyonunun sürekli izlenmesi zorunludur. Yeni Avrupa Ortak Standardı olan EN-

740’ta anestezik ajan konsantrasyonunun izlenmesi zorunlu hale getirilmiştir. Bunlara ek 

olarak   ekspire   edilen   karbondioksit   konsantrasyonununda   izlenmesi   gerekir.   Modern 

anestezi   makinelerinde   bu   işlevler   vardır.   Bu   bağlamda   gaz   bileşiminin   kapsamlı 

biçimde   izlenmesi   en   azından   AB   ülkelerinde   anestezi   makinelerinin   zorunlu   bir 

güvenlik standardı haline getirilmiştir(63,65,3,66).

24

Düşük akımlı anestezi sırasında taze gaz akımı düşürüldükçe, taze gazın oksijen 

konsantrasyonu ile solutma sistemi içindeki oksijen konsantrasyonu arasında daha büyük 

bir farklılık oluşacağı dikkate alınmalıdır. Ayrıca yeniden solutma oranının artmasıyla 

inspire edilen oksijen konsantrasyonunun yüksek akımlı anesteziye göre çok daha büyük 

ölçüde hastaya özgü oksijen alınımı tarafından belirlendiği de akılda tutulmalıdır. Düşük 

taze gaz akımlarıyla anestezi uygulamasında hasta güvenliğini kesin şekilde sağlamak 

için solutma sistemindeki oksijen konsantrasyonunun sürekli izlenme zorunluluğu bu 

nedenlerden kaynaklanır(67).  

Taze gaz akımı düşürüldükçe, taze gaz ve solutma sistemi içindeki anestezik 

konsantrasyonlara   ilişkin   fark   da   artar.   Aşırı   derecede   düşük   taze   gaz   akımları 

kullanılırken,   akım   miktarı   ve   taze   gazın   anestezik   konsantrasyonu   zaman   zaman 

değiştirilir. Bu nedenle solutma sistemi içindeki anestezik konsantrasyonunu kesin bir 

şekilde tahmin etmek deneyimli anestezistler için bile neredeyse olanaksız olur.

Ayrıca taze gaz akımı değişiklikleri kazayla yanlış doz verilme riskine neden 

olmaktadır; bu olayın yeterince erken dönemde saptanabilmesi, yalnızca anestezik ajan 

konsantrasyonunun   solutma   sisteminden   sürekli   ölçülmesi   ve   izlenmesi   ile   olasıdır

(68,69).

Anestezik   ajan   konsantrasyonunun   solutma   sistemi   içinden   sürekli   ölçümü 

özellikle düşük akımlı anestezinin güvenli ve akılcı biçimde uygulanmasını kolaylaştırır

(69).

Azotprotoksit   konsantrasyonunun   sürekli   izlenmesine   gerek   olup   olmadığı 

konusu   tartışmalıdır.   İnspire   edilen   oksijen   konsantrasyonunun   izlenmesi   ile 

azotprotoksit aşırı dozunun da önlendiği açıktır. Diğer yandan düşük akımlı anestezide 

gözlenebilen   ve   büyük   ölçüde   nitrojenden   oluşan   yabancı   gaz   birikimi   ancak   diğer 

gazlarla birlikte azotprotoksit konsantrasyonu da ölçülebilirse değerlendirilebilir(70,69).

Gerek   kapnografi,   gerekse   kapnometre   hasta   ve   anestezi   makinesi   hakkında 

önemli bilgiler sağlayarak güvenliği oldukça arttırır(71,72).

Karbondioksit   absorbsiyonu   için   birer   litrelik   çift   kanister   ya   da   tek   büyük 

kanister kullanılır ve her iş gününden sonra sodalaym düzenli olarak değiştirilirse, düşük 

akımlı   anestezinin   güvenle   uygulanabilmesi   için   absorban   işlevinin   karbondioksit 

ölçümü ile sürekli izlenme zorunluluğu yoktur(62,73).

25

Kapnometre ve anestezik gaz bileşiminin sürekli analizi, hem hastanın fiziksel 

durumunu hem de anestezi makinesinin işlevlerini kapsamlı bir şekilde izleme olanağı 

verir ve neredeyse bütün olası komplikasyonlar bu izlemle yeterince erken dönemde 

saptanabilir.

Şekil 3: Komplikasyonların erken saptanmasında farklı izlem değişkenlerinin 

değerleri.     : En yüksek değer,    : Orta değer,     :Düşük değer

F. DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE HASTA GÜVENLİĞİ BOYUTU

1. DÜŞÜK TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİNE ÖZGÜ 

RİSKLER

1.1.Teknik Araç-Gereç Yetersizliğine Bağlanabilecek Riskler

26

a) Hipoksi: Uluslararası standartlara göre FiO2 izlemi zorunludur. Alt alarm sınırı 

doğru ayarlandığında düşük akımlı anesteziye özgü risk yoktur. 

b)   Hipoventilasyon   ve   Karbondioksit   Birikimi:   Makinenin   düzenli   bakımı   ve 

kaçak testi yapılması ve kanisterin düzenli aralıklarla değiştirilmesi ya da karbondioksit 

izlemi varsa bütünüyle tükenene kadar kullanılmasıyla sorun aşılır(73,74).

c) Kazayla Havayolu Basınç Artışı: Çok eski tip makinelerde olabilir. EN-740’a 

göre yeni nesil makinelerde olması imkânsızdır.

d) Kazayla Volatil Anestezik Aşırı Dozu: Düşük akımlı anestezide uzun zaman 

sabitesine   bağlı   olarak   solutma   sisteminin   ajan   konsantrasyonu   çok   yavaş   değişir. 

Yeniden solutma hacminin artması, inhalasyon anestezikleri ile aşırı doz riskinin daha 

yüksek   olacağı   anlamına   gelmez.   Vaporizörde   kazayla   yanlış   doz   ayarlama   riski 

açısından bakılacak olursa, solutma sistemi içindeki anestezik konsantrasyonunun çok 

hızlı değişebildiği ve tehlikeli düzeye ulaşabildiği yüksek taze gaz akımlı anesteziye 

göre düşük akımlı tekniğin daha güvenli olduğu açıktır.

1.2. Doğrudan Düşük Taze Gaz Akımına Bağlı Riskler

a) Uzun Zaman Sabitesi: Gaz bileşiminde hızlı değişikliği önler. Dezavantaj gibi 

görülmesine rağmen avantajdır. Sorun iki şekilde çözümlenir. Birincisi, istenirse geçici 

süre yüksek akıma geçilebilir. İkincisi, yardımcı ilaçlar kullanılabilir. 

b)   Yabancı   Gaz   Birikimi:   Nitrojen,   aseton,   etanol,   karbonmonooksit,   argon, 

metan, hidrojen, haloalkenler.

27

 Nitrojen: Daha çok minimal akımlı ve kapalı sistemle anestezi için bu 

birikim söz konusu olabilir. Hipoksi olasılığı inspire edilen oksijen 

izlemi ile kesin olarak dışlanabildiğine göre nitrojen birikiminin hasta 

için   herhangi   bir   risk   oluşturmadığını   vurgulamak   gerekir.  Ancak 

nitrojen   birikimi   ile   azotprotoksit   konsantrasyonu   önemli   düzeyde 

düşebilir   ve   bu   da   azotprotoksitin   anestezik   etkisini   azaltır.   Bu 

sorunun üstesinden gelmek için uygun bir gaz karışımı içeren yüksek 

taze gaz akımı ile aralıklı yıkama yapılır. Ya da anestezi, intravenöz ya 

da volatil ajanlar verilerek desteklenir(75,76,67).

 Aseton:  Aseton,   serbest   yağ   asitlerinin   oksidatif   metabolizması   ile 

oluşur.   Açlık,   dekompanse   diabetes   mellitus   ve   antiinsülin 

hormonların salınımının arttığı durumlarda aseton oluşumunda artış 

gözlenebilir. Sudaki ve yağdaki yüksek çözünürlüğü nedeniyle, aseton 

konsantrasyonu ara ara kısa süreli yüksek akımla düşürülemez(76). 

Güvenlik   nedeniyle   dekompanse   diabetes   mellitus   bulunan   ya   da 

diğer nedenlerle kan aseton düzeyi yüksek olan hastalarda uzun süreli 

anestezi için 1 L/dk’dan daha düşük taze gaz akımları kullanılması 

önerilmemektedir.

 Etanol: Yüksek etanol konsantrasyonlarına yalnızca dıştan alım yolu 

ile oluşan zehirlenmelerde rastlanır. Alkollü bir hastaya  cerrahi bir 

girişim yapıldığında yeterli yıkama etkisi sağlayabilmek için taze gaz 

akımının 1 L/dk’nın altına düşmemesi akılcı bir davranıştır.

 Karbonmonooksit:   Olağan   koşullar   altında,   endojen   olarak   oluşan 

karbonmonooksit hacmi çok küçüktür. Ancak; aşırı sigara içenlerde, 

hemoliz, anemi, porfiria ve özellikle sigara içen verici kaynaklı kan 

transfüzyonu durumlarında klinik olarak anlamlı değerlere ulaşabilir. 

Absorbanın   kullanıldığı   süre   uzadıkça   yüksek   karbonmonooksit 

konsantrasyonlarına   neden   olma   olasılığı   da   o   ölçüde   artmaktadır. 

Kazayla   karbonmonooksit   zehirlenmesinden   kaçınmak   için   günlük 

uygulamalara başlamadan önce, sistemin 5 L ya da daha yüksek saf 

oksijen   akımı   ile   yıkanmasını   ve   absorbanın   sıkça   değiştirilmesi 

28

önerilmiştir(77).  Araştırmalar   tam   kuru   absorbanların   CHF2   yapısı 

içeren volatil anesteziklerin hepsiyle kolayca tepkimeye girdiklerini 

ve farklı ajanların tepkimeye girme derecelerinin azalan bir sıra ile 

desfluran>enfluran>izofluran   şeklinde   olduğunu   bildirmişlerdir. 

Halotanda sevoflurana benzer şekilde karbondioksit absorbanları ile 

çok az karbonmonooksit oluşturur(78,79). Sodalaymın su içeriği %

4,8’den   fazla   olursa   karbonmonooksit   oluşumu   tam   olarak 

durmaktadır.   Taze   sodalaym   yaklaşık   %15–16   su   içerir.   Yeniden 

solutmanın   artması   ekshale   edilen   karbondioksitin   absorban   ile 

kimyasal   etkileşimi   sonucunda   ek   su   oluşumunu   da   arttırır.   Bu 

bağlamda   düşük   akımlı   anestezinin   doğru   uygulanması   kazayla 

karbonmonooksit   zehirlenmesine   ilişkin   tehlikeyi   önemli   düzeyde 

azaltır.   Düşük   akımlı   anestezi   teknikleri   uygulanırken,   kazayla 

karbonmonooksit   zehirlenmesi   riskinde   tekniğe   özgü   bir   artış 

kesinlikle   sözkonusu   değildir.   Tam   tersine   karbonmonooksit 

oluşumunu   engellemek   için   sürekli   düşük   taze   gaz   akımlarının 

kullanılması   temel   bir   önlem   niteliğindedir(80).   Karbondioksit 

absorbanı yeterli miktarda nem içerirse, aşırı derecede düşük taze gaz 

akımı   ve   desfluran   kullanıldığında   bile   kazayla   karbonmonooksit 

zehirlenmesi riskinde kesinlikle bir artış olmaz(81).

 Argon: Argon gazı birikimi, anestezik gaz izlemini etkilemez ve tıbbi 

açıdan zararsızdır. Her 90 dakikada bir yüksek taze gaz akımı ile kısa 

süreli   yıkama   yapılırsa,   argon   gazı   birikimi   engellenebilir

(81,82,83,84).

 Metan:   Fizyolojik   barsak   gazlarının   başlıcası,   barsaklarda   bakteri 

yıkım işlemleri ile oluşan metandır. Metan toksik olmayan yabancı bir 

gazdır.   Oksijen(oksijen   içinde   %5-60)   ya   da   azotprotoksit

(azotprotoksit   içinde   %4-40)   ile   karıştığı   zaman   patlayıcı 

olabilmesidir.  Ancak   bu   düzeyde   metan   konsantrasyonlarına   uzun 

sürede kapalı sistemle anestezide bile ulaşılmaz(85,76).

 Hidrojen:   Kapalı   sistemlerde   uzun   süreli   anestezide   bile   patlama 

yapabilecek konsantrasyonlara ulaşılmaz.

29

 Haloalkenler: Bazı volatil anestezikler, karbondioksit absorbanları ile 

kimyasal etkileşime girerek düşük akımlı anestezi sırasında solutma 

sistemi   içinde   yabancı   eser   gazlar   şeklinde   birikebilen   volatil 

haloalkenleri   oluştururlar.   Halotan,   2-Bromo-2-kloro-1,1-difloretilen

(CFF2CBrCl(BCDEF))   denilen   yıkım   ürününü   oluşturabilir(86). 

Sevofluran, karbondioksit absorbanları ile etkileşerek bileşik A-E adı 

verilen   yıkım   ürünlerinin   oluşumuna   neden   olur.   Bileşik   A 

(florometil-2,2-difloro-1-triflorometil-vinileter)   klinik   bakımdan 

önemli   konsantrasyonlara   ulaşır.   Bileşik   A’nın   solutma   sistemi 

içindeki konsantrasyonu; anestezik gazın sevofluran konsantrasyonu 

ve karbondioksit absorbanının ısısındaki yükselmeler, absorbanın nem 

içeriğindeki azalma ve taze gaz akımının düşmesi ile artar. Son unsur; 

absorbanın karbondioksit yükünde artma, buna bağlı olarak kısmen 

kanister içindeki ısının da yükselmesi ve yıkama işlevinin azalması 

sonucu   etkili   olmaktadır.  Absorban   kurursa,   bileşik  A  oluşumu   ve 

parçalanmasından kaynaklanan karmaşık bir denge gelişir(88). Bileşik 

A nefrotoksik bir bileşiktir. Ancak sevofluran ile uzun süreli minimal 

akımlı anestezide bile bileşik A konsantrasyonunun nefrotoksik eşiğe 

ulaşmadığı gözlenmiştir. AB ülkelerinde sevofluranın klinik kullanım 

izni,   taze   gaz   akımına   ilişkin   herhangi   bir   kısıtlama   olmaksızın 

verilmiştir.   Yine   de   klinik   uygulamada   olası   eser   gazların 

birikebileceği düşünüldüğünde düşük akımlı teknik, yıkama işlevini 

güvenli bir şekilde sağlayabilmek için en az 1 L/dk akım kullanılarak 

uygulanmalıdır(89,90,91,92,93). Hastaya yönelik herhangi bir riskten 

kaçınmanın en kolay yolu; hiç alkali metal hidroksit içermeyen, fakat 

özellikle   de   potasyum   hidroksit   içermeyen   absorbanların   uygun 

şekilde kullanılması olacaktır(74,94). 1998’de Amerikan FDA; 1 L/dk 

taze gaz akım hızının kabul edilebilir olduğunu fakat 2 MAC /saat’in 

geçilmemesi   gerektiğini   ve   1L/dk’dan   daha   az   akım   hızlarının 

önerilmediğini belirtmiştir. AB ülkelerinde, sevofluran için herhangi 

bir   akım   kısıtlaması   olmaksızın   izin   verilmiştir(94).   Bileşik  A’nın 

insanlarda   olası   böbrek,   karaciğer   ve   hatta   sinir   dokusuna   toksik 

30

etkileri   konusundaki   tartışmalar   sonuçlanmadığına   göre, 

anestezistlerin   FDA   önerilerine   uymaları   gerekmektedir.   Aşırı 

derecede düşük taze gaz akımları uygulanacaksa, potasyum içermeyen 

sodalaym ya da en iyi seçenek olarak görülen kalsiyumhidroksit-laym 

kullanılmalıdır(94,95,96).