Totbid dergisi Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği



Yüklə 118,5 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix16.03.2017
ölçüsü118,5 Kb.
#11575

TOTBİD Dergisi

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği

Total  kalça  artroplastisinin,  kullanılan  malzemeler 

ve tasarım özellikleri ile ilişkilendirilebilecek en önemli 

sorunları  arasında  aseptik  gevşeme  ve  çıkık  sayılabi-

lir.  Aseptik  gevşemenin  aşınma  partikülleri  ile  ilişkisi 

ortaya koyulduktan sonra, yüzey seçenekleri daha da 

önemli bir araştırma konusu haline gelmiştir. Çıkık ris-

ki ile kullanılan baş büyüklüğü arasındaki ters orantı-

nın gösterilmesi ile de, 22 mm’den büyük ve mümkün 

olduğu kadar az aşınma gösteren bir eklem yüzeyi ide-

alize edilerek bu yönde çalışmalar yapılmıştır.

[2]

Günümüzde geleneksel polietilen ve metal baş yerine 



kullanılan alternatifler temel olarak iki grupta incele-

nebilir. Birincisi, daha düşük aşınmaya sahip polietilen 

eklemleri (sert-yumuşak) içerirken bunun dışında ka-

lan diğer grup ise her iki yüzeyin de sert materyallerden 

(sert-sert) oluştuğu eklemleri içerir.

T

otal kalça artroplastisinde ideal eklem yüzünü 



oluşturacak materyaller için arayış, bu yönte-

min  ortaya  atıldığı  ilk  anda  başlamıştır.  John 

Charnley’in total kalça artroplastisi için ilk yüzey terci-

hi olan teflon-paslanmaz çelik kısa sürede başarısız ol-

muş, ancak ardından teflonun yerine kullandığı polieti-

len, ‘düşük sürtünmeli artroplasti’ olarak tanımlanarak 

tarihi sayılabilecek bir başarı kazanmıştır. İlk tasarım 

özellikleri  olan  22  mm  baş  ile  geleneksel   polietilenin 

eklemleşmesi, 30 yılda yaklaşık %87 sağkalım ile bu-

günün standartları için bile iyi sayılabilecek bir sonuca 

ulaşmaktadır.

[1]


 Bu açıdan bakıldığında, doğru eklem 

yüzeyi tercihi yöntemin başarısını sağlayan anahtar ol-

muştur. Yöntemin daha da geliştirilmesi için, tasarım 

özellikleri yanı sıra yüzey seçenekleri üzerine de yoğun 

çalışmalar yapılmaktadır. 

Total kalça artroplastisinde eklemleşme seçenekleri: 

Eklemleşme kime, hangi ikili?

Bearing surface alternatives in total hip replacement: Which pair to whom?

Hakan Kocaoğlu, Kerem Başarır, Bülent Erdemli

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara

•  İletişim adresi: Dr. Hakan Kocaoğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, 06100, Sıhhiye, Ankara

Tel: 0312 - 508 23 21     Faks: 0312 - 311 25 22    e-posta: hkn.kocaoglu@gmail.com

•  Geliş tarihi: 27 Mart 2013 

Kabul tarihi: 12 Haziran 2013

1950’li  yıllarda  ilk  kullanılışlarından  beri  total  kalça  rep-

lasmanında  kullanılan  implantlar  çok  gelişme  göstermiş-

tir.  Cerrahi  sonrası  görülen  en  önemli  sorunlar,  implant 

yetmezliği,  aseptik  gevşeme  ve  protez  enfeksiyonu  olup, 

implant tribolojisi bu sorunları gidermek yönünde evrilmiş-

tir.  Günümüzde  değişik  üreticilerin  hizmete  sunduğu  çok 

sayıda  seçenek  bulunmaktadır.  Her  bir  yüzey  seçeneğinin 

güçlü yanları olduğu gibi zayıf yönleri de vardır. Genel ola-

rak bakıldığında yüzeyler sert ve yumuşak olmak üzere iki 

ana grupta toplanabilir. Metal, oksinyum ve seramik sert 

yüzeylere karşılık, polietilen ve türevlerinden oluşan yumu-

şak  yüzeyler  bulunmaktadır.  Hastanın  fizyolojik  durumu, 

beklentileri, aktivite düzeyi, altta yatan patoloji ve cerrahın 

tercihleri yüzey seçimini belirleyen değişkenlerdir.  

Günümüzde halen altın standart haline gelmiş ya da tüm has-

talar için üstünlüğü kanıtlanmış bir yüzey eşleşmesi bulunma-

maktadır. Bu yüzden, artroplasti ile ilgilenen cerrahın, kulla-

nacağı seçeneklerin artı ve eksilerini bilmesi çok önemlidir.

Anahtar sözcükler: total kalça replasmanı; artroplasti; yüzey 

özellikleri; kalça eklemi; polietilenler; metaller; seramikler; UHMWPE

Implant technology evolved considerably since the first in-

troduction of total hip replacement prosthesis at 1950’s. 

Implant failure, aseptic loosening and prosthesis infection 

are the most common post-operative problems, and tri-

bologic science developed to overcome these. Today dif-

ferent manufacturers produce a variety of implants, each 

having some pros and cons, and none of them proved su-

periority to others. These implants can be classified into 

two  main  groups  in  general:  hard  bearing  implants  and 

soft ones. Metal, oxinium and ceramic are the hard ones 

while  polyethylene  and  derivatives  consist  the  soft  bear-

ing group. Patients’ physiological condition, expectations, 

activity level, primary pathology and the perference of the 

surgeon determine the surface selection.

