T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
Yüklə 2,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Ultrasonografi: Acil yatışı esnasında batın ultrasonografi tetkiki gerçekleştirildi. Ultrasonografik incelemelerde 5 megahertz General Electric Logia 200 marka ultrason cihazı kullanıldı. Safra kesesinde taş varlığı ve taşların boyutu, sayısı, koledok çapı, distalinde obstrüksiyon düşündüren dilatasyon (>8mm), distal koledokta taş, kitle mevcudiyeti araştırıldı. Pankreatik ödem ve/veya peripankreatik koleksiyon varlığı araştırıldı. Ultrasonografik olarak akut pankreatit değerlendirmesine yönelik pankreas boyutlarında artış, ekojenite ve peripankreatik sınırda düzensizlik incelendi. Antibiyotik Kullanımı: Kolanjit tireme ile yükselen ateş, sağ üst kadran ağrısı ve ikter ile karakterize klinik tablodur. Biliyer pankreatit ön tanısıyla yatışı yapılan hastalarda kolanjit varlığında ampisilin/sulbaktam intravenöz tedavi başlandı. Klinik seyir ve kültür antibiyogram sonuçları doğrultusunda antibiyotik tedavisi düzenlendi. Kolanjit kliniği saptanmayan hastalarda rutin antibiyotik tedavisi başlanmadı. Pankreatik nekroz saptanan hastalarda ise imipenem tedavisi başlandı. Ateş yüksekliği saptanan hastalarda iki ayrı kan kültürü ile antibiyogram çalışması yapılarak antibiyotik tedavisi düzenlendi.
Tüm hastalara 1.5 T Philips Gyroscon MR cihazı ile yatışı takiben 1-4.günler arasında MRKP çekildi. HASTE (Half Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) MR sekansları kullanılarak aksiyel, koronal ve sagital planlarda inceleme gerçekleştirildi. On üç saniyelik hızlı görüntü elde etme tekniği ile tek nefes tutuşunda tarama yapıldı. İncelemeden elde edilen kesitlerde aksiyel görüntüler esas alındı. Diğer planlar ve rekonstrüksiyon görüntüleri yardımcı olarak kullanıldı. Kontrast ajan kullanılmadı.
Ortalama MRKP tetkik süresi 30 dakika olarak gerçekleşti. Elde edilen kesitler safra yolları ve pankreatik kanal yapısı, safra kesesi ve koledok taşları açısından incelendi.
36
Resim 2. Başvuru sonrası 2.gün MRKP çekilen ve koledokta taş saptanan hastanın rekonstrüksiyon görüntülerinde saptanan taş imajı (solda). Dokuzuncu gün çekilen MRKP’de taş imajı saptanamadı.
Akut biliyer pankreatit ön tanısıyla yatışı yapılan hastalarda MRKP’de koledok taşı saptanması halinde 7 gün sonra kontrol MRKP çekildi. Kontrol MRKP tetkikinde koledok taşı sebat eden hastalarda veya kontrol görüntülemede taş saptanmayan ancak kolestaz enzimleri ve serum bilirubin değerlerinde direkt hakimiyetli yüksekliğin sebat ettiği hastalarda tedavi amaçlı ERKP uygulandı. Bu işlem esnasında hastaya %10’luk Xylocain ile orofarengeal topikal anestezi + Aldolan veya Dolantin 25-75 mg + Midazolam (Dormicum) 1-5 mg IV verilip sedasyon sağlanarak işlem gerçekleştirildi.
Resim 3. ERKP’de koledokta taş saptanan hastanın MRKP rekonstrüksiyon görüntüsü ile kıyaslaması. 37
Tablo 8: Kan biyokimyası ve hemogram için refarans değerler
BUN E <23 mg/dl K <23 mg/dl Lipaz E <78 U/L K <78 U/L Kreatin
E <0.4-1.2 mg/dl K<0.4-1.0 LDH E< 130 mg/dL K< 130 mg/dL AST E<37 IU/L K<31 IU7L Na E134-145 mEq/L
K 134-145 mEq/L ALT E<42 IU/L K<37 IU/L K E 3.3-5.1 mEq/L K 3.3-5.1 mEq/L ALP E<150 IU/L K<135 IU/L Ca E 8.8-10.1 K 8.8-10.1 GGTP E<61 IU/L K<36 IU/L WBC E 4.0-11 10^3 K 4.0-11 10^3 T.Bil
E <1 mg/dl K<1 mg/dl Hct E 12-16 gr/dl K 12-16 gr/dl D.Bil
E <0.36 mg/dl K <0.36 mg/dl CRP E <0.800 mg/dl K <0.800 mg/dl Amilaz
E <110 U/L K <110 U/L Glukoz E 74-110 mg/dl K 74-110 mg/dl
Jump 5.1 sürümü ile demografik veriler, biyokimyasal parametreler MRKP’de ve ERKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda bivariate olarak incelendi. MRKP ile ERKP’nin korelasyon analizi yapıldı. MRKP’nin sensitivite ve spesifisitesi hesaplandı. Serum bilirubin değerleri ile kolestaz enzimlerinin klinik takip süresince seyirlerinin koledokta taş varlığı ile ilişkisi incelendi.
38
4-BULGULAR Ocak 2006 ile Ocak 2009 tarihleri arasında akut biliyer pankreatit tanısıyla takip ve tedavisi yapılan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaş 52, kadın erkek oranı 1.5 idi. Tüm serinin demografik verileri ile başvuru esnasındaki biyokimyasal parametreleri Tablo 9’da verilmiştir.
Ortalama yaş ± SEM (yıl) 52,02±2.4 Kadın erkek oranı 36/24 İlk MRKP’de koledok taşı var (%) 20 (33) Kontrol MRKP’de koledok taşı var (%) 16 (26.7)
Ortalama amilaz ± SEM (IU/L) 1514.8±138.8 Ortalama AST ± SEM (IU/L) 251.5±34.7 Ortalama ALT ± SEM (IU/L) 276.9±30.9 Ortalama total bilirubin ± SEM (mg/dL) 2.9±0.3 Ortalama direkt bilirubin ± SEM (mg/dL) 1.9±0.3 Ortalama Ranson kriteri ± SEM 1.3±0.2 Tablo 9: SEM: ortalamanın standart hatası.
Yatışın 1ve 4. günleri arasında MRKP çekilen 60 hastadan 20’sinde koledokta taş saptanmıştır (%33). İlk MRKP de koledok taşı saptanan 20 hasta 7 gün sonra kontrol MRKP ile değerlendirilmiştir. Söz konusu 20 hastadan 16’sında koledokta taşın sebat ettiği görülmüştür (%80). Dört hastada kontrol MRKP’de koledok taşı saptanmamış olmakla birlikte bu hastalardan ikisinde kolestaz enzimlerinde yükselme (n=1) veya acil başvuru esnasında saptanan kolestaz enzim değerlerinin belirgin gerileme göstermemesi (n=1) nedenleriyle MRKP’de koledok taşı saptanmamasına rağmen ERKP uygulanmıştır. Akut biliyer pankreatit tanısıyla yatışı yapılan diğer bir hastada ise MRKP’de koledok taşı saptanmaması sonucu erken kolesistektomi önerilmiş hastanın ameliyatı kabul etmemesi nedeniyle hasta taburcu edilmiştir. Taburcu olduktan 45 gün
39
sonra sarılık şikayeti ile tekrar başvuran hastanın tekrarlanan MRKP de koledok taşı saptanması üzerine (serum total bilirubin: 3.16 mg/dl, direkt bilirubin: 2.76 mg/dl, AST: 402 IU/L, ALT:281 IU/L, ALP:221 IU/L, GGTP:635 IU/L) ERKP yapılmış ve taş ekstrakte edilmiştir. Toplam 19 hastaya ERKP uygulanmış olup, ERKP’de koledokta taş saptanma sıklığı %89.4 olarak gerçekleşmiştir. Serum amilaz, serum total ve direkt bilirubin, AST, ALT, ALP ve GGT değerleri MRKP’de taş saptanan ve saptanmayan hastalar ayrımı ile Tablo 10-15’ te verilmiştir Hastaların başvuru ve takipleri esnasında MRKP’de taş saptanması ile saptanmaması arasında serum amilaz değerleri benzer sonuçlanmıştır. (Başvuru ve 1,3,5. günlerde p>0.5 )
Başvuru esnasında ortalama serum amilaz (IU/L)
1484.8±274.2 1527.1±162.3 1. gün ortalama serum amilaz (IU/L)±SEM 1063.4±192.8 795.3±117.5 3. gün ortalama serum amilaz (IU/L) ±SEM 387.4±104.5 251.6±32.7 5. gün ortalama serum amilaz (IU/L) ±SEM 154.3±35.0 126.0±21.4
0 200 400 600
800 1000
1200 1400
1600 1800
2000 Başvuru
1. gün 3. gün
5. gün Zaman S er u m am il az d eğ er i ( IU /L ) MRKP'de koledokta taş var MRKP'de koledokta taş yok
40
Serum total ve direkt bilirubin değerlerinde ise MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalar arasında tüm takip zamanlarında istatistiksel anlamlı fark mevcuttur. Takipler esnasında her iki hasta grubunda da başvuru esnasındaki serum total ve direkt bilirubin değerlerinde belirgin gerileme olmakla birlikte gözlenen gerilemeye rağmen aradaki anlamlı fark sebat etmiştir. Tablo 11: MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum total ve direkt bilirubin değerleri
MRKP’de koledok taşı var MRKP’de
koledok taşı yok
MRKP’de koledok taşı var MRKP’de
koledok taşı yok Başvuru esnasında ortalama serum total bilirubin (mg/dL) 4.2±0.7 2.3±0.3 Başvuru esnasında ortalama serum direkt bilirubin (mg/dL)
3.1±0.6 1.4±0.2 1. gün ortalama serum total bilirubin (mg/dL) 3.7±0.7 1.8±0.2 1. gün ortalama serum direkt bilirubin (mg/dL) 2.9±0.7 1.0±0.1 3. gün ortalama serum total bilirubin (mg/dL) 2.8±0.6 1.1±0.1 3. gün ortalama serum direkt bilirubin (mg/dL) 2.8±0.6 0.5±0.1 5. gün ortalama serum total bilirubin (mg/dL) 1.3±0.2 0.8±0.1 5. gün ortalama serum direkt bilirubin (mg/dL) 0.7±0.2 0.4±0.08
0 1 2 3 4 5 6 Başvuru 1. gün 3. gün
5. gün Zaman S er u m t o ta l b ilir u b in ( m g /d L ) T.bil MRKP koledok taşı var T.bil MRKP'de taş yok Ba şv u ru es nas ında s
e ru m to ta l b ilir u b in ( m g /d L ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 var
yok MRKP'de koledok taşı 1 .G
n s e ru m to ta l b
ilir u b in ( m g /d L ) 0 2 4 6 8 10 12 14 var yok
MRKP'de koledok taşı 3 .G ü n s e ru m to ta l b ilir u b in ( m g /d L ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 var yok MRKP'de koledok taşı 5 .G
n s e ru m to ta l b
ilir u b in ( m g /d L ) 0 1 2 3 4 5 var
yok MRKP'de koledok taşı p<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.05 Başvuru 3.Gün 5.Gün 1.Gün p<0.01 p<0.05 p<0.01 p<0.01 41
Kolanjit klinik ve laboratuar bulguları 10 hastada saptanmış, bu hastaların 6’inde görüntüleme ve ERKP’de koledok taşı saptanmıştır. Kolanjit kliniği varlığında başvuru esnasındaki AST değerleri ortalama 293,7
idi. MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum AST değerleri arasında tüm takip zaman noktalarında istatistiksel anlamlı fark göstermiştir. MRKP’de koledok taşı saptanan hastalarda 5. gün AST değerleri normal sınırlara gerilememişken diğer hastalarda AST değerleri normal sınırlar içerisindedir. Tablo 12. MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum AST değerleri MRKP’de koledok taşı var MRKP’de koledok taşı yok Başvuru esnasında ortalama serum AST (IU/L)
376.1±100.3 199.8±23.1 1. gün ortalama serum AST (IU/L) 228.7±61.3 103.8±11.8 3. gün ortalama serum AST (IU/L) 148.7±29.5 45.3±4.3 5. gün ortalama serum AST (IU/L) 78.6±15.7 35.0±3.1 MRKP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda AST takibi 0 100 200 300
400 500
600 Başvuru
1. gün 3. gün
5. gün Zaman AS T ( IU/ L ) AST MRKP'de taş var AST MRKP'de taş yok Ba şv ur u es
nas ın da AST IU
/L ) 0 500 1000
1500 2000
var yok
MRKP'de koledok taşı 1. G ün A S T ( IU /L) 0 200
400 600
800 1000
1200 var
yok MRKP'de koledok taşı 3. G
S T ( IU /L)
0 50 100 150 200
250 300
350 400
450 var
yok MRKP'de koledok taşı 5. G
S T ( IU /L)
0 50 100 150 200
250 var
yok MRKP'de koledok taşı Başvuru 1.Gün 3.Gün 5.Gün p<0.05 p<0.01 p<0.001 p<0.001 p<0.05 p<0.01 p<0.001 p<0.001
42
Serum ALT değerleri de AST’ye paralel bulgular vermiştir. MRKP’de koledok taşı saptanan ve kontrol MRKP sonrası ERKP uygulanan hastaların kolesistektomi öncesinde serum AST ve ALT değerleri normal sınırlarda saptanmıştır. Tablo 13: MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum ALT değerleri MRKP’de koledok taşı var MRKP’de koledok taşı yok Başvuru esnasında ortalama serum ALT (IU/L)
380.5±84.4 233.9±24.3 1. gün ortalama serum ALT (IU/L) 275.7±44.6 169.5±16.7 3. gün ortalama serum ALT (IU/L) 218.3±39.6 103.7±10.4 5. gün ortalama serum ALT (IU/L) 137.3±23.4 70.1±8.0 MRKP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda ALT takibi 0 50 100 150
200 250
300 350
400 450
500 Başvuru
1. gün 3. gün
5. gün Zaman S er u m A LT ( IU /L) ALT MRKP'de koledok taşı mevcut ALT MRKP'de koledok taşı yok Ba şv u ru es
nas ında ALT
(I U /L) 0 250
500 750
1000 1250
1500 var
yok MRKP'de koledok taşı 1. Gün ALT
(I U /L) 0 100
200 300
400 500
600 700
800 var
yok MRKP'de koledok taşı 3. Gün ALT
(I U /L) 0 100
200 300
400 500
600 var
yok MRKP'de koledok taşı 5. G
( IU /L) 0 50 100 150 200
250 300
var yok
MRKP'de koledok taşı Başvuru 1.Gün 3.Gün 5.Gün 5.Gün p<0.05 p<0.05 p<0.001 p<0.001 p<0.05 p<0.05 p<0.001 p<0.001
43
Serum ALP ve GGT değerlerinde başvuru esnasında tüm hastalarda yüksek değerler saptanmış, MRKP’de koledok taşı saptanan hastalarda kolestatik enzim değerleri tüm zaman noktalarında istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Ancak 5.gün takip değerleri incelendiğinde MRKP’de koledok taşı saptanmamış hastalarda da kolestatik enzimlerin ortalama değerinin normal sınırlar üzerinde saptanmış olması dikkat çekicidir. Rölatif olarak uzun yarılanma ömürleri nedeniyle olduğu düşünülen bu bulgu 5.gün takip bulguları sonrası erken kolesistektomiden önce yapılan incelemelerde bu hasta grubunda kolestatik enzim değerlerinin normal sınırlara gerilediği gösterilerek desteklenmiştir. Tablo 14: MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum ALP
1. gün ortalama serum ALP (IU/L) 309.0±65.1 166.2±11.3 3. gün ortalama serum ALP (IU/L) 314.3±61.9 145.3±8.7 5. gün ortalama serum ALP (IU/L) 235.6±37.5 130.0±8.0 MRCP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda ALP düzeyi 0 50 100 150
200 250
300 350
400 1. gün
3. gün 5. gün
Zaman Se ru m A L P (I U /L ) ALP MRKP'de koledok taşı var ALP MRKP'de koledok taşı yok 1.G
ün A L P ( IU /L) 0 100
200 300
400 500
600 700
800 900
1000 var
yok MRKP'de koledok taşı 3.G ün A
L P ( IU /L)
0 200
400 600
800 1000
1200 var
yok MRKP'de koledok taşı 5.G ün A
LP ( IU /L) 0 100 200 300
400 500
600 var
yok MRKP'de koledok taşı 1.Gün 3.Gün 5.Gün p<0.01 p<0.001 p<0.001 p<0.01 p<0.001 p<0.001
44
Tablo 15: MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum GGT değerleri MRKP’de koledok taşı var MRKP’de koledok taşı yok 1. gün ortalama serum GGT (IU/L) 505.0±95.7 225.6±22.9 3. gün ortalama serum GGT (IU/L) 447.1±82.1 183.7±17.4 5. gün ortalama serum GGT (IU/L) 321.5±46.8 144.5±14.3 Yüklə 2,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|