Xəstəxanaxarici pnevmaniya

Klebsiella pneumaniae, bəzən digər enterobakteriyalar

Çox nadir hallarda xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etioloji agenti kimi Pseudomonas aeruginosa (mukovissidozlu, bronxoektazlı xəstələrdə) Pneumocystis carinii ( İİV yoluxmuş şəxslər, digər forma immunodefistli pasientlər) ola bilər.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etioloji strukturu xəstənin yaşından, xəstəliyin ağırlığından və yanaşı gedən patologiyanın olmasından asılı olaraq fərqlənə bilər.

Pnevmoniyanın diaqnozunun müəyyənləşdirilməsi çətindir. Çünki bu diaqnoza şübhə olduqda istinad edilə bilən spesifik klinik əlamətlər və ya əlamətlər kombinasiaysı mövcud deyil. Özəlliklə də, qeyri spesifik simptomlardan bəzilərinin olmaması kimi, ağ ciyərlərdə lokal dəyişikliklərin olmaması da pnevmoniya diaqnozu ehtimalını azaldır.

Pnevmoniyanın açar simptomları və əlamətləri aşağıdakı kimi ümumi şəkildə formalaşdırıla bilər.

• 
  Klinik gedişin və rentgeneloji məlumatların xüsusiyyətlərinin analizi bu və ya digər törədici barədə fikir söyləməyə imkan verir, lakin bu informasiya nisbi əhəmiyyət kəsb edir.
  
• 
  Qəfləti başlanğıc, febril qızdırma, titrətmə, döş qəfəsində plevral xarakterli ağrılar, lobar pnevmonik infiltrasiya S.pneumoniae (bəzən bu zaman qanda pnevmokokk tapmaq olur), müəyyən qədər Legionella spp., nadir hallarda digər törədicilər üçün səciyyəvidir. Əksinə, bu şəkil M.pneumoniae və C.pneumoniae infeksiyaları üçün mütləq tipik deyil.
  
• 
  Pnevmoniyanın “klassik” əlamətləri (kəskin qızdırmalı başlanğıc, döş qəfəsində ağrı və s.), xüsusilə zəifləmiş xəstələrdə və ahıl yaşlı şəxslərdə olmaya bilər.
  
• 
  Xəstəxanadankənar pnevmoniya keçirən 65 yaşdan yuxarı xəstələrin təxminən 25%-də qızdırma olmur, leykositoz isə xəstələrin yalnız 50-70%-də qeyd edilir. Bu zaman bəzən klinik simptomatika yorğunluqdan, zəiflikdən, ürəkbulanmadan, anoreksiyadan , qarında ağrıdan, mental pozğunluqlardan ibarət olur.
  
• 
  Gecikmiş diaqnostika və antibakterial terapiyanın ləngidilməsi pis proqnozu şərtləndirir: 65 yaşdan yuxarı şəxslər arasında letallıq 10-25%-ə çatır.
  
• 
  Pnevmoniyanın ən çox rast gələn rentgeneloji əlaməti seqment(lər)in proyeksiyasında ocaqlı kölgəlik hesab olunur.
  
• 
  Lobar pnevmonik infiltasiya zamanı ”havalı bronxqramma” fenomeni 33% xəstələrdə vizualizasiya olunur.
  
• 
  Plevral möhtəviyyat, bir qayda olaraq, məhduddur,10-25% hallarda xəstəxanadankənar pnevmoniyanın fəsadlaşdırır və xəstələiyin etiologiyasının əvvəlcədən müəyyən edilməsində xüsusi əhəmiyyətə malik deyil.
  
• 
  Ağ ciyərlərdə destruksiya boşluğunun əmələ gəlməsi pnevmokokk, mikoplasma və xlomidiyalı pnevmoniyalar üçün xarakter deyil, lakin bu stafilokokk infeksiyası, bağırsaqqrupu qrammənfi aerob törədicilər və anaeroblar üçün səciyyəvidir.
  
• 
  Ağ ciyərlərin bazal şöbələrində retikulonodulyar infiltrasiyalar mikoplazma pnevmoniyası (özəlliklə, mikoplazmalı pnevmoniya hallarının 20%-də bir neçə seqment və ya hətta payın proyeksiyasında ocaqlı-birləşən infiltrasiya ilə müşaiyət olunur) üçün səciyyəvidir.
  

Xəstədə qızdırma, öskürək, təngnəfəslik, bəlğəmin ayrılması və/və ya döş qəfəsində ağrı ilə birlikdə olduqda pnevmoniyaya şübhə yarana bilər. Pnevmoniya keçirmiş xəstələr çox vaxt əsassız zəiflikdən, yorğunluqdan, gecələr güclü tərləmədən şikayət edirlər.

Pnevmoniyalı xəstələrin fizikal müayinəsində alınan informasiya bir çox faktorlardan asılıdır ki, bunlara da xəstəliyin ağırlığı, pnevmonik infiltrasiyanın yayılması, yaş, yanaşı xəstəliyin olması daxildir. Pnevmoniyanın klassik obyektiv əlamətləri ağ ciyərin zədələnmiş sahəsi üzərində perkutor səsin qısalması, lokal olaraq bronxial tənəffüsün eşidilməsi, xırdaqabarcıqlı səsli xırıltılar və ya inspirator krepitasiyaların fokusu, bronxofoniya və səs titrəməsinin güclənməsi hesab olunur.

Ən vacib diaqnostik müayinə döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası hesab olunur. Demək olar ki, praktik olaraq pnevmoniyanın diaqnsostikasında ağ ciyərlərdəki ocaqlı infiltrativ dəyişikliklərlə tənəffüs orqanlarının zədələnməsinin uyğun simptomatikasının birlikdə olması tələb olunur. Belə bir fikir geniş yayılmışdır ki, ocaqlı infiltrasiyanın stetoakustik əlamətləri əksər hallarda rentgenoqrafiyanın məlumatları ilə üst-üstə düşür, çoxsaylı tədqiqatlarda inspirator krepitasiya və ağ ciyər toxumasının bərkləşməsinin perkutor əlamətlərinin pnevmoniyanın diaqnostikasında həssaslığı və spesifikliyinin az olduğu göstərilmişdir. Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyasının dəyəri təkcə pnevmonik infiltratın vizualizasiyası faktından, yəni pnevmoniya diaqnozunun (bir qayda olaraq uyğun klinik əlamətlər olduqda) verifikasiyasından ibarət deyil. Rentgenoqrammadakı dəyişikliklər ( infiltrasiyanın yayılması plevral mötəviyyatın, destruksiya boşluğunun olub-olmaması) xəstəliyin ağırlığına uyğun gəlir və antibakterial terapiyanın seçilməsində özünəməxsus “bələdçi” rolu oynayır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müayinəsinin şüa metodlarının bir neçə əsas aspektini ayırd etmək olar:

1. 
   Təxmini və ya müəyyən edilmiş pnevmoniya ilə xəstəlrin şüa müayinəsinin əsas metodikası döş qəfəsi orqanlarının iki proyeksiyada rentgenoqrafiyası hesab olunur. Rentgenoqrafiya məlumatlarını dəqiqləşdirmək üçün xətti və ya kompüter tomoqrafiyasından istifadə oluna bilər.
   
2. 
   Pnevmoniyanın əsas rentgenoloji əlaməti ağ ciyər toxumasının lokal bərkləşməsi (kölgəlik, infiltrasiya nahiyəsi) hesab olunur. Ağ ciyər toxumasının bərkləşməsi olmadıqda pnevmoniyanın olması barədə rentgenoloji rəy düzgün hesab olunmur.
   
3. 
   Rentgenoloji müayinə xəstəliyin əvvəlində və antibakterial terapiya başlanandan sonra 14 gündən tez olmayaraq həyata keçirilir. Rentgenoloji müayinə fəsadlar meydana çıxdıqda və ya xəstəliyin klinik şəklində əsaslı dəyişiklər olduqda erkən keçirilə bilər.
   
4. 
   Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın rentgenoloji şəkli pnevmoniyanın etilologiyasını təxmin etməyə, onun klinik gedişinin ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirməyə və ya xəstəliyin proqnozunu müəyyən etməyə imkan vermir.
   
5. 
   Pnevmoniyanın dinamikada rentgenoloji müayinəsində ağ ciyər toxumasındakı dəyişikliklər tədricən kiçilir, lakin klinik simptomatikaya nisbətən uzun müddət saxlanılır.
   
6. 
   Pnevmoniyanın uzunmüddətli və ya residivləşən gedişi ağ ciyərin mərkəzi lokalizasiyalı xərçəngini, həmçinin də digər iltihab proseslərini istisna etmək üçün tomoqrafik və bronxoloji müayinələrin aparılması göstəriş hesab olunur. Kompüter tomoqrafiyası ağ ciyər toxuması və bronxların vəziyyətinin qiymətləndirilməsində xətti tomoqrafiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli üstünlüyə malikdir.
   

Diaqnozun meyarları (kriteriyaları)

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın diaqnozu xəstədə ağ ciyər toxumasında rentgenoloji olaraq təsdiqlənmiş ocaqlı infiltrasiya və aşağıda sadalanan klinik əlamətlərdən ən azı ikisi olduqda müəyyənləşdirilmiş hesab edilir: a) xəstəliyin başlanğıcında kəskin qızdırma(t > 38⁰ C); b) bəlğəmli öskürək ; c) ağ ciyər prosesinin fizikal əlamətləri (krepitasiya və/və ya xırda qabarcıqlı xırıltılar, sərt /bronxial tənəffüs, perkutor səsin qısalması və s.) ; d) leykositoz {> 10x10⁹ /l və/və ya çubuq nüvəliliyə meyl (>10%)}. Bununla əlaqədar olaraq imkan daxilində pnevmoniyanın diqanozunun klinik-rentgenoloji təsdiqlənməsinə can atmaq lazımdır. Bu zaman, həm də məlum uyğun sindromlu xəstəliklərin/pataloji vəziyyətlərin mümkünlüyünü nəzərə almaq lazımdır. Ağ ciyərlərdə ocaqlı infiltrasiyanın rentgenoloji təsdiqinin olmaması və ya qeyri-mümkünlüyü (əlçatmazlığı) xəstəxanadankənar pnevmoniyanın epidemioloji anamnezə, şikayətlərə və uyğun lokal simptomlara əsaslanan diaqnozunu dəqiqləşməmiş/müəyyən edilməmiş edir.

Əgər öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm gəlməsi və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri ilə qızdırması olan xəstənin müayinəsi prosesində döş qəfəsi orqanlarının rentgenoloji müayinəsi qeyri-mümkün olursa və həm də uyğun lokal simptomatika olmursa, o zaman xəstəxanadankənar pnevmoniya şübhəli, az inandırıcı olur.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın diaqnostikasının meyarları:

Diaqnoz	Meyarlar
	Rentgenoqrafik əlamətlər	Fiziki əlamətlər	Kəskin başlanğıc(t > 38^0C)	Bəlğmli öskürək	Leykositoz 10x10^9/l və/və ya çöpnüvəliliyə meyillik(>10%)
Müəyən	+	Istənilən iki kriteriya
Qeyri dəqiq/qeyri müəyyən	-	+	+	+	+/-
Az inandırıcı	-	-	+	+	+/-

Pnevmoniya kəskin infeksion xəstəlik hesab olunduğu üçün yəgin ki, “pnevmoniya” diaqnozunun qarşısında “kəskin” məfhumunun işlədilməsi artıqdır, həm də ki, “xroniki pnevmoniya” termini praktik olaraq istifadədən çıxmışdır.

Həmçinin “xəstəxanadankənar” məfhumunu da işlətmək lazım deyil, belə ki, pnevmoniya diaqnozu əsas xəstəliyin diaqnozu hesab olunur ( yəni, tibbi yardımı və hospitalizasiyanı şərtləndirən xəstəlik), bu da elə xəstəxanadankənar (birincili) pnevmoniya deməkdir. Əksinə, nozokomial (hospital) pnevmoniya hallarında daxili orqanların hospitalizasiyaya səbəb olan hər hansı bir əsas xəstəliyin gedişini fəsadlaşdıraraq ağ ciyər toxumasında iltihabi prosesin inkişafından söhbət gedir. Bəlğəmdən (bronxial sekretdən) xəstəxanadankənar pnevmoniyanın potensial törədicisini ayırmaq mümkün olan hallarda (məs. S.pneumoniae) bu mikrobioloji _“tapıntını^” xəstəliyin son diaqnozunda əks etdirmək lazımdır - pnevmokokk pnevmoniyası. Burada qeyd etmək lazımdır ki, bəzi mikroorqanizmlər üçün bronx-ağ ciyər iltihabını törətmək qabiliyyəti səciyyəvi deyil. Onların bəlğəmdən alınması, bu mikrobların etioloji əhəmiyyətinə deyil, materialın yuxarı tənəffüs yollarının mikroflorası ilə kontaminasiyasına dəlalət edir. Belə mikroorqanizmlərə Streptococcus viridans (α-və α₁- hemolitik), Staphylococcus epidermidis və digər koaqulazoneqativ stafilokoklar, Enterococcus spp. ,Neisseria spp. ,Candida spp. aiddir.

Baxmayaraq ki, pnevmoniyaların müasir təsnifatlarında krupoz və ocaqlıya ( və ya bronxopnevmoniya) ayrılma yoxdur, cavan şəxslərdə diaqnozu formalaşdırarkən belə bölgüdən istifadə etmək lazımdır (burada yadda saxlamaq lazımdır ki, “krupoz pnevmoniya”nın klinik rentgenoloji diaqnozu etioloji “pnevmokokk pnevmoniyası”na bərabər tutulur).

Fizikal müayinənin nəticələri və rentgenoloji məlumatlara əsaslanaraq xəstəliyin diaqnozunda pnevmonik infiltrasiyanın lokalizasiyasını göstərmək lazımdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağır gedişinin unifikasiya olunmuş kriteriyalarından istifadə edərək, həmçinin xəstəliyin gedişinin ağırlıq dərəcəsini (uzanmış və ya ağır pnevmoniya) göstərmək lazımdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin təxminən ³/₄ -də xəstəlik kəskin keçir və yaxın 4 həftədə klinik-rentgenoloji sağalma ilə başa çatır: pasiyentin əhvalı və vəziyyəti normallaşır, pnevmonik infiltrasiyanın perkutor və auskultativ əlamətləri itir, döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrammasındakı ocaqlı infiltrativ dəyişikliklər sorulur, kəskin faza laborator göstəriciləri normallaşır (leykositlərin sayı, EÇS, СRР və s.), lakin xəstələrin ¹/₄ -də yaxın bir ayda sağalma başlamır. Xəstəliyin bu halları “uzun gedişli pnevmoniya” termini ilə əks etdirilir.

Və nəhayət ağ ciyər (parapnevmonik plevrit, kəskin respirator distress-sindrom və s.) və ya ağ ciyərdən kənar (meningit, mioperikardit, nefrit və s.) məlum fəsadlar inkişaf etdikdə, bunlar da, həmçinin, əsas xəstəliyin diaqnozunda öz əksini tapmalıdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağır gedişinin meyarları:

Klinik meyarlar	Laborator göstəricilər
Kəskin tənəffüs çatışmazlığı:tənəffüsün tezliyi > 30\dəq, qanın oksigenlə zənginləşməsi (SaO2)< 90% Hipotenziya: Sistolik AT<90mm. civə süt. Diastolik AT<60 mm. Civə süt. İki və ya çoxpaylı zədələnmə Huşun pozulması İnfeksiyanın ağ ciyərdənxaric ocağı(meningit, baş beynin abssessi və s.)	Leykopeniya(< 4 x 10 ^9/l ) Hipokseniya SaO2 < 90% PaO^2 < 60 mm. civə süt. Kəskin böyrək çatışmazlığı (anuriya,qanda kreatinin > 0.18 mmol/l,sidik cövhəsi > 15 mmol/l)

Xəstəxanadankənar pnevmoniyada bu meyarlardan heç olmasa biri rast gəldikdə ağır kimi qiymətləndirilir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın terapiyası, hər hansı digər infeksiyalarda olduğu kimi, etiotrop və ya empirik ola bilər. Qəbul olunmuşdur ki, konkret etioloji agentə aid terapiya ən səmərəli hesab olunur, belə ki, bu geniş spektrə malik antibiotiklərin işlədilməsinin vacibliyini məhdudlaşdırır, ümumiyyətlə, işlədilən antibiotiklərin sayını və antibiotiklərin işlədilməsi ilə bağlı xoşagəlməz dərman reaksiyalarının mümkünlüyünü və əlbəttə ki, rezistent ştamların seleksiyası riskini azaldır. Lakin klinisistlər çox vaxt empirik yanaşma ilə rastlaşırlar, belə ki, etioloji əhəmiyyətli törədicinin identifikasiyası, hətta xüsusiləşdirilmiş müayinələr də belə 50%-i aşmır, ekspress-testlər (pnevmokokk və legionellaya) Azərbaycan Pespublikasında hələ mümkün deyildir, “klassik” mikrobioloji müayinələrin nəticələrinin alınması isə vaxt tələb edir. Xəstəliyin potensial törədicisi barədə qərar qəbul etdikdə anamnez və kliniki məlumatlardan istifadə etmək olar. Xüsusən pnevmokokk pnevmoniyası üçün yüksək hərarətlə kəskin başlanğıc və “paslı” bəlğəmin olması səciyyəvidir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı yaşlı xəstələrin müalicəsinə müasir yanaşmaya görə onların çoxunda terapiya ambulator şəraitdə həyata keçirilə bilər. Lakin xəstələrin bir hissəsinin hospitalizasiyaya, özü də təcili İTŞ-nə qəbul edilməsinə ehtiyacı olur. Bununla əlaqədar olaraq hospitalizasiya üçün olan müasir göstərişləri nəzərə almaq çox vacibdir ki, bunlar da həm sırf kliniki , həm də rentgenoloji, müxtəlif dərəcəli ağırlıqlı laborator göstəriciləri və sosial faktorlar ola bilər. Aşağıda xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin hospitalizasiyası üçün əsas göstərişlər verilmişdir:

• 
  Fizikal müayinənin nəticələri: huşun pozulması; tənəffüsün sayı(TS) > 30/dəqiqə; diastolik AT< 60mm. civə süt.; sistolik AT< 90 mm. civə süt.; ürək vurğularının sayı > 125/dəqiqə; bədən hərarəti <35.5 və ya >40.0⁰ C;
  
• 
  Qanın qaz göstəriciləri:otaq havası ilə nəfəs aldıqda SaO₂ < 92% (pulsoksimetriya göstəricilərinə görə), PaO₂ < 60 mm. civə süt. və /və ya PaCO₂ > 50 mm. civə süt.;
  
• 
  Laborator göstəricilər: periferik qanın leykositləri < 4.0 x 10 ⁹/_l və ya >25.0 x 10 ⁹/_l ; qan zərdabında kreatinin > 176.7 mkmol/l və ya sidik cövhəri azotu > 7.0 mmol/l (sidik cövhəri azotu=sidik cövhəri /2.14); hematokrit < 30% və ya hemoqlobin < 90 q/l;
  
• 
  Rentgenoloji məlumatlar: birdən çox payda pnevmonik infiltrasiya; parçalanma (çürümə) boşluğunun( boşluqlarının) olması; plevral möhtəviyyat; ağ ciyərlərdə ocaqlı-infiltrativ dəyişikliklərin tez sürətlə proqressivləşməsi (yaxın 2 sutkada infiltrasiyanın ölçüsünün > 50% böyüməsi);
  
• 
  Yanaşıgedən vəziyyətlər: ağ ciyərdənxaric infeksiya ocaqları ( meningit, septik artrit və s.); sepsis və ya metabolik asidoz (pH< 7.35) və ya kaoqulopatiya ilə təzahür edən poliorqan çatışmazlığı;
  
• 
  İctimai vəziyyət: ev şəraitində adekvat qulluğun və həkimin