Ç evresel aciller



Yüklə 143,21 Kb.
səhifə3/3
tarix05.05.2017
ölçüsü143,21 Kb.
1   2   3

PATOFİZYOLOJİ

Vücut sıcaklığı, metabolizmanın neden olduğu ısı ile çevrenin etkisiyle kaybedilen ya da alınan ısıya ve bunların arasındaki dengeye bağlıdır. Vücut sıcaklığı artınca afferent reseptörler anterior hipotalamusu stimüle eder. Hipotalamus otonom sinir sistemini stimüle eder ve böylece vasomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı artar. Serin ısıda 0.2-0.5 L/dak.lık kan akımı varken, sıcaklık artınca kutanöz kan akımı 7-8 L/dak olur. Parasempatik lifler yardımıyla da terleme olur. Terleme, en iyi serinleme yoludur. 1 L terleme ile 600 kalorilik ısı kaybedilir. Bu nedenle dehidrate hastalarda, terleme baskılandığından sıcaklık çarpmasına bağlı tablo ağır seyreder(3).

Sıcak çarpmasını hazırlayan üç önemli faktör şunlardır:


  1. İnternal sıcaklık artışı

  2. Eksternal sıcaklık artışı

  3. Sıcaklığın etkilerini azaltabilme yeteneğinin kaybolması

İnternal sıcaklık artışına neden olan en önemli faktörler, fiziksel aktivite, yüksek ateş ile seyreden hastalıklar ve bazı ilaçlardır. Eksternal sıcaklık artışının en önemli nedenleri arasında, sıcak hava dalgası, güneş ışınlarına uzun süre maruz kalma, çok katlı binaların üst katlarında yaşamak sayılabilir. Çevre sıcaklığınnın etkilerini azaltabilme yeteneğinin azalmasına neden olan faktörler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Bu nedenler arasında en önemlisi dehidratasyondur. Yüksek sıcaklıkta kısa zamanda gelişir. Hafif dehidratasyon bile fizyolojik tabloyu bozabilir ve vücut performansını olumsuz yönde etkiler (4). Dehidratasyon nedeniyle vücut ağırlığının %1 artışı, vücut sıcaklığının 0.1-0.3 derece artışına yol açar. Dehidratasyon aynı zamanda kardiyovasküler ve termoregulatuar fonksiyonları da bozar ve çevre sıcaklığına karşı vücudun etkinliğini azaltır.




Tablo 1: Sıcak çarpması için risk faktörleri:

  • Dehidratasyon

  • Obesite

  • Kalın giyecekler

  • Fiziksel performans düşüklüğü

  • Kardiyovasküler hastalık

  • Cilt hastalıkları (yanık, skleroderma, egzema, psoriasis, ter bezi bozuklukları)

  • İleri ve küçük yaş grubu

  • Hareketsizlik

  • Alkolizm

  • İlaçlar (kokain, amfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, diüretikler, sempatomimetikler)

  • Uzun süre ısıya maruz kalma (sporcular, nöbetçi askerler, madenciler, itfaiyeciler, afet iyileştirme çalışanları)


KLİNİK TABLO

Sıcak çarpması tablosu gerçek vücut sıcaklığının 41 C’yi aşması, Santral Sinir Sistemi (SSS) bozukluğu ve anhidrosis görülmesidir. Anhidrosis, terleme kaybıdır ancak her sıcak çarpması olgusunda görülmesi şart değildir. Ancak hiperpreksi ve SSS disfonksiyonu olan her olgu önemlidir ve “sıcak çarpması “ olarak değerlendirilerek hemen tedaviye başlanmalıdır. Multiorgan tutulumu sözkonusudur ve mortalite oranı çok yüksektir.

SSS ile ilgili olarak olgularda irritabilite, tuhaf davranışlar, halusinasyonlar, nöbet, koma görülebilir. Serebellum yüksek sıcaklığa çok hassastır ve erken dönemde ataksi görülebilir. Olgularda plantar yanıt, dekortike ve deserebre pozisyon, hemipleji, status epileptikus ve koma gelişebilir. Tüm olgularda ortak bulgu serebral ödem olabilir. 42C üzerindeki vücut

sıcaklıklarında SSS disfonksiyonu görülmektedir.

Olguların bir kısmında erken dönemde terleme görülebilir ancak sonuçta belirgin volüm kaybına ve ter glandı disfonsiyonuna bağlı olarak anhidrosis gelişmektedir.

Bu olgularda kesin tanı dikkatlice yapılan ayırıcı tanı değerlendirmesi ile konulabilir: Tablo 2. Sıcak çarpmasından şüphe duyunca hemen tedaviye başlanmalı ve vücut sıcaklığı düşürülmelidir.




Tablo 2: Sıcak çarpması ayırıcı tanısı

  • Diabetik ketoasidoz

  • Alkol yoksunluk sendromu - Ensefalit

  • Nöroleptik malign sendrom - Menenjit

  • Malign hipertermi - Beyin absesi

  • Antikolinerjik toksisite - Malarya

  • Salisilat toksisitesi - Tifo ateşi

  • Tetanoz - Status epileptikus

  • Sepsis - Serebral hemoraji


TEDAVİ

Bu hastalarda öncelikle ABC desteklenmeli ve oksijen verilmeye başlanmalıdır (5-10 L/dak). Pulseoksimetre ve kardiyak monitorizasyon başlatılmalı ve hastanın damaryolu açılarak mayi verilmelidir. İlk seçenek serum fizyolojik veya Ringer laktad (250 mL/saat) olabilir.

Yaşlı ve kalp hastalığı olan olgularda verilen sıvının miktarı ve hızı yakından takip edilmelidir. Hastalara foley sonda takılmalı ve çıkan idrar miktarı yakından kontrol edilmelidir. Olguların gerçek vücut sıcaklığı takip edilmelidir. En iyi yol rektal yolla yapılan ölçümlerdir. Entübe edilen hasrtalarda ösefagial termometre kullanılabilir.

Tanı ve takip amaçlı olarak tüm hasrtaların kan sayımları, metabolik ve hepatik tetkikleri yapılarak end-organ hasarı araştırılmalıdır. Ayrıca protrombin zamanı, partial tromboplastin zamanı, kreatin kinaz, idrar analizi, EKG, Akciğer grafisi yapılmalıdır.Ayırıcı tanı amaçlı olarak Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ve lomber ponksiyon yapılabilir.

Tedavinin primer amacı hastanın gerçek vücut sıcaklığını 40 C’e düşürmektir. Bunun için soğutma amaçlı olarak farklı fiziksel yöntemler denenebilir. Antipiretikler etkili değildir.

Yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri immersion yöntemidir. Burada hastanın giysileri çıkarılır ve gövdesi ile ekstremiteleri suyun içinde olacak şekilde içi buzlu su dolu banyo küveti içine konulur. Hastanın başı dışarıda kalmalıdır. Bu yöntemle hastanın vücut sıcaklığı 10-40 dakika içinde 39C’e düşürülür (5). Eğer hasta monitorizasyona ve defibrilasyona gereksinim duyarsa konrendikedir. Ancak olgularda ventriküler fibrilasyon nadirdir. Buzlu suyla immersion yönteminde vasokonstriksiyon gelişir ve hipotansif olan ve zayıf periferal dolaşımı olan şoktaki hastalar için bu bir avantaj sağlar (6).

Soğuk suyla gastrik lavaj invasif bir yöntemdir. Ancak diğer yöntemlerle birlikte kullanılabilir ve hastanın havayolu açık değil ya da kapanma olasılığı varsa denenmelidir.

Soğuk sıvı ile peritoneal lavaj hızlı yanıt alınabilen bir yöntemdir ancak bu da invasif bir yoldur ve gebelerde, batın ameliyatı olan hastalarda kullanılmamalıdır.

En çok tercih edilen bir diğer soğutma tekniği evaporasyon yöntemidir. Bu yöntem hem hızlı, hem de noninvasiftir. Burada hastaları monitorize etmek kolaydır ve giysileri çıkarılmış olan hastanın kaldığı odaya, hastaya yakın olacak şekilde serinletici fanlar yerleştirilir. Hastanın üzerine petler yerleştirilir ve 15  C’ lık suyla hem alttan, hem de üstten ıslatılır (7). Bu ıslatma işlemi püskürtme yolu ile yapılabilir. Hastanın tüm vücudunun çarşaflar ile örtülerek bunun ıslatılması önerilmez, çünkü bu şekilde cilt yolu ile ısının buharlaşması engellenir. Buna benzer bir yöntem de Mekke’de hacılar için kullanılmaktadır. Burada hastalar hamak üzerine yerleştirilir ve odada dev soğutucu fanlar (oda havası) vardır, giysileri çıkarılmış olan hastalara spreyler yardımıyla su sıkılır(8).

Rektal vücut sıcaklığı 40C’e düşünce, soğutma işlemlerine son verilmelidir.

Tedavide soğutma işlemi ile birlikte olacak komplikasyonları tanımak ve gerekli tedbirleri almaktır. Tablo 3’de sıcak çarpması komplikasyonları özetlenmiştir (9): Kalp hastalığı olmayan genç hastalarda bile sıcaklık artışıyla birlikte kardiyak indeks artar, nabız hızlanır, santral venöz basınç artar ve periferal resistans düşer. Kalp yetmezliği, pulmoner ödem, kardiyopulmoner kollaps görülür. Hangi yaş grubunda olursa olsun hastalarda hipotansiyon, kardiyak output düşmesi prognozun kötü olduğunu gösterir.

Sıcak çarpması ciddi bir acil tablodur ve hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri gerekir. Hemodinamik olarak labil seyreden, sürekli soğutma gereken, invasif monitorizasyona gereksinim duyan hastaların yoğun bakım ünitesinde yatırılmaları gerekmektedir.




Tablo 3: Sıcak çarpması komplikasyonları

Erken Geç

  • Hipotansiyon - Hiperkalemi

  • Titreme - Hipokalsemi

  • Nöbet - Hiperürisemi

  • Koma - Böbrek yetmezliği

  • Hipotermi - Serebral ödem

  • Dirençli hipertermi - Hiperosmolar koma

  • EKG değişiklikleri - Persistan nörolojik defisit

  • Pulmoner ödem - Trombositopeni

  • Konjestif kalp yetmezliği - DİC

  • Hipokalemi - Karaciğer yetmezliği

  • Hipernatremi - ARDS

  • Rabdomiyaliz - GİS Kanama

  • İshal



KAYNAKLAR

  1. Centers for disease control and prevention: Heat related mortality: US,1997.MMWR 47:473,1998.

  2. Knochel JP: Dog days and siriasis: how to kill a football player, JAMA 233: 513,1975.

  3. Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, et al: Heat related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Eng J Med 335:84,1996.

  4. Sawka MN, Pandolf KB: Effect of body water loss on physiological function and exercise performance, in Gisolvi CV, Lamb DR: Perspectives in exercise Science and sports medicine, vol 3, Indianapolis, IN, Benchmark, 1990, pp1-38.

  5. Costrini AM et al: Cardiovascular and metabolic manifestations of heat stroke and severe heat exhaustion, Am J Med 66:296, 1979.

  6. Olson KR, Benowitz NL: Environmental and drug induced hypertermia , Emerg Med Clin Nort Am 2:459, 1984.

  7. WeinerJS, Khogali M: A physiological body cooling unit for treatment of heat stroke, Lancet 1:507, 1980.

  8. Khogali M: Makkah body cooling unit, in Khogali M, Hales JR S: Heat stroke and temperature regulation, Sydney, Academic, 1983,pp139-148.

  9. Tek D, Olshaker JS: Heat illness. Emerg Med Clin North Am 10:299,1992








Yüklə 143,21 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə