ACİl serviste başAĞrili hastaya yaklaşim dr. Serpil Yaylacı



Yüklə 91,3 Kb.
tarix09.03.2017
ölçüsü91,3 Kb.


ACİL SERVİSTE BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
Dr.Serpil Yaylacı

Acil Tıp Uzmanı.

Acıbadem Carousel Hastanesi

Acil Servis Sorumlusu, İSTANBUL






Başağrısı, acil servislerde sık karşılaşılan bir yakınmadır Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl bir milyon olgu başağrısı ile acil servislere başvurmaktadır, başağrısı nedeniyle yapılan acil başvurular, bütün acil servis başvurularının % 4’ünden fazlasını oluşturur.

Başağrısında rol oynayan ağrıya duyarlı yapılar kan damarları, baş boyundaki ekstrakranyal yapılar, intrakranyal yapılar içinde; kafa tabanındaki arterler ve büyük dalları, periarteryel dura mater ve venöz sinüslerdir. Beyin parankimi ve örten meningeal yapıların büyük kısmı ağrıya duyarlı değildir. Geleneksel olarak ağrı oluşumuyla ilgili mekanizmalar; kranyal damarların vazodilatasyonu, boyun ve saçlı deri kaslarının kasılması, damarların ve ağrıya duyarlı diğer yapıların gerilmesi ve inflamasyonu ile açıklanmıştır. Bununla birlikte son on yılda başağrısı oluşumunda serotonin ve diğer reseptörlerin rol aldığı vazodilatasyon ve kas kontraksiyon teorilerini birleştiren nörojenik teori tanımlanmıştır. Güncel düşünceler, başağrısına yol açan mekanizmaları vasküler ya da muskuler kökenli olarak tanımlamanın önemsiz olduğunu vurgularken, bunların her ikisinin merkezi nörotransmisyonun patofizyolojik görüntülerini oluşturduğu yönündedir.

Aslında başağrısı, yaşamı tehdit eder bir sorunun akut habercisi olabilir ya da yaşam kalitesini bozan kronik bir seyirle karşımıza çıkabilir. Acil servis yaklaşımının temel amacı, hemen tanısı ve yatışı gereken hastaları belirlemek ve ağrı tedavisini başlatmak ve izlemektir.

Başağrıları genel bir yaklaşımla altta yatan bir nedenin tanımlanamadığı primer başağrıları (örn; migren) ve altta yatan bir nedenin olduğu sekonder ya da organik başağrıları (örn; subaraknoid kanama) olarak ikiye ayrılabilir. Uluslararası BaşAğrısı Topluluğu kapsamlı bir başağrısı sınıflaması yapmıştır (Tablo 1). Bu sınıflandırma kapsayıcı bir sınıflandırma olmasına rağmen acil servis doktorunun uygulamada işine fazla yaramaz. Başağrısının zamana ait profilini sınıflandırmada temel alan yaklaşım, acil serviste başağrısına ayırıcı tanı koymada daha kullanışlıdır (Tablo 2).



ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000



III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı

Tablo 1:Uluslararası Başağrısı Topluluğu Başağrısı Sınıflandırması

1.Migren


a.Auralı

b.Aurasız

2.Gerilim Tipi Başağrısı

a.Epizodik

b.Kronik

3.Cluster(Küme)

4.Kafa Travması

a.Akut posttravmatik başağrısı

b.Kronik posttravmatik başağrısı

5.Vasküler Hastalıklara Bağlı Başağrısı

a.Subaraknoid kanama

b.İntrakranyal hematom

c.Akut iskemik serebrovasküler hastalık

d.Hipertansiyon

6.Nonvasküler Hastalıklara Bağlı Başağrısı

a.İnfeksiyon

b.Neoplazm

c.BOS basıncı

d.BOS basıncı

7.Diğer Baş Yapılarına Bağlı Başağrısı

a.Boyun

b.Gözler


c.Sinüsler

d.Temporomandibuler eklem

8.Kranyal Nöraljiler

a.Persistan ağrı

b.Epizodik ağrı

9.Maddeler Veya Bırakılmalarına Bağlı Başağrıları

10.Nonsefalik İnfeksiyonlara Bağlı Başağrıları

11.Metabolik Bozukluklara Bağlı Başağrıları

a.Hipoksi/hiperkapni

b.Hipoglisemi

c.Dializ

12.Yapısal Nedenlere Bağlı Olmayan Diğer Nedenler

a.Soğuk Uyaranlar

b.Öksürük

c.Seksüel aktivite

13.Sınıflandırılamayan Başağrıları






Tablo 2:Başağrısının Ayırıcı Tanısı

Akut Başağrısı

(Ağrının başlangıcı saatler/günler içinde)