Even  today  no  bearing  surface  is  the  gold  standard  or 

considered  as  good  for  all  patient  groups.  Thus,  for  ar-

throplasty  surgeon,  knowing  the  advantages  and  disad-

vantages of the materials is crucial.

Key words: total hip replacement; arthroplasty; surface 

properties; hip joint; polyethylenes; metals; ceramics; UHMWPE

TOTBİD Dergisi 2013; 12:239–247

doi: 10.14292/totbid.dergisi.2013.30

DERLEME


240 

TOTBİD Dergisi



SERT-YUMUŞAK EKLEMLEŞMELER

Ultra-yüksek moleküler ağırlıklı  

polietilen/metal eşleşmesi 

Ultra-yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (ultra-high 

molecular  weight  polyethylene,  UHMWPE)  2–6  mol

 

moleküler ağırlığa sahip uzun polimer zincirlerine bir-



leşik  kristallerden  oluşmuş  bir  yapıdır.

[2]


  UHMWPE, 

total kalça protezinin ilk günlerinden beri kullanılan bir 

yüzey malzemesi olmuştur.

[3]


 Son 30 yılda 4 milyondan 

fazla insana UHMWPE yüzeyi olan total kalça protezi 

yerleştirildiği düşünülmektedir.

[4,5]


 Uzun dönemli takip 

sonuçlarının iyi olması nedeniyle geleneksel UHMWPE-

metal  eşleşmesi,  yeni  eklemleşmelerin  etkinliğini  ve 

sağkalımını karşılaştırmak için kullanılan bir standart 

haline  gelmiştir.

[6]


  UHMWPE  kullanılarak  çok  daha 

ince asetabuler bileşenler üretilebilmektedir. Bu saye-

de orijinal femur başına çok daha yakın büyüklüklerde 

başlar kullanılabilmekte ve normal anatomi ve fonksi-

yona yakın sonuçlar elde edilebilmektedir (Şekil 1).

[6]


 

Büyüyen baş çapı sayesinde daha yüksek kalça hare-

ket açıklığı ve daha düşük çıkık olasılığı izlenmektedir 

(Tablo 1).

[1,2]

Bu  güvenilir  kullanım  geçmişine  karşılık,  geriye 



dönük  çalışmalar  sonrasında  UHMWPE’nin  sert 

bir yüzeyle eklemleşmesi ardından 0,1mm/yıl kadar 

kütle kaybına uğrayabildiği bilinmektedir.

[2]


 Her ne 

kadar osteoliz, cerrahi teknik, implant tasarımı, has-

ta ve kullanılan malzemeye ait özelliklere bağlı çok 

etkenli  bir  olay  olsa  da,  geleneksel  UHMWPE’den 

oluşturulan  debris  miktarı  metal-PE  eşleşmesinin 

sağkalımını  kısıtlayan  en  önemli  etkendir.

[7]

  2,5–4 


Mrad gama ışını ile oksijenli ortamda sterilizasyonu 

sonucunda  UHMWPE’nde  oksidatif  dejenerasyon 

görüldüğü ve bu durumun da materyalin yıpranma 

hızında artış, delaminasyon ve kırılmalara yol açtığı 

Tablo 1. Baş çapı ve kalça hareket açıklığı (ROM) ilişkisi (Passutti ve ark.).

[3]


Baş çapı

22 mm


28 mm

32 mm


36 mm

40 mm


Hareket açıklığı

112°


127°

128°


132°

133°


Şekil 1. Kırk yaşında, kadın hasta. Bilateral gelişimsel kalça çıkığı nedeniyle bilateral şanz osteotomisi 

mevcut.  Geleneksel  polietilen  ve  metal  baş  (Ø=22  mm)  ile  total  kalça  artroplastisi  yapılmış.  Cerrahi 

öncesi  yüksek  yerleşimli  femur  başı,  osteotomiye  ikincil  daralmış  ve  valgusta  femoral  kanal  ve  dar 

asetabulum gözüküyor 



(a). Cerrahiden 13 yıl sonra kontrol grafisinde gevşeme veya polietilen aşınması 

izlenmiyor. Normale yakın kalça eklem hareket açıklığı ve uzun süreli sağkalım sayesinde hastanın aktif 

şikâyeti bulunmamaktadır 

(b).

(a)

(b)


Total kalça artroplastisinde eklemleşme seçenekleri: Eklemleşme kime, hangi ikili?

 

241



fark  edilmiştir.

[4]


  Devane  ve  Horne,  çalışmalarında 

PE yıpranmasını etkileyen faktörleri; yaş, aktivite dü-

zeyi, baş çapı, tespit yöntemi, PE kalınlığı ve ofsetin 

korunma miktarı olarak belirlemişlerdir (Tablo 2).

[8]

 

Bu  durum  sektörü  yeni  materyaller  ve  yeni  üretim 



teknikleri  arayışına  itmiştir.  Üreticiler  etilen  oksit  ve 

plazma gibi gama radyasyonundan başka yöntemlerle 

ya da vakum altında, asal gazlar veya oksijen bağlayı-

cıları varlığında radyasyon ile sterilizasyon yöntemleri 

geliştirmişlerdir.

