Yazışma adresi: Murat Çakır, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon



Yüklə 108,45 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix16.03.2017
ölçüsü108,45 Kb.
#11663
növüYazı

Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Yazışma adresi: Murat Çakır, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Tel: (0462) 377 54 35

e-mail:muratcak@hotmail.com

Alındığı tarih: 25. 05. 2004, kabul tarihi: 21. 04. 2005

Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

103


104

Murat Çakır. Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik cushing sendromu



Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik Cushing sendromumi

Iatrogenic Cushing syndrome secondary to topical steroids

Murat Çakır, İlknur Ağırman, İlke Mungan, Fazıl Orhan, Ayşenur Ökten

Glukokortikoidler bir çok deri hastalığının tedavisinde yaygın olarak kullanılmakla beraber, bazı hastalarda geri dönüşümlü hipotalamo-pituiter-

adrenal yolunun baskılanmasına neden olabilirler. Burada aşırı dozda topikal kortikosteroid kullanımı sonucu Cushing sendromu gelişen 6 aylık

kız hasta sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: cushing sendromu, topikal kortikosteroid

Although glucocorticoids are frequently used for a wide variety of skin diseases, sometimes they may cause reversible hypothalamic-pituitary-

adrenal axis suppression in some patients. Here, we report a 6-month-old girl with Cushing syndrome that developed secondary to inappropriate

topical corticosteroid use.



Key words: cushing syndrome, topical corticosteroids

idrar yolu enfeksiyonu ve bez dermatit saptanarak gentamisin

ve klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25 mg®) tedavisi

verilmişti. Dermatitinde düzelme olmayan hasta iki ay boyunca

toplam dört kutu Dermovate® krem kullanmış. Dört aylıkken

58 cm (3-10 persentil, -0,2 SDS) 5500 gram (25-50 persentil,

0,1  SDS)  olan  hasta  son  iki  ayda  2100  gram  almıştı.

Fizik muayenesinde, ateş 38°C (koltuk altı), nabız 98/dk

(ritmik), solunum 38/dk (düzenli), arteriyel kan basıncı

95/60 mmHg, vücut ağırlığı 7600 gram (50-75 persentil,

0.2  SDS), boyu 61 cm (10-25 persentil, -1.0 SDS) idi.

Cushingoid görünümde, yanaklarında ve sırtında hipertriko-

zisi mevcuttu (Resim 1 a ve b).

Resim 1 a : Topikal steroid kullanımına bağlı Cushing sendromu

olgusu. Aydede yüz ve şişmanlık dikkati çekmektedir.

Resim 1 b: Olgumuzda topikal steroid kullanımına bağlı, özellikle

sırt bölgesinde gelişen hipertrikozis.

Laboratuvar bulgularında, idrar mikroskopisinde mantar

hifleri görülen hastanın idrar kültüründe Candida species

(100 bin koloni) üredi. Biyokimyasal ve hemogram değerleri

normal  sınırlar  içindeydi.  Sabah  saat  08.00’de

adrenokortikotrophormon  (ACTH)  seviyesi <10 pg/ml

(normal değerler 10-42 pg/ml), kortizol seviyesi 4 µg/dl

(normal değerler 8-25 µg/dl) olarak ölçüldü. Düşük doz (1

µg) ACTH testi öncesi bazal kortizol seviyesi 4,1µg/dl

olarak saptandı ve test sonrası pik kortizol seviyesi 3,8 µg/dl

olarak saptandı.

Bu bulgular ışığında, hasta idrar yolu enfeksiyonu ve ilaca

bağlı Cushing sendromu  tanısıyla  servisimize yatırıldı.

Uygun antibiyotik tedavisi verilen hastanın kullandığı krem

kesilerek önerilerle taburcu edildi. Hastanın daha sonraki

izlemlerinde cushingoid görünümünün düzeldiği ve kilo

alımının azaldığı saptandı.

Tartışma

Başlıca antienflamatuar, vazokonstriktif, antiproliferatif ve

immünosüpresif etkileri olan lokal kortikosteroidlerin, klinik

etkinliği yapısındaki steroid molekülüne, yoğunluğuna ve

deriden  emilimine bağlıdır. Normal bir deriden kolayca

emilebileceği gibi, derinin enflamasyonu durumunda da

emilimi artmaktadır. Çocukluk çağında, yüzey/hacim oranının

yüksekliği ve dermis tabakasının inceliğinden dolayı, lokal

steroidlerin  deriden emilimi  daha  kolay  olmaktadır  ve

sistemik etkileri daha fazla görülmektedir (1).

Bez  dermatit  etiolojisinde  bir  çok  etmenin  (mekanik

sürtünme, nem ve derinin idrar ve dışkı ile temas içinde

olması) rol oynadığı derinin yangısal bir hastalığıdır. Derinin

geçirgenliği bozularak bir çok kimyasal ve bakteriyolojik

etkene  karşı  engel  olma  görevini  kaybetmiştir.  Deri

pH’sındaki  değişiklikler,  ikincil  fungal  ve  bakteriyel

enfeksiyonlar olayı daha da karmaşık hale getirmektedir.

Tedavide iritan maddelerin ortamdan uzaklaştırılması ve

derinin nemlendirilmesi gibi semptomatik tedavi yanında

gerekli durumlarda da %0,5-1’lik hidrokortizonlu ve/veya

antifungal  kremler önerilmektedir (4).

Kullanılan lokal steroidin epidermal ve dermal atrofi ve

alerjik  kontakt dermatit gibi lokal yan  etkileri yanında

Cushing sendromu, glokom, katarakt, iskemik nekroz  ve

daha uzun süreli kullanımına bağlı büyüme-gelişme geriliği

gibi sistemik yan etkileri tanımlanmıştır. Sistemik yan etkiler

aşırı miktarda lokal kortikosteroid kullanımına bağlı olarak

ortaya  çıkmaktadır.  Bundan  başka,  uygulanan  alanın

büyüklüğü, uygulanan  bölge ve  ilacın  nemlendirilmesi

sistemik yan etki riskini artırmaktadır (1).

Kortizol sentezi kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH)

uyarısı ile pituiter bezden salgılanan ACTH’ın salgılanması

ile uyarılır. Kortikotropin salgılatıcı hormon, ACTH’ın ve

dolayısıyla  kortizolün  gün  içinde  pulsatil  şekilde

salgılanmasını sağlar. Serum kortizol düzeyleri sabah saat

4-6  arası  en  yüksek  iken,  akşam  en  düşük  değerlere

ulaşmaktadır. Kortizol hem CRH salgılanmasını hem de

ACTH salgılanmasını negatif geribildirim ile etkiler. Serum

kortizol düzeyinin artması veya azalması CRH ve ACTH’ın

aksi yönde artmasına veya azalmasına yol açmaktadır (5).

Dışarıdan glukokortikoid alımı CRH ve ACTH salgılanmasını

baskılar iken, adrenalektomi operasyonu geçirmiş bireylerde

CRH ve ACTH seviyesi artmıştır. Dışarıdan ilaç alımı sonucu

CRH ve ACTH salgılanmasının baskılanması, genelde ilacın

kesilmesiyle geri döndürülebilir (6). Hastamızda aydede

yüz ve hipertrikozis gibi klinik bulgularla beraber serum

ACTH ve kortizol seviyesinin düşük ve düşük doz ACTH

süpresyon testine de yanıt alınamaması Cushing sendromunu

desteklemektedir (7). Çocukluk çağında iyatrojenik Cushing

sendromu daha  çok astım tedavisi için inhale budenozid

kullanılan olgularda bildirilmiştir (8).

Klobetazol 17-propiyonat en güçlü  topikal steroidlerden

biridir (9). Hidrokortizon ile karşılaştırıldığında etkisi 1000

kat daha güçlüdür. Dermovate krem ve merhem, içinde aktif

formda %0,05 oranında klobetazol 17-propiyonat içermektedir

ve  güçlü  etkili  (grup  1)  yerel  kortikosteroidler  içinde

sınıflandırılmaktadır. Glukokortikoid ve çok az miktarda da

minerolokortikoid  etkisi bulunmaktadır. Antienflamatuar

etkisi yanında vazokonstriktif ve antiproliferatif etkisi vardır.

Başlıca ekzema, psöriyasiz ve dermatit tedavisinde kısa süreli

kullanılmaktadır (10). Güvenli doz aralığını lokal kullanımlarda

saptamak zordur, ama Ohman ve arkadaşları (11) tarafından

yayınlanan bir erişkin olguda haftalık 7.5 mg klobetazol

propiyonat kullanımıyla dahi HPA aksında baskılanma geliştiği

gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ortalama haftalık 10 mg

klobetazol propiyonat kullanılmıştı. Klinik olarak aydede

yüzü, hipertrikozisi ve kısa sürede aşırı kilo alımı mevcuttu.

Serum kortizol ve ACTH seviyesi düşüktü ve 1 µg’lık ACTH

testine yanıt alınamamıştı. İlacın kesilmesiyle de bulgularda

gerileme saptanmıştı.

Hastamız  bu  kadar  güçlü  topikal  kortikosteroid

kullanılmasına rağmen dermatit tedavisine yanıt alınama-

masının sebebi ikincil bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar

sonucu lokal olarak steroide direnç gelişmesine bağlı olabilir.

Lokal steroidlerin diğer bir yan etkisi de immünosüpresyona

bağlı, fırsatçı bakteriyel ve fungal enfeksiyonların artmasıdır.

Olgumuzda Cushing sendromu ile beraber fırsatçı candida

enfeksiyonu da mevcuttu.

Sonuç olarak, Cushing sendromu bulgularıyla gelen hastalar

dışarıdan ilaç alımı ve özellikle steroid kullanımı yönünden

sorgulanmalıdır. Bez dermatit tedavisinde güçlü  topikal

steroidler ancak, çinko içeren koruyucu kremlere ve zayıf

etkili  topikal  steroidlere  yanıt  alınamadığı  zaman

kullanılabilir. Bu hastaların aileleri ilacın kullanım şekli ve

dozu  konusunda  bilgilendirilmeli  ve  hasta  yan  etkiler

yönünden de yakından izlenmelidir.



Kaynaklar

1. 


Akan T. Topikal kortikosteroidlerin kullanımı. Katkı Pediatri

Dergisi 2000; 21: 599- 604.

2. 

Ray DW. Molecular mechanisms of glucocorticoid resistance.



J Endocrinol 1996; 149:  1- 5.

3. 


Ellison JA, Patel L, Ray DW, David TJ, Clayton PE. Hypothalamic-

 

pituitary-adrenal function and glucocorticoid sensitivity in



atopic dermatitis. Pediatrics 2000; 105: 794- 9.

