Yaşlilikta Tedavi Kilavuzu indb

YAŞLIDA DİYABETİN KRONİK KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM
-  Diyabetli hastanın ülseri yara süresi, genişliği, derinliği, kokusu, osteomiyelit varlığı ve 
aldığı tedaviler göz önüne alınarak dikkatlice değerlendirilmelidir.
-  Diyabetik ayak yarası ile başvuran her hastada nörolojik muayene ve periferik arter mua-
yenesi yapılarak ülsere yol açan neden ortaya koyulmalıdır. 
-  Ayak bileği - brakiyal basınç indeksi (ABI) ölçülmelidir. ABI, el Doppler cihazı ile ayak 
bileği seviyesinde tibiyalis posterior ve dorsalis pedis arterleri üzerinden ölçülen kan ba-
sınçlarından daha yüksek olanının, brakiyal arter üzerinden ölçülen sistolik kan basıncına 
bölünmesi (oranlanması) ile hesaplanır. Normalde ABI 0.91-1.30 aralığında olmalıdır. 
ABI 0.70-0.90 ise hafif obstrüksiyon, 0.40-0.69 ise orta derecede arteriyel obstrüksiyon 
ve 1.30 olması, ya üst ekstremitede ciddi bir arter hastalığının olduğunu veya periferik 
arteriyel kompresyonun yeterli ölçüde mümkün olamadığını düşündürmelidir. Yaşlı kişi-
lerde ve diyabetlilerde medyal kalsinozis nedeniyle ABI, yanlış olarak yüksek olabilir. ABI 
1.30 ise periferik arter hastalığı olasılığı yüksektir. Bu vakaların daha ileri araştırmalarının 
yapılması gerekir.
-  Arter kalsifikasyonu nedeniyle ABI’nin güvenli olarak ölçülemediği durumlarda, ayak baş 
parmağı - brakiyal indeks (toe-brachial index: TBI) ölçülebilir. Özel donanım gerektiren 
TBI’nin >0.70 olması veya yaraya bitişik bölgeden ölçülen transkütan oksijen basıncı 
(transcutaneous oxygen tension: TcPO2 )’nın >40 mmHg bulunması, ayakta arteriyel 
akımın yeterli olduğunu düşündürür.
-  Her hastada direkt ayak grafisi çekilmelidir. 
-  Oksijenlenmesi yeterli olmayan dokuların iyileşmesi mümkün değildir. Revaskülarizasyon 
girişimleri ile doku perfüzyonu düzeltilemezse yapılan diğer tedavilerin başarı şansı düşüktür.
-  İnfeksiyon tanısı, klinik olarak konur. Pürülan sekresyon ya da inflamasyonun en az iki 
klinik bulgusu (eritem, ısı artışı, hassasiyet, ağrı ve endurasyon) varlığında infeksiyon vardır. 
-  İskemi veya nöropatiye bağlı bulgular infeksiyonu taklit edebilir. Yaranın kötü kokulu 
olması, infeksiyon için önemli bir kanıttır. 
-  Diyabetik ayak infeksiyonu çoğu kez ateş, lökositoz gibi sistemik bulgulara neden ol-
maz. Bu bulguların varlığı, kliniğin ağırlığına işaret eder. İlk müdahale Diyabetik ayak 
infeksiyonu ilk görüldüğünde yaranın temizlenmesi, nekrotik veya gangrenli materyalin 
debridmanı ve kör uçlu steril metal prob ile yabancı cisim varlığı ve yaranın kemiğe ulaşıp 
ulaşmadığının araştırılması gerekir.
-  Bu aşamada alınan derin doku örneği kültür için gönderilir. Abse ve poş varlığında derhal 
drene edilmeli ve geri kalan dokulardan biyopsi şeklinde kültür alınmalıdır.
Yüzeyel sürüntü kültürleri kolonizasyonu yansıtması nedeniyle önerilmemektedir. Yüzeysel yara-
larda kültür materyali küretaj veya biyopsi ile elde edilebilir. Laboratuvar tetkikleri
-  Hemogram, temel biyokimyasal testler, inflamasyonun serum belirteçleri (sedimantas-
yon, CRP) izlemde ve tedavi modifikasyonunda yararlıdır.
-  Direkt grafiler çoğu olguda yabancı cisim, dokularda gaz varlığı ve osteomiyelit bulguları 
yönünden önemli bilgiler sağlar. 
-  Derin doku infeksiyonu, abse ve osteomiyeliti değerlendirmek için MR tetkiki gerekebi-
lir. Diyabetik ayak yaralarında en önemli patojenler 
-  Gram pozitif koklar (özellikle Staphylococcus aureus) 
-  b-hemolitik streptokoklar (özellikle grup B)
-  Koagulaz negatif stafilokoklardır.

---

68