Akut Tekrarlayan Başağrısı

(Ağrının başlangıcı günler/haftalar içinde)




Subakut Başağrısı

(Ağrının başlangıcı haftalar/aylar içinde)




Kronik Başağrısı

(Ağrının başlangıcı aylar/yıllar içinde)




Bakteriyel menenjit

Subaraknoid hemoraji

Serebral iskemi

Dar açılı glokom

Optik/retrobulber nörit

Akut sinüzit

Kranyal arterlerin spontan diseksiyonu

Akut posttravmatik başağrısı

Metabolik bozukluklara bağlı akut başağrısı

Maddelere ya da yoksunluklarına bağlı akut başağrısı

Migren

Koital başağrısı



Migren

Kluster


Epizodik gerilim tipi başağrısı

Trigeminal nevralji

Postherpetik nevralji

Koital başağrısı



Kronik subdural hematom

Beyin tümörü

Beyin absesi

Subakut/kronik sinüzit

Temporomandibuler eklem sendromu

Kronik posttravmatik başağrısı

BOS basıncına bağlı başağrısı

İdyopatik intrakranyal hipertansiyon

Temporal arterit

HIV-pozitif olgularda başağrısı




Kronik gerilim tipi başağrısı

Transformasyonel migren

Analjezik kötüye kullanımı/rebound

Depresyon




AYIRICI TANI

Acil serviste değerlendirilen başağrılarının %1-5’i altta yatan ciddi bir nedene bağlıdır. Bu oran


rölatif olarak küçük bir oran gibi görünse de aslında başağrısında ayırıcı tanının önemine işaret eder.

Tablo 3: Kaygılanılması gereken on ayrı başağrısı.

1.Yaşam boyunca hissedilmiş olan ilk ya da en kötü akut başağrısı,

2.Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateşe eşlik eden akut başağrısı,

3.Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eşlik eden akut başağrısı,

4.Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiştiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eşlik ettiği başağrısı,

5.Önceden bilinen kronik kognitif değişikliklerin dışında, mental durum anormalliklerinin eşlik ettiği başağrısı,

6.Gözdibi bakısında spontan venöz pulsasyonun kaybolduğu belirlenen başağrılı olgular (artmış intrakranyal basınç için sensitif, spesifik değil) ya da papilödem varlığı(artmış intrakranyal basınç için spesifik, sensitif değil),

7.Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut başağrısı,

8.Sürekli veya giderek kötüleşen subakut başağrısı,

9.Yaşlılarda akut veya subakut başağrısı,

10.İmmün baskılanmış, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda başağrısı,





AKUT BAŞAĞRISI

Bakteriyel Menenjit

Karakteristik ağrı diffüzdür ancak farklı klinik görünümler oluşturabilir. Toplum kökenli bakteriyel menenjitlerin yanlızca üçte ikisinde ateş, ense sertliği, değişen bilinç durumu triadı görülür, bütün olgular bu bulgulardan en az birini içerir. Ateş olguların %95’inde ense sertliği %90’ında, değişen bilinç durumu ise %80’inde görülür.



Subaraknoid Kanama

Olgunun yaşamı boyunca hissettiği “ilk ve en şiddetli” ağrı tanımlaması tipiktir. Ağrı ani başlar kusma, bulantı ense sertliği, geçici ya da kötüleşen bilinç değişikliği tabloya eşlik edebilir. Fokal bulgular olan ya da bilinç anormalliklerinin sürekli olduğu hastalarda görüntüleme yöntemlerine başvurmak gereklidir. Bununla birlikte bir çok hastada nörolojik bulgular gözlenmeyebilir, bu antite klinik olarak ilk migren atağı ile karıştırılabilir. Bu durum özellikle arteriovenöz malformasyondan kaynaklanan subaraknoid kanamalar için geçerlidir bu durum anevrizmadan daha az dramatik bir tablo sergiler.

Özellikle acil servis hekimi için major kanamadan önceki haberci ağrıyı belirlemek güçtür ve bu olguların üçte birinden fazlasında görülür. Bu durumu saptamak nörolojik harabiyetten korunmak için bir fırsattır.

Serebral iskemi

Bütün inmelerin %35’inde ve geçici iskemik atakların %25’inde başağrısı görülür. Klinik görünümde fokal bulgular hakimdir bu yüzden tanı koymak kolaydır. Yalnızca klinik görüntüyle başağrısına neden olan iskeminin, hemorajik, trombotik ya da emboli nedenli olduğunu ayırt etmek güçtür.


Hipertansiyon

Aslında hipertansif hastalarda görülen başağrılarının çoğunun nedeni migren ya da gerilim tipi başağrılarıdır. Kan basıncı yüksekliğine bağlı başağrıları oldukça nadirdir. Genellikle hipertansif başağrısı diyastolik kan basıncının %25 oranında artışıyla ya da 130mmHg’nın üzerinde sürekli seyretmesiyle oluşur.



Dar açılı glokom

Bu antite oküler ya da periorbital ağrı, görme keskinliğinde azalma, orta hatta fikse pupil, kornea ödemi, göz içi basıncında artmayla kendini gösterir. Kusma tabloya hakim olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda mental durum değişiklikleri izlenebilir.



Optik ya da retrobulber nörit

Oküler ve periorbital başağrısının karakteristik nedeni olan bu durum ışığa yanıtsız pupil, sağlam göze ışık tutulduğunda dilate olan pupil ile kendini gösterir. Optik nöritte diskte inflamasyon görülür, retrobulber nöritte ise gözdibi normal olabilir. Papilödeme zıt olarak optik ya da retrobülber nöritte görme keskinliği genellikle azalmıştır.



Akut sinüzit

Sfenoidal sinüzit dışında tanısı kolaydır. Yüz ağrısı ve etkilenmiş sinüste hassasiyet gözlenir. Akut frontal sinüzit tedavi edilmezse, frontal loba yakınlığı nedeniyle, santral sinir sistemine yayılım gelişebilir.



Kranyal arterlerin spontan diseksiyonu

Nadirdir, sıklıkla minör travmayla birliktedir, ani başlangıçlı başağrısı belirgindir, boyun ağrısı ve fokal iskemik bulgular izlenebilir. Ağrının yeri ve odaklanışı karotid ya da vertebrobasiller sistemdeki diseksiyonu ayırt ettirir. Karotid sistemindeki diseksiyonda ağrı öndedir. Tek gözü ilgilendiren bulgular, Horner sendromu ve diğer fokal bulgular eşlik edebilir. Posterior sirkülasyondaki diseksiyonda oksipital ağrı, ve beyin sapı bulguları baskındır.



Akut posttravmatik başağrısı

Ağrı tipik olarak vertigo, kusma, bulantı ile birliktedir ve yatar pozisyonda ağrı kötüleşir. Başağrısında azalma olmazsa görüntüleme yöntemlerine başvurmak anlamlıdır. Kognitif fonksiyonlar yerindeyse (özellikle kısa dönem hafıza) görüntüleme çok şey vermez.



Metabolik bozukluklara bağlı akut başağrısı

Çoğu metabolik hastalıklar, akut ya da tekrarlayan akut başağrılarına yol açabilir. Acil servise başvuran tüm başağrılı hastaların üçte birinden fazlasının sistemik bir hastalığı vardır. Başağrısı genellikle ateşle birliktedir başağrısının nedeni sistemik hastalıkdır. Diğer metabolik hastalık nedenleri, hipoglisemi ,hipoksi ve hiperkarbidir.



Maddelere ya da yoksunluklarına bağlı akut başağrısı

Birleşik Devletler’de toksikolojik nedenli ölümler içinde karbonmonoksid zehirlenmesi tek en önemli antitedir. İlaçlara, toksinlere kimyasalların varlığına ya da madde yoksunluğuna bağlı başağrıları tablo 2’deki dört gruba da girebilir.



AKUT TEKRARLAYAN BAŞAĞRILARI

Akut tekrarlayan başağrılarının ayırıcı tanısında, bazı önemli akut başağrısı nedenlerini de düşünmek gerekir. Subaraknoid kanama tekrarlayan haberci kanamalarla tekrarlayan başağrıları oluşturabilir. Büyüyen bir anevrizma, serebral iskemi, maddeye bağlı başağrısı, nadiren şiddetli epizodik tansiyon yüksekliği tekrarlayan başağrıları ile kendini gösterebilir. Üstelik tümörler, beyin abseleri, subdural hematomlar, psödotümör serebri, akut tekrarlayan başağrılarına yol açabilir, fakat bunlar genellikle subakut ya da kronik başağrısı nedenleridir.

Akut tekrarlayan başağrıları genellikle iki çok yaygın primer (organik olmayan)

başağrısı sendromuyla acil servis pratiğinde yer alır; migren ve epizodik gerilim tipi başağrısı. Ancak epizodik gerilim tipi başağrısının migrenin bir varyantı olduğu konusunda kanıtlar her geçen gün artmaktadır.



Migren

Migren ağrısı klasik olarak zonklayıcı ve tek taraflı olarak tarif edilir ancal ağrının karakteristiği ve yeri ile migreni diğer başağrılarında ayırt etmek mümkün değildir. Eşlik eden semptomlar ve işaretlerin de bilinmesine ihtiyaç vardır. Başağrısına fotofobi, fonofobi, bulantı (%90), iştahsızlık (%75), kusma (%60) ve ishal (%15) eşlik edebilir. Konstitüsyonel (ağrıdan önce ve sonra;kişilik değişiklikleri, halsizlik, yorgunluk, myaljiler, çok yeme ve irritabilite) ve nörolojik (aura, -görsel fenomenler-) semptomlar da gözlenebilir. Daha az yaygın olmakla birlikte aura döneminde motor bozukluklar (hemiparezi, oftalmopleji, afazi) his kusurları, ve beyin sapı bulguları (vertigo ve ataksi) görülebilir.



Kluster Başağrısı

Migrene oranla daha az yaygındır ve sıklığı binde birdir. Orta yaşlı sigara ve alkol kullanan erkekleri daha çok etkiler. İlk atak subaraknoid kanama ve göz hastalıklarıyla karışabilir. Genellikle ağrı kendini sınırlar niteliktedir, eşlik eden göz bulguları ileri tetkik gerekmeden tanıya götürür.





Tablo 4: Migren ve Kluster Tipi Başağrılarının ayırıcı özellikleri.

Özellik

Kluster(Küme)

Migren

Ağrının Yeri

Daima tek taraflı, periorbital

Tek taraflı (%60) ya da iki taraflı (%40).

Başlangıç Yaşı

20-50

10-40

Cinsiyet

%90 Erkek

%70 Kadın

Atakların Sıklığı

Uzun baş ağrısız dönemlerle beraber bir kaç haftadan aya kadar varan günlük ağrılar

Değişken

Gün içindeki zamanı

sıklıkla geceleri, her gece aynı saat

Herhangibir zamanda

Mevsimsel sıklık

Sıklıkla ilkbahar ve sonbahar

Farklılık yok

Atak Sayısı

1-6/gün

1-8/ay

Ağrının süresi

10dk-3 saat

4-48 saat

Aura

-

%30

Kusma-Bulantı

%5

%90

Lakrimasyon

Sıklıkla tek taraflı

Sık değil

Nazal Konjesyon

%70 tek taraflı

Yaygın değil

Pitozis

%30

%1-2

Poliüri

%2

%40

Ailede Vasküler Başağrısı Öyküsü

%7

%90

Myozis

%50

-

Ağrıya Yanıt

Ajitasyon, Hareketlilik

Hareketsiz yatmak




Epizodik Gerilim Tipi Başağrısı

Çoğu nörolog tarafından migrenin bir alt tipi olarak değerlendirilir, genellikle iki taraflı, sıkıştırıcı bir ağrıdır, kusma ve bulantı eşlik etmez. Rutin fiziksel aktiviteyle artmaz. Perikranyal kasların hassasiyeti, önemli bir bulgudur. Elektromiyografik çalışmalar, migren ayırıcı tanısında yardımcıdır.



Trigeminal Nevralji

Tekrarlayan tek taraflı keskin bir ağrıdır. Trigeminal sinirin bir veya daha çok dalına yayılabilir. Önemsiz bir aktivite (yüze dokunma gibi) ağrıyı başlatabilir. Öykü tanı koydurucudur. Trigeminal sinirin his dallarında azalmış duyarlılık varsa demyelinizan hastalık tümör ve anevrizma ayırıcı tanısı yapılmalıdır.



Postherpetik Nevralji

Önceki bir herpes-zoster atağının ardından tutulan dermatoma uyan hiperestezi ile karakterizedir.



Koital Başağrısı

Koitus öncesinde, sırasında ya da sonrasında başlayabilir, şiddetli saatler süren bir ağrıdır, haberci ağrı açısından ayırıcı tanı yapılmalıdır.




SUBAKUT BAŞAĞRISI

Yeni ve düzelmeyen, haftalar içinde giderek kötüleşen bir başağrısı. Genellikle altta yatan neden kaygı vericidir.



Kronik Subdural Hematom

Özellikle yaşlılarda, önemsiz bir travmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Hastaların yarısında kafa travması öyküsü yoktur. Özellikle yaşlı hastalarda yaşa ve kişiye uygun bilinç durumunu değerlendirmek güçtür. Olguların %40’ında yatış anında kronik subdural hematomdan şüphelenilmemiştir.



Beyin Tümörü

Olguların %40’ını hastaneye getiren neden başağrısıdır. Kusma ve bulantı olguların yarısında görülür, valsalva manevrası ve öksürmekle ağrı kötüleşir. Değişken diffüz nadiren zonklayıcı sabahları kötüleşen bir başağrısına yol açar.



Beyin Absesi

Başağrısı beyin tümörüne benzer, ateş ve infeksiyon bulguları eşlik eder. Kronik kulak ve sinüs infeksiyonları, kafa tabanı kırıklarında BOS kaçağı ve kardiyopulmoner odaktan oluşabilir.



Subakut/Krınik Sinüzit

Ağrı genellikle eşlik etmez, tanı güçtür, tabloya nazal konjesyon ve rinore eşlik eder.



Temporomandibular Eklem Sendromu

Malokluzyon ve masseter spazmıyla seyreder, bu sendromda eşlik eden depresyon ve gerilim tipi baş ağrısı rapor edilmiştir.



Posttravmatik başağrısı

Yakınmalar travmadan sonra ilk 24-48 saat içinde başlar vertigo eşlik eder. Tipik olarak semptomlar yatınca artar. Geçici nörokognitif yetmezlik, depresyon, irritabilite ve emosyonel labilite yaygındır. Olguların %60’ında yakınmalar iki aydan fazla sürer.


BOS basıncının düşük olmasına bağlı başağrısı

LP sonrası görülür, BOS kaçağının devamına bağlıdır, tipik ağrı frontal bölgededir ve ense sertliği eşlik eder, tanı için öykü yeterlidir.



İdyopatik İntrakranial Hipertansiyon (Pseudo Tümör Serebri)

İntrakranyal yapısal hastalık olmaksızın artmış BOS basıncıyla karakterize bir başağrısı sendromudur. Yakınmalar postural nitelik taşır, pulsatil tinnitus, kusma, bulantı ve progresif görme kaybı izlenir. Olguların %90’ında papil ödem vardır, tanı görüntülemede intrakranyal kitlenin dışlanması ve BOS basıncının yüksek ölçülmesi ile konur.



Temporal Arterit

Başağrısı, progresif inflamatuar intrakranyal arteritte baskın özelliktir. Başağrısı skalpin heryerinde olabilir olguların sadece yarısında temporal bölgededir. Konstitüsyonel yakınmalar, iştahsızlık, kilo kaybı, polimyaljiye eşlik eden proksimal kas zayıflığıdır. 50 yaşının üzerindekilerde görülür. Massater kladikasyosu, periokular ağrı aylar yıllar içinde gelişir. Tanı hassas, nabızsız temporal arter ve sedimantasyon yüksekliği ile konur (60mm/h).



HIV-pozitif olgularda başağrısı

AİDS olgularında santral sinir sistemi tutulumu oranı %75-90’dır. Santral sinir sistemii enfeksiyonları (tüberküloz, toksoplazma, CMV gibi...). Lenfoma ve kaposi sarkomu olguları kronik başağrısı yakınmasıyla acil servise gelebilir.



KRONİK BAŞAĞRISI

Kronik gerilim tipi başağrısı, transformasyonel migren, analjezik kötüye kullanımı, depresyon ve nadiren tümör, subdural hematom idyopatik intrakranyal hipertansiyon veya posttravmatik başağrısı bu grubu oluşturur. Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hastalar az sıklıkla doktora başvururlar, rastlantısal olarak da acil servislere gelirler. Tranformasyonel migrenin varlığı, migren ve çok şiddetli gerilim tipi başağrının sürekli birlikteliği demektir. Migrenle ilgili bir kohort çalışmasında 26 yaşından önce ilk başağrısını geçiren %80 olgunun %90’ı 45 yaşında kronik günlük başağrısı geliştirmiştir. Bu hastaların çoğu bu duruma eklenen tipik migren atakları geçirmekteydi. Yer kaplayan oluşum ya da artmış intrakranyal basıncın yol açtığı kronik başağrısı nadirdir. Özellikle medikal tedaviye yanıt vermeyen olguların, görüntüleme yöntemleri kullanılarak değerlendirilmesi uygundur.



BAŞAĞRILI HASTANIN ACİL SERVİSTE DEĞERLENDİRİLMESİ

Başağrısı nedeniyle acil servise gelen olgular ayrıntılı bir öykü, genel ve nörolojik muayene ve gerekiyorsa laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak dikkatle değerlendirilmelidir.



Başağrısı Öyküsü

Zamana ait profil;

  1. Akut: İlk ve en kötü ani başlangıçlı baş ağrısı mı?

  2. Tekrarlayan akut: Sıklığı, şekli, süresi, kişisel periyod özellikleri nedir?

  3. Subakut: Ağrı giderek kötüleşiyor mu?

  4. Kronik: Ağrı dayanılmaz hale mi gelmiş?

Eşlik Eden Semptomlar; Bilinç kaybı, denge bozukluğu, kusma, bulantı, ense sertliği, fotofobi, fonofobi var mı?

Başlangıç Anı; Akut ağrı için, ağrı başladığında hasta ne yapıyordu? Tekrarlayan ağrı için, alışılmış bir ağrı başlatan kolaylaştırıcı etmen var mı?

Prodrom ve Aura; İştahsızlık, görsel aura, mood değişiklikleri, var mı?

Ağrının Yeri: Hemikranyal, ve tek taraflı oküler mi? Ya da bilateral bütün başı mı içine alıyor?

Ağrının şiddeti; Ağrının şiddeti ile altta yatan hastalığın şiddeti arasında zayıf bir korelasyon vardır.

Başlangıç Yaşı: Yaşlı hastada, başağrısı yeni mi başladı?

Önceki Travma; Ağrının nedeni olabilir, migren ya da cluster başağrısını tetikleyebilir.

Yardımcı ölçümler; Ağrı hareketle değişiyor mu?

Ağrıyı arttıran faktörler; Yürümek, ışık, koku, öksürük, ağrıyı kötüleştiriyor mu?

Aile Öyküsü; Migren, depresyon ve daha az miktarda subaraknoid kanama kalıtımsaldır.

Geçmiş Tıbbi Öykü; Bilinen hastalık, oral kontraseptif kullanımı, allerji, sigara, alkol, ilaç kullanımı.

Meslek öyküsü; Karbonmonoksit, duman ve çözücü ve diğer toksinlere maruz kalmış mı?

Psikososyal öykü; Depresyon, anksiyete bulguları var mı?

Fizik Muayene

Vital bulgular (ateş, kan basıncı doğal mı?), gözler, boyun, yüz, pupiller, kornea, gözdibi, boyun, sinüsler, temporomandibular eklem, özellikle yaşlılarda temporal arter trasesi değerlendirilmelidir.

Posttravmatik başağrılı olgularda, hemotimpanium, otore, rinore, periorbital ve postaurikuler ekimoz tanı için önemlidir.

Nörolojik Muayene

Mental durum, bilinç değişiklikleri, depresyon bulguları irdelenmelidir. Kranyal sinirler, kasgücü, refleksler, his-motor, denge, serebellar muayeneler başağrısı değerlendirilirken dikkatle yapılmalı değişiklikler kaydedilmelidir.



Labaratuvar Testleri

Başağrılı olgularda fizik muayene genellikle normaldir, çoğu hastada öykü tanı koydurur, labaratuvar testleri gereksizdir. Temporal arterit düşünülen olgularda eritrosit sedimantasyon hızı bakılmalıdır. Ayırıcı tanıya yardımci olarak, hemoglobin düzeyi, lökosit, glukoz düzeyi, pulse oksimetri, arteryel kangazı analizi, karboksihemoglobin düzeyi gerekebilir.



Görüntüleme Yöntemleri

Öykü ve klinik muayene ile tanı konabiliyorsa görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Akut ya da akut tekrarlayan başağrısı ile acil servise başvuran hastalar için muhtemelen BT ya da MRG gerekir. Öntanıya göre gerekiyorsa kontrastlı BT ile olgu değerlendirilmelidir. Arka çukurun, beyin sapının, karotid arterlerin görüntülenmesi için MRG tercih edilir.



Lumbal Ponksiyon

Acil serviste başağrılı olgular için iki primer lumbal ponksiyon endikasyonu vardır; santral sinir sistemi enfeksiyonu düşünülen olgular ve normal kranyal BT’ye karşın subaraknoid kanama şüphesi devam eden olgular. Ayrıca BOS basıncı değişikliğine bağlı başağrıların tanısında lumbal ponksiyonun yeri vardır. Eğer tanısal olarak lumbal ponksiyona gerek duyulmuşsa hızla tanısal hatta tedavi süreci başlatılmalıdır. Artık BT acil servislerde kolay ulaşılabilir, hızlı bir tetkik haline gelmiştir. Çoğu klinisyen lumbal ponksiyondan önce olası bir herniasyon riskini dışlamak üzere olguyu BT’ye göndermeyi seçmektedir.



ACİL SERVİSTE BAŞAĞRISI TEDAVİSİNE YAKLAŞIM

Tedavi, başağrısına yolaçan altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. Başağrısı tedavisinde pekçok farklı ağrıkesici ilaçlar kullanılmıştır. Migren ve ilgili başağrılarında acil ilaç uygulamaları aşağıda incelenmiştir.



Tablo:5 Migren ve İlgili Başağrılarında Acil Tedavi

İlaç

Endikasyon

Doz

Veriliş Yolu

Doz tekrarı

NSAİİ













Ketorolak

Hafif-orta şiddet

60-90mg

IM

30-45mg/6h

İndometazin

Hafif-orta şiddet

50mg

po /supozit.

6-8h

Serotonin Agonistleri













Dihidroergotamin

DHE


Orta-şiddetli ağrı migren,küme,status migrenozus,

Şiddetli-dirençli gerilim tipi ağrı



1mg;0.25 test+0.75mg

2dk IV ya da IM

0.5-1mgIV-IM 30-60dk

Sumatriptan

Orta-şiddetli migren ve küme

6mg

SC




Antiemetikler/

Nöroleptikler













Metoklorpropamid

Orta-şiddetli migren

10-20mg

50cc%5Dx iç.

20dk IV


10mg/1h

Klorpromazin

Orta-şiddetli migren

12.5mg

2dk IV

Total 37.5mg


Kombine Rejim













DHE+ Metoklorpropamid

DHE gibi

1mg DHE+

10-20mg M.



IV

0.5DHE+10-20mg M./1h

Kortikosteroidler
















Status migrenozus,

dirençli epizodik küme



250mg hidrokortizon

IV puşe

60mg prednizon 5mg/g azal.

Opiatlar

Son çare

75-125mg

Meperidin



IM

75-125mg

1-2h içinde






Migren profilaksisinde kalsiyum kanal blokerleri, MAO inhibitörleri, SSRI’lar, valproat, fenotiazin,karbamazepin gibi antikonvülzanlar kullanılmaktadır.

Küme başağrısı tedavisinde, %100 oksijen tedavisi önerilmektedir. Profilakside verapamil kullanılmaktadır. Bu olgulardan profilaksi gerekenler nöroloji konsültasyonu istenerek izlenmelidir.



Organik bir nedene bağlı olduğu düşünülen, tedaviye dirençli, sosyal desteği yetersiz olgular hospitalize edilmelidir. Migren, küme ve gerilim başağrıları ve lokal sistemik infeksiyona bağlı başağrıları ağrı kontrol altına alındıktan sonra eve gidebilirler.

KAYNAKLAR

  1. Headache.In:Rosen P, Barkin RM, Hayden SR, Schaider J, Wolfe R.The 5 Minutes Emergency Medicine Consult. Lippincott Williams & Wilkins.Philedelphia 1999;476-477.

  2. Gallagher J. E. İn: Harwood-Nuss AL, Linden CH, Luten RC, Shepherd SM, Wolfson AB (eds). The Clinical Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. Philedelphia: Lippincott-Raven, 1996: 856-865.

  3. Siva A. Kaytaz A. Baş Ağrıları Baş Dönmeleri. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Yayın No:10. İstanbul 1998; 21-77.

  4. Hall KN. Headache and Facial Pain. In: Tintinelli JE. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 4th ed. Mc Graw-Hill Company. New York 1997; &87-692.






Yüklə 91,3 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə