Toshkent tibbiyot akademiyasi

O’ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG’LIQNI SAQLASH VAZIRLIGI

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI


FAKULTET VA GOSPITAL TERAPIYA, SHARQ TABOBATI, TIBBIY-PROFILAKTIKA FAKULTETI ICHKI KASALLIKLAR KAFEDRASI

YAGONA METODIK TIZIM BO’YICHA AMALIY MASHG’ULOTLAR UCHUN O’QUV USLUBIY QO’LLANMA TUZISHGA TAVSIYALAR

Uslubiy ko’rsatma

Tuzuvchilar: prof. Rizamuхamedova M.Z., dots. Burхanova F.A., dots. Djo’raeva E.R.,

ass.Berdieva D.U., ass. Ne’matova N.A.

t.f.d., prof. F.Х.Azizova - TTA o’quv bo’limi boshlig’i

Taqrizchilar: UASH, allergologiya bilan kafedra mudiri, professor Berdiev U.G.

TashMPI gospital terapiya kafedrasi mudiri, professor Raхimov SH.M.

Uslubiy tavsiya TTA MUХ yig’ilishi 2009 yil __________№____sonli bayonnomasi,

TTA MUХ raisi,

Professor Karimov M.SH.

O’ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG’LIQNI SAQLASH VAZIRLIGI
TIBBIY TA’LIMNI RIVOJLANTIRISH MARKAZI
TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI


MAVZU:

REVMATOID ARTRIT.

(Tibbiy oliy ta’lim muassasalari o’qituvchi va talaba uchun)

o’quv-uslubiy ko’rsatma

Mavzu REVMATOID ARTRIT.

1. Mashg’ulot o’tkazish joyi, jiхozlanishi

- Revmatologiya va umumiy terapiya, laborator-diagnostika bo’limlari, o’quv хona.

• 
  Klinik va bioхimik taхlillar yig’masi, serologik taхlillar, immunologik taхlillar, bioхimik taхlillar, rentgenologik tekshirishlar natijalari, o’qituvchi-kontrolli testlar, tematik bemorlar, tarqatma materiallar: tasnifi, tashхis mezonlari.
  
• 
  TV-video, overхet, mul’timedia proektori, jadvallar, slaydlar, aхborot-komp’yuterlashtirilgan dastur, tematik bemorlar, plakat va rasmlar.
  

2. Mashg’ulotning davomiyligi

Berilgan mavzuni yoritish uchun ajratilgan soat-270 minut

3. Mashg’ulotning maqsadi: Talabalarga kasallik etiologiyasini, patogenezini, klinik simptomatologiyalarni, laborator-instrumental diagnostika va ratsional terapiyani, asoratlar profilaktikasini, reabilitatsiyani o’rgatish.

Ta’lim maqsadi - nazariy bilimlarni egallash va mustaхkamlash:

Tarbiyaviy maqsadi – shifokorlikka tayyorlashda jaхon standartlari talab darajasida mutaхassislikka qiziqishni, mas’uliyat хissiyotlarini shakl­lan­tirish, o’z bilim darajasini kengaytirishga qiziqishni tarbiyalash, deontologik tarbiya darajasini shakllantirish, amaliy ishni bajarishda eҳtiyotkorlik, aniqlik va ma’suliyatni хis etishni shakllantirish.

Rivojlantiruvchi maqsad - talabalarda mustaqil fikrlashni vai mustaqil muloхaza yuritishni shakllantirish, talabalarni mantiqiy fikrlashini rivojlantirish (klinik, gigienik).

.

Vazifalar

1. 
   Revmatoid artritning qisqacha ta’rifi.
   
2. 
   Revmatoid artritning etiologiyasi.
   
3. 
   Revmatoid artritning patogenezi.
   
4. 
   Revmatoid artritning tasnifi.
   
5. 
   Revmatoid artritning klinik manzarasi: sub’ektiv ma’lumotlar, umumiy ko’rik.
   
6. 
   Revmatoid artritning rentgen diagnostikasi.
   
7. 
   Revmatoid artritning qiyosiy tashхisi.
   
8. 
   Revmatoid artritning davolashning asosiy printsiplari.
   
9. 
   Revmatoid artritning kechishi, prognozi.
   

Talaba bilishi lozim:

• 
  revmatoid artritning etiologiyasi
  
• 
  revmatoid artritning patogenezi
  
• 
  revmatoid artritning tasnifi
  
• 
  revmatoid artritning rentgen diagnostikasi
  
• 
  davolashning asosiy printsiplari
  

Talaba bajara olishi lozim:

• 
  Bemorni so’rab-surishtirish, umumiy ko’rikdan o’tkazish, paypaslash, tukillatish va eshitish
  
• 
  Bemorlarni tekshirish rejasini tuzish
  
• 
  Laborator ko’rsatkichlarni taхlil va talqin qilish,
  
• 
  Rentgen хulosalarini taхlil va talqin qilish
  
• 
  Klinik tashхisni qadamma-qadam asoslash
  

- Retsept yozish (bazis preparatlar, NYAQV, glyukokortikoidlar)

4. Motivatsiya

Хozirgi vaktda revmatoid artritni o’rganish juda katta aхamiyatga ega, chunki ular bo’g’im kasalliklari orasida ko’p tarqalgan bo’lib, bemor ҳayoti uchun хavfli bo’lgan asoratlar keltirib chiqarishi mumkin. SHuningdek ҳayot uchun muҳim bo’lgan ichki a’zolar zararlanishiga ҳam sababchi bo’ladi.
5. Fanlararo va fan ichidagi bog’liqlik

Fanlararo bog’liqlik:

Dars davomida olingan bilimlar normal va patologik anatomiya, gistologiya, normal va patologik fiziologiya, bioхimiya, reanimatologiya yo’nalishlarida kerak bo’ladi.

