T. C. ŞİŞLİ etfal eğİTİm ve araştirma hastanesi Çocuk sağLIĞi ve hastaliklari anabiLİm dali

Cerrahi tedavi: Hidrosefalinin cerrahi tedavisinde hidrosefalinin nedeni en 

önemli rolü oynar. Cerrahi yöntemler (4);  

-Tıkayıcı lezyonun eksizyonu  

-BOS’un bir başka vucut boşluğuna drenajını sağlayan şant sistemleri 

-Üçüncü ventrikülostomi  

 

Tıkayıcı lezyonun eksizyonu: BOS dolanım yollarında tıkanıklık oluşturarak 

hidrosefaliye yol açan konjenital veya edinsel çeşitli lezyonlar bulunabilir. Özellikle 

çocukluk döneminde tıkayıcı tipte hidrosefalinin nedeni büyük çoğunlukla 

tümörlerdir (4).  

 

Şant sistemleri:  Hidrosefali tedavisinde günümüzdeki en popüler yöntem 

BOS’un periton, plevral boşluk ve atriuma drenajını sağlayan  şant sistemlerinin 

kullanılmasıdır. Bu amaçla VPŞ, ventriküloplevral, ventriküloatrial ve 

lumboperitoneal  şant sistemleri geliştirilmiştir (4, 21). Şant sistemleri BOS’un 

ventrikülden bir rezervuara drenajını sağlayan ventriküler kateter, basınç kontrolünü 

 

18

sağlayan bir valv sistemi ve BOS’un absorbe olacağı vücut boşluğuna geçişini 

sağlayan distal kateter olmak üzere 3 bölümden meydana gelmiştir (21).  

 

Üçüncü ventrikülostomi: 3. ventrikül tabanını açarak BOS’un 3. 

ventrikülden interpedinküler sisterne geçişini sağlayan 3. ventrikülostomi hidrosefali 

tedavisinde önemli bir seçenek olmuş olup ilk kez subfrontal yaklaşımla 1922 yılında 

Dandy ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. (2). Günümüzde de endoskopik 

yöntemlerin gelişmesi ile 3. ventrikülostomi özellikle aquadukt stenozu başta olmak 

üzere tıkayıcı nedenli hidrosefali olgularında kullanılmaktadır (2). 

 

VPŞ KOMPLİKASYONLARI 

Günümüzde hidrosefali tedavisinde halen yaygın olarak kullanılan ventriküler 

şantlar beraberinde yüksek oranda komplikasyonlar da getirmektedir. Şant 

komplikasyonları medikal ve ekonomik anlamda ciddi bir sorundur. Bu sorunun 

giderilmesi için çeşitli çalışmalar yapılmasına karşın,  şant komplikasyon oranları 

yeterince azaltılabilmiş değildir. Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi, cerrahi 

sırasında ve cerrahi sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadır. Günümüz 

şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki sırayı alan 

komplikasyonlar olup, bunları daha azalan sıklıkla aşırı drenaj sendromu, slit 

ventrikül sendromu, subdural sıvı kolleksiyonları, edinsel Chiari Tip I 

malformasyonu, epileptik nöbetler, pnömosefalus, intraserebral ve intraventriküler 

kanamalar, batında assit, organ perforasyonları,  şant migrasyonları,  şant 

malpozisyonları, ventriküloatrial şantlar için ise endokardit, şant nefriti ve 

glomerülonefrit takip etmektedir (5). 

 

ŞANT ENFEKSİYONLARI 

Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak şant disfonksiyonuna 

neden olurlar. Kauffman ve McLone (20) enfeksiyon oranını hidrosefalili olgu başına 

%8-40,  şant uygulaması başına %4.5-14 olarak rapor etmişlerdir.  Şant enfeksiyon 

riskini artıran faktörler şunlardır; 

1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda immunoloji, nütrisyonel ve 

özellikle bakteriyel faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır. 

 

19

2)Hidrosefalinin etyolojisi; Literatürde açık nöral tüp defekti gibi 

patolojilerde enfeksiyon riskinin belirgin derecede arttığını destekler yayınlar 

mevcuttur. 

3)Cildin durumu 

4)Şant revizyonu 

5)Şant tipi; Ventriküloatrial şantın ventriküloperitoneal şantlara kıyasla daha 

fazla enfeksiyon riski taşıdığı ileri sürülmektedir. 

6)Sistemik infeksiyonun eşlik etmesi; Şant enfeksiyon riskini belirgin artırır. 

7)Uzamış cerahi prosedür 

8)Deneyim ve cerrahi teknik 

9)Deri bütünlüğü bozulması,florası veya infeksiyon varlığı 

10)Operasyon odasında fazla kişi bulunması, operasyon sırası ve süresi 

 

Tablo2: Şant enfeksiyonu risk faktörleri 

Operasyon yaşı 

Şant tipi 

Cildin durumu 

Eşlik eden sistemik enfeksiyon olması 

Hidrosefalinin etyolojisi 

Postoperatif yaranın durumu 

Proflaktik antibiyotik kulanılmaması Operasyon 

süresi 

Şant revizyon sayısı fazlalığı Operasyon 

odasındaki kişi sayısı 

Ameliyat odasında ilk olgu olmaması 

 

 

Şant enfeksiyonları internal ve eksternal olarak sınıflandırılabilir.  Şant 

kataterinin rezervuarı, valfi veya lümeninin infeksiyonu internal infeksiyon olarak 

tanımlanır ve ventrikülite yol açması sebebiyle morbidite ve mortalitesi yüksektir. 

Eksternal infeksiyon tanımı  şant lümeni dışında lümenin geçtiği subkutanöz trase 

boyunca gelişen infeksiyonlar için kullanılmaktadır.Yara yerinden başlayan selülite 

bağlı olarak sık görülür. 

 

Şant enfeksiyonları erken ve geç şant enfeksiyonları olarak ta 

sınıflandırılabilir. Geç şant enfeksiyonu işlemden 6 ay sonra ortaya çıkan infeksiyon 

için kullanılmakla birlikte birçok uzman sürenin 2 ay olarak belirlenmesini tercih 

etmektedirler(45,49)  Şant enfeksiyonları  şant uygulamasını takip eden ilk iki ayda 

sık olarak gözlenirken, bir yıldan sonra görülmeleri nadirdir (5). Şant 

enfeksiyonlarının %69’u şant takılmasını takip eden ilk ayda, %86’sı ise ilk 6 ayda 

görülür (5, 22). Tipik olarak izole edilen mikroorganizmalar cilt florasında bulunan 

 

20

mikroorganizmalardır. Bu nedenle enfeksiyonların önlenmesinde kritik olan periyod 

cerrahi sırasındaki implantasyondur ( 23, 24).  

 

A- Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji 

Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif mikroorganizmalar enfeksiyon 

etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve ciltte 

patojen mikroorganizmaların kolonizasyonudur (24). Gram negatif 

mikroorganizmalara bağlı şant enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre daha 

yüksektir (23, 24). Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında genel olarak Gram 

pozitif mikroorganizmalar görülür (5, 22-24). S.epidermidis pozitif olan kültürler 

içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı % 20 ile S.aureus alır. Kültürlerde 

daha azalan sıklıkta  Pseudomonas, Escherichia, Klebsciella, H.influenza, 

Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar görülmektedir. %20 

oranında da multiple bakteri izole edilebilir (5, 24, 25). Şant infeksiyonlarında 

karşımıza çıkan anaerob bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara 

yerinde kolonize olurlar. Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları 

erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir. 

 

B- Şant Enfeksiyonlarında Patogenez ve Patoloji 

Şant katetrinin infekte olmasından başlıca  şu üç temel mekanizma 

sorumludur; 

1)Kolonizasyon; Etkenin kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara 

yerinde kolonize olması primer sorumlu faktördür. infeksiyon etkenleri sıklıkla deri 

florası elemanları özellikle S.epidermiditis’dir. 

2)Hematojen yolla mikroorganizmanın  şant aparatına yerleşmesi; Özellikle 

ventriküloatrial  şant  şantta ve sıklıkla da toplumdan kazanılmış H.influenza ve 

S.pneuomoniae infeksiyonlarında bu mekanizma ön plandadır. 

3)Şantın kontamine distal ucundan(barsak ucu)etkenin retrograd olarak 

ilerlemesi ile şant infeksiyonu ortaya çıkabilir. Tipik olarak polimikrobiyaldir ve 

gram negatif mikroorganizmalar ön plandadır(45.46.48) 

 

 

 

21

C- Şant Enfeksiyonlarında Klinik Belirtiler 

Pediatrik  şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve belirtiler çok 

değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin ortaya çıkmasında hastaların yaşı, 

enfeksiyonun lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli 

faktörlerdendir. (39). Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen belirti 

olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı, kusma, başağrısı, iştahsızlık, 

karınağrısı, konvülziyon, meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting 

sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulguları 

oluştumaktadır. (5, 25, 39).  

 

Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana kadar, özellikle erken 

postoperatif dönemde şant enfeksiyonu düşünülmelidir (5, 25, 39). Şant enfeksiyonu 

bulguları fizik muayene ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile gelen şantlı 

hastalarda  şant disfonksiyonunun yanı  sıra  şant enfeksiyonu da düşünülmelidir. 

Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, 

meningeal irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon ciddi boyutlara 

ulaşmıştır. Bununla birlikte enfeksiyonda tanısal yöntemlerde yalancı negatif 

sonuçlar da alınabilir (39).  

 

   Tablo 3: Şant enfeksiyonlarında klinik semptom ve bulgular 

    Semptomlar 

Bulgular

Huzursuzluk, Halsizlik 

Ateş Fontanel 

kabarıklığı  

Baş ağrısı Konvülziyon 

Settingsun 

fenomeni 

İştahsızlık Meningismus 

 

Karın ağrısı Letarji 

 

Bulantı, Kusma 

Koma 

 

 

 

D- Şant Enfeksiyonlarında Laboratuvar ve Tanı 

Şant enfeksiyonlarının tanısında ilk adım olarak özellikle çocuklarda viral 

hastalıklar, tonsillit, farenjit, üriner siistem enfeksiyonları, pnomoni, otitis media ve 

gastrointestinal infeksiyonlar gibi olası infeksiyonlar değerlendirilmelidir. İnfeksiyon 

yeri kateterin distali ile sınırlı değilse rezervuardan alınan BOS kültürü %95 

olasılıkla pozitif sonuç vermektedir. Lomber ponksiyon ile elde edilen BOS kültürü 

ancak %25 olasılıkla pozitif sonuç vermekte olup herniasyon riski taşır(46,47) BOS 

 

22

örneğinde gram boyama mutlaka yapılmalıdır. Kontaminasyonda spesifite ve 

duyarlılık azalır.  S.aureus’lu olgularının %82’si, gram negatif mikroorganizmaların 

%91’i gram boyamada görülebilmektedir. Mikroorganizma görülmezse kültür 

sonucu beklenilmelidir (33). Şant enfeksiyonları için BOS’da milimetreküpte 

100’den fazla beyaz küre görülmesi anlamlıdır (1). Bakteriyel enfeksiyonlarda 

BOS’da glukoz düşerken, protein artışı görülür, ancak diagnostik değildir. BOS 

kültürünün sensitivitesi ve diagnostik değeri daha yüksektir (5, 25,31). 

 

Kateter uçlarının kültürü yararlı olabilir. Bunun için kateter kontamine 

edilmeden çıkartılıp kültür için gönderilmelidir. Kanda beyaz küre sayısının yüksek 

olması enfeksiyonu düşündürebilir (5) 

 

E- Şant Enfeksiyonlarında Tedavi 

Şant enfeksiyonlarının tedavisi oldukça güç, ekonomik maliyeti yüksek ve 

yöntemleri tartışmalıdır. Tedavide şant parçalarının çıkartılıp eksternal ventriküler 

drenaj uygulanması, uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması 

seçeneklerden birini oluşturur. Farklı çalışmalarda şant parçaları çıkartıldıktan sonra 

aralıklı ponksiyonlarla BOS drenajı sağlanması ve uygun antibiyotik tedavisi sonrası 

yeniden  şant takılması veya yalnızca antibiyotik tedavisi verilmesi gibi şant 

enfeksiyonu tedavi seçenekleri de rapor edilmektedir. Şant elemanlarının 

çıkarılmadığı olgularda ise kateterler çevresinde enfeksiyon ajanının oluşturabileceği 

biyotabakanın antibiyotiklere karşı fiziksel direnç meydana getirebilmesi sebebiyle 

şant enfeksiyonunun tedavisinde başarı oranının düşebileceği bildirilmektedir (2, 31). 

Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en düşük mortalite oranına 

sahip tedavi şekli şu aşamaları içermektedir;  

1)İnfekte şantın uzaklaştırılması 

2)Eksternal ventriküler drenajın sağlanması 

3)Etkili sistemik antibiotik verlmesi 

4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili intraventriküler antibiotik 

verilmesi 

5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal 

ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler antibiotiğin kesilmesi 

 

23

6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte şanttan farklı bir yere 

yerleştirilmesi 

7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sonra sistemik antibiotik tedavisinin 3-

7 gün sürdürülmesi 

   

Şant rezervuarından elde edilen BOS’un gram boyaması ile incelenmesi, 

ampirik antibiotik tedavisi için önemlidir. Kültür sonucu geldiğinde tedavi tekrar 

değerlendirilmelidir.  

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

GEREÇ VE YÖNTEM 

Bu çalışmada Aralık 2001 –Ağustos 2008 tarihleri arasında hidrosefali 

sebebiyle ventriküloperitoneal şant takılmış ve operasyon sonrası  şant 

enfeksiyonu gelişmiş çocuklardan, Sağlık Bakanlığı  İstanbul  Şişli Eğitim ve 

Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniğinde takip ve tedavileri yapılan 40 

hastanın geriye dönük olarak değerlendirilmesi yapılmıştır. 

 

Hidrosefali tanısı ebeveynlerden alınan anamnez, fizik muayene, nörolojik 

muayene bulguları ile ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi 

radyolojik yöntemlerin birlikteliğiyle konulmuştur. (43).  Olgular,  hidrosefali 

etiyolojilerine göre; konjenital malformasyon,  enfeksiyonlar, hemoraji, araknoid 

kist ve sınıflandırılamayanlar alt başlıklarında ele alınmıştır(1,3, 43). 

 

Şant uygulan olgularda şant enfeksiyon tanısı; öykü, fizik muayene 

bulguları(ateş, başağrısı, bulantı, kusma, nöbet, mental durum değişikleri, yara 

yerinde akıntı, ense sertliği, Kernig ve Brudzinsky bulguları) ve intraventriküler 

elde olunan BOS bulguları(basınç, görünüm, hücre sayısı ve tipi, Pandy 

reaksiyonu, protein ve glukoz seviyeleri), BOS’un Gram boyası, BOS kültür ile 

konulmuştur(1,2,5). 

 

Beyin omurilik sıvısı kültürü sonucu üreyen mikroorganizmaların 

antibiyotik duyarlılıklarına bakılmıştır.  Şant enfeksiyonu gelişme süresine göre 

olgular operasyondan sonra 0-3 ay, 3-6 ay ve 6 ay sonrası dönemler olarak üç 

farklı gruba ayrılmıştır (1,3). Olguların hastanede yatış süreleri 30 günden az ve 

30 günden fazla olmak üzere iki alt başlıkta incelenmiş ve hastanede kalış süresi 

ile  şant enfeksiyonları klinik ve laboratuvar bulguları arasında ilişki ele 

alınmıştır. 

 

 

 

 

 

25

İstatiksel Değerlendirme 

Bu çalışmada istatiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile 

yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatiksel metodların 

(sıklık dağılımları, ortalama, standart sapma)yanı  sıra ikili grupların 

karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi, nitel verilerin karşılaştırılmasında Ki 

Kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar anlamlılık p<0,05 düzeyinde 

değerlendirilmiştir.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

BULGULAR 

 

Sağlık Bakanlığı  İstanbul  Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk 

Enfeksiyon Kliniğine Aralık 2001- Ağustos 2008 tarihleri arasında yaşları 1-84 ay 

arasında değişen ve ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu tanısı ile yatırılan 40 hasta 

çalışmaya alınmıştır.  

Olgularımız cinsiyetlerine ve yaş gruplarına göre değerlendirilmiştir. 

İncelemeye aldığımız 40 olgunun 22’si (%55) kız, 18’i (%45) erkekti. (Tablo 4). 

Tüm olgularımızın yaş gruplarına göre dağılımları ise kızlarda 12,72 ±22,27, 

erkeklerde 12,36±16,70’idi.(Tablo 4).  

  

 

Tablo 4. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olguların yaş ve 

cinsiyetlerine göre dağılımları 

 

  

  

 

Yaş (Tüm Grup) 

12,53±19,15 

Yaş (Kız) 

12,72±22,27 

Yaş (Erkek) 

12,36±16,70 

 

Sayı 

% 

Cinsiyet 

Erkek 

18 

45 

Kız 

22 

55 

 

 

Hidrosefalinin oluşumuna göre olgular incelendiğinde 40 olgunun 24’ünde 

(%60) konjenital malformasyonlar, beşinde (%12,5) enfeksiyonlar, dördünde 

hemoraji (%10) ve birinde araknoid kist (%2,5) görülmüştür(Tablo 5). Geri kalan altı 

olgu ise (%15) sınıflandırılamayanlar (idiyopatik) grubuna dahil edilmiştir. 

Konjenital malformasyon grubundaki olguların %91,6’sında meningomyelosel, 

%8,3’ünde Dandy-Walker malformasyonu saptanmıştır. Enfeksiyon sebebiyle 

hidrosefali gelişen beş hastanın üçünde tüberküloz menenjit sonrasında, iki hastada 

pnömokok menenjit sonrasında hidrosefali gelişmiştir. 

 

 

 

27

   

Tablo 5. Hidrosefali olgularının etiyolojilerine göre dağılımları 

 

 

 

Antenatal dönemde hidrosefali saptanma zamanına baktığımızda             

minimum bir ay ile maksimum sekiz  ay dolayında   (ortalama 6,06 ay) olmak üzere, 

son trimestirde saptandığı görülmüştür. 

 

Şant enfeksiyonu gelişen olgularımızın, şant operasyonundan ne kadar zaman 

sonra  şant enfeksiyonu geliştiği incelendiğinde; hastalarda 10-300 günler arasında 

enfeksiyon geliştiği saptanmıştır. Ortalama 77,53 gün yani postoperatif  üç ay  içinde 

saptandığı gözlenmiştir.  İlk 90 günde 40 hasta içinde 28 hastada  ( %70 ), 90-180 

gün arası 40 hasta içinde yedi hastada (%17,5), 180 gün sonrası 40 hastanın beşinde ( 

%12,5 ) şant enfeksiyonu geliştiği görülmüştür.  

 

Şant enfeksiyonu gelişen hastalarda prematür doğum öyküsü araştırıldığında, 

40 hastanın dördünde (%10) prematürite olduğu saptanmıştır(Tablo 6). 

 

 

Tablo 6. Ventriküloperitoneal şant  enfeksiyonlu  hastalarda  prematür                  

doğum öyküsü 

 

  

  

Sayı 

% 

Prematür 

öykü 

Yok 

36 

90 

Var 

4 

10 

    

Şant enfeksiyonu görülen hastaların şant enfeksiyon tipleri (ŞET)  Proksimal, 

distal ve yavaş seyirli klinik olarak üçe ayrı grupta incelenmiştir. ŞET Proksimal için 

40 hastanın 31’inde menenjit, 40 hastanın dokuzunda  (%22,5 ) ventrikülit 

saptanmıştır. Hastaların hiçbirinde subdural ampiyem gelişmemiştir. ŞET Distal için 

40 hastadan 13 hastada (%32,5 ) bakteriyemi, 40 hastadan iki hastada( %5 ) peritonit 

  

  

Sayı  % 

Hidrosefali 

etyolojisi 

Enfeksiyonlar 

5 

12,5 

Konjenital malformasyon 

24 

60 

Hemoroji 

4 

10 

Araknoid kistler 

1 

2,5 

Sınıflandırılamayanlar 

6 

15 

 

28

gelişmiş olup, hastaların hiçbirinde plörezi gelişmemiştir. ŞET Yavaş seyirli klinikte 

40 hastadan 17 hastada (%42,5 ) beyin cerrahisi tarafından  şant disfonksiyonu 

olduğu belirtilmiştir. 40 hastadan sadece bir (% 2,5)  hastada şant trasesi boyunca 

sıvı sızması saptanmıştır(Tablo 7). 

 

Tablo 7. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda Şant 

enfeksiyon tipi

 

 

 

  

Sayı 

% 

SET Proksimal 

Ventrikülit 

9 

22,5 

Menenjit              

 

31 

77,5 

SET Distal 

Asemptomatik  

25 

62,5 

Bakteriyemi 

13 

32,5 

Peritonit 

2 

5 

SET Yavaş 

seyirli klinik 

Aseptomatik 

22 

55 

Şant disfonksiyonu 

17 

42,5 

Şant boyunca sıvı sızması 

1 

2,5 

       

 

 

Şant enfeksiyonu ile hastaneye başvuran hastaların klinik belirti ve 

bulgularına bakıldığında; 40 hastanın 38’inde (%95) ateş, ikisinde (%5) karın ağrısı, 

dört  hastada (%10) baş ağrısı, 12 hastada (%30) beslenme yetersizliği, dört  hastada 

(%10) bulantı,  33 hastada (%82,5)  kusma, 19 hastada (%47,5)  konvulziyon, 22 

hastada  (%55 ) mental durum değişikliği, sekiz  hastada (%20) yara yerinde akıntı,  

iki hastada (%5) şant trasesi boyunca kızarıklık ve   ısı artışı, üç hastada ( %7,5 ) 

ense sertliği, Kerning, Burdzinski, 33 hastada   (%82,5) baş çevresinde büyüme 

saptandığı Tablo 8 ‘de gösterilmiştir. 

 

 

 

 

 

 

 

29

Tablo 8. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda klinik 

semptom ve bulguları

 

 

 

  

Sayı