Toraks Cerrahisinde Anestezi

POSTOPERATİF BAKIM VE KOMPLİKASYONLAR

Postoperatif Ağrı Kontrolü

Trakeanın ekstübasyonundan sonra solunum terapisi ve ağrı tedavisi postoperatif bakımın önemli komponentleri olur. Yeterli postoperatif ağrı tedavisi, yeterli bir respiratuar efor için zorunludur.^144,164 İntravenöz opioidler yıllardır standart analjeziklerdir. Bu ilaçlar pulmoner fonksiyonu düzeltir, respiratuar terapi manevralarına olanak sağlar ancak meperidinin (50 mg) öksürme kapasitesini arttıramadığı da gösterilmiştir. İntravenöz opioidlerin avantajları arasında kullanım kolaylığı, nispeten düşük toksisiteleri ve çok yakın medikal gözlem gerektirmemesi yer alır. Ana dezavantajları ise analjezinini yetersiz olması durumunda postoperatif atelektazi gelişimi ve konfor azlığıdır. Bunun yanında yeterli bir analjezi sağlayacak dozdaki opioidlerin bazan sedasyon ve solunum depresyonuna yol açması da mümkündür.

Hasta kontrollü analjezinin (HKA) postoperatif ağrı, sedasyon ve pulmoner komplikasyonları azalttığı bildirilmiştir. HKA, aynı zamanda personel kaynaklı analjezik uygulamalarındaki gecikmeyi de elimine eder ve pek çok hasta tarafından iyi tolere edilir. Hidromorfon ile subkütanöz HKA’nın da iv HKA kadar etkili olduğu gösterilmiştir.

Pek çok klinisyen cerrahi öncesi, sırası ve sonrasında uygulanan interkostal sinir bloklarının da ağrıyı azalttığı ve postoperatif respiratuar fonksiyonu iyileştirdiğini ileri sürmektedir. Çalışmalar da postoperatif opioid gereksinimini azalttığı, respiratuar fonksiyonu düzelttiği ve hastanede kalış süresini bir miktar azalttığını göstermektedir. İnterkostal blok cerrahi öncesinde veya sonrasında standart bir teknikle yapılabilir. Bununla birlikte en kolay yöntem, torasik cerrahi sırasında göğüs açıkken toraks içinde cerrah tarafından görerek yapılmasıdır. İnsizyonun etrafındaki 5 interkostal aralığa ve göğüs tüplerinin yerleştirileceği yerlere 2-3 ml.lik dozlar halinde %0.5 bupivakain enjekte edilebilir. Bu teknik, 6-24 saat süreyle orta derecede analjezi oluşturur fakat hastaların göğüs tüpü tarafıdnan oluşturulan diyafragma ve omuzlarıdnaki rahatsızlık hissi kalır. Yükske absorbsiyon hızı ve sistemik toksisite riski, iğnenin santrale doğru fazla ilerletilmesi ile paravertebral sempatik ya da epidural blok ve buna bağlı hipotansiyon gelişme riski nedeniyle interkostal mesafede daha yüksek dozlar (5-10 ml) kullanılmamalıdır. İnterkostal mesafeye intraoperatif dönemde yerleştirilen kateterler ile sürekli postoperatif interkostal blok sağlanabilir. Bu teknik, ağrıyı azaltır, pulmoner fonksiyonu düzeltir. Pek çok çalışmada bupivakain kullanılmışsa da lidokain kullanımı da bildirilmiştir.

Torakotomi sırasında görerek uygulanan kriyoanaljezi ile uzun süreli bir interkostal sinir blou elde edilebilir. Bir kriyoprob, doğrudan sinire, aksonu kesecek şekilde uygulanır. Bu yolla sinir rejenere olana dek 1-6 ay süreyle ileti kesilmiş olur. Skar dokusunda ve etrafındaki alanda hipoestezi sık görülen geç bir bulgudur. İdeal olarak dren ya da göğüs tüpü takılacak yerler, kriyoanaljezi sağlanan alan içinde seçilmelidir. Uzun süreli etkisi nedeniyle torakotomiden sonra sık kullanılan bir teknik değildir, bu nedenle uzun süreli analjezinin gerekli olduğu, göğüs travması sonrası torakotomi gibi olgularda tercih edilmelidir.

Bir diğer yaklaşım da epidural veya subaraknoid opioid kullanımıdır. Epidural morfin, torakotomi sonrasında 16-24 saat derin analjezi sağlar, sempatik blok ya da sensoryal veya motor blok oluşturmaz. Opioidler veya lokal anesteziklerin diğer uygulama yöntemleri ile kıyaslandığında bunlar önemli avantajlardır. Opioidler hem torasik hem de lomber epidural yolla başarı ile kullanılmıştır. Morfin (5-7 mg, 15-20 ml içinde sulandırılmış), lomber epidural yolla kullanılmıştır. Bu teknik, kronik akciğer hastalarında bile yan etki oluşturmadan postoperatif eskpiratuar akım hızlarında %30’’luk bir artış sağlamıştır.

Epidural morfinin torakotomi sonrasında ağrıyı azalttığı ve respiratuar fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir.¹⁶⁴ Lomber epidural sufentanil veya fentanilin de (20 ml ile sulandırılmış) başarı ile kullanıldığı bildirilmiştir. ¹⁶⁵ epidural fentanil ve sufentanil ile ciddi solunum depresyonu geliştiğine ilişkin çok sayıda olgu bildirilmiştir. Torasik epidural sufentanile ilave edilen 5 mg/ml epinefrin sufentanilin plazma konsantrasyonunu azaltarak blok süresini uzatmaktadır. Lomber epidural hidromorfon (1.25-1.5 mg) ile mükemmel analjezi sağlandığı, yan etkilerin ise az olduğu bildirilmiştir. Torasik epidural kateter yoluyla hidromorfin verilen bir hastada ciddi respiratuar depresyon bildirilmiştir. Profilaktik düşük dozda nalokson veya nalorfin ile respiratuar depresyon sıklığı azaltılabilir. Subaraknoid morfin (10-20 mcg/kg) de toraks cerrahisi sonrasında başarı ile kullanılmıştır.¹⁶⁶ bu teknikle ilaç doğrudan spinal korda etkili olur ve epidural ya da iv yol ile verilenden daha düşük dozlarla analjezi sağlanabilir. Intratekal morfin, anestezik indüksiyonundan önce verildiğinde anestezik ilaçların dozu da azaltılmalıdır. Subaraknoid veya epidural opioid kullanılan tüm hastalar, yan etkiler (respiratuar depresyon, kaşıntı, bulantı, kusma) yönünden yakından takip edilmelidir. Bu etkiler doza bağımlıdırve nalokson ile tedavi edilebilir. Cerrahi insizyon gibi zararlı uyaranlar santral sinir sisteminde oluşturduğu değ.ler ile postoperative ağrıyı arttırabilir. Analjezik ajanların operasyondan önce uygulanması “preemptif analjezi” olarak tanımlanır ve nöroplastik değişiklikleri önleyebilir ve postoperatif ağrıyı azaltabilir. Torakotomiden önce lomber epidural fentanil uygulaması da hasta kontrollü morfin uygulaması gibi postoperatif ağrı skorlarını azaltmıştır.¹⁶⁷

İntraplevral analjezi ise bir diğer postoepratif ağrı tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak anlaşılamamış olmakla beraber plevra yaprakları arasında enjekte edilen lokal anesteziklerin çok sayıda interkostal sinir veya ağrı liflerini bloke ettiğine inanılmaktadır. Cerrahın toraks açıkken görerek bir kateter yerleştirmesi de mümkündür. Özellikle spontan solumayan hastalarda olmak üzere kateter pozisyon hatası bildirilmiştir. Göğüs tüpleri lokal anestezik enjeksiyonundan sonraki 15 dakika içinde aspire edilmemelidir. Torakotomi sonrasındaki etkinliğinin iyi veya kötü olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.¹⁶⁴