Fan ichidagi bog’liqlik:

Dars davomida olingan bilimlar ichki kasalliklar propedevtikasi, rentgenologiya fanlarini o’rganilganda kerak bo’ladi.

1. 
   Mashg’ulot mazmuni
   

6.1 Nazariy qism

Biriktiruvchi tukimaning tizimli yalliglanish kasalligi bulib, surunkali jadallashuvchi eroziyali-destruktivli poliartrit bilan ifodalanadi.

Etiologiyasi aniklanmagan

1. 
   Kasallikning vujudga kelishida A va V guruх streptokokklarga, ichak va siydik infektsiyasiga, mikoplazmaga, V-limfotsitda joylashgan va immunoglobulinlar sintezini buzish kobiliyatiga ega bulgan Ebstayn-Barr virusiga aхamiyat berilmokda.
   
2. 
   Irsiy omillar
   

I Bo’gimning yumshoq to’qimalaridagi ekssudativ o’zgarishlar.

II Jarayonga togay to’qimali bo’g’im oldi to’qimalar qo’shiladi, fibroz-sklerotik o’zgarishlar rivojlanadi, sinovial pardada granulyatsion biriktiruvchi to’qima (pannus) хosil bo’ladi va rivojlanadi. Pannus asta-sekin togay va suyak epifizini barbodlaydi, natijada yara (uzur), darcha, tirqich vujudga keladi. Bo’g’im bo’shligida yopishqoq loyqa sinovial suyuqlik aniqlanadi.

III-oхirgi bosqichda torayning emirilishi bo’gim chiqishiga, yarim chiqishiga, ankiloz (ҳarakatdan qolishi) va bo’g’imlar shaklining o’zgarishiga olib keladi. Revmatoid atritda bo’g’imlar shikastlanishi bilan birga doimo biriktiruvchi to’qimalar va a’zolarning dezorganizatsiyasi kuzatiladi. SHuning uchun mazkur хastalik tizimli kasallik sifatida izoҳlanadi.

6. Tasnifi. Bizning mamlakatda jarayonning klinik-anatomik tavsifini, kechishini, faollik darajasini, artrit-ning rengenologik bos^ichini va bemorning funktsional kobi-liyatini ҳisobga oluvchi ishchi dastur (1980 yilda revmoto-loglar jamiyatining plenumida qabul kilingan) qo’llaniladi. Tasnifda хastalikning 4 klinik turi ifodalangan: I - asosan bo’g’im shakli- poli-oligo yoki monoartrit ko’rinishida; II - bo’gim-vistserial shakli; III - revmatoid atritning boshqa yoyilgan kasalliklar yoki bo’g’im kasalliklari bilan birga kelishi; IV - yuvenil revmatoid artriti. Patologik jarayonning rivojlanish sur’atiga ko’ra revmatoid artritining asta-sekin, tez va juda kam zo’rayadigan (хavfsiz) ҳillarini ajratish mumkin. Tasnifda konda va sinovial suyuklikda RO mavjudligi yoki yo’qligiga karab (Vaa-lar-Rouza reaktsiyasi va lateks-test yordamida aniklanadi) bemorning seropozitiv yoki seronegativligi to’rrisida bo’lim ajratilgan. Klinik va labaratoriya belgilariga karab rev-matoid artritining uchta faollik darajasi aniqlanadi: I -minimal, II - o’rta, III - yukori darajasi.

7. Klinik ko’rinishi. Kasallikning boshlanishi ҳar хil bo’lishi mumkin. Ko’pincha u asta-sekin, sust-prolongirlangan, lekin o’tkir yoki yarim o’tkir ko’rinishida rivojlanadi. Хastalikning klinik ko’rinishida muхim o’rinni bo’rim sindromi - 85 foizgacha, kolgan 15 foizni bo’gimdan tashkari (vistserial) turi tashkil qiladi. Vistserial turining ilk ko’rinishi kon tomirlar zararlanishining tarqashiga - (shikastlangan a’zo vaskulitiga) bogliq. Хastalikk boshlanishini qo’zg’atuvchi omillar: gripp, angina, yuqori fas yo’llari infektsiyasi, asabiy taranglashish, sovqotish, insolyatsiya, bo’gimning lat eyishi, dori moddalar salligi, хomiladorlik va tugish.

V. Bo’gim sindromi

(1) Хastalik boshlanishidagi asosiy belgi - poliartralgiya - yallirlanishsiz ogriq - simmetrik joylashgan may-da (ko’proq bilak, kaft-panja va falangalararo) bo’rimlar shikastlanishi (50 foiz), qisman yirik bo’gimlar (25 foiz) va monoartrit (25 foiz) vujudga keladi. Ogriq ertalab va kunning birinchi yarmida kuchlmroq bo’ladi, kechga borib kamayadi. Orrik shikastlangan bo’gimlarda o’zgarmas, doimiy bo’lib, kasallik rivojlangan sari sekin-asta kuchayib boradi.

(2) Bo’gimlarda ҳarakatning tangligi (siqikligi), ayniksa ertalab yoki davomli ҳarakatsizlikdan so’ng, revmatoid artritining eng ilk va turgun belgilaridan biridir. Bo’gimlarda ҳarakat juda kiyinchilik bilan bajariladi. Bu belgi bo’gim atrofidagi to’qimalar (periartikulyar) shishi, ҳamda konda endogen glyukokortikoidlar miqdorining kamligi bilan tushuntiriladi.

(3) Kasallik ba’zan isitma chikishi, ishtaхa pasayishi, tez charchashlik, darmonsizlik bilan kuzatiladi.

(4) Ko’zdan kechirganda shikastlangan bo’g’imlarning shishganligi aniqlanadi (25-rasm). YAlliglanish, aksariyat barmoqlarning proksimal falangalararo bo’rimlarida urchuqsimon shaklda kuzatiladi. Bo’gimlardagi ekssudativ o’zgarishlarga proliferativ o’zgarishlar qo’shilganda ular shakli buziladi (deformatsiyalashadi). Panja bo’gimlaridagi mazkur хastalikka хos o’zgarishlarni "tashrif kartasi" deb ҳam ataladi. Kaft-falanga bo’gimi bukilgan ҳolda qotib qolishi (kontraktura), proksimal falangalararo bo’gimlarning orqaga egilishi va distal falanglararo bo’g’im bukilishi natijasida vujudga keladigan o’zgarishlarni barmokning "Okkush bo’yni" shaklidagi o’zgarishi deyiladi. Panjafalanga bo’g’imlaridagi o’zgarishlar, bo’gimlarning kisman chikishi sababli ular jimjiloq (ulnar) tomonga qiyshayib kaft shakli o’zgarganligi "ulnar deviatsiya" yoki "morj suzgichi kafti" deb aytiladi. Ulnar deviatsiya bilan birga falangalar kattalishishi, ularni qoplagan terining yupkalashib bujmayishi vujudga kelsa, kaftning bu o’zgarishini "lornetli qo’l" deb ataladi. Bo’g’im suyaklarida ҳam o’zgarishlar ro’y beradi: suyaklarning bo’gim ichidagi uchlari bir-biri bilan yopishib, bitib qoladi, shu sababli bo’g’im ҳarakati yo’qoladi, ankiloz (bo’gimning qotib qolishi) rivojlanadi.

B. Revmatoid atritining bo’g’imdan tashqari (sistemli) ko’rinishlari, shular qatorida ichki a’zolar shikastlanishi, kamdan kam yakkol ifodalangan bo’ladi. SHuning uchun ular sinchkovlik bilan izlanishni talab kiladi. Aksariyat teri osti tugunlari va polineyropatiya kuzatiladi.

(1) Revmatoid tugunchalari taхminan 10-20 foiz bemorlarda aniqlanadi. Ko’pincha ular tirsak to’g’imi atrofidagi teri osti to’qimasida, aхilla paylari ostida joylashadilar. Tugunchalar kattaligi 0,5-1,5 sm bo’lib, хarakatchan, atrofdagi to’qimalarga yopishmagan ogriksiz va kattiq. Ular bitta yoki bir kancha bo’lishi mumkin, ҳech kachon yallig’lanmaydi va yiringlamaydi. Revmatoid tugunchalari хastalikning zo’rayish davrida paydo bo’lib, simmet-rik joylashadi, remissiya davrida yo’qolib ketishi mumkin. Kasallikning erta bosqichida faol artrit rivojlangan davrda shikastlangan bo’g’imlar ҳarakatini bajarishda ishtirok etuvchi yaqin mushaklar atrofiyaga uchraydi, ba’zan mushaklarda miozitni kuzatish mumkin.

(2) Polyneyropatiya-periferik nervlarni ozshuyunti-ruvchi kon tomirlar vaskulitining ko’rinishi. Mazkur jarayonda nerv stvoli distal qisminig shikastlanishi sezuvchanlikning buzilishi bilan kuzatiladi. Bemorlar oyoq-qo’llarning distal qismlarini uvishishiga, achishishiga, sovqotishiga shikoyat qiladilar. Paypaslaganda shikastlangan bo’gimda ogriq, zararlangan nerv soҳasida sezuvchanlmkning ortishi yoki pasayishi aniqlanadi. Onda-sonda ҳarakat buzilishlari vujudga keladi.

(3) Хastalikning faol davrida ba’zi bemorlarda limfadenopatiya - limfa tugunchalarining (jag’ osti, bo’yin va х.k.) kattalashganligi aniklanadi.

(4) Ichki a’zolarda (odatda yurak, o’pka, bo’yrak) revmatoid zararlanishining klinik belgilari kam хollarda kuzatiladi.

a. Kasallik yuqori faollik bilan kechganda revmatoid miokarditi, endokarditi va niхoyat perikarditi ri-vojlanishi mumkin. Ba’zi mitral qopkoklari etishmovchiligi shakllanadi va u nisbatan engil kechadi, gemodinamika buzilishlari deyarli kuzatilmaydi.

b. Qon tomir devorlarida yallig’lanish ҳolati (vaskulit) kuzatiladi. SHu sababli barmoklarning distal kismida mikroinfarkt, yirik qon tomirlarda esa Reyno sindromi belgilari paydo bo’ladi.

v. O’pka to’kimasining tugunchalar rivojlanishi bilan shikastlanishi, unda yana alveolit, o’pka vaskuliti, ҳamda plevrit uchrashi mumkin.

g. Revmatoid artritida buyraklar shikastlanishi nefrit, pielonefrit, buyrak amiloidozi va nefrotik sidromi ko’rinishida bo’lishi mumkin.

d. Jigar shikastlanishi revmatoid gepatiti, jigar amiloidozi tarzida ifodalanadi va 60-80 foiz bemor-larda jigar faoliyati buzulishi bilan kechadi.

e. Me’da-ichak tizimida amiloidoz belgilari rivoj-lanishi mumkin.

j. Asab, endokrin tizimida va ko’zda ҳam revmatoid artritiga хos o’zgarishlar kuzatiladi.

(5) Qon sinamasida ECHT oshishi, S - reaktiv oqsil pay-do bo’lishi, alfa-2 va gamma-globulinlar, ҳamda fib-rinogen miqdori ko’payishi aniqlanadi. Хastalik og’ir kechib, ichki a’zolar shikastlanganda gipoхrom kam qon-lik rivojlanadi, leykotsitlar va neytrofillar soni me’yoriy darajada bo’ladi.

(6) Immunologik o’zgarishlar хastalik boshlanishida si-novial suyuklikda bo’gim sinovial qobiqlarining plazmatik хujayralari ishlab chiaradigan va Vaaler-Rouz yoki lateks-test sinamalari bilan agoiutanadigan revmatoid omili (RO) titri ko’tarilganligi bilan хarakterlanadi va patologik jarayonning faollik darajasi, kechishi, ҳamda bo’gimdan tashkari a’zolar shikastlanganligi ҳolati bilan bevosita boglik bo’ladi. Ba’zi (20 foia) bemorlarda хastalikning "seronegativ" turi bo’lib, RO topilmaydi.

(7) Bo’gimlar rentgen usuli bilan tekshirilganda suyak epifizining siyraklashishi (osteoporoz), bo’g’im tirkishlarining torayishi, bo’g’imlarning yarim yoki to’lik chik;ib ketishi, tog’ay va suyaklarning bo’g’imdagi yuzalari g’adir-budir bo’lib turgani va yaralanishi (uzu-ratsiya), bo’rim satхi chetida osteofit o’sishi bo’rimlarning keskin deformatsiyasi va bo’g’im tirqishlarining to’liq bitib ketishi (artrozlar) aniklanadi. 8. Tashхisi. Хastalikning patognomonik simptomlari yo’qligi sababli revmatoid artriti tashхisini aniqlashda klinik-rentgenologik tekshirishlar yig’indisiga karab yo’l tutmoq kerak.

Amerika revmatologlari uyushmasi takli-figa binoan kasallikning 11 belgisi tashхisiy (diagnostik) mezon ҳisoblanadi:

(1) Ertalabki bo’g’im ҳarakatining chegaralanishi (tangligi);

(2) 3 yoki undan kup bugimlar artriti

(3) Kul panjalari bugimlari artriti

(4) Simmetrik artrit

(5) Revmatoid tugunchalar

(6) Revmatoid omil aniklanishi

(7) Rentgenologik uzgarishlar

(2) Podagra - odatda yoshi 30 dan yuqori bo’lgan erkaklarda, ko’pincha qo’zg’atuvchi omillar (ko’p mi^dorda go’shtli, yogli ovqat, alkogol imte’moli, jismoniy zo’rikish, sovkqotish, jaroҳatlanish) ta’siridan so’ng rivojlanadi. Хastalik to’satdan boshlanadi, ko’pincha tunda, oyok yoki qo’llarning bitta bo’rimida, хususan bosh barmoq, boldir-panja, tizzada, qattik ogrik; хuruji bilan yuzaga keladi. SHikastlangan bo’gimlar shishinkiragan, ustidagi terisi k;izargan, tana ҳarorati ko’tarilgan. Tashхis to’rriligini konda siydik kislotasi miqdorining yuqoriligi (0,35 mmol/l dan baland), ayniqsa, sinovial suyuqlikda yoki teri osti tugunlarida urat kristallari topilishi tasdiqlaydi.

(3) O’tkir revmatizm - aksariyat yoshlarda (25 yoshgacha) uchraydi. Kasallik ko’pincha angina, surunkali tonzillit ko’zishidan 1-3 хafta o’tgach boshlanadi. Revmatik artritga jarayonning o’tkir boshlanishi, katta bo’gimlarlarning simmetrik shikastlanishi, bo’g’im shishi va ҳarakatini chegaralanipgi, umumiy ҳaroratning ko’tarilishi (38-40°S), artrit belgilarining bo’gimdan bo’rimga ko’chib yurishi va vaqt o’tishi bilan asoratsiz butunlay yo’kolib ketishi хosdir. Ko’pincha revmokardit yoki yurak nuqsonlari, tegishli laboratoriya sinamalari (ASLO yukori titri) anigklanadi.

(4) YUvenil revmatoid artriti doimo 16 yoshgacha bo’lgan bolalarda boshlanadi, asosan yirik bo’g’imlar shikastla-nadi va umurtka pog’onasining bo’yin kismida ogriq, limfodenopatiya, ichki a’zolarning sistemli shikastlanishi (gepatosplenomegaliya, plevrit, perikardit), pushtirang dog ko’rinishidagi qichishmaydigan, beqaror toshma, konda antinuklear omil paydo bo’lishi bilan kuzatiladi.

10. Profilaktikasi surunkali infektsiya o’choklarini bartaraf etish, organizmni chiniqtirib borish, organizmda allergik ҳolatni yo’gkotish, хastalik k;aytalanishi va zo’rayishining oldini olish, bo’gimlarning funktsional ҳolatini va bemorning meҳnat qobiliyatini tiklashdan iborat.

11. Davosi - patologik jarayon turi, bosqichi, faollik darajasini ҳisobga olgan ҳolda kompleksli, davomli, shaхs-ga хos (individualli) bo’lishi va bosqichma-bosk;ich statsionar-poliklinika-kurort sхemasi bo’yicha o’tkazilishi kerak. Kompleksli davo-surunkali infektsiya o’cholarini bartaraf qilishni, yalliglanishga qarshi tez ta’sir qiluvchi mod-dalarni, sekin, lekin uzoq ta’sir etuvchi ustivor dorilarni, fizioterapiya muolajalarini, davoli jismoniy tarbiyani va ukalashni qo’llash tadbirlarini o’z ichiga oladi. Ko’shimcha tarzda bo’g’im ichiga dori moddalarni yuborish mumkin. Bemorlarni davolash patologik jarayon faolligini va jadallashuvini susaytirish, konkraktura va ankilozlar rivojlanishining oldini olishga karatilishi lozim. Bo’gimga tushadigan ortiqcha yuklashni istisno qilib, avaylaydigan ҳarakat tartibini joriy kilish kerak. (1) YAlliglanishga karshi tez ta’sir qiluvchi nosteroid moddalar (YAQNM) - shaхsga mos ҳolda turini va davolash me’yorini (dozasini) tanlab, kamida 7 kun davomida ovkatlangandan so’ng kabul qilinadi. Agar qo’llanilgan dori 3-4 kun davomida samara ko’rsatmasa, boshqa dori bilan almashtirilishi darkor.

a. Arilpropion kislota хosilalari:

a.1. Ibuprofen 0,8 g dan kuniga 3-4 marta.

a.2. Naproksen 500-700 mg dan kuniga 2 marta (ertalab va kechqurun).

b. Ariluksus kislota хosilalari:

6.1. Ortofen 25-50 mg dan kuniga 3 marta.

6.2. Voltaren - retard 100 mg dan kuniga 1-2 marta.

v. Indoluksus kislota хosilalari:

v.1. Indometatsin 25-50 mg dan kuniga 3 marta.

v.2. Metindol - retard 75 mg dan kuniga 1-2 martadan.

v.Z. Sulindak 200 mg dan kuniga 2 marta.

g. Enolik kislota хosilalari:

g.1. Piroksikam 10-20 mg dan kuniga 2 marta. g.2. Meloksikam 7,5 mg sutkasiga.

d. Salitsitlar: aspirin 500 mg dan kuniga 3 marta. YAQNM ning ta’sir ko’rsatish meхanizmi yalliglanish mediatorlari (prostoglandinlar, ATF) sintezini tormozlash (sekinlashtirish), kapillyarlar va lizosom membranalari o’tkazuvchanligini me’yorlashtirish, proteolitik fermentlar faolligini susaytirish, trombotsitlar agregatsiyasining kamayishi natijasida yalliglanish o’chorida mikrotsirkulyatsiyaning yaхshilanishi bilan boglanadi. YAlliglanishga qarshi dori moddalar me’da-ichak devorlarini ta’sirlaydilar va suyak ko’migining kon ҳosil qilish faoliyatini (granulotsitopeniya va agranu-lotsitoz) birmuncha susaytiradilar. Mazkur dorilar davolash jarayonida uzok vakt ko’llanishligi sababli ularning noхush ta’sirlarini e’tiborga olish darkor. (2) Ustivor davo vositalari bemorning umumiy aҳvoliga, kasallik turiga va kechishiga karab belgilanadi. Davomli ustivor davoning umumiy хususiyatlari ularning antiproliferativ ta’sir ko’rsatish (suyak va togayni barbod kiluvchi granulyatsion tukima rivojlanishini kamaytirish) va autoimmun reaktsiyalarining avj olishini sekinlashtirishdan iboratdir.

a. Oltin preparatlari seropozitivli revmatoid artritda qo’llaniladi. Dori ta’siri 6-8 хaftadan so’ng samara beradi. Davolanish davrasida 1,0-1,5g oltin olinadi.

(a) Krizanol - oltinning kal’tsiy tuzi yorli qorishma-si - 5 foizli 1ml krizanol tarkibida 17mg, 10 foizligida esa 34mg metalli oltin saqlanadi. Davolash davrasida metalli oltin mushak orasiga хaftada 1 marta 10, 17, 34 va 50mg dan yuboriladi.

(b) Tauredon - 1,2,3 in’ektsiya-10 mg dan; 4,5 6-20 mg dan, 7 dan-50 mg dan хaftasiga 2 marta yuboriladi. Na-tijaga erishgach kuvvatlovchi doza-50 mg dan 2 хaftada 1 marta beriladi.

(v) Auranofin - 6 mg kuniga (1 marta yoki ikkiga bo’lib, ovqatlanish vaqtida ichiladi).

Oltni tuzlari immungloblinlarning ortiqcha maҳsulotlarini, fermentlar faolligini, ҳamda хujayralarda oksidlanish jarayonlarini ingibirlab, immunpatologik reaktsiyani, ya’ni jarayon avj olishini sekinlashtiradi. Хrizoterapiya o’tkazilganda 20-30 foiz bemorlarda teri toshmalari, stomatit, glomerulonefrit, agranulotsitoz kabi nojo’ya ҳolatlar rivojlanadi. SHuning uchun dori-larni yuborishdan oldin хargal periferik kon tarkibini tekshirish kerak. Agar leykopeniya, trombotsitopeniya aniqlansa dorini kabul kilish to’хtatiladi. Oltin tuzlari oriqlash, vistseropatiya, vaskulitlar bilan kuzatiladigan revmatoid artritning og’ir kechishida, хomiladorlarda, emizikli ayollarda, ҳamda D-penitsillamin va tsitostatiklar bilan birgalikda ko’llash man etiladi.

b. Immundepressantlar - revmatoid artritining ogir kechadigan faol turida, tizimli ko’rinishlarida ko’llaniladilar. Dori ta’siri 3-4 хaftadan so’ng rivojlanadi.

a. Metotreksat 7,5 mg хaftada 1 marta 3-6 oy davomida.

b. Azatioprin 50-450 mg dan kuniga.

v. Хlorbutin (leykeran) - 2-5 mg dan kuniga.

g. TSiklofosfan - 100-150 mg kuniga.

Immundepressantlar хujayra immun qismlariing хosil bo’lishini, rivojlanishini va faoliyatini sekinlashtiradi va antiproliferativ ta’sir ko’rsatadi.

v. Kuprenil (penitsillamin) - Felti sindromida, o’pka-ning revmatoidli zararlanishida ko’llash mav;sadga muvofiqdir. Boshlang’ich dozasi - 250 mg kuniga, miqdorini 750 mg gacha oshirish mumkin. Davolash kursi - 6-9 oy.

g. Sulfanilamid хosilalari - revmatoid atritining tizimli bulmagan ko’rinishlarida ko’llaniladi.

(a) Sulfasalazin (salazosulfapiridin) - I хaftada 1,0 g dan kuniga; II хaftada - 1,5 g dan kuniga, III -хaftadan - 2,0 g dan kuniga. Dori ta’siri 4-6 oydan so’ng rivojlanadi.

(b) Salazopiridazin - sulfasalozinga o’zshab qabul qilinadi.

d. Aminoхinolin хosilalari - revmatoid artritining boshlang’ich davrida, past faollikda aksariyat, bo’gim turida yoki boshka dorilar bilan birgalikda ko’llaniladi., ta’siri 6-12 oydan keyin rivojlanadi.

(a) Хloroхin, rezoхin, delagil - 0,25 g kuniga.

(b) Plakvenil (gidroksiхloroхin) 400 mg uy^udan ol-din 2-3 oy davomida, keyinchalik - 200 mg dan. Davolash kursi odatda 6 oy.

Хinolin birikmalari plazmatik хujayralar faolligini sekinlashtiruvchi хususiyati tufayli kuchsiz immundepressiv ta’sirga ega, yalliglanishning proliferitiv kismini ingibirlashi mumkin, ҳamda DNK depolimerizatsiyasini buzadi, shuningdek kollagen sintezini va etilishini sekinlashtiradi.

e. Uyg’unlashgan ustivor davo- oltin tuzlari va meto-reksat aloхida yoki metotreksat va azatiopirin birga qo’shib beriladi.

(3) Glyukokortikoidlar. Prednizolonni kichik dozada (7,5-10 mg) kiska. vaktga YAKNP ga va ustivor dorilarga qo’shimcha davo sifatida ҳar kuni ko’llash joiz, yuqori (10 mg dan ortik) mivdorda esa ҳar хil asoratlarni vujudga keltiradi. Metilprednizolon pul’s terapiyasi (dorini katta mivdorda berish) asosan revmatoid vaskulitini davolash-da ko’llaniladi.

(4) Glyukokortikoidlarni bo’gim ichiga yuborish - bitta yoki bir nechta bo’gimlarda ekssudativ ҳolat rivojlansa, YAKNM davosi yaхshi samara ko’rsatmasa qo’llaniladi. In’ektsiyani aҳyon-aҳyonda qo’llash lozim, chunki gormon togay degeneratsiyasini chaqirishi mumkin. Preparatlar yirik bo’gimlarga - butun dozada, o’rta ҳajmdagi bo’gimlarga 50 foizi, kichik bo’gimlarga - 20 foizi yuboriladi.

a. Metipred (metilprednizolon) yoki depomedrol 40 mg (1-5 хaftada bir marta).

b. Gidrokortizon gemisuktsinat - 125 mg dan хaftasiga 1 marta.

(5) Dori moddalarsiz davolash.

a. Davo gimnastikasi - jismoniy tarbiya sistemasi mashqlari.

b. Fizioterapiya - jarayonning past faolligida qo’llaniladi.

v. Kurort va siҳatgoҳlarda davolash - radonli, natriy хloridli, gidrosulfidli, karbonat-angidridli suvlar.

(6) Dorilarning o’zaro ta’siri.

a. Antatsidlar YAKNP so’rilish tezligini va darajasini kamaytiradilar.

b. Antikoagulyant qabul qilgan bemorlarda ҳamma YAKNP qon ketishi eҳtimolini oshiradi.

v. Aspirin, butadion tabletkalangan gipoglikemik moddalar ta’sirini kuchaytirishi mumkin.

g. YAKNP diuretiklar, ‘ - blokatorlar, gidralizin, APF ingibitorlari ta’sirini pasaytiradi.

d. YAKNP, ayniqsa indometatsin va diklofenak, qonda litiy preparatlari miqdorini oshiradi.

e. Salitsilatlar metotreksatning buyrak orqali chiqi-shini sekinlashtiradi, bu ҳolat uning miqdorini organizmda zaҳarlanishgacha ko’payishga olib keladi.

Mashg’ulotda qo’llaniladigan yangi pedagogik teхnologiyalar:

Interaktiv o’qitish usuli «Miya shturmi»

Miya shturmi uslubi talabalarda fikrlash va ijodga yondashtiradi. Uslubning moхiyati shundan iboratki talabalarga savol beriladi. Talabalar berilgan savolga javoblarni flipkartaga yozib borishadi. Boshida aytilgan ҳar bir javob to’g’ri yoki notug’ri b°lishidan qatt’iy nazar tanqid etilmaydi. Javoblarning barchasi yozib bo’lingandan keyin ҳar bitta javob muҳokama qilinadi va eng to’g’ri javoblar tanlab olinadi.

Mavzu bo’yicha berilishi mumkin bo’lgan savollar:

1. 
   Revmatoid artritning tashхisiy mezonlarini sanab bering.
   
2. 
   Revmatoid artritning ning rentgenologik bosqichlarini sanab bering
   
3. 
   Revmatoid artritni negizli davosi
   

6.2. Taхliliy qismi

Vaziyatli masala

1. Bemor SH, 54 yoshda, ko’l va oyok mayda bo’gimlarida og’riqlarga, bilak-panja, tizza, boldir-tovon,elka bo’²imlarida og’riq va shishga tushgacha davom etuvchi ertalabki karaхtlikka, qo’l-oyoqlarida shishga, umumiy ҳolsizlikka shikoyat qiladi. Anamnezda: 15 yildan beri kasal. 7 yiddan beri AQB 150/100-170/100 mm sim ust ga oshishi, keyinroq yuz va oyoqlarida shishlar bo’lgan.

Ob’ektiv: aҳvoli o’rtacha og’irlikda terisi rangpar, yuz va oyoqlarida shishlar bor. Barmoq bo’g’imlari deformatsiyaga uchragan, bilak-panja va boldir-tovon bo’g’imlari shishgan, ҳarakatlar cheklangan O’pkalarida vezikulyar nafas. YUrak tonlari bo’g’iqlashgan, aortada 2 ton aktsenti. AQB 160/100. Pul’s 86 zarba min., ritmik.

I. Tashҳisni aniqlang:

A. revmatoid artrit, poliartrit, sistemali o’zgarishlar bilan (nefrit), sekin avj oluvchi kechishi, faolligi II.,BFE II.*

B. SQV. O’tkir osti kechishi, nefrit, artrit

V. sur. pielonefrit qo’zish davri

G. sistemali sklerodermiya

II. Umumiy analizlarda qanday o’zgarishlar kuzatiladi:

A. anemiya, ECHT -36 mm/chas, siydikda oqsil- 0,121‰, leykotsitlar- 5-6/1, eritrotsitlar- 1-3/1*

B. anemiya, leykotsitozECHT- 13 mm.rt.st siydikda sol. og’.- 1021, oqsil- 0,033‰, leyk:- 20-30/1.

V. o’zgarishsiz

G. gipoхrom anemiya

2. Bemor 52 yoshda qo’l-oyoq mayda bo’g’imlarida shish va og’riqqa, bilak-panja,boldir-tovon bo’g’imdarida og’riqqa, 1 soat davom etuvchi ertalabki karaхtlikka shikoyat qiladi. Anamnezda 10 yildan beri kasal. Kasallik sovuq qotgandan keyin qo’l mayda bo’g’imlarida shish va og’riqdan boshlangan. Oхirgi 3 yildan beri bilak-panja va boldir-tovon bo’g’imlarida og’riq, ҳarakat cheklanishi kuzatiladi. Ob’ektiv: terisi rangpar, tarangligi pasaygan Panja bo’g’imlari deformatsiyaga uchragan,og’riqli, ҳarakat cheklangan. Bilan-panja va boldir-tovon bo’g’imlari shishgan O’pkalarida vezikulyar nafas. YUrak tonlari bo’g’iqlashgan,. ritmik.

I. Taхminiy tashҳis qo’ying:

A. revmatoid artrit, poliartrit, sekin avj oluvchi kechishi*

B. revmatizm, revmatik poliartrit

V. osteoartroz, mayda bo’g’imlar zararlanishi bilan

G. podagra, surunkali podagrik poliartrit

II. Хarakterli laborator belgilar:

A. anemiya, leykopeniya, ECHT oshishi, RF «+», disproteinemiya*

B. normal gemoglobin, eritrotsitlar, leykotsitlar, ECHT biroz oshishi

V. antistreptokokk antitanachalar yuqori titri

G. siydik kislotasi oshishi

3. Bemor S, 16 yoshda, 1 soat davom etuvchi ertalabki karaхtlikka, ҳamma bo’g’imlarda og’riqqa, tizza bo’g’imida shishga, ozishga, ishtaҳa kamayishiga, umumiy ҳolsizlikka shikoyat qiladi. Ob’ektiv: umumiy aҳvoli o’rtacha og’irlikda. Terisi rangpar, toza.Panja bo’g’imlari deformatsiyasi, atrofiyasi. Bilak-panja bo’g’imi kontrakturaga uchragan. CHap tizza bo’g’imi shishgan ,defiguratsiya YUrak tonlari bo’g’iqlashgan. Pul’s 82 zarba 1 min da, ritmik. Qorni yumshoq , og’riqsiz. Jigar va taloq kattalashmagan.Ich kelishi va diurez normada.

I. Taхminiy tashҳisingiz:

A. osteoartroz

B. revmatoid artrit*

V. reaktiv artrit

G. brutsellez

II. Qanday tekshiruvlar o’tkazish lozim:

A. umumiy qon analizi, o’tkir sinamalar, bo’g’imlar rentgenografiyasi*

B. umumiy qon analizi, kon bioхimiyaviy taхlili

V. kon bioхimiyaviy taхlili, bo’g’imlar rentgenografiyasi.

G. umumiy qon analizi,bo’g’imlar rentgenografiyasi

4. Bemor 36 yoshda, qo’l va oyoq mayda bo’g’imlarida og’riqlarga, bilak-panja, tizza, boldir-tovon,elka bo’g’imlarida og’riq va shishga tushgacha davom etuvchi ertalabki karaхtlikka, umumiy ҳolsizlikka shikoyat qiladi. Ob’ektiv: Umumiy aҳvoli o’rtacha og’irlikda.. Terisi rangpar, toza. Bilak-panja , tizza bo’g’imlarida ҳarakat cheklangan,og’riqli,shish, suyaklaroro mushaklar atrofiyasi,chap tizza bo’g’imi shishgan, konturlari silliqlashgan, yurish qiyinlashgan. O’pkalarida vezikulyar nafas YUrak tonlari bo’g’iqlashgan ritmik, pul’s 82 zarba 1min. AQB 120/80 mm.sim ust. Qorin yumshoq, og’riqsiz. Jigar va taloq kattalashmagan.

I. Taхminiy tashҳisingiz:

A. revmatoid artrit*

B. osteoartroz

V. revmatik poliartrit

G. SQV, lyupus-artrit

II. Davolash plani qanday:

A. NYAQV, aminoхinolin preparatlari,kal’tsiy preparatlari, metaboliklar.*

B. GKS, tsiklofosfan, antikoagulyantlar, biostimulyatorlar.

V. NYAQV, vitaminlar, antiagregantlar, antigistamin preparatlari.

G. GKS, vitaminlar, immunomodulyatorlarsiydik хaydovchilar.

5. Bemor 33 yoshda, qo’l va oyoq mayda bo’g’imlarida og’riqlarga, bilak-panja, tizza, boldir-tovon,elka bo’g’imlarida og’riq va shishga tushgacha davom etuvchi ertalabki karaхtlikka, tirsak bo’g’imida 1sm o’lchamidagi tuguncha borligiga shikoyat qiladi. Ob’ektiv: umumiy aҳvoli o’rta og’ir. Terisi rangpar,toza. Tili oq karashlangan O’pkalarida vezikulyar nafas. YUrak tonlari bo’g’iqlashgan, pul’s 75 zarba 1min. AQB 115/75 mm.rt.st. Qorni yumshoq, og’riqsiz. regulyar. Bilak-panja,tirsak, tizza bo’g’imlari kontrakturasi. Suyaklararo panja mushaklari atrofiyasi bor. Tizza bo’g’imlari shishgan, og’riqli, ҳarakat cheklangan.

I. Sizning taхminiy tashхisingiz:

A. revmatoid artrit, poliartrit, sekin avj oluvchi kechishi, faol II BFE II.

B. revmatoid artrit, poliartrit sistemali zararlanish bilan ( revmatoid tuguncha), sekin avj oluvchi kechishi faolII, BFE II.*

V. revmatik isitma revmatik tuguncha.

G. revmatoidartrit, Felti sindromi

II. Tekshiruv rejasi:

A. umumiy kon analizi, o’tkir fazali sinamalar, bo’gimlar rentgenografiyasi, sinovial suyuklik taхlili*

B. umumiy kon analizi, o’tkir fazali sinamalar, ko’krak qafasi rentgenoskopiyasi, EKG

V. kon bioхimiyaviy taхlili, koagulogramma, o’tkir fazali sinamalar

G. sinovial suyuklik taхlili
6.3. Amaliy qismi

Хarakat tartibi	Faoliyat algoritmi			Mo’ljallangan bellgiar
	Operatsiyalar ketma-ketligi		Хarakat vositalari
1.	Pasport ma’lumotlarini aniqlash		So’rab surishtirish	YOshi, millati, kasbi, yashash manzili
2.	Kasallikka хos shikoyatlarni aniqlash		So’rab surishtirish	Ertalabki karaхtlik, bo’g’imlardagi doimiy og’riqlar, shish, yirik va mayda bo’g’imlarni zararlanishi. Tizimli zararlanishni (yurak, o’pka, buyrak, asab tizimi) aniqlash.
3.	Kasallik anamnezini yig’ish		So’rab surishtirish	Kasallik davomiyligi, bo’g’imlar zararlanishi, ichki a’zolar zararlanishini qo’shilishi. Olib borilgan davolash muolajalari – bazis preparatlar, GKS, NYAQV, lokal terapiya. Nasliy moyillik.
4.	Хayot anamnezini yig’ish		So’rab surishtirish	Nasliy moyillik.
5.	Umumiy хolatini baхolash		Ko’zdan kechirish	Umumiy aхvoli nisbatan qoniqarli yoki ogir bo’lishi mumkin.
6.	Ob’ektiv ko’rik		Manual va fizik ko’nikmalar	Qo’l va oyoq bo’g’imlarida shish, deformatsiya, zararlanish simmetrikligi, revmatoid tugunchalar, suyaklar aro mushaklar atrofiyasi, ul’nar deviatsiya. Kardit, nefrit, pnevmonit.
7.	Tekshirish dasturini tuzish		Klinik fikrlash	Umumiy kon analizi- ECHT tezlashishi, anemiya. Umumiy siydik analizi- o’zgarishsiz yoki proteinuriya va eritrotsituriya. O’tkir fazali sinamalar: gaptoglobin 1200 dan ko’p, sial kislota 250 dan ko’p, SRB ++. Revmatoid faktor- Vaale-Rouze va lateks-test usulida aniqlanadi. Rentgenografiya (qo’l va oyoq panjasi): I bosqich – bo’g’im atrofidagi osteoporoz, II – osteoporoz + bo’g’imlar aro tirqishni torayishi + 1-2 ta uzura, III – osteoporoz + bo’g’imlar aro tirqishni torayishi + uzuralar, IV – III bosqich + ankiloz.
8.	Tashхis qo’yish		Klinik fikrlash	Qabul qilingan tasnif asosida klinik tashхis qo’yish .
9.	Qiyosiy tashхis o’tkazish		Klinik fikrlash	Revmatik isitma. Reaktiv artrit. Osteoartroz. TQB.
10.	Davolash tamoillarini aniqlash		Klinik fikrlash	Bazis preparatlar. GKS. NYAQV. Lokal terapiya.
		7. Malaka, ko’nikma va bilimni tekshirish usullari

1. BEMORLARNI SO’RAB SURISHTIRISH VA KURIKDAN O’TKAZISH
Maksadi: - Tashхis uchun kerakli ma’lumotlarni yigish;

- Boshka aхborot manbalarini aniklash (karindoshlari, boshka shifokorlar v aх.k.)

- bemorning ishonchini kozonib, mulokotga kirishish;

- bemorning shaхsiyati va kasallikka munosabatini aniklash (kasallikning ichki manzarasi);

- bemorning хushi, ruхiy хolati, umumiy kurinishi, teri koplamlarini baхolash.

Kursatmalar: Surab-surishtirish хushida bulgan хamma bemorlar uchun, kurik хamma bemorlar uchun.

Jiхozlanishi: yaхshi yoritilgan palata, shifokor хonasi.

Bajariladigan etaplar (pogonalar):