[4]


 

Çapraz bağları arttırılmış ultra-yüksek moleküler 

ağırlıklı polietilen/metal eşleşmesi

Total  kalça  protezinde  sağkalımı  arttırma  ve  yıp-

ranmayı  azaltma  çabaları,  araştırmacıları  endüstriyel 

kullanımdan  ilham  alarak  polietilendeki  çapraz  bağ-

lanma  oranını  arttırmaya  yöneltmiştir.  Peroksit  ile 

çapraz  bağlanması  arttırılmış  polietilenin  aşınma  di-

rencinin  yükseldiği  endüstride  bilinmektedir.

[9]


  Tıbbi 

kullanım amacıyla da benzer biçimde kimyasal olarak 

çapraz bağları arttırılmış UHMWPE üretim yöntemleri 

tanımlanmıştır. 1998 yılından beri, kimyasal yönteme 

ek  olarak,  değişik  üreticiler  tarafından  da  radyasyon 

ve elektron ışıma yardımıyla çapraz bağlanmanın art-

tırılmasına yönelik işlemler tıbbi kullanıma sunulmuş-

tur.


[3]

  Polietilen, sterilizasyon amacıyla kullanılan 2–4 

MRad’dan çok daha yüksek dozlarda radyasyona veya 

elektron  yağmuruna  maruz  kaldığında,  zincir  üzerin-

deki karbon-karbon bağlar kırılarak diğer zincirler ile 

çapraz bağlar oluşturur. Ancak, bu işlem sırasında is-

tenmeyen yan ürünler olan okside moleküller, serbest 

radikaller  ve  ana  zincir  üzerinde  kırılmalar  (scission) 

oluşmaktadır.

[10]


 Bu yan ürünler, özellikle oksijen varlı-

ğında, polietilen üzerinde dejeneratif değişiklikler oluş-

masına ve molekülün yıpranma direncinin düşmesine 

neden olurlar. Oksidasyon sürecini engellemek amacıy-

la, polietilenin üretim aşamalarında ek işlem basamak-

ları ile, oluşan serbest radikaller azaltılır veya ortadan 

kaldırılırlar.  Bu  basamaklar,  hammaddenin  işlenmesi 

sırasında bir antioksidan olan vitamin E katkısı, rad-

yasyon  ile  çapraz  bağlanma  sonrasında  ısıl  işlem  ile 

eritme ve tavlama yapılması şeklinde olabilir.

[5,11]

UHMWPE’nin  bu  işlemlere  maruz  bırakılması  so-



nucunda  yıpranmaya  karşı  direnci  belirgin  şekilde 

artış  göstermektedir.  Mc  Kellop  ve  ark.

[5]

  hem  kim-



yasal olarak hem de ışınlama ile çapraz bağları art-

tırılmış  UHMWPE’leri  geleneksel  polietilenler  ile 

karşılaştırdıkları  in-vitro  çalışmalarında  geleneksel 

UHMWPE’lerle  kıyaslandığında  kimyasal  işleme 

maruz  kalanlarda  %93,  radyasyona  maruz  kalanlar-

da  %87’ye  kadar  yıpranmada  azalma  izlemişlerdir. 

Muratoğlu ve arkadaşlarının

[3]


 revizyon geçirmiş has-

talardan çıkartılmış asetabuler ara parçalar üzerinde 

yaptıkları  ex-vivo  çalışmalarda,  2,5  milyon  adımlık 

döngüler  sonrasında  çapraz  bağlı  ara  parçalarda 

ağırlık kaybı ve yüzey yıpranması izlenmemişken, ge-

leneksel ara parçalarda 21,4–29,8 mg kadar kayıp ve 

yüzeyde  aşınmaya  bağlı  değişiklikler  gözlemişlerdir. 

In-vivo  yapılan  çift-kör  prospektif  randomize  çalış-

malar  ve  meta  analizlerde  de  in-vitro  ve  ex-vivo  ça-

lışmalara benzer sonuçlar kaydedilmiştir.

[7,11,12]

 Engh 


ve  arkadaşlarının

[13]


  230  kalça  üzerinde  yürüttükleri 

ileriye dönük çalışmada, aynı üreticiye ait çapraz bağlı 

ve  geleneksel  ara  parçalar  aynı  asetabuler  ve  femo-

ral komponentler kullanılarak karşılaştırılmıştır. Dört 

yıllık takip sonuçlarına göre, yıllık doğrusal yıpranma 

oranları çapraz bağlı UHMPWE’lerde 0,01±0,07mm/

yıl iken geleneksel UHMWPE’lerde 0,20±0,13 mm/yıl 

olarak  ölçülmüştür.  Benzer  şekilde  hacimsel  yıpran-

ma, çapraz bağlı polietilenlerde 5±22 mm

3

/yıl, gele-



neksel polietilenlerde ise 107±76 mm

3

/yıl düzeyinde 



kaydedilmiştir.  Öte  yandan  çapraz  bağlanma  mole-

küle yıpranmaya karşı dayanıklılık sağlarken, mater-

yalin plastisitesinde düşüşe neden olmaktadır. Holley 

ve arkadaşlarının

[12]

 çalışmaları sıkışma varlığını taklit 



eden modelde yıpranmanın arttığını ve kırılma diren-

cinin  düştüğünü  göstermiştir.  Kaydedilen  değerler 

Tablo 2. PE yıpranmasını etkileyen faktörler (Devane ve Horne).

[8]


Etken

Artmış yıpranma

Azalmış yıpranma

Yaş


Genç (<50 yaş)

Yaşlı


Aktivite düzeyi

Yüksek (2 milyon döngü/yıl)

Düşük

Baş çapı


32 mm

26/28 mm


Fiksasyon

Makroporozite

Çimento

PE kalınlığı



<8 mm

>8 mm


Ofset

Korunmamış

Korunmuş


242 

TOTBİD Dergisi

yıpranma, eklem hareketi ile oluşan sesler ve bileşen kı-

rılmasından uzaklaşmak için sert-sert bir eşleşme yerine 

asetabuler yüzeyde polietilen kullanımı tercih edilmiştir.

Beaupre  ve  ark

.

[14]


  92  hasta  üzerinde  yürüttükleri 

beş yıllık ileriye dönük çalışma sonucunda, seramik-

seramik  ve  seramik-çapraz  bağlı  UHMWPE  çiftle-

re sahip hastaların eklem ağrısı, fonksiyon ve eklem 

sertliği açısından benzer sonuçlar gösterdiğini sapta-

mışlardır.  Bir  başka  ileriye  dönükkarşılaştırma  çalış-

masında, seramik-seramik grubunda yıllık 30,5 µm/

yıl yıpranmaya karşılık seramik-UHMWPE grubunda 

218,2 µm/yıl yıpranma görülmüş olmasına rağmen, 

Harris Kalça Skoru ve SF-12 fiziksel ve ruhsal değer-

lendirmelerde bir fark görülmemiş ve gruplar arasın-

da çıkık veya revizyon oranları arasında anlamlı fark 

oluşmamıştır.

[15]


 

Ultra-yüksek moleküler ağırlıklı  

polietilen/oksinyum eşleşmesi

Oksitlenmiş  zirkonyum-niyobyum  alaşımının  ısıya 

maruz bırakılması sonucu yüzeyde oluşan 10 µm kalın-

lığındaki seramik-benzeri yüzey ile oksinyum hem me-

talik hem de seramik özellikler gösteren bir materyaldir.

sert-sert eklemleşmelerin dezavantajlarına benzer so-

nuçlar yansıtmaktadır.

[12]


Yeni  nesil  yüzey  seçenekleri  ile  karşılaştırıldığı  za-

man,  partikül  oluşumu  ve  osteoliz  gibi  riskleri  taşısa 

da,  UHMWPE-metal  yüzeyler  halen  çok  güvenilirdir 

ve  birçok  klinik  duruma  uyum  gösterebilmektedir. 

Özellikle ileri yaşlarda ve düşük aktivite beklentisi olan 

hastalarda, gelişimsel kalça çıkığı veya travmatik artroz 

gibi asetabuler kap yerleşiminin istenilen yönelimi tam 

olarak karşılamadığı durumlarda ilk akla gelecek seçe-

nektir (Şekil 2). Büyük baş çaplarına izin veren ara par-

çalar sayesinde de, düşük çıkık oranları bu eklemleşme 

için bir diğer tercih nedeni olacaktır. 

Ultra-yüksek moleküler ağırlıklı  

polietilen/seramik eşleşmesi

Metal-polietilen  ve  seramik-seramik  eklemleşmenin 

var olan artılarını bir araya toplayıp istenmeyen özellikle-

rinden de kaçmak düşüncesi, UHMWPE-seramik çiftini 

doğurmuştur.  Polietilen-metal  çiftindeki  yüksek  debris 

miktarı ve osteoliz oranlarını ortadan kaldırmak ama-

cıyla daha pürüzsüz bir yüzey sunan seramik seçilmiş-

tir.  Özellikle  seramik-seramik  çiftinde  görülen  çizgisel 



Şekil  2.  Kırk  üç  yaşında,  kadın  hasta.  Gelişimsel  kalça  çıkığı  mevcut.  Asetabulumun  darlığı  yüzünden 

(Ø=44mm) sadece polietilen iç parça seçeneği mevcut. Çapraz bağları arttırılmış polietilen ve metal baş 

(Ø=22 mm) kullanılarak total kalça replasmanı yapılmış. Cerrahi öncesi yüksek yerleşimli femur başı ve 

dar asetabulum gözüküyor 



(a). Cerrahiden 7 yıl sonraki kontrol grafisi; gevşeme veya polietilen aşınması 

izlenmiyor. Hastanın da aktif şikayeti bulunmamaktadır 



(b).

(a)

(b)

Total kalça artroplastisinde eklemleşme seçenekleri: Eklemleşme kime, hangi ikili?

 

243



baş çapı, özellikle genç ve aktif hasta grubunda, eklem 

hareket açıklığının son noktalarında sıkışmayı azalta-

rak çıkık oranlarını düşürmektedir. 

Biyomekanik avantajlarına karşın metal/metal yüze-

yin  temel  sorunu,  aşınma  sonucu  ortaya  çıkan  metal 

iyonlarının vücut içerisinde yaygın dağılımı ve yol açtığı 

tepkimedir. Daha çok eklem çevresinde biriken ve lokal 

olarak  osteolize  sebep  olan  polietilenin  aksine,  metal 

iyonları  tüm  vücutta  dağılım  gösterir.  Özellikle  imp-

lantın  yerleştirildiği  ilk  1–2  yıllık  sürede  gözlenen  hızlı 

aşınma döneminde, takip eden durağan döneme kıyas-

la 5 kata kadar daha fazla partikül salınmaktadır.

[6]

 Bu 


iyonlar kan-beyin bariyeri gibi engelleri de geçerek sant-

ral sinir sistemi ile tüm iç organlarda birikim gösterir. 

Gebelikte ise plansental bariyeri geçerek fetüste birikim 

gösterdiği bilinmektedir. Metal-metal eklemli total kal-

ça artroplastisi uygulanan birkaç hastada doğum ger-

çekleşmiş olup, morfolojik bir anormallik tespit edilme-

miş olmakla beraber, bu durumun uzun dönem etkileri 

konusunda kesin bir bilimsel veri bulunmamaktadır.

[18]

 

Bu nedenle, bu eklem yüzeyinin doğurganlık çağındaki 



kadınlar için tercih edilmemesi gerektiği yönünde genel 

bir kabul vardır. 

[3]

 Kırılganlığı oldukça düşük olmakla beraber seramik 



yüzeyler  gibi  çok  düşük  yıpranma  miktarlarına  sahip 

olduğu in-vitro çalışmalar ile gösterilmiştir.

[16,17]

 Temel 


olarak bu çiftin özellikleri UHMWPE-seramik çiftler ile 

yakın benzerlik göstermektedir. Seramik-seramik eşleş-

menin  kullanılamadığı  yaşlı  veya  yönelim  sorunu  ya-

şanabilecek hastalarda, tıpkı UHMWPE-seramik gibi, 

tercih  edilebilecek  bir  çifttir.  Ayrıca  ince  polietilen  iç 

parça


,

 büyük baş çapı kullanılmasına izin vermesi açı-

sından önemlidir (Şekil 3). 

SERT-SERT EKLEMLEŞMELER

Metal-metal eşleşmesi

İlk  kuşak  kobalt  krom  metal-metal  eklem  yüzeyle-

ri 1960’larda ortaya çıkmış olup, onu 1980’li yılların 

sonunda ikinci kuşak izlemiştir. Bu ikinci kuşak yüzey-

lerin aşınma oranlarının geleneksel polietilene kıyasla 

20–100  kat  daha  az  olduğu  bilinmektedir;

[1]

  iyileşen 



aşınma oranlarına ek olarak metal eklem yüzü ile po-

lietilen gibi bir ara maddeye ihtiyaç duyulmaması so-

nucu,  daha  ince  bir  asetabuler  komponent  ve  daha 

büyük başların kullanımına imkân vermektedir. Artan 



Şekil 3. Seksen yaşında, erkek hasta. Yaşam beklentisi 20 yıldan az olan ve orta derecede günlük 

aktiviteye sahip olan hastaya, çapraz bağları arttırılmış polietilen ve çıkık riskinden kaçınılmak 

amacıyla büyük çaplı oksinyum baş (Ø=32 mm) kullanılarak total kalça replasmanı yapılmış. 

Cerrahi öncesi sağ kalçada izlenen koksartroz 



(a). Çıkık riskinden kaçınmak amacıyla büyük 

çaplı femoral oksinyum baş tercih edilmiş 



(b).

(a)

(b)

244 

TOTBİD Dergisi

uygun açıda yerleştirilmiş bir asetabuler komponent ile 

seramik eklem yüzünde kırık endişesi en az olmalıdır.

Her  ne  kadar  nadir  görülse  de,  seramik  kırığı  kalça 

revizyon girişimi için önemli bir sorun oluşturmaktadır. 

Zira seramik partikülleri, revizyonda kullanılan yüzeyler-

de üçüncü bir cisim olarak ciddi aşınmaya neden ola-

bilmektedir. Bu nedenle seramik kırığı nedeniyle yapılan 

revizyon girişimlerinde, erken müdahale ile parçacıkların 

yayılması ve ufalanmasının önüne geçilmesi ile, yaygın 

bir sinoviyektomi yapılarak gözle görülmeyen parçacık-

ların da çıkartılması büyük önem taşımaktadır. 

Yürüme sırasında kalça ekleminden ses çıkması da 

nadir  görülen  (~%0,05)  bir  sorundur.  Bu  durumda 

nadiren  revizyon  girişimine  gerek  duyulmakla  bera-

ber, hasta için oldukça önemli bir sorun oluşabilmek-

tedir.  Etiyolojisi  kesin  olmamakla  birlikte,  daha  çok 

ideal asetabuler komponent abduksiyon açısı olarak 

kabul edilen 45°±10° dışında yer alan hastalarda gö-

rüldüğü bilinmektedir.

[21]


 Bu sesin kenar yüklenmesi 

ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir ama seramik kı-

rığının erken bir bulgusu olduğuna dair herhangi bir 

veri bulunmamaktadır. 

Sonuç olarak modern seramik-seramik eklem yüzey-

leri, yaşam beklentisi yüksek ve temas sporu yapmayan 

hasta grubunda güvenle tercih edilebilir (Şekil 4, 5, 6).

Metal  iyonları  biyolojik  olarak  polietilen  partikülle-

rinden daha etkindir ve zaman zaman eklem çevresinde 

abartılı bir lenfositik tepkimeye sebep olabilir. Bunun 

yanı sıra toplumda %5 kadar görülebilen nikel alerjisi 

de metal iyonlarına karşı bir hassasiyet işareti olarak 

değerlendirilebilir.

[1]


 Her ne kadar metal-metal eklem 

yüzü tercihi için ameliyat öncesi bir cilt testinin işe ya-

radığı gösterilmemiş olsa da, hastanın özellikle metal 

eşya ve takılara karşı cilt tepkimesi gösterip gösterme-

diği sorgulanmalıdır.  

Seramik-seramik eşleşmesi

Düşük sürtünme katsayıları, yüksek aşınma direnci ve 

biyouyumluluk kapasitesi ile okside edilmiş metal olarak 

tanımlanabilecek seramik, ideal bir eklem yüzü olarak 

görülmüştür. Ancak erken dönem seramik-seramik ek-

lemleşmesi,  yetersiz  kilitlenme  gibi  tasarım  sorunları-

na ek olarak üretim problemleri nedeni ile yüksek kırık 

oranlarına yol açmıştır. Tasarım ve üretim sorunları gi-

derildikten sonra, 1994 yılından itibaren geliştirilen ve 

halen kullanılan üçüncü kuşak seramiklerde kırık oran-

larının genel olarak %0,5’ten az olduğu bildirilmektedir.

[19]


 Benzer şekilde, 500.000 seramik femur başını incele-

yen bir gözden geçirmede, kırık oranı yüzbinde 4 oranın-

da verilmiştir ki, aynı seride femoral komponent kırığı 

elli kat fazla tespit edilmiştir.

[20]

 Bu açıdan bakıldığında 



Şekil 4. Yirmi sekiz yaşında, kadın hasta. Femur başı avasküler nekrozuna sekonder koksartroz 

nedeniyle genç yaşta eklem replasmanına ihtiyaç duyan hastaya seramik iç parça ve seramik baş 

(Ø=28 mm) eşleşmesi ile total kalça artroplastisi yapılmış. Sağ kalçada femur başı avasküler 

nekrozuna ikincil koksartroz 



(a). Seramik-seramik eklemleşme ile uzun sağkalım amaçlanarak 

yapılmış total kalça artroplastisi 



(b).

(a)

(b)

Total kalça artroplastisinde eklemleşme seçenekleri: Eklemleşme kime, hangi ikili?

 

245



Şekil 5. Elli yaşında, kadın hasta. Romatoid artrit tutulumuna ikincil koksartroz. Hastanın uzun 

yaşam beklentisi ve aktif bir hayatı olması nedeniyle seramik iç parça ve seramik baş (Ø=36 mm) 

total kalça artroplastisi yapılmış. Sağ kalçada romatoid artritte ikincil koksartroz 

(a). Aktif günlük 

aktiviteleri karşılamak için seramik/seramik eklemleşme tercih edilmiş 



(b).

Şekil  6.  Yirmi  beş  yaşında,  kadın  hasta.  Sekonder  koksartroz  nedeniyle  genç  yaşta  eklem 

replasmanına ihtiyaç duyan hastaya seramik iç parça ve seramik baş (Ø=28 mm) eşleşmesi ile total 

kalça  artroplastisi  yapılmış.  Sağ  koksartroz 

(a).  Seramik-seramik  eklemleşme  ile  uzun  sağkalım 

amaçlanarak yapılmış total kalça artroplastisi 



(b).

(a)

(a)

(b)

(b)

246 

TOTBİD Dergisi

hangisi olduğuna, bir başka deyişle “kime, hangi ikili?” 

sorusuna  doğru  cevap  verebilmek  gelmektedir.  Genç 

ve aktif yaş grubunda, total kalça protezi sonrası has-

tanın beklentisi fazladır. Hasta ameliyat sonrası ağrısız, 

fonksiyonel bir kalça eklemine sahip olmak ister ve haklı 

olarak da cerrahtan uzun süre dayanabilecek bir protez 

konmasını bekler. Bu noktada genç ve aktif yaş grubunu 

tanımlamak gerekir. Altmış beş yaş ve altı popülasyon, 

ülkemizde sosyal güvenlik kurumu açısından da genç ve 

aktif yaş grubu olarak kabul edilmiştir. Aşınmaya karşı 

en  dirençli  ikili  seçeneği  olan  seramik-seramik,  65  yaş 

ve altı hastalarda uygulandığı takdirde güvenlik kurumu 

tarafından  ödenmektedir.

[24]


  Ancak  seramik-seramik 

seçeneğini sadece yaşa bağlı olarak seçmemek gerekir. 

Bilindiği üzere ülkemizde gelişimsel kalça displazisi ve/

veya çıkığına ikincil gelişen osteoartritler sıktır. Özellikle 

Crowe  Tip  3  ve  4  kalçalarda  gerçek  asetabulum  çok 

küçük  olup,  genellikle  38–42  mm  büyüklüğünde  kap-

lar kullanılmakta, ancak bu boylarda seramik seçeneği 

bulunmamaktadır. Bu boylarda polietilen kalınlığı açı-

sından  22  mm  baş  kullanılmakta;  bu  da  çıkık  riskini 

arttırmaktadır.  Gene  displazik  kalçalarda,  her  zaman 

olmamakla birlikte, bazen kemik örtünme miktarını art-

tırmak için asetabuler komponent ideal abduksiyon ve 



Seramik-metal eşleşmesi

Bu eklem yüzeyi, metal parçacıklarından ve seramik 

kırık riskinden kaçınarak her iki (sert-sert) yüzeyin ide-

al yönlerini birleştirmek amacı ile ortaya konulmuştur. 

Mevcut literatürde başarılı sonuçlar bildiren çalışmalar 

olmakla  birlikte,  metal-metal  ve  seramik-seramik  yü-

zeylerin aksine, bu konuda yapılmış herhangi bir ran-

domize çalışma bulunmamaktadır.

[19]

 Metal eklem yü-



zeyinin kaçınılması gerekli problemlerinden birisi olan 

metal  iyon  düzeyleri,  seramik-metal  eklemleşmesinde 

belirgin  derecede  daha  düşük  düzeylerde  gerçekleş-

mektedir. Isaac ve ark.

[22]

 implantasyondan bir yıl ka-



dar sonra yaptıkları iyon düzeyi ölçümlerinde, değerle-

rin ameliyat öncesi düzeylere kadar gerilediğini tespit 

etmişlerdir. Buna ek olarak 2011 yılına kadar yerleşti-

rilmiş olan yaklaşık 10.000 kadar seramik metal kalça 

artroplastisinde, herhangi bir ses çıkartma veya gıcırtı 

komplikasyonu bildirilmemiştir (Şekil 7).

[23]

 

Günümüzde en başarılı cerrahi girişimler arasında üst 



sıralarda yer alan total kalça protezlerinin uzun sağkalım 

süresini etkileyen faktörlerin başında doğru endikasyon 

ve mükemmel cerrahi teknik gelmekle birlikte, hastanın 

yaşı ve aktivite düzeyi bakımından ideal eklemleşmenin 



(a)

(b)

Şekil 7. Elli beş yaşında, erkek hasta. Halen aktif olarak ağır işte çalışan hastaya uzun sağ kalım amacıyla 

seramik iç parça ve metal baş (Ø=36 mm) eklemleşme tercih edilmiş. Sağ koksartroz 



(a). Seramik-metal 

çifti ile yapılmış total kalça artroplastisi, hastanın ağır çalışma koşullarına karşınherhangi bir komplikasyon 

veya gıcırdama benzeri rahatsızlık yaratmamaktadır 

(b).


Total kalça artroplastisinde eklemleşme seçenekleri: Eklemleşme kime, hangi ikili?

 

247



 10.  McKellop  HA.  Bearing  surfaces  in  total  hip  replacements: 

state of the art and future developments. Instr Course Lect 

2001;50:165–79.

 11.  Oral E, Muratoglu OK. Vitamin E diffused, highly crosslinked 

UHMWPE:  a  review.  Int  Orthop  2011;35(2):215–23. 

CrossRef

 12.  Holley  KG,  Furman  BD,  Babalola  OM,  Lipman  JD,  Padgett 

DE,  Wright  TM.  Impingement  of  acetabular  cups  in  a  hip 

simulator: comparison of highly cross-linked and conventional 

polyethylene. J Arthroplasty 2005;20(7 Suppl 3):77–86.

 13.  Engh  Jr  CA,  Stepniewski  AS,  Ginn  SD,  Beykirch  Se,  Sycterz-

Terefenko  CJ,  Hopper  Jr  RH,  Engh  CA.  A  randomized 

prospective  evaluation  of  outcomes  after  total  hip 

arthroplasty  using  cross-linked  marathon  and  non-cross-

linked Enduron polyethylene liners. J Arthroplasty 2006;21(6 

Suppl 2):17–25.

 14.  Beaupre LA, Manolescu A, Johnston DW. A randomized trial 

of  ceramic-on-ceramic  bearing  versus  ceramic-on-crossfire-

polyethylene  bearing  in  total  hip  arthroplasty:  five-year 

outcomes. J Arthroplasty 2013;28(3):485–9. 

CrossRef

 15.  Amanatullah DF, Landa J, Strauss EJ, Garino JP, Kim SH, Di 

Cesare  PE.  Comparison  of  surgical  outcomes  and  implant 

wear  between  ceramic-ceramic  and  ceramic-polyethylene 

articulations  in  total  hip  arthroplasty.  J  Arthroplasty 

2011;26(6 Suppl):72–7. 



CrossRef

 16.  Good V, Ries M, Barrack RL, Widding K, Hunter G, Heuer D. 

Reduced wear with oxidized zirconium femoral heads. J Bone 

Joint Surg Am 2003;85-A Suppl 4:105–10.

 17.  Kadar  T,  Hallan  G,  Aamodt  A,  Indrekvam  K,  Badawy  M, 

Skredderstuen A, Havelin LI, Stokke T, Haugan K, Espehaug 

B, Furnes O. Wear and migration of highly cross-linked and 

conventional cemented polyethylene cups with cobalt chrome 

or Oxinium femoral heads: a randomized radiostereometric 

study  of  150  patients.    J  Orthop  Res  2011;29(8):1222–9. 



CrossRef

 18.  deSouza  RM,  Wallace  D,  Costa  ML,  Krikler  SJ. 

Transplacental  passage  of  metal  ions  in  women  with 

hip  resurfacing:  no  teratogenic  effects  observed.  Hip  Int 

2012;22(1):96–9. 

CrossRef

 19.  Zywiel MG, Sayeed SA, Johnson AJ, Schmalzried TP, Mont MA. 

Survival of hard-on-hard bearings in total hip arthroplasty: a 

systematic review. Clin Orthop Relat Res 2011;469(6):1536–

46. 

CrossRef

 20.  Willmann  G.  Ceramic  femoral  head  retrieval  data.  Clin 

Orthop Relat Res 2000;(379):22–8.

 21.  Greene  JW,  Malkani  AL,  Kolisek  FR,  Jessup  NM,  Baker  DL. 

Ceramic-on-ceramic  total  hip  arthroplasty.  J  Arthroplasty 

2009;24(6 Suppl):15–8. 



CrossRef

 22.  Isaac GH, Brockett C, Breckon A, Van Der Jagt D, Williams S, 

Hardaker C, Fisher J, Schepers A. Ceramic-on-metal bearings 

in  total  hip  replacement:  whole  blood  metal  ion  levels 

and  analysis  of  retrieved  components.  J  Bone  Joint  Surg  Br 

2009;91(9):1134–41. 



CrossRef

 23.  Cigada  A,  Cotogno  G,  Chiesa  R.  The  ceramic-on-metal 

coupling  in  total  hip  replacements  for  young  patients:  a 

review  study.  J  Appl  Biomater  Biomech  2011;9(1):2–10. 



CrossRef

 24.  Sosyal  Güvenlik  Kurumu  Sağlık  Uygulama  Tebliği.  Resmi 

Gazete: 25.03.2010/27532 (Mükerrer) Madde 7.3.16.

 25.  Erdemli  B,  Yılmaz  C,  Atalar  H,  Güzel  B,  Çetin  I.  Total  hip 

arthroplasty in developmental high dislocation of the hip. J 

Arthroplasty 2005;20(8):1021–8.

anteversiyon açıları üst limitlerde olacak şekilde koyula-

bilmektedir. Böyle yerleştirilmiş bir kapta, seramik hatta 

metal yüzey tercihi kanımızca kesinlikle yanlıştır. Çünkü 

aşırı kenar yüklenmesi aşınmayı tetikleyecektir. Bu vaka-

larda iyileştirilmiş polietilen ile seramik ya da oksinyum 

baş  seçilmelidir.  Genç  ve  aktif  yaş  grubunda  hareket 

açıklığı beklentisi fazla olduğu için, baş 32 ya da 36 mm 

olarak tercih edilmelidir. Metal-metal seçeneği, özelikle 

doğurganlık çağında olan ya da böbrek problemi veya 

metal  allerjisi  bulunan  hastalarda  kullanılmamalıdır. 

Gene  ağır  aktivitesi  olan  ya  da  aktif  spor  hayatı  olan 

hastalarda metal-metal seçeneği doğru yaklaşım olmak-

la birlikte aseptik lenfositik vaskülitle birlikte olan lezyon 

(aseptic lymphocyte-dominated vasculitis-associated le-

sion – ALVAL)

 

tepkimeye yol açabileceği düşünülmelidir. 



Yaşları  65–80  aralığında  olan  hastalarda  iyileştirilmiş 

polietilen ve seramik ya da metal baş, çıkık riskini azalt-

mak için de mümkünse 32 mm baş seçeneği tercih edil-

melidir. Seksen yaş üstü hastalarda ise geleneksel polie-

tilen ve 32 mm metal baş en uygun ikilidir. Görüldüğü 

üzere ideal eklemleşme her hasta açısından farklılık gös-

terebilmektedir. Bu nedenle total kalça protezi uygulan-

ması düşünülen hastalarda seçilecek eklemleşme ile ilgili 

olası avantaj ve dezavantajların ayrıntılı olarak bilinmesi 

büyük önem taşımaktadır.



KAYNAKLAR

  1.  Tailor H, Patel S, Patel RV, Haddad FS. Bearing couples in total 

hip arthroplasty. Br J Hosp Med (Lond) 2010;71(8):446–50.

 2.  Passuti N, Philippeau JM, Gouin F. Friction couples in total 

hip  replacement.  Orthop  Traumotol  Surg  Res  2009;95(4 

Suppl 1);S27–34. 



CrossRef

 3.  Muratoglu  OK,  Wannomae  K,  Christensen  S,  Rubash  HE, 

Harris  WH.  Ex  vivo  wear  of  conventional  and  cross-linked 

polyethylene  acetabular  liners.  Clin  Orthop  Relat  Res 

2005;438:158–64.

 4.  Campbell P, Shen FW, McKellop H. Biologic and tribologic 

considerations  of  alternative  bearing  surfaces.  Clin  Orthop 

Relat Res 2004;(418):98–111.

 5.  McKellop  H,  Shen  FW,  Lu  B,  Campbell  P,  Salovey  R. 

Development  of  an  extremely  wear-resistant  ultra  high 

molecular  weight  polyethylene  for  total  hip  replacements.  J 

Orthop Res 1999;17(2):157–67.

 6.  Manley  MT,  Sutton  K.  Bearings  of  the  future  for  total  hip 

arthroplasty.  J  Arthroplasty  2008;23(7  Suppl):47–50. 



CrossRef

  7.  Kuzyk PR, Saccone M, Sprague S, Simunovic N, Bhandari M, 

Schemitsch EH. Cross-linked versus conventional polyethylene 

for  total  hip  replacement:  a  meta-analysis  of  randomised 

controlled trials. J Bone Joint Surg Br 2011;93(5):593–600. 

CrossRef

 8.  Devane PA, Horne JG. Assessment of polyethylene wear in total 

hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1999;(369):59–72.

 9.  Himont  Tech  Info,  Bulletin  HPE-116:  1900  ultrahigh 

molecular  weight  polymer:  effect  of  polymer  modification. 

USA: Wilmington, Himont; 1987.



Yüklə 118,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin