Takayasu arteriti,sıklıkla genç kadınlarda görülen,daha çok aortik arkın dallarını tutan tukayıcı bir poliartrittir

TARTIŞMA VE SONUÇ:

TA genellikle genç kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Ortalama başlangıç yaşı Asya’da 25, Avrupa’da ise 41 olarak verilmektedir.⁵ TA’nin erkeklere göre kadınlarda 9 kat fazla görüldüğü bildirilmesine karşın, kadın ve erkeklerin eşit tutulduğunu belirtenler de vardır.⁷ Olgumuzun yaş ve cinsiyeti literatürle uyumludur.

TA’i olan bir hastada anestezi seçimi oldukça tartışmalıdır. Anestezik teknik, rejyonel ya da genel olabilir. TA renovasküler hipertansiyonun en sık sebeplerinden biridir. TA’li bir hastada anestezi yönetimini etkileyen majör komplikasyon hipertansiyondur.^1-8-9 Anestezik tekniğin seçimi, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde kan basıncı kontrolünü sağlamaya yönelik olmalıdır.⁹ Bazı yazarlar hipotansiyon riski ve sonrasında vazöpresör ihtiyacı doğabileceğinden rejyonel anesteziden kaçınmayı önermişlerdir.¹⁰ Rejyonel anestezi sempatik blokla ve onu izleyen kan basıncı azalmasıyla ilişkilidir. Epidural blok, sempatik bloğun dereceli başlangıcı ile ilişkili olabilir ve kan basıncı azalabilir.¹ Kan basıncındaki bu azalma, daralmış arterlerden dolayı rejyonal sirkülasyonu bozulan hastada tehlikeli olabilir. ¹ Bununla birlikte genel anestezi de, TA’li hastada kardiyak disfonksiyon ya da serebral hemoraji ve infarkta yol açabilen hipertansif epizodlarla ilşkili olabilir.

Karotid oklüzyonuna bağlı arterial anevrizma ve serebral disfonksiyon gelişebilme olasılığı nedeniyle kan basıncı kontolü öncelikli olmalıdır. Rejyonel anestezi sırasında meydana gelen sempatektomi ve sonrasında buna bağlı gelişen hipotansiyonun engellenebilmesi genel anestezinin rejyonel anesteziye tercih edilmesinin diğer bir sebebidir.¹⁰ Biz de olgumuzda bu risklerden dolayı genel anesteziyi tercih ettik.

Genel anestezi, TA’li hastada kardiyak disfonksiyon ya da serebral hemoraji ve infarkta yol açabilen hipertansif epizodlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle TA’de peroperatif kan basıncındaki dalgalanmaların önlenmesi ve doğru takibi en önemli problemlerden birisidir. Kan basıncındaki ani yükselmeler mevcut anevrizmaların rüptürüne; ani düşmeler ise serebral iskemiye neden olabilir. Anestezi sırasında karotid kan akımını azaltan işlemlerden kaçınılmalıdır.^11-12-13 Bu hastada peroperatif kan basıncı değerleri yüksek seyretmiş ancak fazla dalgalanmalar görülmemiştir. Hastada KB değerleri nitrogliserin uygulamasıyla kontrol altına alınabilmiştir. Travmaya bağlı diffüz arteritis gelişme riski ve hastanın KB değerlerinin non-invaziv olarak kolaylıkla monitörize edilebilmesi nedeniyle invaziv arterial monitörizasyonu yapmayı tercih etmedik.

Geçici iskemik atak veya inme geçiren olguların büyük kısmında karotid veya vertebral arterlerde daralma belirtilmiştir. ^5-14 Olgumuzda karotid arterde % 70 darlık olması, vertebral arterler normal olsa da, subklavian çalma sendromu nedeniyle beyin perfüzyonunun bozulmasına bağlı geçici iskemik atak görülmemesi şaşırtıcı olmuştur.

TA’de kardiyolojik tutulum olasıdır; % 70 kardiyomegali, % 28 kalp yetmezliği, % 13.6 angina pektoris bildirilmiştir. Kalp yetmezliğinin ana nedeni ise aort kökü genişlemesine ikincil kalp yetmezliğidir.¹⁵ Hastanın yapılan EKO incelemesinde aort kökü normal, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal, orta MY (mitral yetmezlik) saptanmıştır. Hastamız tedavi ile düzelmiş dekompanse kalp yetmezliği bulguları ve angina pektoris öyküsü vermiştir. Hastamız olası kalp yetmezliği ve kardiyak bulgular yönünden peroperatif ve postoperatif yakın takip edilmiş olup sıvı tedavisinde yüklenme olmamasına dikkat edilmiş, diürez takibi yapılmıştır.

TA’inde aritmi sıklığı artmıştır; % 64 ventriküler prematüre sistol (VPS), % 12 ileti defektleri ve his demetindeki hücre infiltrasyonu nedeniyle aritmi gözlenir.^15-16 Hastamızın preoperatif yapılan değerlendirilmesinde aritmi ile uyumlu EKG bulguları gözlenmemesine karşın, aritmi gelişme olasılığına karşı hastamız peroperatif ve postoperatif 48 saat monitörize edilerek yakın kalp ritm takibi yapıldı.

Damar darlığının ileri derecede olması, medikal tedaviye yanıt alınamaması veya ani tromboz durumlarında by pass gereklidir. ^5-14-8 Hastamızın öyküsünde renal arter anjiografisinde bilateral renal arterlerde % 95 oranında stenoz saptanmış ve bilateral renal arterlere stent takılmıştır. Bu nedenle peropertaif hasta renal fonsiyonlar yönünden yakın takibe alınmış ve diürez takibi yapılmıştır. TA’inde hipertansiyon, kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, inme, anevrizma rüptürü ve böbrek yetmezliği mortalite nedenleri olarak bilinmektedir. Buna karşın tedavi altındaki olguların 10 yıllık sağ kalım oranı oldukça yüksek (% 80-90) olduğu belirtilmektedir. ^5-14-15

TA’li hastalarda, operasyon sırasında serebral perfüzyon basıncını korumaya yönelik girişimlerin uygulanması önemlidir. TA’li hastalarda görülebilen patolojik bulgular olan serebral, pulmoner ve koroner kan akımında azalma, sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kronik steroid kullanımına bağlı adrenal supresyon anestezi sırasında ve sonrasında kardiyak instabiliteye neden olabilir. Alınan antikoagülan tedavi ve yine bu hastalarda görülebilen ankilozan spondilite bağlı olarak bu hastalarda rejyonel anestezi bazı yazarlara göre kontrendikedir.^16-17 Hastamızda kan basıncındaki ani değişimleri kontrol altında tutabilmek, ani hipotansiyondan kaçınmak amacıyla genel anestezi seçimi daha uygun bulunmuştur.

Sonuç olarak, olgumuzda açıkça görülmektedir ki, TA’li hastada sezaryen seksiyo operasyonunda dengeli genel anestezi; kan basıncı ve hemodinaminin yakın monitörizasyonuyla, olası iskemik değişiklikler ve komplikasyonların önüne geçebilen güvenli bir yöntemdir.