Xəstəxanaxarici pnevmaniya

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsindəki səhvlər.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsindəki tipik səhvlərə aşağıdakılar aiddir:

•pnevmoniyanın etiologiyasının risk faktorlarının və törədicinin rezistentliyinin nəzərə alınmaması;

•ko-trimoksazol və tetrasiklinlərin tətbiqi-respirator patogenlərin rezistentliyinin yüksək səviyyəsi;

•gentamisinin işlədilməsi-pnevmokokka qarşı aktivliyin olmaması(göy irin infeksiyasına şübhə olan İTŞ-dəki pasientlər istisna olmaqla);

•aşağı bioloji mənimsəməli antibiotiklərin (ampisillin) daxilə qəbulu;

•antibakterial terapiyanın yersiz olaraq uzadılması kursları, xüsusilə də effektivliyin markeri kimi rentgeneloji dinamika götürüldükdə

Nəticə

Beləliklə, xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsi çətin məsələ hesab olunur ki, bu da rezistentliyin artması və respirator patogenlərin həssaslığı haqqında ölkə üzrə məlumatların məhdudluğu ilə şərtlənən antibakterial preparatın seçilməsi problemi ilə bağlıdır. Antibiotiklərin əsas siniflərinə qarşı rezistentlik pnevmokokkların tetrasiklin və ko-trimoksazola yüksək səviyyəli davamlılığı istisna olmaqla, indiki zamanda Rusiya üçün aktual problem hesab olunmur. Son vaxtlar diaqnostik yanaşmalar bütövlükdə əhəmiyyətli dəyişməmişdir. Lakin, klinik- diaqnostik şkalaların, xüsusən də CRB-65-in tətbiqi diqqətəlayiqdir ki, bu da pasiyentin vəziyyətinin ağırlığının ambulator şəraitdə müəyyən edilməsinə və onun aparılmasının sonrakı taktikası məsələsinin həllinə imkan verir.

Terapiya seçildikdə pasiyentləri müalicə şəraitindən (ambulator, ümumi palata, İTŞ) , risk faktorlarının olması və yanaşı xəstəliklərdən asılı olaraq qruplara bölünməsi məsləhət görülür(cədvəl). Xəstəxanadankənar pnevmoniyaların müalicəsində hal-hazırda antibiotiklərin əsas 3 sinfi mövcuddur: β-laktamlar, makrolidlər və ftorxinolonlar( ən əvvəl respirator).

Yadda saxlamaq lazımdır ki, hər sinfin daxilində təkcə ən aktiv deyil, həm də ən təhlükəsizini ayırmaq lazımdır. Ən vacib antibakterial müalicənin vaxtında başlanması və mümkün olan yerdə pilləli terapiyanın işlədilməsidir. Kombinə olunmuş terapiyadan istifadə etdikdə ilk növbədə β-laktamlar və makrolidlərin kombinasiyasını yadda saxlamaq lazımdır. Digər qrup preparatların (bronxodilatatorlar, immunomodulyatorlar və s.) təyininin, həmçinin fizioterapevtik müalicənin məqsədəuyğunluğu məsələsi sübut olunmuş məlumatların olmaması üzündən açıq qalmışlar.Virus mənşəli xəstəxanadankənar pnevmoniyanın farmakoterapiyası hal-hazırda mümkün deyil ki, bu da virus əleyhinə preparatların kifayət qədər olmaması ilə bağlıdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etiologiyası və empirik antibakterial terapiya üçün preparatların seçilməsi.

Pasiyent qrupları	Pasiyentlərin xarakteristikası	Törədicilər	Terapiya
I	Ambulator pasiyentlər. 60 yaşdan cavan, yanaşı patalogiyası olmayan yüngül gedişli XP şəxslər	S.pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H.influenzae	Daxilə β-laktamlar(amoksisillin) və ya daxilə makrolidlər(klaritromisin,azitromisin)
II	Ambulator pasiyentlər.60 yaşdan böyük və/və ya yanaşı patalogiyalı yüngül gedişli XP şəxslər	S. pneumoniae H.influenzae S.Aureus Enterobacteriaceae	β-laktamlar(amoksisillin,amoksisillin/klavuanat daxilə, ampisillin\sulbaktam (unazin), sefotaksim, seftriakson, sulperazon- parenteral) plyus makrolidlər (zetamaks) və ya respirator ftorxinolonlar(tavanik) v/d
III	Hospitallaşdırılmış pasiyentlər(ümumi profilli şöbə) yüngül gedişli XP	S. pneumoniae H.influenzae C. pneumoniae S.Aureus Enterobacteriaceae	β-laktamlar(amoksisillin/klavulanat, ampisillin\sulbaktam (unazin),sefotaksim,seftriakson v/d plyus və ya v/d makrolidlər, və ya v/d respirator ftorxinolonlar)
IV	Hospitallaşdırılmış pasiyentlər(İTŞ) ağır gedişli	S. pneumoniae Legionella spp. S.Aureus Enterobacteriaceae	V/d β-laktamlar (sefotoksim,seftriakson,amoksisillin/klavulanat, ampisillin\ sulbaktam (unazin)) plyus v/d siprofloksasin və ya II-III nəsil aminoqlikosidlər plyus və ya azitromisin v/d və ya v/d respirator ftorxinolonlar

* Risk faktorları olduqda və ya təsdiq olunmuş P aeruginosada parenteral olaraq piperasillin/tazobaktam, sefepim, imipenem və ya meropenemin təyini vacibdir.

Mütləq diaqnostik minimum(ODM)

Anamnez Klinik müayinə Qanın, bəlğəmin və sidiyin ümumi analizi Döş qəfəs orqanlarının rentgenoqramması Bəlğəmin 3 sınaq Sil-Nilson metodu ilə müayinəsi VMB(+) VMB(-) Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə Antibiotiklərlə müalicə(pnevmoniya kimi) 2 həftədən sonra Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrammasını təkrarlamaq Bəlğəmin 3 sınaqla Sil-Nilson metodu ilə müayinəsini təkrarlamaq VMB(+) VMB(-) Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə 1.Aspirasion fırça və digər növ biopsiya ilə bronxoskopiya 2.Sitoloji müayinə və bioptatın Sil-Nilsenə görə müayinəsi Nəticə müsbətdir(vərəmin morfoloji əlamətləri və ya VMB(+)) Nəticə mənfidir Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə Pnevmoniya müalicəsini davam etdirmək

Şəkil.Ağ ciyərlərin vərəmi və pnevmoniyanın differensial diaqnostik alqoritmi

Cədvəl.Ağ ciyərlərin infiltrativ vərəmi və pnevmoniyanın klinik əlamətləri(%)

Əlamətlər	Vərəm (n=48)	Pnevmoniya (n=51)
Xəstəliyin başlanğıcı Kəskin Yarımkəskin Bədən hərarəti >39^0C 38-39^0C <38^0C İntoksikasiya Zəiflik Adinamiya Tərləmə “gecətərləməsi” Çəkinin azalması Öskürək Quru Bəlğəmli Bəlğəmin xarakteri Selikli Selikli-irinli Irinli Çürüntülü “paslı” Qanhayxırma Plevral ağrı Təngnəfəslik Perkutor səsin qısalması Bronxial tənəffüs Quru xırıltılar Krepitasiyalar Yaş xırıltılar Leykositlər(10 ^9/l) 4.0-9.0 9.0-12.0 12.0-15.0 >15.0 Çubuqnüvəli neytrofilyoz Limfopeniya Monositoz EÇS(mm/s) <30 30-50 >50 Bəlğəmdə VMB aşkar edilməsi	10.4 89.6 33.3 10.4 56.3 85.4 4.2 47.9 20.8 20.8 27.1 72.9 33.3 25.0 12.5 2.1 - 14.6* 39.6* 39.6 33.3 - 6.3 - 60.4* 57.4 32.0 10.6 - 19.6* 55.3* 32.0* 38.3 44.7 17.0 70.8	11.8 88.2 23.5 11.8 64.7 82.4 - 35.3 - - 23.5 76.5 29.4 23.5 19.6 - 4.0 7.8* 60.8* 19.6 35.3 23.5 11.8 54.9 27.4* 41.2 21.5 25.5 11.8 55.3* 19.6* 9.8* 31.4 43.1 25.5* -

*P<0.05

Cədvəl. Ağ ciyərlərin infiltrativ vərəmi və pnevmoniyalı xəstələrdə ağ ciyərlərdə iltihabi prosesin lokalizasiyası.

Xəstəlik	İltihabi prosesin ağ ciyərlərdə lokalizasiyası(%)
	İkitərəfli	Yuxarı pay	Orta pay və dilcik seqmentləri	Aşağı pay
Vərəm (n=48)	18.7*	45.8*	16.7	18.7*
Pnevmoniya (n=51)	2.0*	21.6*	15.7	60.7*

*P<0.05

Cədvəl.

Kazeoz və krupoz pnevmoniyalı xəstələrdə ağ ciyərlərdəki iltihabi prosesin lokalizasiyası

Xəstəlik	İltihabi prosesin ağ ciyərlərdə lokalizasiyası(%)
	İkitərəfli	Yuxarı pay	Orta pay və dilcik seqmentləri	Aşağı pay
Vərəm (n=41)	29.3*	61.0*	17.0	22.0*
Pnevmoniya (n=30)	2.0*	36.7*	16.7	44.6*

*P<0.05

Cədvəl.Kazeoz və krupoz pnevmoniyaların klinik əlamətləri(%)

Əlamət	Vərəm(n=41)	Pnevmoniya (n=30)
Xəstəliyin başlanması Kəskin Yarımkəskin Bədən hərarəti >39^0C <39^0C İntoksikasiya Zəiflik Adinamiya Tərləmə “gecətərləməsi” Çəkinin azalması Öskürək Quru Bəlğəmli Bəlğəmin xarakteri Selikli Selikli-irinli Irinli Çürüntülü “paslı” Qanhayxırma Plevral ağrı Təngnəfəslik Perkutor səsin qısalması Bronxial tənəffüs Quru xırıltılar Krepitasiyalar Yaş xırıltılar Leykositlər 4.0-9.0 9.0-12.0 12.0-15.0 >15.0 Mielositlər Metamielositlər Çubuqnüvəli neytrofiloz Limfopeniya Monositoz EÇS(mm/saat) <30 30-50 >50 Bəlğəmdə VMB aşkarlanması	45.6 35.4 61.0 39.0 100.0 78.0* 100.0* 100.0 100.0* 56.1 43.9 17.1 48.7 24.4 9.8 - 34.1* 61.0 100.0 100.0 41.2 26.8 - 73.2 22.2 22.2 24.4 31.4 - - 61.0 100.0* 41.5* 12.2 34.1 53.7 95.1	60.0 40.0 53.4 46.6 100.0 16.7* 43.3* - 16.7* 23.3 76.7 26.7 30.0 23.3 10.0 10.0 3.3 60.0 50.0 76.7 30.0 3.3* 6.7 60.0 30.0 23.3 20.0 26.7 13.3 6.7 56.7 36.7* 6.7* 23.3 43.3 33.4 -

*P<0.05