4. 


Akşit S. Diaper Dermatit STED 2001; 10: 328- 9.

5. 


Gaillarg RC. Neuroendocrine regulation. In: Bertrand J, Rappaport

R, Sizonenkp PC (eds). Pediatric Endocrinology. 2 nd edition.

USA: Williams & Wilkins, 1993; 19- 45.

6. 


Keller-Wood ME, Dallman MF. Corticosteroid inhibition of

ACTH secretion. Endoc Rev 1984; 5: 1- 14.

7. 

Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome



secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol.

2003; 58: 795- 6.

8. 

De Wachter E, Vanbesien J, De Schutter I, Malfroot A, De



Schepper J. Rapidly developing Cushing syndrome in a 4-

year-old patient during combined treatment with itraconazole

and inhaled budesonide. Eur J Pediatr. 2003;162: 488-

 

9.



9. 

Haramura B, Tanaka A, Akimoto T, Hirayama N. Crystal

structure of clobetasol propionate. Analytical Sciences 2003;

19: 37- 8.

10.  Olsen EA, Cornell RC. Topical clobetasol-17-propionate:

review of its clinical efficacy and safety. J Am Acad Dermatol

1986; 15: 246- 55.

11. 


Ohman EM, Rogers S, Meenan FO, McKenna TJ. Adrenal

suppression following low-dose topical clobetasol propionate.

J R Soc Med. 1987; 80: 422- 4.

Giriş

Topikal kortikosteroidlerin de sistemik verilen steroidler

gibi enflamatuar dermatozların tedavisinde etkili olduğunun

saptanmasından sonra, dermatolojik tedavide geniş kullanım

alanı bulmuşlardır ve birçok hekim tarafından yaygın olarak

reçete edilmektedirler. Endikasyonu olan olgularda uygun

dozlarda kullanıldığında etkilidirler, ama aşırı dozlarda ve

yanlış endikasyonlarda kullanıldığında ciddi yerel ve sistemik

yan etkilere neden olmaktadırlar. Tedaviye yanıtta, dokuların

steroidlere duyarlılığı da önemlidir (1).

Kazanılmış  glukokortikoid direnci, enflamasyona ya da

tedavi sırasında gelişen patofizyolojik olaylara bağlı bazı

sitokinlerin salınarak glukokortikoidlerin fizyolojik etkilerinin

engellenmesidir (2). Düşük ve orta etkili glukokortikoid

tedavisine yanıt vermeyen atopik dermatitli hastalarda, güçlü

glukokortikoid  tedavisine  karşı lokalize glukokortikoid

direnci geliştiği  saptanmıştır. Bununla beraber bu hastalarda

hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) yolunun normal tedavi

dozunda da baskılanabileceği gösterilmiştir (3).

“Diaper” (bez) dermatiti çocuk bezi ile temas eden bölge

derisinin enflamatuar reaksiyonudur. Semptomatik tedavi

yanında, bazı olgularda kısa süreli topikal glukokortikoidler

  kullanılabilmektedir  (4).  Bu  makalede  bez  dermatiti

nedeniyle topikal klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25

mg®) tedavisi verilen ve sonrasında Cushing sendromu

gelişen bir olgu takdim edilmiştir.



Olgu

Altı aylık kız hasta, ateş ve kusma yakınmasıyla çocuk acil

polikliniğimize başvurdu. Alınan öyküsünden, 31 yaşındaki

annenin üçüncü gebeliğinden miadında 3750 gram olarak

doğduğu öğrenildi. Dört aylıkken gittikleri doktor tarafından,

102


Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Yazışma adresi: Murat Çakır, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Tel: (0462) 377 54 35

e-mail:muratcak@hotmail.com

Alındığı tarih: 25. 05. 2004, kabul tarihi: 21. 04. 2005

Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

103


104

Murat Çakır. Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik cushing sendromu



Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik Cushing sendromumi

Iatrogenic Cushing syndrome secondary to topical steroids

Murat Çakır, İlknur Ağırman, İlke Mungan, Fazıl Orhan, Ayşenur Ökten

Glukokortikoidler bir çok deri hastalığının tedavisinde yaygın olarak kullanılmakla beraber, bazı hastalarda geri dönüşümlü hipotalamo-pituiter-

adrenal yolunun baskılanmasına neden olabilirler. Burada aşırı dozda topikal kortikosteroid kullanımı sonucu Cushing sendromu gelişen 6 aylık

kız hasta sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: cushing sendromu, topikal kortikosteroid

Although glucocorticoids are frequently used for a wide variety of skin diseases, sometimes they may cause reversible hypothalamic-pituitary-

adrenal axis suppression in some patients. Here, we report a 6-month-old girl with Cushing syndrome that developed secondary to inappropriate

topical corticosteroid use.



Key words: cushing syndrome, topical corticosteroids

idrar yolu enfeksiyonu ve bez dermatit saptanarak gentamisin

ve klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25 mg®) tedavisi

verilmişti. Dermatitinde düzelme olmayan hasta iki ay boyunca

toplam dört kutu Dermovate® krem kullanmış. Dört aylıkken

58 cm (3-10 persentil, -0,2 SDS) 5500 gram (25-50 persentil,

0,1  SDS)  olan  hasta  son  iki  ayda  2100  gram  almıştı.

Fizik muayenesinde, ateş 38°C (koltuk altı), nabız 98/dk

(ritmik), solunum 38/dk (düzenli), arteriyel kan basıncı

95/60 mmHg, vücut ağırlığı 7600 gram (50-75 persentil,

0.2  SDS), boyu 61 cm (10-25 persentil, -1.0 SDS) idi.

Cushingoid görünümde, yanaklarında ve sırtında hipertriko-

zisi mevcuttu (Resim 1 a ve b).

Resim 1 a : Topikal steroid kullanımına bağlı Cushing sendromu

olgusu. Aydede yüz ve şişmanlık dikkati çekmektedir.

Resim 1 b: Olgumuzda topikal steroid kullanımına bağlı, özellikle

sırt bölgesinde gelişen hipertrikozis.

Laboratuvar bulgularında, idrar mikroskopisinde mantar

hifleri görülen hastanın idrar kültüründe Candida species

(100 bin koloni) üredi. Biyokimyasal ve hemogram değerleri

normal  sınırlar  içindeydi.  Sabah  saat  08.00’de

adrenokortikotrophormon  (ACTH)  seviyesi <10 pg/ml

(normal değerler 10-42 pg/ml), kortizol seviyesi 4 µg/dl

(normal değerler 8-25 µg/dl) olarak ölçüldü. Düşük doz (1

µg) ACTH testi öncesi bazal kortizol seviyesi 4,1µg/dl

olarak saptandı ve test sonrası pik kortizol seviyesi 3,8 µg/dl

olarak saptandı.

Bu bulgular ışığında, hasta idrar yolu enfeksiyonu ve ilaca

bağlı Cushing sendromu  tanısıyla  servisimize yatırıldı.

Uygun antibiyotik tedavisi verilen hastanın kullandığı krem

kesilerek önerilerle taburcu edildi. Hastanın daha sonraki

izlemlerinde cushingoid görünümünün düzeldiği ve kilo

alımının azaldığı saptandı.

Tartışma

Başlıca antienflamatuar, vazokonstriktif, antiproliferatif ve

immünosüpresif etkileri olan lokal kortikosteroidlerin, klinik

etkinliği yapısındaki steroid molekülüne, yoğunluğuna ve

deriden  emilimine bağlıdır. Normal bir deriden kolayca

emilebileceği gibi, derinin enflamasyonu durumunda da

emilimi artmaktadır. Çocukluk çağında, yüzey/hacim oranının

yüksekliği ve dermis tabakasının inceliğinden dolayı, lokal

steroidlerin  deriden emilimi  daha  kolay  olmaktadır  ve

sistemik etkileri daha fazla görülmektedir (1).

Bez  dermatit  etiolojisinde  bir  çok  etmenin  (mekanik

sürtünme, nem ve derinin idrar ve dışkı ile temas içinde

olması) rol oynadığı derinin yangısal bir hastalığıdır. Derinin

geçirgenliği bozularak bir çok kimyasal ve bakteriyolojik

etkene  karşı  engel  olma  görevini  kaybetmiştir.  Deri

pH’sındaki  değişiklikler,  ikincil  fungal  ve  bakteriyel

enfeksiyonlar olayı daha da karmaşık hale getirmektedir.

Tedavide iritan maddelerin ortamdan uzaklaştırılması ve

derinin nemlendirilmesi gibi semptomatik tedavi yanında

gerekli durumlarda da %0,5-1’lik hidrokortizonlu ve/veya

antifungal  kremler önerilmektedir (4).

Kullanılan lokal steroidin epidermal ve dermal atrofi ve

alerjik  kontakt dermatit gibi lokal yan  etkileri yanında

Cushing sendromu, glokom, katarakt, iskemik nekroz  ve

daha uzun süreli kullanımına bağlı büyüme-gelişme geriliği

gibi sistemik yan etkileri tanımlanmıştır. Sistemik yan etkiler

aşırı miktarda lokal kortikosteroid kullanımına bağlı olarak

ortaya  çıkmaktadır.  Bundan  başka,  uygulanan  alanın

büyüklüğü, uygulanan  bölge ve  ilacın  nemlendirilmesi

sistemik yan etki riskini artırmaktadır (1).

Kortizol sentezi kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH)

uyarısı ile pituiter bezden salgılanan ACTH’ın salgılanması

ile uyarılır. Kortikotropin salgılatıcı hormon, ACTH’ın ve

dolayısıyla  kortizolün  gün  içinde  pulsatil  şekilde

salgılanmasını sağlar. Serum kortizol düzeyleri sabah saat

4-6  arası  en  yüksek  iken,  akşam  en  düşük  değerlere

ulaşmaktadır. Kortizol hem CRH salgılanmasını hem de

ACTH salgılanmasını negatif geribildirim ile etkiler. Serum

kortizol düzeyinin artması veya azalması CRH ve ACTH’ın

aksi yönde artmasına veya azalmasına yol açmaktadır (5).

Dışarıdan glukokortikoid alımı CRH ve ACTH salgılanmasını

baskılar iken, adrenalektomi operasyonu geçirmiş bireylerde

CRH ve ACTH seviyesi artmıştır. Dışarıdan ilaç alımı sonucu

CRH ve ACTH salgılanmasının baskılanması, genelde ilacın

kesilmesiyle geri döndürülebilir (6). Hastamızda aydede

yüz ve hipertrikozis gibi klinik bulgularla beraber serum

ACTH ve kortizol seviyesinin düşük ve düşük doz ACTH

süpresyon testine de yanıt alınamaması Cushing sendromunu

desteklemektedir (7). Çocukluk çağında iyatrojenik Cushing

sendromu daha  çok astım tedavisi için inhale budenozid

kullanılan olgularda bildirilmiştir (8).

Klobetazol 17-propiyonat en güçlü  topikal steroidlerden

biridir (9). Hidrokortizon ile karşılaştırıldığında etkisi 1000

kat daha güçlüdür. Dermovate krem ve merhem, içinde aktif

formda %0,05 oranında klobetazol 17-propiyonat içermektedir

ve  güçlü  etkili  (grup  1)  yerel  kortikosteroidler  içinde

sınıflandırılmaktadır. Glukokortikoid ve çok az miktarda da

minerolokortikoid  etkisi bulunmaktadır. Antienflamatuar

etkisi yanında vazokonstriktif ve antiproliferatif etkisi vardır.

Başlıca ekzema, psöriyasiz ve dermatit tedavisinde kısa süreli

kullanılmaktadır (10). Güvenli doz aralığını lokal kullanımlarda

saptamak zordur, ama Ohman ve arkadaşları (11) tarafından

yayınlanan bir erişkin olguda haftalık 7.5 mg klobetazol

propiyonat kullanımıyla dahi HPA aksında baskılanma geliştiği

gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ortalama haftalık 10 mg

klobetazol propiyonat kullanılmıştı. Klinik olarak aydede

yüzü, hipertrikozisi ve kısa sürede aşırı kilo alımı mevcuttu.

Serum kortizol ve ACTH seviyesi düşüktü ve 1 µg’lık ACTH

testine yanıt alınamamıştı. İlacın kesilmesiyle de bulgularda

gerileme saptanmıştı.

Hastamız  bu  kadar  güçlü  topikal  kortikosteroid

kullanılmasına rağmen dermatit tedavisine yanıt alınama-

masının sebebi ikincil bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar

sonucu lokal olarak steroide direnç gelişmesine bağlı olabilir.

Lokal steroidlerin diğer bir yan etkisi de immünosüpresyona

bağlı, fırsatçı bakteriyel ve fungal enfeksiyonların artmasıdır.

Olgumuzda Cushing sendromu ile beraber fırsatçı candida

enfeksiyonu da mevcuttu.

Sonuç olarak, Cushing sendromu bulgularıyla gelen hastalar

dışarıdan ilaç alımı ve özellikle steroid kullanımı yönünden

sorgulanmalıdır. Bez dermatit tedavisinde güçlü  topikal

steroidler ancak, çinko içeren koruyucu kremlere ve zayıf

etkili  topikal  steroidlere  yanıt  alınamadığı  zaman

kullanılabilir. Bu hastaların aileleri ilacın kullanım şekli ve

dozu  konusunda  bilgilendirilmeli  ve  hasta  yan  etkiler

yönünden de yakından izlenmelidir.



Kaynaklar

1. 


Akan T. Topikal kortikosteroidlerin kullanımı. Katkı Pediatri

Dergisi 2000; 21: 599- 604.

2. 

Ray DW. Molecular mechanisms of glucocorticoid resistance.



J Endocrinol 1996; 149:  1- 5.

3. 


Ellison JA, Patel L, Ray DW, David TJ, Clayton PE. Hypothalamic-

 

pituitary-adrenal function and glucocorticoid sensitivity in



atopic dermatitis. Pediatrics 2000; 105: 794- 9.

4. 


Akşit S. Diaper Dermatit STED 2001; 10: 328- 9.

5. 


Gaillarg RC. Neuroendocrine regulation. In: Bertrand J, Rappaport

R, Sizonenkp PC (eds). Pediatric Endocrinology. 2 nd edition.

USA: Williams & Wilkins, 1993; 19- 45.

6. 


Keller-Wood ME, Dallman MF. Corticosteroid inhibition of

ACTH secretion. Endoc Rev 1984; 5: 1- 14.

7. 

Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome



secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol.

2003; 58: 795- 6.

8. 

De Wachter E, Vanbesien J, De Schutter I, Malfroot A, De



Schepper J. Rapidly developing Cushing syndrome in a 4-

year-old patient during combined treatment with itraconazole

and inhaled budesonide. Eur J Pediatr. 2003;162: 488-

 

9.



9. 

Haramura B, Tanaka A, Akimoto T, Hirayama N. Crystal

structure of clobetasol propionate. Analytical Sciences 2003;

19: 37- 8.

10.  Olsen EA, Cornell RC. Topical clobetasol-17-propionate:

review of its clinical efficacy and safety. J Am Acad Dermatol

1986; 15: 246- 55.

11. 


Ohman EM, Rogers S, Meenan FO, McKenna TJ. Adrenal

suppression following low-dose topical clobetasol propionate.

J R Soc Med. 1987; 80: 422- 4.

Giriş

Topikal kortikosteroidlerin de sistemik verilen steroidler

gibi enflamatuar dermatozların tedavisinde etkili olduğunun

saptanmasından sonra, dermatolojik tedavide geniş kullanım

alanı bulmuşlardır ve birçok hekim tarafından yaygın olarak

reçete edilmektedirler. Endikasyonu olan olgularda uygun

dozlarda kullanıldığında etkilidirler, ama aşırı dozlarda ve

yanlış endikasyonlarda kullanıldığında ciddi yerel ve sistemik

yan etkilere neden olmaktadırlar. Tedaviye yanıtta, dokuların

steroidlere duyarlılığı da önemlidir (1).

Kazanılmış glukokortikoid  direnci,  enflamasyona ya da

tedavi sırasında gelişen patofizyolojik olaylara bağlı bazı

sitokinlerin salınarak glukokortikoidlerin fizyolojik etkilerinin

engellenmesidir (2).  Düşük ve orta etkili  glukokortikoid

tedavisine yanıt vermeyen atopik dermatitli hastalarda, güçlü

glukokortikoid tedavisine karşı  lokalize  glukokortikoid

direnci geliştiği  saptanmıştır. Bununla beraber bu hastalarda

hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) yolunun normal tedavi

dozunda da baskılanabileceği gösterilmiştir (3).

“Diaper” (bez) dermatiti çocuk bezi ile temas eden bölge

derisinin enflamatuar reaksiyonudur. Semptomatik tedavi

yanında, bazı olgularda kısa süreli topikal glukokortikoidler

  kull anıl abilmektedir   (4).  Bu  makalede  bez  dermatiti

nedeniyle topikal klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25

mg®) tedavisi verilen  ve sonrasında Cushing sendromu

gelişen bir olgu takdim edilmiştir.



Olgu

Altı aylık kız hasta, ateş ve kusma yakınmasıyla çocuk acil

polikliniğimize başvurdu. Alınan öyküsünden, 31 yaşındaki

annenin üçüncü gebeliğinden miadında 3750 gram olarak

doğduğu öğrenildi. Dört aylıkken gittikleri doktor tarafından,

102


Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Yazışma adresi: Murat Çakır, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları  Anabilim Dalı, Trabzon

Tel: (0462) 377 54 35

e-mail:muratcak@hotmail.com

Alındığı tarih: 25. 05. 2004, kabul tarihi: 21. 04. 2005

Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

103


104

Murat Çakır. Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik cushing sendromu



Topikal steroid kullanımına bağlı iyatrojenik Cushing sendromumi

Iatrogenic Cushing syndrome secondary to topical steroids

Murat Çakır, İlknur Ağırman, İlke Mungan, Fazıl Orhan, Ayşenur Ökten

Glukokortikoidler bir çok deri hastalığının tedavisinde yaygın olarak kullanılmakla beraber, bazı hastalarda geri dönüşümlü hipotalamo-pituiter-

adrenal yolunun baskılanmasına neden olabilirler. Burada aşırı dozda topikal kortikosteroid kullanımı sonucu Cushing sendromu gelişen 6 aylık

kız hasta sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: cushing sendromu, topikal kortikosteroid

Although glucocorticoids are frequently used for a wide variety of skin diseases, sometimes they may cause reversible hypothalamic-pituitary-

adrenal axis suppression in some patients. Here, we report a 6-month-old girl with Cushing syndrome that developed secondary to inappropriate

topical corticosteroid use.



Key words: cushing syndrome, topical corticosteroids

idrar yolu enfeksiyonu ve bez dermatit saptanarak gentamisin

ve klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25 mg®) tedavisi

verilmişti. Dermatitinde düzelme olmayan hasta iki ay boyunca

toplam dört kutu Dermovate® krem kullanmış. Dört aylıkken

58 cm (3-10 persentil, -0,2 SDS) 5500 gram (25-50 persentil,

0,1  SDS)  olan  hasta  son  iki  ayda  2100  gram  almı ştı.

Fizik muayenesinde, ateş 38°C (koltuk altı), nabız 98/dk

(ritmik ),  solunum  38/dk (düzenli),  arteriyel kan basıncı

95/60 mmHg, vücut ağırlığı 7600 gram (50-75 persentil,

0.2 SDS),  boyu  61  cm  (10-25  persentil,  -1.0  SDS)  idi.

Cushingoid görünümde, yanaklarında ve sırtında hipertriko-

zisi mevcuttu (Resim 1 a ve b).

Resim 1 a : Topikal steroid kullanımına bağlı Cushing sendromu

olgusu. Aydede yüz ve şişmanlık dikkati çekmektedir.

Resim 1 b: Olgumuzda topikal steroid kullanımına bağlı, özellikle

sırt bölgesinde gelişen hipertrikozis.

Laboratuvar bulgularında, idrar mikroskopisinde mantar

hifleri görülen hastanın idrar kültüründe Candida species

(100 bin koloni) üredi. Biyokimyasal ve hemogram değerleri

normal  sınırlar  içindeydi.  Sabah  saat  08.00’de

adrenokortikotrop hormon   (ACTH)  seviyesi <10  pg/ml

(normal değerler 10-42 pg/ml), kortizol seviyesi 4 µg/dl

(normal değerler 8-25 µg/dl) olarak ölçüldü. Düşük doz (1

µg) ACTH  testi  öncesi  bazal  kortizol  seviyesi 4,1µg/dl

olarak saptandı ve test sonrası pik kortizol seviyesi 3,8 µg/dl

olarak saptandı.

Bu bulgular ışığında, hasta idrar yolu enfeksiyonu ve ilaca

bağlı Cushing  sendromu tanısıyla servisimiz e  yatırıldı.

Uygun antibiyotik tedavisi verilen hastanın kullandığı krem

kesilerek önerilerle taburcu edildi. Hastanın daha sonraki

izlemlerinde cushingoid görünümünün düzeldiği ve kilo

alımının azaldığı saptandı.

Tartışma

Başlıca antienflamatuar, vazokonstriktif, antiproliferatif ve

immünosüpresif etkileri olan lokal kortikosteroidlerin, klinik

etkinliği yapısındaki steroid molekülüne, yoğunluğuna ve

deriden emilimine bağlıdır. Normal bir  deriden  kolayca

emilebileceği gibi,  derinin enflamasyonu durumunda da

emilimi artmaktadır. Çocukluk çağında, yüzey/hacim oranının

yüksekliği ve dermis tabakasının inceliğinden dolayı, lokal

steroidleri n  deriden  emili mi  daha  kolay  olmak tadır  ve

sistemik etkileri daha fazla görülmektedir (1).

Bez  dermatit  etiolojisinde  bir  çok  etmeni n  (mekani k

sürtünme, nem ve derinin idrar ve dışkı ile temas içinde

olması) rol oynadığı derinin yangısal bir hastalığıdır. Derinin

geçirgenliği bozularak bir çok kimyasal ve bakteriyolojik

etkene  kar şı  eng el  olma  gör evi ni  kaybet miştir.  Deri

pH’sındaki   değişiklikler,  ikincil  fungal   ve  bakteriyel

enfeksiyonlar olayı daha da karmaşık hale getirmektedir.

Tedavide iritan maddelerin ortamdan uzaklaştırılması ve

derinin nemlendirilmesi gibi semptomatik tedavi yanında

gerekli durumlarda da %0,5-1’lik hidrokortizonlu ve/veya

antifungal  kremler önerilmektedir (4).

Kullanılan lokal steroidin epidermal ve dermal atrofi ve

alerjik kontakt  dermatit  gibi  lokal  yan  etkileri  yanında

Cushing sendromu, glokom, katarakt, iskemik nekroz  ve

daha uzun süreli kullanımına bağlı büyüme-gelişme geriliği

gibi sistemik yan etkileri tanımlanmıştır. Sistemik yan etkiler

aşırı miktarda lokal kortikosteroid kullanımına bağlı olarak

ortaya  çıkmakt adır.  Bundan  başka,   uygulanan  alanın

büyüklüğü, uygulanan  bölge ve  ilacın  nemlendirilmesi

sistemik yan etki riskini artırmaktadır (1).

Kortizol sentezi kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH)

uyarısı ile pituiter bezden salgılanan ACTH’ın salgılanması

ile uyarılır. Kortikotropin salgılatıcı hormon, ACTH’ın ve

dolayısıyla  kortizolün  gün  içinde  pulsatil  şekilde

salgılanmasını sağlar. Serum kortizol düzeyleri sabah saat

4-6  arası  en  yüksek  iken,  akşam  en  düşük  değerlere

ulaşmaktadır. Kortizol hem CRH salgılanmasını hem de

ACTH salgılanmasını negatif geribildirim ile etkiler. Serum

kortizol düzeyinin artması veya azalması CRH ve ACTH’ın

aksi yönde artmasına veya azalmasına yol açmaktadır (5).

Dışarıdan glukokortikoid alımı CRH ve ACTH salgılanmasını

baskılar iken, adrenalektomi operasyonu geçirmiş bireylerde

CRH ve ACTH seviyesi artmıştır. Dışarıdan ilaç alımı sonucu

CRH ve ACTH salgılanmasının baskılanması, genelde ilacın

kesilmesiyle geri döndürülebilir (6). Hastamızda aydede

yüz ve hipertrikozis gibi klinik bulgularla beraber serum

ACTH ve kortizol seviyesinin düşük ve düşük doz ACTH

süpresyon testine de yanıt alınamaması Cushing sendromunu

desteklemektedir (7). Çocukluk çağında iyatrojenik Cushing

sendromu daha  çok astım tedavisi için inhale budenozid

kullanılan olgularda bildirilmiştir (8).

Klobetazol 17-propiyonat en güçlü  topikal steroidlerden

biridir (9). Hidrokortizon ile karşılaştırıldığında etkisi 1000

kat daha güçlüdür. Dermovate krem ve merhem, içinde aktif

formda %0,05 oranında klobetazol 17-propiyonat içermektedir

ve  güçlü  etkili  (grup  1)  yerel  kortikosteroidler  içinde

sınıflandırılmaktadır. Glukokortikoid ve çok az miktarda da

minerolokortikoid  etkisi bulunmaktadır. Antienflamatuar

etkisi yanında vazokonstriktif ve antiproliferatif etkisi vardır.

Başlıca ekzema, psöriyasiz ve dermatit tedavisinde kısa süreli

kullanılmaktadır (10). Güvenli doz aralığını lokal kullanımlarda

saptamak zordur, ama Ohman ve arkadaşları (11) tarafından

yayınlanan bir erişkin olguda haftalık 7.5 mg klobetazol

propiyonat kullanımıyla dahi HPA aksında baskılanma geliştiği

gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ortalama haftalık 10 mg

klobetazol propiyonat kullanılmıştı. Klinik olarak aydede

yüzü, hipertrikozisi ve kısa sürede aşırı kilo alımı mevcuttu.

Serum kortizol ve ACTH seviyesi düşüktü ve 1 µg’lık ACTH

testine yanıt alınamamıştı. İlacın kesilmesiyle de bulgularda

gerileme saptanmıştı.

Hastamız  bu  kadar  güçlü  topikal  kortikosteroid

kullanılmasına rağmen dermatit tedavisine yanıt alınama-

masının sebebi ikincil bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar

sonucu lokal olarak steroide direnç gelişmesine bağlı olabilir.

Lokal steroidlerin diğer bir yan etkisi de immünosüpresyona

bağlı, fırsatçı bakteriyel ve fungal enfeksiyonların artmasıdır.

Olgumuzda Cushing sendromu ile beraber fırsatçı candida

enfeksiyonu da mevcuttu.

Sonuç olarak, Cushing sendromu bulgularıyla gelen hastalar

dışarıdan ilaç alımı ve özellikle steroid kullanımı yönünden

sorgulanmalıdır. Bez dermatit tedavisinde güçlü  topikal

steroidler ancak, çinko içeren koruyucu kremlere ve zayıf

etkili  topikal  steroidlere  yanıt  alınamadığı  zaman

kullanılabilir. Bu hastaların aileleri ilacın kullanım şekli ve

dozu  konusunda  bilgilendirilmeli  ve  hasta  yan  etkiler

yönünden de yakından izlenmelidir.



Kaynaklar

1. 


Akan T. Topikal kortikosteroidlerin kullanımı. Katkı Pediatri

Dergisi 2000; 21: 599- 604.

2. 

Ray DW. Molecular mechanisms of glucocorticoid resistance.



J Endocrinol 1996; 149:  1- 5.

3. 


Ellison JA, Patel L, Ray DW, David TJ, Clayton PE. Hypothalamic-

 

pituitary-adrenal function and glucocorticoid sensitivity in



atopic dermatitis. Pediatrics 2000; 105: 794- 9.

4. 


Akşit S. Diaper Dermatit STED 2001; 10: 328- 9.

5. 


Gaillarg RC. Neuroendocrine regulation. In: Bertrand J, Rappaport

R, Sizonenkp PC (eds). Pediatric Endocrinology. 2 nd edition.

USA: Williams & Wilkins, 1993; 19- 45.

6. 


Keller-Wood ME, Dallman MF. Corticosteroid inhibition of

ACTH secretion. Endoc Rev 1984; 5: 1- 14.

7. 

Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome



secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol.

2003; 58: 795- 6.

8. 

De Wachter E, Vanbesien J, De Schutter I, Malfroot A, De



Schepper J. Rapidly developing Cushing syndrome in a 4-

year-old patient during combined treatment with itraconazole

and inhaled budesonide. Eur J Pediatr. 2003;162: 488-

 

9.



9. 

Haramura B, Tanaka A, Akimoto T, Hirayama N. Crystal

structure of clobetasol propionate. Analytical Sciences 2003;

19: 37- 8.

10.  Olsen EA, Cornell RC. Topical clobetasol-17-propionate:

review of its clinical efficacy and safety. J Am Acad Dermatol

1986; 15: 246- 55.

11. 


Ohman EM, Rogers S, Meenan FO, McKenna TJ. Adrenal

suppression following low-dose topical clobetasol propionate.

J R Soc Med. 1987; 80: 422- 4.

Giriş

Topikal kortikosteroidlerin de sistemik verilen steroidler

gibi enflamatuar dermatozların tedavisinde etkili olduğunun

saptanmasından sonra, dermatolojik tedavide geniş kullanım

alanı bulmuşlardır ve birçok hekim tarafından yaygın olarak

reçete edilmektedirler. Endikasyonu olan olgularda uygun

dozlarda kullanıldığında etkilidirler, ama aşırı dozlarda ve

yanlış endikasyonlarda kullanıldığında ciddi yerel ve sistemik

yan etkilere neden olmaktadırlar. Tedaviye yanıtta, dokuların

steroidlere duyarlılığı da önemlidir (1).

Kazanılmış glukokortikoid  direnci,  enflamasyona ya da

tedavi sırasında gelişen patofizyolojik olaylara bağlı bazı

sitokinlerin salınarak glukokortikoidlerin fizyolojik etkilerinin

engellenmesidir (2). Düşük ve orta etkili  glukokortikoid

tedavisine yanıt vermeyen atopik dermatitli hastalarda, güçlü

glukokortikoid tedavisine karşı  lokalize  glukokortikoid

direnci geliştiği  saptanmıştır. Bununla beraber bu hastalarda

hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) yolunun normal tedavi

dozunda da baskılanabileceği gösterilmiştir (3).

“Diaper” (bez) dermatiti çocuk bezi ile temas eden bölge

derisinin enflamatuar reaksiyonudur. Semptomatik tedavi

yanında, bazı olgularda kısa süreli topikal glukokortikoidler

  kull anıl abilmektedir   (4).  Bu  makalede  bez  dermatiti

nedeniyle topikal klobetazol 17-propiyonat (Dermovate 25

mg®) tedavisi verilen  ve sonrasında Cushing sendromu

gelişen bir olgu takdim edilmiştir.



Olgu

Altı aylık kız hasta, ateş ve kusma yakınmasıyla çocuk acil

polikliniğimize başvurdu. Alınan öyküsünden, 31 yaşındaki

annenin üçüncü gebeliğinden miadında 3750 gram olarak

doğduğu öğrenildi. Dört aylıkken gittikleri doktor tarafından,

102


Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 102- 4

Yüklə 108,45 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin