Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 12 iyun 2009-cu il tarixli
17 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
ŞƏKƏRLİ DİABET (TİP 2)
XƏSTƏLİYİNİN DİAQNOSTİKA
VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.15
Ş 47
Ş 47 Şəkərli diabet (tip 2) xəstəliyinin diaqnostika və müalicəsi
üzrə klinik protokol. – 36 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
R.Məmmədhəsənov – SN baş endokrinoloqu, ATU-nun daxili
xəstəliklər kafedrasının müdiri, t.e.d., professor, ə.e.x.
V.Mirzəzadə – Azərbaycan Endokrinoloqlar Elmi
Cəmiyyətinin sədri, “Metabolizm” jurnalının baş redaktoru,
t.e.d.
R.Cabbarov – Respublika Endokrinologiya Mərkəzinin
direktoru, t.e.n.
V.Muradov – Bakı ş. Endokrinoloji Dispanserinin baş həkimi
A.Əhmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin müdiri
G.Hacızadə – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi səhiyyə
siyasəti və islahatlar şöbəsinin həkimi
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı
AQQ
– acqarına qanda qlükoza səviyyəsi
AQP
– acqarına qlikemiyanın pozulması
ASLX – aşağı sıxlıqlı lipoproteidlərin xolesterini
BKİ
– bədən kütləsi indeksi
DKA
– diabetik ketoasidoz
DÖNÖ – diabet zamanı özünə nəzarətin öyrədilməsi
DPN
– distal simmetrik polineyropatiya
HbA1c – qlikolizə olunmuş hemoqlobin
HPP
– hamiləliyin planlaşdırılması proqramı
HŞD
– hestasiya şəkərli diabeti
XBX
– xroniki böyrək çatışmazlığı
XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
OQTT – oral qlükoza tolerantlığı testi
QFS
– qlomerulların filtrasiya sürəti
QQPQ – qanda qlükozanın pasiyent tərəfindən qiymətləndirilməsi
QTP
– qlükoza tolerantlığının pozulması
QV
– qalxanabənzər vəz
PAX
– periferik arteriyaların xəstəliyi
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar
ŞD
–
şəkərli diabet
ŞD2
–
şəkərli diabet (tip 2)
TBİ
– topuq-braxial indeksi
TQM
– tibbi qidalanma ilə müalicə
ÜDX
– ürək-damar xəstəliyi
ÜXX
– ürəyin xronik xəstəliyi
ÜST
– Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
YSLX – yüksək sıxlıqlı lipoproteidlərin xolesterini
YPKS – yumurtalıqların polikistozu sindromu
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol həkim-endokrinoloqlar, ilkin səhiyyə xidmətləri
səviyyəsində çalışan terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə
tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu:
►
2-ci tip şəkərli diabeti və onun fəsadları olan bütün yaş
qruplarından xəstələr, hamilə qadınlar
►
Şəkərli diabetin inkişafı üzrə risk qrupuna daxil olan əhali
Protokolun məqsədləri:
►
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə ŞD-nin
diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
►
ŞD ilə xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması
►
Fəsadlaşmalar ehtimalını müəyyən etmək üçün ŞD-nin gedişinin
qiymətləndirilməsi
►
ŞD-li xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Şəkərli diabet tip 2 (ŞD2) – insulinin təsirinin və ya insulin
sekresiyasının defekti nəticəsində zülal, piy və karbohidrat
mübadiləsi pozğunluğu ilə müşayiət olunan və xroniki
hiperqlikemiya ilə xarakterizə edilən polietioloji metabolik
pozğunluqdur. Şəkərli diabetin orqanizmə mənfi təsiri müxtəlif
orqanların disfunksiyası, çatışmazlığı və gecikmiş (xroniki) fəsadları
şəklində təzahür edir.
Şəkərli diabet – kəskin və xroniki ağırlaşmaların əmələgəlmə
riskinin qarşısını almaq üçün daimi müalicə və xəstələrə
özünənəzarəti öyrətməyi tələb edən bir xəstəlikdir. Şəkərli diabetin
müalicəsi tək qlikemiyaya deyil, həmçinin onun ağırlaşmalarına
gətirib çıxara biləcək digər faktorlara nəzarət tələb edir.
Prediabet dedikdə, acqarına qlikemiyanın pozulması və
qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması nəzərdə tutulur. Qeyd edilən
hər iki hal geri dönən vəziyyətdir, belə ki, karbohidrat mübadiləsini
tam normallaşdırmaq mümkündür. Eyni zamanda hər iki hal ürək-
damar sistemi xəstəliklərinin və ürək-damar xəstəliklərindən ölümün
əsas risk faktoru hesab olunur (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Epidemiologiya
ŞD-nin epidemiologiyası kifayət qədər öyrənilməmişdir. Dünya
əhalisinin 2-3%-i ŞD-dən əziyyət çəkir. ÜST-nin məlumatlarına görə
1985-ci ildə dünyada ŞD olan 60 mln insan qeydiyyata alınmışdır.
Beynəlxalq Diabet Federasiyasının 2008-ci il üçün olan
məlumatlarına görə ŞD-dən əziyyət çəkən insanların sayı 246 mln-
dur. ŞD2 şəkərli diabetin ən geniş yayılmış formasıdır. ŞD2 bütün
şəkərli diabet hallarının 90-95%-ini təşkil edir.
ŞD2-nin əhali arasında çox rast gəlinməsi ÜST tərəfindən bu
xəstəliyin epidemiya kimi qəbul edilməsinə səbəb olmuşdur. Əhali
arasında bu xəstəlik qeydə alınandan 2-3 dəfə çoxdur.
ŞD-nin təsnifatı
►
ŞD 1-ci tip (β-hüceyrələrin destruksiyası və insulin çatışmazlığı
ilə xarakterizə edilir)
►
ŞD 2-ci tip (insulin rezistentliyi nəticəsində baş verən insulinin
sekresiyasının defekti ilə xarakterizə edilir)
►
Başqa səbəblərdən – məs., β-hüceyrələrin funksiyasının genetik
defekti, insulinin təsirinin genetik defekti, pankreasın ekzokrin
funksiyasının pozulması ilə nəticələnən xəstəliklər (sistik fibroz),
dərmanların və ya kimyəvi maddələrin təsiri (QİÇS və ya orqan
transplantasiyasından sonra aparılan müalicə) – baş verən diabet
►
Hestasion şəkərli diabet (HŞD) (hamiləlik zamanı diaqnostika edilir)
ŞƏKƏRLİ DİABET TİP 2-nin XBT-10 üzrə TƏSNİFAT
E10-14 Şəkərli diabet (ŞD)
.0 koma ilə
.1 ketoasidozla
.2 böyrəklərin zədələnməsi ilə
.3 gözlərin zədələnməsi ilə
.4 nevroloji ağırlaşmalarla
.5 periferik qan dövranının
pozğunluğu ilə
.6 digər dəqiqləşdirilməmiş
ağırlaşmalarla
.7 çoxsaylı ağırlaşmalarla
.8 dəqiqləşdirilməmiş
ağırlaşmalarla
.9 ağırlaşmalarsız
E10
İnsulindən asılı ŞD
E11
İnsulindən asılı olmayan ŞD
E12
Qeyri-kafi qidalanma ilə bağlı ŞD
E13
ŞD-nin digər dəqiqləşdirilmiş formaları
E14
Dəqiqləşdirilməmiş ŞD
O24 Hamiləlik dövründə ŞD
R73.0 Qlükozaya
qarşı tolerantlığın pozulması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
ŞD RİSK FAKTORLARI VƏ SKRİNİNQİ
Prediabet və ŞD yaranmasının risk faktorları
►
Yaşın >45 olması
►
Ailədə diabet xəstəliyi (birinci dərəcəli qohumluq)
►
Ürək-damar xəstəliyi
►
Çəkinin artıqlığı və ya piylənmə (çəkinin ideal bədən çəkisindən ≥20%
artıq olması və ya bədən kütləsi indeksi ≥25 kq/m
2
)
►
Az hərəkətli həyat tərzi
►
Bəzi etnik qruplara mənsubiyyət: Latın Amerikası mənşəli, qaradərili,
Asiya mənşəli amerikalılar, amerika hinduları və ya Sakit okean
adalarında yaşayanlar.
►
Əvvəllər qlükoza tolerantlığında və ya acqarına qlükozanın
səviyyəsində dəyişikliklərin olması
►
Hipertenziya (AT ≥140/90 mm c.süt.)
►
Triqliseridlərin səviyyəsinin artması (≥ 250 mq/dl və ya 2,82 mmol/L),
yüksək sıxlıqlı lipoproteidlərin konsentrasiyasının aşağı olması (
≤40
mq/dL və ya 0,90 mmol/L)
►
Hestasiya diabetinin olması
►
Yenidoğulmuşun çəkisinin >4 kq olması
►
Yumurtalığın polikistozu sindromu (YPKS)
►
Psixi xəstəliyin olması
Skrininq
►
Artıq çəki və ya piylənməsi (BKİ > 25 kq/m
2
) olan böyüklər və bir və
ya daha çox risk faktorları olan şəxslər prediabet və ŞD2-yə görə
yoxlanmalıdırlar. Risk faktorları olmayan şəxslərdə isə testləşdirmə 45
yaşdan başlamalıdır. (B)
►
Hiperlipidemiya (ASLX>130) və hipertenziyası (qan təzyiqi >140/90
mmHg) olan hər bir xəstəyə yaşından asılı olmayaraq ŞD2-yə görə
skrininq aparılması tövsiyə olunur.
►
Testlərin nəticəsi normal olduqda, təkrar testlər ən azı 3 illik zaman
çərçivəsində aparılmalıdır. (D)
►
Prediabetin və ya diabetin testləşdirilməsi üçün AQQ testi və ya 2
saatlıq OQTT (75 qr. qlükozadan sonra), yaxud hər ikisini aparmaq
olar. (B)
►
AQP olan xəstələrdə diabet riskini daha dəqiq müəyyən etmək üçün
OQTT aparılması tövsiyə edilir. (D)
►
Prediabet olan xəstələrdə ÜDX-nin risk faktorlarını aşkarlamaq və
mümkündürsə, müalicə etmək lazımdır. (B)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ŞD2-nin DİAQNOSTİKASI
1. Klinik simptomatika
Şəkərli diabetli xəstələrin əsas şikayətləri ağızda quruluq,
susuzluq (polidipsiya), tez-tez və çoxlu sidik ifrazı (poliuriya), gecə
sidik ifrazı, arıqlama, zəiflik və s. ola bilər. Eyni zamanda bir çox
xəstələrdə heç bir şikayət olmaya da bilər.
2. ŞD2-nin və prediabetin laborator diaqnostikası
ŞD2-nin diaqnostikası məqsədilə AQQ təyin edilir və ya 2 saatlıq
OQTT aparılır (A). Diabetin diaqnostikasında AQQ ilə müqayisədə
75 qr. qlükoza vasitəsilə aparılan OQTT-nin daha həssas və spesifik
olmasına baxmayaraq, onun praktikada yerinə yetirilməsi çətin ola bilər.
OQTT nəticələrinə əsasən şəkərli diabet və prediabetin
diaqnostik meyarları cədvəl 1-də göstərilmişdir (D).
Cədvəl 1
.
OQTT-nin cavablarına əsasən ŞD, QTP və AQP zamanı kapilyar
və venoz qanda və plazmada qlükoza konsentrasiyasının diaqnostik
göstəriciləri (75 qr. quru qlükoza 250-300 ml isti suda həll edilir.
Ürəkbulanmanın olmaması üçün suya az miqdarda limon turşusu və ya bir
parça limon əlavə etmək olar.)
Qlükozanın konsentrasiyası, mmol/l (mq/dl)
Qanda Plazmada
Klinik
interpretasiya
Venoz Kapilyar Venoz Kapilyar
Şəkərli diabet
Acqarına
≥ 6.1
( ≥ 110 )
≥ 6.1
( ≥ 110 )
≥ 7.0
( ≥ 126 )
≥ 7.0
( ≥ 126 )
2 saat sonra
≥ 10.0
( ≥ 180 )
≥ 11.1
( ≥ 200 )
≥ 11.1
( ≥ 200 )
≥ 12.2
( ≥ 220 )
Qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması
Acqarına
< 6.1
( <110 )
< 6.1
( < 110 )
< 7.0
( <126 )
< 7.0
( < 126 )
2 saat sonra
≥ 6.7
( ≥ 120 )
< 10.0
( < 180 )
≥ 7.8
( ≥ 140 )
< 11.1
( < 200 )
≥ 7.8
( ≥ 140 )
< 11.1
( <200 )
≥ 8.9
( ≥ 160 )
< 12.2
( <220 )
Acqarına qlikemiyanın pozulması
Acqarına
≥ 5.6
( ≥ 100 )
< 6.1 (
<110 )
≥ 5.6
( ≥ 100 )
< 6.1
( <110)
≥ 6.1
( ≥ 110 )
< 7.0
( < 126 )
≥ 6.1
( ≥ 110 )
< 7.0
( < 126 )
2 saat sonra
< 6.7
( < 120 )
< 7.8
( <140)
< 7.8
( < 140 )
< 8.9
( < 160 )
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
Diabetin diaqnostikası üçün HbA1c-nin təyini hal-hazırda tövsiyə
olunmur (D).
3. ŞD2 olan xəstələrin İlkin qiymətləndirilməsi
Tam tibbi qiymətləndirmə zamanı diabetin təsnifatı aparılmalı,
diabetik fəsadların olub-olmaması müəyyənləşdirilməli, öncəki
müalicə nəzərdən keçirilməli və diabet diaqnozu qoyulan xəstələrdə
qlikemiyaya nəzarətin olmasına fikir verilməlidir. Toplanan
məlumatlar müalicə planının tərtib edilməsində və xəstənin davamlı
aparılmasında yardımçı olacaqdır. Hər bir xəstəyə onun vəziyyətini
xarakterizə edən laborator müayinələr aparılmalıdır.
Diabetin tam qiymətləndirilməsinin komponentləri.
Xəstəlik tarixi
►
Diabetin başlanma yaşı və xüsusiyyətləri (məs., DKA,
asimptomatik laborator tapıntılar)
►
Qida rejimi, qidalanma statusu, uşaqlıq və yetişkənlik dövrünün
çəki, boy artımı və inkişaf tarixi
►
Diabet üzrə maariflənmə tarixi
►
Öncə aparılmış müalicənin və onun nəticəsinin xülasəsi (HbA1c
qeydləri)
►
Dərman preparatlarını, qidalanma rejimini və fiziki aktivliyi,
həmçinin qlükozanın monitorinqinin nəticələrini və pasiyentin bu
məlumatdan istifadə etmə bacarığını əks etdirən diabetin hal-
hazırkı müalicə planı
►
DKA-nın tezliyi, ağırlığı və səbəbi
►
Hipoqlikemiya epizodları
►
Hipoqlikemiyanın başa düşülməməsi (vaxtında müəyyən
edilməməsi)
►
Hər hansı bir ağır hipoqlikemiya: tezliyi və səbəbi
►
Diabetik fəsadların tarixi
►
Mikrovaskulyar fəsadlar: retinopatiya, nefropatiya, neyropatiya
(sensor – buraya pəncədə olan dəyişikliklər aiddir və avtonom –
buraya seksual disfunksiya və qastroparez aiddir)
►
Makrovaskulyar fəsadlar: ÜXX, serebrovaskulyar xəstəlik, PAX
►
Başqa psixoloji problemlər, diş xəstəlikləri
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
Fiziki müayinə
►
Boy, çəki, BKİ
►
Qan təzyiqinin ölçülməsi, ehtiyac olduqda ortostatik vəziyyəti
dəyişməklə
►
Göz dibinin müayinəsi
►
QV palpasiyası
►
Dəri müayinəsi (acanthosis nigricans və insulin inyeksiyası
yerlərini təyin etmək üçün)
►
Pəncənin hərtərəfli müayinəsi:
Baxış
Arteria dorsalis pedis və arteria tibialis posterior-da pulsasiyanın
yoxlanılması
Diz qapağı və Axill reflekslərinin olması/ olmaması
Proprioseptiv, vibrasiya və monofilament hissiyyatlarının təyin edilməsi
Laborator qiymətləndirmə
►
HbA1c, əgər son 2-3 ay ərzində yoxlanılmayıbsa
►
Son bir ildə aparılmayıbsa/ mümkün olmayıbsa, aşağıdakı
müayinələr aparılmalıdır:
Acqarına lipid profili: total, ASLX, YSLX və triqliseridlər
Qaraciyərin funksional testləri
Sidikdə albuminin miqdarı, albuminin kreatinə nisbətini göstərməklə
Qanda kreatinin səviyyəsi və QFS hesablanması
110>220>200>126>110>
Dostları ilə paylaş: |