T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ


MRCP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda



Yüklə 2,42 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə6/6
tarix11.01.2017
ölçüsü2,42 Mb.
#5072
1   2   3   4   5   6

MRCP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda 

GGTP düzeyi

0

100



200

300


400

500


600

700


1. gün 

3. gün


5. gün

Zaman

S

er

u

m

 GGT

P

 (

IU

/L

)

GGTP MRKP'de koledok

taşı var

GGTP MRKP'de koledok

taşı var

1.

G



ün G

G

T



P

 (

IU



/L)

0

250



500

750


1000

1250


1500

var


yok

MRKP'de koledok taşı

3.

G

ün G



G

T

P



 (

IU

/L)



0

250


500

750


1000

1250


1500

var


yok

MRKP'de koledok taşı

5.

G

ün G



G

T

P



 (

IU

/L)



0

100


200

300


400

500


600

700


800

var


yok

MRKP koledok taşı 



p<0.001

p<0.001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

1.Gün

3.Gün

5.Gün

Yatış sonrası erken dönemde çekilen MRKP’de koledok taşı saptanan hasta sayısı 20 

idi. Bu hastaların klinik ve biyokimyasal takipleri sonucu kontrol MRKP tetkikinde 

koledok taşı teyit edilebilen hasta sayısı 16’ya geriledi. Sadece görüntüleme bulguları 

doğrultusunda ERKP kararı verilmesi halinde kontrol MRKP tetkiki ERKP kararında 

%20 oranında azalma sağlamıştır. Ancak kontrol MRKP de koledok taşı 

saptanmamasına rağmen klinik ve laboratuar bulgular nedeniyle ERKP uygulanan 

hastalar (n=2) mevcuttur. Bu iki hastadan birinde koledok taşı tespit edilerek ekstrakte 



 

45

 



 

edilmiştir. Böylece kontrol MRKP bulguları doğrultusunda ERKP uygulanması %93 

sensitivite ile sonuçlanmıştır. 

 

    5- TARTIŞMA VE SONUÇ 

 

Biliyer pankreatit etyolojisinde safra taşlarının koledok distalinde ampulla vateriye 

impakte olması sonucu Wirsung kanal basıncın yükselmesinin pankreatiti tetiklediği 

öngörülen mekanizmalardan biridir. Biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastaların 

%90’ında gaita incelemelerinde safra taşı saptanması bu görüşü destekleyen bir 

bulgudur. Ampulla vateride impakte olan taş nedeniyle oluşan kolestaz, hafif ödematöz 

pankreatitte kendini sınırlayan erken dönemde gerileme gösteren bir seyir izler. Bu 

bulgular, akut pankreatiti tetikleyen kalkülün hastalığın seyri içerisinde gerileyen ödem 

nedeniyle spontan olarak duedonuma düşmesi lehine değerlendirilir. Akut biliyer 

pankreatit tanısı alan hastalarda kritik nokta koledokta girişim gerektiren taş varlığının 

ortaya konması ve girişim gerekliliğinde tercih edilecek yöntemin belirlenmesidir.  

Akut biliyer pankreatit tanısını takiben ilk 72 saatte acil ERKP yapılmasının mortalitede 

düzelme sağlamadığı ve ciddi morbidite oranlarına neden olduğunu  bildiren çalışmalar 

dikkat çekicidir

 

(45).


 

       Gelişen radyolojik yöntemler sayesinde ekstrahepatik safra yollarının 

değerlendirilmesinde ERKP yerini MRKP’ye bırakmıştır. MRKP ile koledok 

patolojilerinin değerlendirilmesini takiben ERKP tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır. 

MRKP’nin tanıya yönelik kullanımındaki artış gereksiz ERKP girişim oranlarını 

azaltarak bu işleme bağlı morbidite ve mortalite gelişim riskinden de hastaları 

korumaktadır.  

       Görüntüleme  yöntemleri  ile  koledokta  patoloji  saptanamayan  hastalarda  direkt 

hakimiyetli bilirubin ve/veya kolestaz enzim yükseklikleri ise tedavi yaklaşımını 

görüntüleme bulgularından bağımsız olarak belirleyicidir. MRKP’nin sensitivitesinin 

%93 spesifisitesinin %89 olduğu hatırlandığında, yaklaşık %10 oranında koledok 

taşalarının saptanamaması riski söz konusudur. MRKP bulgularından bağımsız olarak 

klinik ve laboratuvar bulguların kolestazı göstermesi halinde ERKP tartışmasız altın 

standart tedavi yöntemidir.  



 

46

 



 

Alkalen fosfataz ve Gama glutamil Transferaz enzimlerinin yarılanma ömürleri 

hastaların takibinde elde edilen değerlerin yorumlanmasında önemlidir. ALP için 9.7 

gün GGT için 4.1 gün yarılanma ömrü bildirilmiştir (43). Erken dönemde yüksek 

kolestaz enzim değerleri saptanan hastalarda bu bilgi değerlidir. MRKP de koledok taşı 

saptanmayan hastaların başvuru esnasında saptanan kolestaz enzim değerlerindeki 

yüksekliğin gerileme göstermesi ancak normal değerlere ulaşmaması koledokta patoloji 

olasılığının ekarte edilmesini gerektirir. Kolestaz enzimlerinin rölatif uzun yarılanma 

ömürlerini dikkate alarak takip için yeterli zaman tanınması gereksiz tedavi girişimlerini 

önleyecektir. Çalışmamızda MRKP de koledok taşı saptanmayan ve klinik laboratuvar 

bulgularında kolestazın gerileme gösterdiği hastalarda yatışın 5. Günü normal sınırlara 

gerilemeyen ALP ve GGT değerleri erken kolesistektomi öncesi kontrollerde normal 

sınırlara gerilemişti. Dikkat çekici bir diğer bulgu ise 5. Günde bu hastaların tümünde 

total bilirubin değerlerinin normal sınırlara gerilemiş olmasıydı. 

       Çalışmamızda MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalar 

değerlendirildiğinde başvuru ve takipler esnasında serum total ve direkt bilirubin, ALP, 

GGT değerleri arasında koledokta taş saptanan hastalar aleyhine istatistiksel olarak 

anlamlı yükseklik saptanmıştır. Sonuçlarımız kontrol MRKP tetkikinde taş 

saptanmamasına rağmen laboratuvar bulgularının aksi yönde değerlendirilmesinin 

ERKP endikasyonu olabileceğini göstermektedir. Kontrol MRKP’de koledokta taş 

saptanmamasına rağmen laboratuar bulgular nedeniyle ERKP uygulanan iki hastadan 

birinde koledok taşı saptanmıştır.  İlk MRKP sonucu koledokta taş saptanmayan bir 

hastada ise takipleri esnasında ikter gelişmesi üzerine ERKP uygulanmış ve koledokta 

taş saptanarak ekstrakte edilmiştir.  

       MRKP  tetkikinin  zamanlaması tartışma konusudur. Bulgularımız yatışın 1-4. 

günlerinde yapılacak MRKP tetkikinin ERKP uygulamalarını arttırabileceği 

yönündedir. Dört hastada kontrol MRKP de ilk görüntülemede saptanan koledok taşı 

saptanamamıştır. Buna rağmen klinik ve laboratuvar bulgular doğrultusunda iki hastada 

ERKP uygulanmış ancak diğer iki hastada ise ERKP ye gerek kalmadan erken 

kolesistektomi ile tedavi tamamlanmıştır. Bu doğrultuda erken MRKP tetkiki yerine 

hastaların erken dönemdeki klinik ve laboratuvar takip bulguları doğrultusunda en erken 

7. gün olmak üzere gerekli hastalarda MRKP tetkikinin yapılması hem maliyetleri 

azaltıcı hem de daha doğru sonuçlar elde edilmesi açısından umut vericidir.  


 

47

 



 

       Sonuç olarak, akut biliyer pankreatit hastalarında hafif ödematöz pankreatit tablosu 

sıklıkla kendi kendini sınırlayan kısa sürede klinik ve biyokimyasal parametrelerde 

düzelme ile sonuçlanan bir seyir izlemektedir. Klinik bulgular ve biyokimyasal 

parametreler başvuru esnasında kolestazla uyumlu iken ilk 5 günlük takip içerisinde 

hızlı bir normale dönüş çoğunlukla gözlenen bir bulgudur. Koledokta taş varlığında 

başvuru esnasında kolestaz enzimleri ve serum total ve direkt bilirubin değerleri 

istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik göstermektedir. MRKP’de koledokta taş 

saptanan ve saptanmayan hastalarda tüm biyokimyasal parametrelerde paralel bir düşüş 

eğilimi saptanmasının gözlenen kolestazda eşlik eden papilla ödeminin katkısına işaret 

etmektedir. Başvuru sonrası erken (1-4. gün) yapılacak MRKP tetkikinin saptadığı 

koledok taşlarında bir hafta sonra kontrol MRKP ile azalma tesbit edilmiş olması 

gerileyen ödeme sekonder duodenuma spontan taş pasajının bu nedenle de ERKP 

ihtiyacının azalabileceğini göstermiştir. Çalışma sonuçlarımız, biliyer pankreatitte klinik 

ve biyokimyasal parametreler doğrultusunda yapılacak takibin sebat eden kolestaz 

bulguları varlığı halinde yapılacak MRKP’de yüksek sensitivite ve spesifisite ile 

koledok taşlarını saptadığını göstermiştir. Bu yaklaşım ERKP uygulamalarını optimize 

etmektedir. Görüntüleme bulgularının klinik ve biyokimyasal parametrelerle 

uyumsuzluk gösterdiği durumlarda klinik ve laboratuar bulgular belirleyici olmalıdır. 

ALP ve GGT enzimlerinin rölatif uzun yarılanma ömürleri erken dönemde gözlenen 

düşüşe rağmen normal sınırlar içerisine gerilemeyebilmektedir. Yeterli takip süresi 

tedaviye yönelik kararlara yardımcıdır.  

       Daha geniş hasta serilerinde yapılacak prospektif çalışmalar başvuru ve erken takip 

laboratuar bulgularında ERKP ihtiyacı açısından prediktif değerler saptayabilir.  



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48

 



 

6-ÖZET 

Amaç:  Akut biliyer pankreatitte safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik 

tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş 

vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızın 

amacı akut biliyer pankreatit tedavisinde safra yollarının MRKP ile 

değerlendirilmesinin etkinliği ve tetkik zamanlamasının ERKP kullanımına etkisinin 

incelenmesidir. 



Hastalar ve Yöntem: Ocak 2006 – Ocak 2009 tarihleri arasında akut biliyer pankreatit 

tanısı ile yatırılan 60 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalara yatışının 1-

4. günlerinde MRKP çekildi. İlk MRKP tetkikinde koledokta taş saptanmayan hastalar 

klinik ve laboratuar bulgular doğrultusunda erken kolesistektomi planlandı. Koledokta 

MRKP ile taş saptanan hastalar 7 gün sonra kontrol MRKP ile değerlendirildi. Kontrol 

görüntülemede koledokta taş sebat eden hastalarda ERKP uygulandı. Koledok taşı 

kontrol MRKP’de görüntülenemeyen hastalar klinik ve laboratuar bulgular 

doğrultusunda değerlendirildi.   



Bulgular: Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip ve tedavi edilen 60 hasta çalışmaya 

dahil edildi. İlk MRKP tetkiki sonucu 40 hastada koledokta taş saptanmazken 20 

hastada koledokolitiazis saptandı. Koledokta taş saptanan 20 hasta ilk MRKP’nin 

7.günü kontrol MRKP ile değerlendirildi. Kontrol görüntülemede 16 hastada koledokta 

taş mevcuttu. Bu hastalara ERKP uygulandı ve 15 (%93.7) hastada koledokta taş 

saptanarak tedavi edildi.. İlk MRKP’de koledok taşı saptanmayan ve klinik laboratuar 

takiplerinde düzelme tesbit edilen hastalar ise erken kolesistektomi ile tedavi edildi. 

Sonuç: MRKP safra yollarının görüntülenmesinde ERKP’ye yakın sonuçlarla 

uygulanabilen başarılı bir görüntüleme yöntemidir. Non-invaziv olması kontrast 

gerektirmemesi ve radyasyon içermemesi nedeniyle ERKP’nin tanıya yönelik görevini 

üstlenmiştir. Akut biliyer pankreatitte MRKP, klinik ve laboratuar bulgular 

doğrultusunda seçilmiş hastalara uygulandığında ERKP ihtiyacını ve bu invaziv işleme 

bağlı oluşabilecek morbidite ve mortaliteyi azaltabilmektedir. Başvuru sonrası erken 

dönemde (ilk hafta) MRKP’nin saptadığı koledok taşları gerileyen ödeme bağlı spontan 

olarak duodenuma düşebildiğinden erken dönemde klinik ve laboratuar takip sonucu 

kolestaz lehine bulgu saptanan hastalarda, ilk hafta sonunda MRKP tetkiki daha spesifik 

sonuç vermekte ve tedavi kararına olumlu katkı yapmaktadır.  



 

49

 



 

        7-KAYNAKLAR 

 

1- Sayek İ. Temel Cerrahi 3.Baskı 2004 s.: 1409-1416. 



2- Temel ve Sistematik Cerrahi İzmir Güven Kitapevi 1. Baskı S: 1351-1416 

3- Mayo Kliniği Gastrointestinal sistem cerrahisi, Nobel Kitapevi, 2004 S:321-340   

4- Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Sabiston DC, editor. Textbook of Surgery. 

15th ed. W.B. Saunders Company; 1997. p. 1156-1165 62 

5- Surgery of the Alimentary Tract Shackelford and Zuıdema 2. edition vol 4 1983  

p: 31 


6- 6- Ranson HJL. Acute Pancreatitis. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, editors. 

Maingot’s Abdominal Operations. 10th ed. Appleton& Lande; 1997. p. 1899-1905 

7- Ünal Hilal. Akut Pankreatit. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y, editor. Pankreas 

Cerrahisi. İstanbul: Logos; 1991. p. 119-137 

8- Türkmen A. Dopamin, kortizol, düşük molekül ağırlıklı heparin CY 216 ve dextran 

40’ın akut pankreatit üzerine etkilerini karşılaştıran deneysel çalışma. Cerrahpaşa Tıp 

Fakültesi (uzmanlık tezi) 1994 

9- Yeo CJ, Cameron JL. The pancreas. İn : Sabiston DC, editor. Sabiston Textbook of 

Surgery. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p. 116-125 

10- Bradley EL, Zeppa RB: The Pancreas in textbook of surgery D.C. Sabiston (Ed) 

WB Saunders Co, Igaku-Shoin 13 th Edition, 1986; 1: 1170 -1187. 

11- Koçar İ.H., Mas R., Ünal M.T., Özütemiz Ö. Pankreatit’te Yeni Ufuklar. Ankara 

2004, p. 1-5 

12- Sabiston textbook of surgery 18. edition Elsevier 10 Section syf. 1591 

13- Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley R.O. Basic Histology. 9th Ed. Appleton & 

Lange 1998 

14- Schwartz, Textbook, Principles of Surgery, Cerrahinin İlkeleri 2004, 7. Edition; 2: 

1489 -1522 

15- John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Lee John Skandalakis. Cerrahi 

Anatomi ve Teknik. Nobel Tıp Kitabevleri; 2000      

16- Bradley EL III: A clicically based classification system for acute pancreatitis: 

sumary of the International Symposium on Akute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 

11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586-590, 1993 


 

50

 



 

17- Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Sabiston DC, editor. Textbook of Surgery. 

15th ed. W.B. Saunders Company; 1997. p. 1156-1165 62 

18- Al-Bahrani AZ, Ammori BJ: Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis. 

Clin Chim Acta p 362: vol 26, 2005 [Epub July 18, 2005] [PMID 16024009] 

19- Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E: Undetected fatal pancreatitis. Why is the 

disease so frequently overlooked? Am J Gastroenterol vol 86, p: 322, 1991 [PMID 

1705388] 

20- Maıngot Abdominal Operasyonlar Nobel kitap evi 2. baskı Syf: 1585-1596 

21- Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value 

of CT. Radiol 1985; 156: 767-772 

22-Hochwalk SN, Dobryansky M BA, Rofsky NM, Naik KS, Shamamian P, Coppa G, 

Marcus SG. Department of Surgery and Radiology, New York University Medical 

Center, New York, New York 10016, USA 

23- Magnetic resonance cholangiopancreatography in the preoperative assessment of 

patients with biliary pancreatitis. Pancreatology. 2007;7(4):347-51. Epub 2007 Aug 15. 

24- Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DT, et al: Prognostic signs and the role of 

operactive management in acute pancreatitis. Surgery Gynecol Obstet 1974; 139: 69 -

81.  

25- C.J. McKay, MD, MB, ChB, FRCS and C. W. Imrie, MB, ChB, BSc, FRCS. 



Staging of Acute Pancreatitis, is it important? The Surgical Clinics of North America., 

Number: 4, August-1999; 7: 733-743 

26- Corfield A, Williamson R, McMahon M, et al: Prediction of severity in acute 

pancreatitis:   Prospective comparison of three prognostic indices. Lancet 1985; 2: 403 -

407.  

27- Demmy TL, Burch JM, Feliciano DV, et al. Comparison of multipl parameter 



prognostics systems in acute pancreatitis. Am J Surg 1988; 156 (49): 2-6. 

28- Imrie CW, Benjamim IS, Ferguson JC, et al. A single centre double blind file of 

trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg. 1978; 65: 337 -341. 

29- Fan Sheung-tat et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg 

1993; Sep 166 (3): 262-268 

30- Larvin Michael, Mc Mahon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring 

of acute pancreatitis. Lancet 1989 jul. 22; 2(8656): 201 -205. 


 

51

 



 

31-. Hallonen K. Outcome Prediction and Quality of Life in Severe Acute Pancreatitis. 

    Academic Dissertation .Medical Faculty of University of Helsinki. 2004  

32. Leung T.K; Lee C.M; Lin S.Y; Chen H.C; Wang H.J; Shen L.K; Chen Y.Y. 

Balthazar Computed Tomography Severity Index is Superior to Ranson Criteria and 

APACHE II Scoring System in Predicting Acute Pancreatitis Outcome. World J 

Gastroenterol. 2005 Oct 14;vol 11(38), p:6049-52 

33- Vriens P.V; van de Linde P; Slotema E.T; Warmerdam P.E; Breslau P.J. Computed 

tomography severity index is an early prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll 

Surg.2005 Oct; vol 201(4), p:497-502                                                               

34- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II:A severity of disease 

classification system. Crit Care Med 1985 ; 13: 818-829 

35- Leach SD, Gorelick Fs, Modlin Im: Acute pancreatitis at its centenary, Ann Surg 

1990 Jul; 212: 109-111. 

36- Mc Kay CJ, Imrie CW, Baxter JN: Somatostatin and somatostatin analogues.Are 

they indicated in the management of acute pancreatitis? Gut 1993 ; 34: 1622-1626.  

37- Lehocky P, Sarr MG: Early enterol feding in severe acute pancreatitis: Can it 

prevent secondary pancreatic super infection? Dig Surg 17:571-577, 2000 

38- Mc Clave SA, Grene LM, Snider HL. Comparison of the safety of early enteral vs 

parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21: 14-20 

39- Windsor AC, Kanwar S, Li AG. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding 

attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. 

40- Tsiotos GG, Luque-de Leon E, Soreide JA, Bannon MP, Zierlow SP, Baerga-Varela 

Y, Sarr MG: Management of necrotizing pancretitis by repeated operative necrosectomy 

using a zipper technigue. Am J Surg 175:91-98, 1998 

41- Vitas GJ, Sarr MG: Selected management of pancreatic pseudocysts: operative 

versus expectant management. Surgery 111:123-130, 1992 

42- Yeo CJ, Sarr MG: Csytic and pseudocystic diseases  of the pancreas. Curr Probl 

Surg 31:165-243, 1994 

43- tietz textbook of Clinical Chemistry Edited by Carl A. Burtis Edwaed R. Ashwood 

3.edition Chapter 33 syf. 1149 

44- Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V et al (2004)Computed tomography 

and magnetic resonance imaging in theassessment of acute pancreatitis. 

Gastroenterology 326:715–723 



 

52

 



 

45- Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, Locke DC. Early ERCP for galstone 

pancreatitis: for whom and when? Journal of Gastrointestinal Surgery, 12: 629;633 

(2008) 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Yüklə 2,42 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin