4. Xolesistik hepatit. Mexaniki sarılığa səbəb olan amillər təsirindən baş verir

Hepatitlər

Qara ciyər toxumasının iltihabına deyilir.Hepatitlər zamanı əsas etibarilə qara ciyərin stromasında-portal sahələrdə,bir qədər də sinusoidlərdə iltihabi hüceyrələr infiltrasiyası;parenximasında-hepatositlərdə isə distrofik və nekrotik proseslər baş verir.Mənşəyindən asılı olaraq hepatitlər birincili və ikincili olaraq 2 qrupa bölünürlər.

Birincili hepatitlər patogen etioloji amillərin təsirindən sərbəst şəkildə baş verirlər,qara ciyərin nozoloji xəstəliyi kimi qiymətləndirirlər.Birincili hepatitlərin baş verməsində rol oynayan patogen amillər müxtəlif xarakterli olub,əsasən aşağıdakılardan ibarətdir:

1.İnfeksion hepatitlər:Bu qrupa əsas etibarilə hepatotrop xüsusiyyətə malik olan hepatit virusları daxildirlər.Nəticədə viruslu hepatitlər inkişaf edirlər.Bütün hepatitlər içərisində ən çox rast gəlinənidir.

2.Alkoqol hepatiti.Etil spirti ilə kəskin və ya xroniki zəhərlənmələr nəticəsində inkişaf edir.Müvafiq olaraq da kəskin alkoqol hepatiti və xroniki alkoqol hepatiti baş verir.

3.Medikamentoz hepatit hepatotrop dərman maddələrinin təsiri nəticəsində baş verir.

4.Xolesistik hepatit.Mexaniki sarılığa səbəb olan amillər təsirindən baş verir.

Patogenetik xüsusiyyətlərindən asılı olaraq

Patogenetik xüsusiyyatlarindan asılı olaraq birincili hepatitlər içərisində xüsusi növ kimi autoimmun hepatit də ayırd edilir. Klinik gedişinə görə xroniki hepatitlərə aid edilir.Ən çox Şimali Avropa ölkələrində rast gəlinir və irsi-genetik xəstəliklərdən hesab olunur. Xəstəliyin patogenezində X-xromosomun və estrogen hormonlarının xüsusi rolu öyrənilmişdir.Ona görə də xəstəlik adətən qız uşaqlarında və cavan qadınlarda rast gəlinir.Qara ciyərdə yüksək aktivliyə malik xroniki hepatit inkişaf edir.Buna Iyupoid hepatit və ya plazmatik hüceyrəli hepatit də deyilir.

İkincili hepatitlər hansısa başqa bir xəstıliyin əlamətlərindən və ya ağırlaşmalarından biri kimi inkişaf edirlər.Bunlara qeyri-spesifik reaktiv hepatit də deyilir.Məsələn, irinli appendisitin ağırlaşmalarından biri kimi qara ciyərdə pileflebitik abseslər,revmatik xəstəliklər zamanı visseral patologiya kimi inkişaf edan hepatitlər,bəzi infeksion xəstəliklər,məsələn, qarın yatalağı,brüsellyoz, sepsis, malyariya və s. zamanı ikincili olaraq inkişaf edən hepatitlər,bəzi endogen və ya ekzogen intoksikasiyalar zamanı inkişaf edən hepatitlər və s.

Klinik gediş xüsusiyyətlərindən asılı olaraq hepatitlər kəskin və xroniki olmaqla 2 böyük qrupa bölünür və onların özlərinin də aşağıda göstərildiyi kimi müxtəlif növləri ayırd edilir.

1.Kəskin hepatitlər

a)Ekssudativ kəskin hepatitlər

— Seroz ekssudativ

— İrinli ekssudativ.

b) Proliferativ kəskin hepatitlər

2.Xroniki hepatitlər

a)Xroniki aktiv hepatit

b) Xroniki qeyri-aktiv hepatit

c)Xroniki xolestatik hepatit

Kəskin hepatitlər qara ciyar stromasının limfo-leykositar infiltrasiyası,parenximasının isə bu və ya digər dərəcədə distrofik və nekrotik kəkin dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunur.İltihabın xarakterindən asılı olaraq isə ekssudativ və proliferativ olmaqla 2 növ olurlar.

a)Ekssudativ kəskin hepatitlər zamanı ekssudatın tərkibindən asılı olaraq 2 növ hepatit ayırd edilir:seroz və irinli.Seroz ekssudativ hepatitlər zamanı qara ciyərin stromasında seroz maye,zəif intensivlikdə limfo-leykositar elementlərin infiltrasiyası görünür.Məsələn,tireotoksiki hepatit. İrinli ekssudativ hepatit isə portal sahələrin və sinusoidlərin diffuz şəkildə neytrofil qarışıqlı limfo-leykositar infiltrasiyası ilə xarakterizə olunur.Masalan,septiki hepatit,irinli xolangitlər zamanı irinli hepatit və s.Bəzən isə irinli ekssudat qara ciyərdə yayılmış və diffuz şekildə deyil,ocaqlar - abses şəklində inkişaf edir.Məsələn,müxtəlif üzvlərin irinli iltihablarının ağırlaşmaları zamanı qara ciyərdə irin metastazları və ya irinli abseslər.

b)Proliferativ kəskin hepatitlər zamanı qara ciyərin parenximatoz elementlərində ocaqlı distrofik və nekrotik dəyişikliklər,qara ciyərin retikulo-endotelial hüceyrələrinin isə proliferasiyası baş verir.Sinusoidlərin divarını təşkil edən Kupfer hüceyrələri və endotel hüceyrələr proliferasiyaya uğrayaraq bəzi limfo-leykositar elementlərlə birlikdə düyünlər şəklində iltihab ocaqlarının formalaşmasına səbəb olurlar.

Xroniki hepatitlər isə klinikada 6 aydan çox davam edir.Əksər hallarda virus mənşəli (xüsusilə də hepatit B- və C-virusları) olur,bəzən isə xroniki alkoqol intoksikasiyası,xolangit və xolangiolitlər,metabolik pozğunluqlar zamanı da inkişaf edir.Xroniki hepatitin morfologiyası qara ciyər stromasında (portal sahələrdə) limfo-leykositar infiltrasiya və sklerozla; parenximatoz elementlərdə isə (paycıqların daxilində)distrofik-nekrotik dəyişikliklər və regenerator proseslərlə,həmçinin zəif dərəcədə limfo-leykositar infiltrasiya ilə xarakterizə olunur.Bu gösterilən dəyişikliklərin hansı nisbətdə rast gəlinməsindən və hansılarının daha çox üstünlük teşkil etməsindən asılı olaraq xroniki hepatitlərin 3 növü ayırd edilir.

a)Xroniki aktiv hepatit.Buna xroniki aqressiv,yaxud da xroniki destruktiv hepatit də deyilir.Xroniki aktiv hepatit zamanı portal sahələrdə çoxlu limfo-leykositar infiltrasiya və sklerotik dəyişikliklər görünür.Bu iltihabi infiltrasiya periportal sahələrə və hətta paycıqların daxilinə doğru da yayılırlar.Paycıqların daxilində,yəni hepatositlərdə alterativ - destruktiv dəyişikliklər,yəni distrofiya və nekroz görünür.Ona görə də buna xroniki destruktiv hepatit də deyilir.

b)Xroniki qeyri-aktiv hepatit. Buna xroniki passiv, yaxud xroniki ləng hepatit də deyilir.Bu zaman portal sahələrdə limfo-leykositar infiltrasiya və sklerotik dəyişikliklər görünür.Lakin hepatositlərdə distrofiya və nekroz olmur;yaxud da çox zəif distrofik dəyişikliklər qeyd edilir.Limfo-leykositar infiltrasiya yalnız portal traktlarda görünür,periportal sahələrdə və paycıqların daxilində limfo-leykositar elementlərə rast gəlinmir.

c)Xroniki xolestatik hepatit öd yolları mənşəli olur və xolestaz (öd durğunluğu) müşaiyət olunur.Bütün bunların səbəbi isə xroniki xolangit və xolangiolitdir.Bu öd yollarında inkişaf edən iltihabi dəyişikliklər ətraf portal sahəyə də keçir,portal sahələrin diffuz şəkildə limfo-leykositar infiltrasiyasına və sklerozlaşmasına,bir sözlə xroniki hepatitə gətirib çıxarı. Xroniki xolestatik hepatit zamanı paycıqların daxilində dəyişikliklər baş verir-hepatositlərdə distrofik və nekrobiotik dəyişikliklər qeyd edilir.Bütün xroniki hepatitlər zamanı qara ciyərin həcmi böyümüş,konsistensiyası nisbətən bərkimiş olur.Qara ciyər kəsikdə alabəzək görünür.

Virus hepatiti.Buna əvvəllər Botkin xəstəliyi,yaxud "infeksion sarılıq" xəstəliyi də deyilirdi.Çox geniş yayılmış xəstəliklərdən hesab olunur.Xəstəliyin törədiciləri xüsusi viruslar oıub,hepatotrop xüsusiyyətə malik olduqları və demək olar ki,yalnız hepatit törətdikləri üçün "hepatit virusları" adlanırlar.Bu virusların bir neçə növü vardır:A,B,C,D,E.Hər bir növ isə özünəməxsus xüsusiyyətlərlə xarakterizə olunan müvafiq hepatitin meydana çıxmasına səbəb olur:A-hepatit,B-hepatit,C-hepatit,D-hepatit və E-hepatit

A-hepatit A-viruslar tərəfindən törədilir.Bunlar RNT-tərkibli Pikornaviruslar ailəsinin Enteroviruslar cinsinə məxsus 72-ci tip enteroviruslardır.Orqanizmə hava-damcı üsulu və ya fekal-oral yolla daxil olduğu üçün buna infeksion hepatit də deyilir.Adətən epidemiya şəklində rast gəlindiyi üçün,xüsusilə də məktəbəqədər və məktəbyaşlı uşaqlar,həmçinin hərbi hissələrdə əsgərlər arasında,buna epidemik hepatit də deyilir.A-hepatit bir yaşa qədər uşaqlarda inkişaf etmir.A-hepatit adətən kəskin gedişli olur və sağalma ilə nəticələnir.Ona görə də nə xroniki hepatitə,nə də qara ciyərin sirrozuna səbəb olmur,heç bir yaxın və uzaq ağırlaşmalar vermir.A-hepatitin inkubasiya dövrü 15-45 gündür.

B hepatit DNT-tərkibli Hepadnaviruslar ailəsinin qeyri-taksonomik qrupuna məxsus B-viruslar tərəfindən törədilir.Bu virionlara "Deyn hissəcikləri" də deyilir.Bu viruslar sağlam şəxslərə yalnız parenteral yollarla qan zərdabı vasitəsilə keçir,qan və qan preparatlarının köçürülməsi,dəri döymələri,venadaxili inyeksiyalat,xüsusilə də sterilizə olunmamış şpris və tibbi iynələrdən istifadə etmələr,digər bütün tibbi manipulyasiyalat.Beləliklə B-viruslar xəstələrin qanında olur və sağlam şəxslərə yalnız qan zərdabı vasitəsilə keçir.Ona görə də B-hepatitə həm də "zərdab hepatiti" və ya "hemotransfuzion hepatit" də deyilir.B-hepatit uzunmüddətli-25-180 günlük inkubasiya dövrünə malikdir.Xəstəlik həm kəskin,həm də xroniki gedişli olur.Ona görə xroniki hepatitə və sirroza gətirib çıxara bilir.5% hallarda isə xəstəlik virusdaşıyıcılıqla nəticələnir.B-viruslar hepatositlərə bilavasitə stopatik təsir göstərə bilmirlər.Onlar hepatositlərdə çoxlu miqdarda reproduksiyaya uğrayırlar.Bu virusların məhv edilməsi məqsədilə immun sistemin hüceyrələri hepatositlərə təsir edir və bununla da hepatositlər destruksiyaya uğrayırlar.

