Doc dr sc. Mladen Carev, dr med. Doc dr sc. Mladen Carev, dr med

Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med.

• Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med.

• KATEDRA ZA KLINIČKE VJEŠTINE
• Medicinski fakultet Sveučilišta u splitu

Uvod, definicija

• Uvod, definicija

Precizna definicija i nije toliko važna – već HITAN POSTUPAK!!

• Precizna definicija i nije toliko važna – već HITAN POSTUPAK!!

• Anafilaksija je medicinska hitnoća!!

• Stoga je vrlo važno za nju se pripremiti

• Imati na vidljivom mjestu napisani protokol za hitno liječenje anafilaksije

Anafilaksija je teška, po život opasna, generalizirana ili sustavna hipersenzitivna reakcija

• Anafilaksija je teška, po život opasna, generalizirana ili sustavna hipersenzitivna reakcija

• Karakterizira je brzi nastanak po život opasnih problema s dišnim putom i/ili disanjem i/ili s cirkulacijom, koji su obično udruženi s kožnim i sluzničnim promjenama, nakon kontakta s alergenom (“trigger”)

• The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee

Definicije koje se često koriste su i:

• Definicije koje se često koriste su i:

• “ozbiljna, po život opasna, generalizirana ili sustavna hipersenzitivna reakcija” i
• “ozbiljna alergijska reakcija koja je brzoga nastupa i može prouzročiti smrt”

• grčke riječi: ἀνά = ana, protiv, and φύλαξις = phylaxis, zaštita

tip distribucijskog šoka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen

• tip distribucijskog šoka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen

• To je REAKCIJA KOJA UGROŽAVA ŽIVOT!!!!

• Hipotenzija, blijeda, vlažna koža, tahikardija

• Uzroci anafilaktičkog šoka su tvari koje djeluju kao antigeni:

• lijekovi (penicilin),
• kontrastna sredstva,
• transfuzija krvi,
• ubodi insekata (pčele, ose),
• hrana

Patofiziologija

• Patofiziologija

Tipična trenutna hipersenzitivna reakcija (TIP I)

• Tipična trenutna hipersenzitivna reakcija (TIP I)

• Obično uključuje oslobađanje upalnih medijatora iz mastocita i/ili bazofila koje potiče alergen koji dolazi u interakciju s IgE vezanim za stanice
• Moguće je i oslobađanje medijatora bez utjecaja IgE ili imunih razloga

Histamin i ostali upalni medijatori – odgovorni za:

• Histamin i ostali upalni medijatori – odgovorni za:

• vazodilataciju,
• edem i
• povećanu kapilarnu popustljivost
• Specifični odgovori krajnjih organa
• koža (urtikarija),
• gornji dišni put (bronhospazam, edem gornjega dišnoga puta)

Identični ili vrlo slični klinički odgovori koji nisu posredovani od IgE ili reakcijom antigen-antitijelo

• Identični ili vrlo slični klinički odgovori koji nisu posredovani od IgE ili reakcijom antigen-antitijelo

• Međutim, uključeni su isti medijatori, pa je liječenje identično onome anafilaksije

Može bilo što, ali najčešće

• Može bilo što, ali najčešće

• DJECA – HRANA

• ODRASLI - LIJEKOVI

• Mišićni relaksansi, antibiotici, NSAIDs, aspirin

• Ne zaboravimo latex, ubode kukaca, itd...

Smrtnost < 1%

• Smrtnost < 1%

• Ali rizik u bolesnika s astmom

• Vrijeme do smrti:

• Nakon hrane 30-35 minuta
• Nakon uboda insekta 10-15 minuta
• Nakon parenteralnoga lijeka – 5 minutas

• NIKAD SMRT > 6 sati NAKON KONTAKTA

Prepoznavanje

• Prepoznavanje

SLIJEDITE ABCDE PROTOKOL!!!

• SLIJEDITE ABCDE PROTOKOL!!!

• JER AKO SE NE PREPOZNA...

• Mnogim bolesnicima s anafilaksijom se ne pruža ispravno liječenje.

OTOK DIŠNOG PUTA

• OTOK DIŠNOG PUTA

• Otok jezika i grla (faringealni/laringealni edem)

• Promukli glas

• Stridor

Dispneja

• Dispneja

• Bronhospazam

• Konfuzija zbog hipoksije

• Zastoj disanja

Blijeda, vlažna koža

• Blijeda, vlažna koža

• Tahikardija

• Hipotenzija

• Snižena razina svijesti

• Ishemija miokarda i EKG promjene čak i u osoba s normalnim koronarnim arterijama

• Bradikardija – obično kasno obilježje, često prethodi srčanom zastoju

• Srčani zastoj – završni događaj

Tip distribucijskoga šoka

• Tip distribucijskoga šoka

• Uzrokovan izravnom depresijom miokarda, vazodilatacijom i kapilarnim popuštanjem, te gubitkom tekućine iz cirkulacije = VAZOPLEGIJA

Glasgow Coma Scale ili

• Glasgow Coma Scale ili

• AVPU

Kožne i/ili sluznične promjene

• Kožne i/ili sluznične promjene

• eritem, urtikarija (koprivnjača), ili angioedem (vjeđe, usne, i ponekad u ustima i ždrijelu)

• OSTALI ZNAKOVI: ponekad proljev, povraćanje, tinnitus (šum u ušima)

• NAPOMENA: Većina bolesnika s kožnim promjenama zbog alergije neće razviti anafilaksiju

Liječenje

• Liječenje

TREBA BITI UDOBNO I UČINKOVITO, TJ.

• TREBA BITI UDOBNO I UČINKOVITO, TJ.

• Problemi s dišnim putom i disanjem – SJEDEĆI POLOŽAJ,
• Cirkulacijski problemi – LEŽATI NA RAVNO ± Trendelenburg

• U SVAKOM TRENUTKU TREBA BITI SPREMAN NA MOGUĆU KPR!!

Najvažniji korak – zaustaviti djelovanje tvari koja uzrokuje anafilaksiju, npr. odmah ukloniti žalac ili prekinuti davanje lijeka!!

• Najvažniji korak – zaustaviti djelovanje tvari koja uzrokuje anafilaksiju, npr. odmah ukloniti žalac ili prekinuti davanje lijeka!!

• Međutim, ne odgađaj definitivno liječenje ukoliko uklanjanje “triggera” nije lako moguće ili prikladno

KPR, ukoliko je potrebita

• KPR, ukoliko je potrebita

• OPSTRUKCIJU DIŠNOGA PUTA – potraži pomoć stručnjaka?!

Adrenalin (Epinephrine) No. 1

• Adrenalin (Epinephrine) No. 1

• Neželjeni učinci su ekstremno rijetki kod davanja pravilnih doza intramuskularno (IM)

• trebao bi se dati svim vitalno ugroženim osobama

-djelovanje

• -djelovanje

• otklanja tešku vazodilataciju,

• -djelovanje

•  kontraktilnost miokarda, bronhodilatacija, smanjuje težinu alergijske reakcije

• Smjernice ERC-a (2005,2010) – treba ga dati svim osobama sa životno ugrožavajućim simptomima i to intramuskularno.

anteromedijalni dio natkoljenice

• anteromedijalni dio natkoljenice

• Preporučene doze su:

• >12 godina i odrasli 500 μg IM (0.5 ml),
• 6–12 godina: 300 μg IM (0.3 ml),
• <6 godina: 150 μg IM (0.15 ml)
• Dodatne doze svakih 5 minuta

Sc i inhalacijski način više se ne preporučuju.

• Sc i inhalacijski način više se ne preporučuju.

• Iv adrenalin - najučinkovitiji, ali prema smjernicama - jedino od strane specijalista koji su iskusni u davanju vazopresora

• anesteziolozi, liječnici hitne medicine, intenzivisti
• Kod odraslih - titrirati boluse od 50 μg i.v.,
• kod djece početi s bolusima od 1 μg/kg i.v.,
• dolazi u obzir i kontinuirano davanje na perfuzor.

Kisik je obavezan

• Kisik je obavezan

Zbog gubitaka tekućine, vazodilatacije i hipotenzije - što prije dati iv tekućine

• Zbog gubitaka tekućine, vazodilatacije i hipotenzije - što prije dati iv tekućine

• Ukoliko ima iv put – dati što prije:

• IV 20 ml/kg u djeteta ili 500–1000 ml u odrasloga

Kristaloidi ili koloidi? (nema dokaza)

• Kristaloidi ili koloidi? (nema dokaza)

• Međutim, preporučuju se kristaloidi (0.9% NaCl, Ringer), jer nerijetko i sâmi koloidi (dextran, HAES) mogu biti izvor anafilaksije

• Ukoliko se posumnja na to, odmah prekini njihovu infuziju

Ukoliko je teško ili nemoguće postaviti iv put, valja razmotriti INTRAOSEALNI način davanja tekućine i/ili lijekova

• Ukoliko je teško ili nemoguće postaviti iv put, valja razmotriti INTRAOSEALNI način davanja tekućine i/ili lijekova

H1-antagonisti,

• H1-antagonisti,
• Npr. kloropiramin (Synopen amp, 20 mg),
• H2-antagonisti
• Npr. ranitidin (Peptoran amp, 50 mg) ??

• H1 antagonisti pomažu kod histaminom posredovane vazodilatacije i bronhokonstrikcije

• H2 antagonisti – malo dokaza za njihovu rutinsku uporabu u početnom liječenju anafilaksije

HIDROKORTIZON

• HIDROKORTIZON

• (Solu-Cortef, prašak 100 mg) IM/IV,
• >12 god, odrasli 200 mg,
• 6–12 godina: 100 mg
• 6 mjeseci – 6 godina: 50 mg,
• < 6 mjeseci: 25 mg

Razmotriti daljnje bronhodilatacijsko liječenje:

• Razmotriti daljnje bronhodilatacijsko liječenje:

• salbutamol (Ventolin, inhalacijski ili IV),
• ipratropium (Atrovent, inhalacijski),
• aminofilin (IV)

• Glukagon – može biti koristan kod anafilaksije u bolesnika koji uzima β-blokatore

• Noradrenalin – kod teške vazodilatacije

ZAKLJUČCI = ALGORITAM

• ZAKLJUČCI = ALGORITAM