C hepatit.Viruslu hepatitin bir növü C-viruslar tərəfindən törədilir.Əvvəllər bu xəstəliyin törədicisi olan viruslar dəqiq təyin edilmədikləri üçün bu viruslara "nə-A,nə-B" hepatit deyilirdi.Sonradan bu viruslar dəqiqləşdirildi və öyrənoldi,onlar C-viruslar adlandırıldı.Onların törətdikləri hepatitə də C adı verildi.Bu viruslar RNT-tərkibli flavoviruslar olub,lipid qişaya malikdirlər,sitopatik təsir göstərirlər,orqanizmdə immun reaksiyaların başlanmasına səbəb olurlar,seroloji üsullarla təyin olunurlar.Bu viruslar kliniki cəhətdən sağlam hesab edilən şəxslərin də bəzilərində olur,sağlam şəxslərə əsasən inyeksiya yolu ilə keçirlər.Ona görə də buna "parenteral yolla keçən C-hepatit" də deyilir.İnkubasiya dövrləri təxminən 45-90 gündür.Bu viruslar sərbəst hepatit törətmək qabiliyyətinə o qədər də malik deyildirlər,əksər hallarda B-hepatitlə yanaşı inkişaf edirlər.Çox vaxt İİV-infeksiya xəstələrində və narkomanlarda rast gəlinir.C-viruslar 30-60% hallards xroniki hepatitlərin və sirrozun inkişafına,bəzən isə hətta letal nəticələrə səbəb olur.

D hepatit.RNT-tərkibli Delta-viruslar tərəfindən törədilir.Delta-viruslara "virus-parazit" də deyilir.Bu viruslar yalnız B-virusların səthi antigenləri ilə birlikdə olanda patogenlik xüsusuyyəti əldə edir və xəstəlik törədə bilir.Çünki reproduksiya etmək üçün bu viruslar lazım olan komponentləri B-viruslardan alırlar.Ona görə də D-hepatitə həmişə B-hepatitlə birlikdə superinfeksiya kimi rast gəlinir.Bu zaman B-hepatitin klinik-morfoloji gedişi daha da ağırlaşmış olur.D-hepatitlər kəskin və ya xroniki gedişə malik olur.

E hepatit.Buna "fekal-oral yolla keçən C-hepatit" də deyilir.Kalitsiviruslara bənzər RNT-tərkibli xırda viruslar tərəfindən törədilir.Adətən isti iqlimə malik coğrafi ərazilərdə,cavan və böyük yaşlı şəxslərdə baş verir.İnkubasiya dövrü 35-40 gündür.Adətən yüngül formada,xroniki gedişli sarılıqlı hepatit baş verir.

B hepatit.B-viruslar tərəfindən törədilir.B-hepatit virus hepatitləri içərisində ən çox rast gəlinənidir.Bu xəstəlik hal-hazırda bütün dünyada daha da artmaqda davam edir.İİV-infeksiya ilə yoluxmuş şəxslərin əksəriyyətində olur.Venadaxili yolla narkotik maddələr qəbul edən xroniki narkomanlarda bu xəstəliyin baş verməsi üçün daha çox ehtimal yaranır və rast gəlinir.B-hepatit çox vaxt xəstəxanadaxili infeksiya kimi başlanır.

B-viruslar 4 əsas antigenlərə malikdirlər.

1)HBsAg-Buna səthi antigen,"S-antigen" və ya "avstraliya antigeni" deyilir.Virusun qılafına məxsusdur.Hepatositlərin sitoplazmalarında çoxlu miqdarda reproduksiya olunur və asanlıqla xəstələrin qanında təyin edilir.B-hepatit xəstəliyinin diaqnostikasında bu antigenin təyin edilməsi çox böyük əhəmiyyətə malik olur.Endoplazmatik tor aparatında çoxlu miqdarda sintez olunan S-antigenlər hepatositlərin xarakter "tutqun şüşə" şəklində görünməsinə səbəb olurlar.Molekulyar zülali quruluşundan asılı olaraq HBsAg-in özünün də 4 tipi ayırd edilir.

2)HBcAg-Buna "se-antigen","Cor-antigen" deyilir.Bu zülali quruluş-antigenlə B-virusların patogenliyi təmin olunur.Virusların mərkəzi hissəsini təşkil edirlər.Onların reproduksiyası hepatositlərin nüvələrində gedir.B-hepatitin diaqnostikasında bu antigenin də təyini mühüm rol oynayır və vacibliyinə görə səthi antigendən sonra demək olar ki,ikini yeri tutur.

3)HBeAg-B-virusların patogenlik xüsusiyyəti daşımayan zülallardır.Cor-antigenlə birlikdə virusların mərkəzi hissəsini təşkil edir.Diaqnostikada da o qədər də mühüm əhəmiyyət daşımır.Lakin xəstəliyin yüksək yoluxuculuq,yıni virusların yüksək replikasiya dərəcəsini göstərir.Hepatositlərin sotoplazmalarında aşkar olunur.

4)HBxAg-patogenlik xüsusiyyətləri hədə dəqiq aydınlaşdırllmamışdır.Bu antigenin özü,həmçinin də ona qarşı hazırlanmış antitel adətən xroniki gedişli B-hepatitlər zamanı qanda rast gəlinir.

Morfoloji diaqnostik kriteriyalara isə B-virusların təsirindən qara ciyərdə meydana çıxan xarakter morfoloji dəyişikliklər aşkar olunması;hepatositlardə B-virusların və həmçinin onların antigenlərinin təyin edilməsi aiddirlər.Bu morfoloji əlamətlər aşağıdakılardır.

1.Kaunsilmen cisimcikləri.Virus hepatiti üçün ən xarakter morfoloji əlamətlərdən biridir, hepatositlərin koaqulyasion nekrozu nəticəsində əmələ gəlir.Elektron mikroskopu ilə müayinə etdikdə məlum olur ki,dəqiq hüdudlara malik,oval şəkilli kiçik bir substrat olan Kaunsilmen cisimcikləei əslində hacmcə kiçilmiş və büzüşmüş, bir-birinə sıxılmış,ətrafdan nazik membranla əhatə olunmuş hüceyrə orqanellərindən və nüvə qırıntılarından ibarətdir.Ona görə də Kaunsilmen cisimciklərinə "mumiyalanmış hepatositlər” də deyilir.Kaunsilmen cisimcikləri hepatositləri içərisində, yaxud da sərbəst şəkildə qara ciyər tirlərində,perisinusoidal Disse boşluqlarında və sinusoidlərdə də yerleşirlər.Bela hepatositlərin sitoplazmaları homogen və eozinofil olur,sitoplazmalarında adətən Kaunsilmen cisimciyindən başqa heç nə görünmür,nüvə ya olmur, ya da onun qırıntıları görünür.Kaunsilmen cisimcikleri qara ciyərdə bəzi digər virus xəstəlikləri (sarı qzdırma, herpes hepatitlari, infeksion mononükleoz va s.) və hətta hepatositlərin proqramlaşdırılmış fizioloji ölümü - apoptoz zamanı da rast gəlinə bilər.

2.Tutqun şüşəyəbənzər hepatositlər.Belə hepatositlər iri olur, tutqun,zəif eozinofil və xırda dənəvər sitoplazmaya malik olurlar. Hüceyrənin periferik hissəsində,membranın altında nazik şəffaf zolaq görünür, nüvə periferiyaya doğru itələnmişdir.Sitoplazmada çoxlu qlikogenlər və lipofussin görünür. Xarici görünüşünə görə belə hüceyrələr tutqun rəngli şüşəyə bənzədikləri üçün belə ad verilmişdir.Tutqun şüşəyəbənzər hepatositlərdə çoxlu miqdarda HBsAg aşkar edilir. Bu hepatositlərin sitoplazmalarının tutqunlaşmalarının da səbəbi məhz çoxlu miqdarda S-antigenlərin toplanması ilə izah edilir.Bu hüceyrələr ən çox viruslu hepatitlərin xroniki formalarında rast gəlinir.Tutqun şüşəyəbənzər hepatositlərə digər bəzi qara ciyər xəstəlikləri zamanı da rast gəlinir.

3."Qumlu nüvələr" əlaməti.Bəzi qrup hepatositlərin nüvələri şəffaflaşmış olur,xromatinləri periferiyaya çəkilir,mərkəzi hissələrdə isə çoxlu xırda dənəvər (qum kimi səpələnmiş şəkildə) eozinofil yığıntılar görünür. Bela nüvələrdə immunhistokimyəvi üsulla HBcAg aşkar olunur.Tutqun şüşəyəbənzər hepatositlər kimi "qumlu nüvələr" əlaməti də daha çox xroniki gedişli virus hepatitləri üçün xarakterdir,nəinki kəskin formalar.

4."T-limfositlərin hepatositlərə killer effekti fenomeni".Virus hepatiti üçün xarakter olan bu fenomen effektor T-killer limfositlərin hepatositlərə sitopatik destruktiv təsirindən ibarətdir.Elektron mikroskopu vasitəsilə aşkar olunur. Bu fenomenin 3 morfoloji növü ayırd edilir:

a-Peripolez.Bu zaman limfosit virusların iştirakı ilə hepatositə söykənir və onunla bilavasitə kontakta girir.Belə halda kontakt nahiyəsində hepatositin membranı lizisə da uğraya bilir.

b-İnvaginasiya. Limfosit hepatositin membranını kiçik bir nahiyədə kontakt nahiyəsində əridir və hissəvi olaraq hepatositin sitoplazmasına daxil olur (invaginasiya edir, soxulur).

c-Emperipolez.Bu zaman limfosit lizis məqsədilə hepatositin membranını deşir (penetrasiya edir) və onun sitoplazmasına daxil olur.

5.Hepatositlərdə hidropik xarakterli parenximatoz zülal distrofiyasının olması(hidropik və ya balon distrofiya)

6.Qara ciyər parenximasında kollikvasion nekroz ocaqlarının olması.Bu isə lokalizasiyasından va yayılma dərəcəsindən asılı olaraq 4 formada olur: a - kiçik ocaqlı (fokal); b - pilləli; c -körpüyəbənzər,d - multilobulyar.

7. Limfosit və makrofaqlardan ibarət iltihabi hüceyrə infiıtrasiyasının olması (neytrofillərin və plazmositlərin iştirakı ilə)

8.Elektron-mikroskopik üsulla hepatositlərin nüvələrində B-virus toplantılarının aşkar olunması.

9.B-virusların səthi antigenlərinin (HBsAg) histoloji üsullarla təyini.Bu məqsədlə qara ciyər toxumasından hazırlanmış preparat Şikata üsulu ilə orseinlə boyadılır.Bu zaman hepatositlərin və Kupfer hüceyrələrinin sitoplazmalarında səthi antigenlərdən ibarət qəhvəyi rəngli toplantılar qeyd edilir.Halhazırda isə bu məqsədlə "mavi viktoriya” boyağından istifadə edilir.Bu zaman "avstraliya antigeni" qırmızı rəngdə boyanır.

10.B-virusların Cor-antigeninin (HBcAg) təyini məqsədilə spesifik zərdabdan istifadə etməklə immunhistokimyəvi üsul tətbiq edilir.

B-hepatitin patogenezi hal-hazırda virus-immunogenetik nəzəriyyə ilə tam şəkildə izah edilir.Orqanizmə daxil olan viruslar regionar limfa düyünlərinə daxil olur,reprodüksiyaya uğrayır və onların limfadenitinə səbəb olur.Daha sonra qana keçir və virusemiya törədirlər.Qanda viruslar eritrositlərlə hərəkət edir və onlara qarşı antitellərin (antieritrositar) yaranmasına səbəb olurlar.Virusemiya zamanı orqanizmdə limfoid toxumaların hiperplaziyası baş verir,autoimmunizasiya və allergik reaksiyalar inkişaf edir,viruslara qarşı humoral tipli (antitellər) və hüceyrə tipli (effektor T-killer limfositlər) immun reaksiyalar başlanır.Hepatotropluq xüsusiyyətləri ilə əlaqədar viruslar qara ciyərə gələrəj hepatositlərin membranları üzərində oturur,onların sitoplazmalarına da daxil olurlar.Bilavasitə sitopatik (sitolitik) təsirlərə malik olmayan B-viruslar demek olar ki,hepatositlərə heç bir destruktiv təsir göstərmirlər.Hepatositlərə daxil olmuş virusların replikasiyaları nəticəsində hepatositlərdə spesifik lipoproteinlər yaranır.Normada hepatositlərdə olmayan bu mürəkkəb zülal antigenlik xüsusiyyətinə malik olduğu üçün,özünü autoantigen kimi aparır və özünə qarşı immun sistemdə autoantitellərin (həmçinin T-limfositlərin) yaranmasına səbəb olur.Hepatositlərin üzərində oturan və onların daxilində yerləşın virusları,həmçinin yeni əmələ gəlmiş spesifik lipoproteinləri məv etmək və eliminasiya məqsədilə həm autoantitellər,həm də effektor T-limfositlər (T-killerlar) peripolez,invaginasiya və emperipolez variantlarla hepatositlərlə kontakta girir və onların lizisini,kollikvasion nekrozlarını törədir.T-limfositlərin hepatositlərlə kontaktı onların membranları üzerində oturan B-viruslar,xüsusilə də onların səthi antigenlərinin bilavasitə köməkliyi ilə həyata keçirilir.T-limfositlərlə yanaşı bu prosesdə makrofaqlar da iştirak edirlər.Qara ciyərin parenximasında distrofik-nekrotik dəyişikliklər,stromada və parenximada iltihabi hüceyrə reaksiyası (limfo-leykositar infiltrasiya) başlanır.O da məlum olmuşdur ki,virus hepatitinin ayrı-ayrı xəstələrdə müxtəlif klinik-morfoloji formalarla keçməsi,məhz orqanizmə daxil olmuş viruslara qarşı orqanizmin verdiyi immun reaksiyaların xüsusiyyətlərindən asılıdır.

Nekrotik prosesler əsas etibarilə hepatositlərin kollikvasion (sitolitik) nekrozundan ibarət olub) qara ciyər parenximasında müxtəlif sahələri tuta bilir,müxtəlif lokalizasiyalara malik ola bilir.Qeyd edilen bu göstəricilərdən asılı olaraq virus hepatiti zamanı qara ciyərdə müxtəlif tipli nekrotik proseslər baş vermiş olur:

a-Kiçik ocaqlı nekroz. Bu zaman nekroz ocağı bir neçə nekrozlaşmış hepatositlərdən- hepatositlərin kiçik qrupundan ibarət olur.Nekroz ocağı ətrafdan az sayda makrofaq və iimfositlərlə əhatə olunurlar.

b-Pilləli nekroz.Paycıqların periferik hissələrində (periportal),portal traktlardan paycıqlara daxil olmuş iitihabi hüceyrə infiltrasiyası olan nahiyələrdəki hepatositlərdə baş verir.Nekroz sahəsi sanki ayrı-ayrı qatlar,təbəqələr şəklində yerləşmiş nekroz hissələrindən və iltihabi hüceyrə elementlərdən ibarət pillələrdən təşkil olunmuşdur.

c-Körpüyəbənzər nekroz.Ayrı-ayrı qonşu nahiyələrdə olan nekroz ocaqlarının bir-biri ilə körpülər şəklində birləşməsinə deyilir.Məsələn,iki qonşu paycıqların mərkəzi hissələri arasındakı sentro-sentral nekroz;iki qonşu periportal sahələr arasındakı porto-portal nekroz;paycıqların mərkəzi hissələrindəki nekrozla periferik (periportal) hissəsindəki nekroz arasındakı sentro-portal nekroz.

d-Multilobulyar nekroz daha geniş sahələri - bir neça paycığı əhatə edən və

özündə birləşdirən nekroza deyilir.Buna submassiv nekroz da deyilir.

edilir.

Yuxarıda göstərildiyi kimi viruslara qarşı orqanizmin immun sistemi tərəfindən verilmiş olan immun reaksiyaların xüsusiyyətlərindən asılı olaraq virus hepatitinin müxtəlif klinik-morfoloji formaları ayırd edilir:

1 .Kəskin forma virus hepatitləri

a)Sarılıqlı (və ya klassik) forma.

b)Sarılıqsız forma.

c)Xolestatik forma

d)İldırımvari (və ya nekrotik) forma

2. Xroniki forma virus hepatitləri

a) Xroniki aktiv hepatit.

b)Xroniki qeyri-aktiv hepatit

Keskin sarılıqlı forma. Buna klassik virus hepatiti,yaxud da dövri (periodik) gedişli forma da deyilir. Xəstəliyin klinik əlamətlərinin tam təzahür etdiyi zaman,yəni xəstəlik başlanandan təxminən bir neçə həftə sonra qara ciyərdə aşağıdakı morfoloji dəyişikliklər görünür.Qara ciyərdə bütün paycıqlar boyunca həm stromada,həm də parenximada diffuz proliferativ iltihab,parenximada ağır distrofik və nekrotik dəyişikliklər inkişaf edir.Bütün hepatositlər şişkinləşirlər,onların əksəriyyətində hidropik distrofiya,fokal kollikvasion nekroz (balon distrofiyası) meydana çıxır.Ayrı-ayrı hepatositər müxtəlif görünüşlərə və ölçülərə (anizositoz),həmçinin müxtəlif ölçülü nüvələrə malik olurlar (anizonükleoz).Elə bu kimi dəyişikliklərin hesabına da tirli (radiar) quruluş pozulmuş olur.Paycıqların müxtəlif nahiyələrində ocaqlı və ya pilləli nekrozlar baş verir.Ayrı-ayrı hepatositlərin sitoplazmalarında,xüsusilə də perisinusoidal Disse boşluqlarında sərbəst şəkildə oval formada eozinofil Kaunsilmen cisimcikləri ("mumiyalaşmış hepatositlər”) görünür.Həm portal sahələrdə,həm də sinusoidlərdə neytrofil və plazmosit qarışıqlı limfo-leykositar infiltrasiya görünür.Parenximadakı ocaqlı nekrotik dəyişikliklərlə əlaqədar sinusoidlərdə Kupfer hüceyrələrinin xırda qranulomalar şəklində makrofaqal reaksiyaları qeyd edilir.Buna isə "Büxnerin gecikmiş makrofaqal düyünləri" deyilir.Portal sahələrdəki iltihabi hüceyrələr paycıqların içinə doğru keçərək periportal sahələrdəki hepatositlərin nekrozlarını törədirlər.Bütün bu dəyişikliklərlə əlaqədar qara ciyər həcmcə böyümüş olur,kapsulası gərginləşir,konsistensiyası nisbətən bərkiyir,kəskin doluqanlılıqla əlaqədar toxuma qırmızı rəngdə görünür.Buna "böyük qırmızı qara ciyər” deyilir.

Kəskin sarılıqlı forma zamanı, o cümlədən də virus hepatitinin digər kəskin formalarında hepatositlərdə virusların nə özləri,nə də antigenləri aşkar olunmur.Onlar əsasən virus hepatitinin uzanmış,ləngimiş kəskin formalarında və xroniki formalarda müəyyən olunur.Xəstəlik sağaldıqda (təxminən bir aydan sonra) qara ciyərdə distrofik və nekrotik dəyişikliklər sonür,onların intensivliyi zəifləyir,hepatositlərdə regenerasiya sürətlənir,daha çox polimorf və çoxnüvəli hepatositlər meydana çıxır.Nekrotik kütlələr makrofaqlar tərəfindən faqositoza uğradılır. Portal sahələrdəki limfo-leykositar infiltrasiya azalır.İri nekroz sahələrində və həmçinin periportal nekroz ocaqlarında regenerator proseslər gedir,kollagen lifləri meydana çıxır.Qara ciyərdə hiperemiya və ödem azalır.Ona görə də qara ciyər öz normal

ölçülərinə qayıdır.Keskin sarılıqlı forma zamanı yuxarıda göstərilən dəyişikliklər həm A-hepatit,həm də B-hepatit zamanı eyni dərəcədə müəyyən olunur və bir-birindən demek olar ki,heç nə ilə fərqlənmirlər.Keçirilmiş A-hepatitdən sonra adətən tam sağalma müşahidə edilir.B-hepatit sağaldıqda təxminən 10%, C-hepatit sağaldıqda isə təxminən 50% hallarda proses xroniki hepatitə keçmiş olur.B-hepatitdən sonra böyük şəxslərdə 5-10%,uşaqlarda isə təxminən 50% hallarda proses virus daşıyıcılığa keçir.

Kəskin sarılıqsız forma adətən simptomsuz keçdiyi üçün onun diaqnozu çox az hallarda qoyulur.Sarılıqlı formada olduğu kimi sarılıqsız formada da "böyük qırmızı qara ciyər” formalaşır,qara ciyərdə baş veran patomorfoloji dəyişikliklər demek olar ki, eyni ilə sarılıqlı formada olduğu kimi olur.Lakin bütün patomorfoloji dəyişikliklər (hem distrofik-nekrotik dəyişikliklər,həm də iltihabi infiltrasiya) əvvəlki formaya nisbətən bir qədər zəif intensivlikdə olur.Kaunsilmen cisimciklərinə az rast gəlinir.Əksər hallarda bu dəyişikliklər qara ciyərin bir payında baş verir. O biri pay isə öz normal ölçülərini və rəngini saxlamış olur.

Kəskin xolestatik forma zamanı üstünlük təşkil edən və daha qabarıq şəkildə nəzərə çarpan patologiya öd yollarında baş verən dəyişikliklərdir.Qara ciyər daxilində yerləşən bütün kalibrli öd yollarında xolestaz (öd durğunluğu) əlamətləri görünür:öd yolları kəskin genişlənmişlər,ödlə doludurlar,divarları iltihablaşmışlar.Portal sahələrdə diffuz şəkildə xolangiolit, xolangit və perixolangitlər qeyd edilir.Hepatositlərin və Kupfer hüceyrələrinin sitoplazmalarında çoxlu miqdarda öd piqmentləri toplantıları görünür.Distrofik və nekrotik dəyişikliklər,Kaunsilmen cisimcikləri əsas etibarilə sentrolobulyar (paycıqların mərkəzi hissələrində) hepatositlərdə müşahidə olunur.Makroskopik görünüşünə görə qara ciyər əvvəlki formalarda olduğu kimi - "böyük qırmızı qara ciyər” şəklində görünür. Lakin qara ciyərin kəsik səthində çoxlu sarımtıl-yaşıl rəngli ocaqlar da görünür.Viruslu hepatitlərin xolestatik forması ən çox yaşlı şəxslərdə rast gəlinir.Uşaq yaşlarda isə çox nadir hallarda meydana çıxır, adətən xoş xassəli,lakin uzun müddətli ləngimiş gedişə malik olur.

İldırımvari forma. Buna nekrotik,bəd xassəli və yaxud fulminant hepatit də deyilir.Ən çox B-hepatitlər zamanı baş verir. Qara ciyər toxumasının qısa müddətdə massiv və ya submassiv şəkildə proqressivləşən nekrozu ilə xarakterizə olunur.Virus hepatitinin ildırımvari formasının baş vermə səbəbi və inkişaf mexanizmi hal-hazıra qədər dəqiq aydınlaşdırılmamışdır. Lakin xəstəliyin bu formada kəskinləşməsinin səbəbini antitellərin,o cümlədən də autoantitellərin həddən artıq çoxlu miqdarda əmıələ gəlməsi ilə izah edənlər də vardır. Bu forma ya ilk əvvəldən ağır şəkildə başlayır,ya da öz başlanğıcını kəskin sarılıqlı formadan götürür.Bu zaman çoxlu sayda kollikvasion və koaqulyasion nekroz ocaqları ilk əvvəl paycıqların mərkəzi hissələrində baş verir.Sonra bu ocaqların bir-biri ilə birləşməsi nəticəsində körpüyəbənzər (sentro-sentral) nekrozlar meydana çıxır.Lakin bu zaman paycıqlı quruluş saxlanılmış olur. Körpüyəbənzər nekrozlara paycıqların digər nahiyələri də qoşularsa onda massiv nekroz sahələri meydana çıxır və bu zaman qara ciyərin paycıqlı quruluşu pozulmuş olur.Nekroz kütlələri içərisində,xüsusilə də ətrafında Kaunsilmen cisimcikləri,Kupfer hüceyrələri,makrofaqlar,neytrofillər olur.Paycıqların yalnız periferik hissələrində saxlanılan hepatositlər isə hidropik distrofiya vəziyyətində olurlar.Hepatositlər nekrozlaşaraq autolizə uğrayır,detrit kutlələr yaranır və faqositoza məruz qalırlar.Bununla əlaqədar sinusoidlərin ətrafı boşalır,sinusoidlər kəskin genişlənir və kəskin doluqanlı olur,hətta bəziləri cırılaraq qansızmalar əmələ gətirirlər.Kəskin virus hepatitinin ildırımvari forması zamanı da qara ciyər "böyük qırmızı qara ciyər” şəklini alır.Bundan başqa isə xarıcdən baxdıqda iri nekroz ocaqları ilə əlaqədar onun səthində sarımtıl-boz rəngdə müxtəlif ölçülü qıfabənzər batıqlıqlar da qeyd edilir.Qara ciyər həcmcə kiçilir,kapsulası büzüşür.İldırımvari forma hepatit adətən xəstəliyin 7-10-cu günlərində kəskin qara ciyər çatışmazlığı (koma) ilə əlaqədar letal nəticələnir,xüsusilə də bir yaşa qədər uşaqlarda və qoca yaşlarda.Xəstə sağ qaldıqda bu dəyişikliklər qara ciyərin iri düyünlü postnekrotik sirrozu ilə nəticələnir.

Xroniki virus hepatiti portal sahələrdə və sinusoidlərdə iltihabi hüceyrə infiltrasiyası,hepatositlərdə distrofiya və nekroz,qara ciyər toxumasının regenerasiyası və sklerozu ilə xarakterizə olunur.Bu dəyişikliklərin hansı növünün daha çox üstünlük təşkil etmələrindən və prosesin aktivlik dərəcəsindən asılı olaraq xroniki virus hepatitinin özünün də 2 əsas forması ayırd edilir.

1 - Xroniki aktiv hepatit.

2 - Xroniki qeyri-aktiv hepatit.

Xroniki hepatitlər klinik gedişlərinə görə 6 aydan az müddətə malik olmurlar.Əsasən kəskin B-hepatitdən,ya da kəskin C-hepatitdən sonra,onların ağırlaşmaları kimi inkişaf edir.

Xroniki aktiv hepatit.Buna xroniki aqressiv hepatit də deyilir.Qara ciyərdə uzun müddətli proqressivləşən iltihabi proses olub, çox vaxt qara ciyərin sirrozu ilə nəticələnir.Bu zaman naməlum səbəblərdən orqanizmdə virus hepatiti üçün qeyri-spesifik hesab edilən antinüklear antitellər,revmatoid faktor,saya əzələ hüceyrələrinə qarşı və digər autoantitellər də yarana bilir.Nəticədə ləng tipli hiperhəssaslıq reaksiyaları fonunda qara ciyərdən başqa digr üzv və toxumalarda da immun komplekslərin yaranması və təsirləri nəticəsində patoloji dəyişikliklər inkişaf edir (məsələn,oynaqlarda,dəridə,seroz qişalarda,əzələlərdə,ağ ciyərdə,böyraklarda, damarlarda, limfa düyünlərində və sair).Ona görə də xroniki aktiv hepatitə bəzən genetik əsaslara malik autoimmun pozğunluqlarla xarakterizə olunan sistem xəstəlik kimi də baxılır.Xroniki aktiv hepatit zamanı qara ciyər həcmcə böyümüş,qırmızı rəngdə,konsistensiyası bərk,səthi hamar olur.Mikroskopik müayinə zamanı xarakter olaraq sklerozlaşmış portal traktlarda, periportal sahələrdə və paycıqdaxili stromal sahələrdə (sinusoidlərdə)diffuz iltihabi hüceyrə infiltrasiyası görünür.Portal və periportal sahələrdə olan iltihabi hüceyrələr (makrofaqlar,limfositlər,plazmositlər və s.) tədricən paycıqların daxilinə keçərək hepatositlərin hidropik distrofiyasına və kollikvasion nekrozlarına səbəb olurlar.Əgər xroniki aktiv hepatit B-viruslarla C-virusların,yaxud da B-viruslarla D-virusların birgə iştirakı nəticəsində meydana çıxarsa,onda hepatitlərdə təkcə hidropik distrofiya deyil,həm də piy distrofiyası da inkişaf edəcəkdir.Paycıqlarda bəzi qrup hepatositlər tutqun şüşələrə bənzədikləri üçün onlara "tutqun şüşəyəbənzər hepatositlər" adı verilmişdir.Belə hepatositlərdə çoxlu miqdarda HBsAg aşkar olunur.Bəzi hepatositlərin nüvələrində xromatin periferiyaya doğru çəkilşiş,mərkəzi hissələrində isə çoxlu miqdarda qum kimi səpələnmiş şəkildə HBcAg görünür. Buna "qumlu nüvələr” əlaməti deyilir.

Xroniki aktiv hepatit zamanı prosesin aktivlik dərəcəsindən asılı olaraq qara ciyər toxumasında kiçik ocaqlı (fokal), pilləli, körpüyəbənzər və multilobulyar (submassiv) nekrozlar inkişaf edə bilir.Nekroz ocaqlarının böyüklüyü prosesin aktivlik dərəcəsindən başqa,həm də onun ağırlıq dərəcəsini göstərir.Prosesin aktivlik dərəcəsindən asılı olaraq xroniki aktiv hepatitlərin aşağıdakı 4 tipi ayırd edilir

a)Multilobulyar nekrozlu xroniki aktiv hepatit.

b)Körpüyəbənzər nekrozlu xroniki aktiv hepatit.

c)Yüksək aktivlikli xroniki aktiv hepatit.Bu zaman periportal sahələrdə zencirlər şəklində xırda nekroz ocaqları meydana çıxır.

d)Orta aktivlikli xroniki aktiv hepatit.

Birinci və ikinci tiplərə həm də yarımkəskin hepatit,üçüncü və dördüncü tiplərə isə həm də periportal hepatit də deyilir.

Nekrotik deyişikliklar inkişaf etdikcə onların içərisində (böyük nekrozların) və ətraflarında (kiçik nekroz ocaqlarının) limfo-leykositar elementlərin və makrofaqların infiltrasiyası da baş verir,içərilırində Kaunsilmen cisimcikləri meydana çıxır.Sinusoidlərdə Kupfer hüceyrələrinin və endotellərin hiperplaziyası ("Büxnerin gecikmiş düyünlari”), öd yollarında epitel hüceyrələrin proliferasiyası və axacaq divarının destruksiyası meydana çıxır.Regenerasiya Prosesinin pozulması ilə əlaqədar bu nahiyələrdə həm də tədricən çoxlu miqdarda fibroblastlar meydana çıxır və sklerotik proseslərin inkişafına səbəb olurlar.Sklerotik proseslər həm portal traktlarda və periportal sahələrdə,həm də sinusoidlərin divarında və paycıqların daxilində (hepatositlər nahiyəsində) gedir.Porto-portal və porto-kaval istiqamətlərdə sklerotik atmalar meydana çıxır,tədricən yalançı paycıqlar yaranır.

Xroniki qeyri-aktiv hepatit.Əsas patomorfoloji dəyişikliklər sahələrdə diffuz sklerozdan və limfo-histiositar infiltrasiyadan (əsasən histiosit, plazmosit və neytrofil) ibarətdir.Xroniki aktiv hepatitdən fərqli xoş xassəli klinik gedişə malikdir,fərqli sahələrdən limfo-leykositar hüceyrəvi elementlər paycıqların daxilinə massiv şəkildə nüfuz etmirlər,adətən distrofik və nekrotik dəyişikliklər olmur,yaxud da zəif hidropik distrofiya və həmçinin zəif nekrotik dəyişikliklər qeyd edilir.Çox az-az hallarda sinusoidlərdə zəif sklerotik dəyişikliklər və Kupfer hüceyrələrinin ocaqlı proliferasiyası,bu nahiyələrdə isə limfo-histiositar elementlərin xırda infiltrasiya ocaqları qeyd edilə bilir.Paycıqlı quruluş,eyni zamanda da tirli quruluş pozulmur.Lakin paycıqlarda tutqun şüşəyəbənzər hepatositlər görünür, "qumlu nüvələr" əlaməti qeyd edilir.Paycıqların daxilində ayrı-ayrı yerlərdə xarakter olaraq asidofil Kaunsilmen cisimcikləri aşkar olunur.Xroniki qeyri-aktiv hepatit zamanı autoimmun proseslər çox zəif ifadə olunur,ya da ümumiyyətlə olmur.Elə ona görə də qara ciyər parenximasında ağır alterativ dəyişikliklər inkişaf etmir,hepatit xoş xassəli gedişə malik olur,qara ciyər sklerozlaşaraq sirroza keçmir.Qara ciyərin sklerozlaşmaması bu hepatiti daha da xoş xassəli edir.Yalnız çox az-az hallarda virusların uzunmüddətli və aktiv replikasiyası nəticəsində xroniki qeyri-aktiv hepatit proqressivləşərək xroniki aktiv hepatitə və sonra isa qara ciyər sirrozuna transformasiya edə bilir.