Доц. Воронкова К. В., проф. Петрухин А. С., проф. Мухин К. Ю



Yüklə 2,77 Mb.
tarix01.01.2017
ölçüsü2,77 Mb.


ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра нервных болезней педиатрического факультета с курсом ФУВ Прогресс и перспективы эпилептологии

  • доц. Воронкова К.В., проф. Петрухин А.С., проф. Мухин К.Ю.


История вопроса:

    • История вопроса:
    • Первые описания эпилепсии можно встретить еще у Гиппократа, Галена, Лукреция, которые рассматривали эпилепсию как болезнь головного мозга, вызванная естественными, а не сверхъестественными причинами.
    • В средние века продолжает осуществляться переход к научным методам диагностики и лечения эпилепсии. Представления о больном, как об одержимом дьяволом, постепенно становятся менее распространенными в обществе, но не исчезают полностью. Однако, вероятно, они не исчезнут никогда.


История вопроса:

    • История вопроса:
  • 1860-е гг. – B.A. Morel, J.Farlet

  • конец XIX века – J.H. Jackson

  • XX век – создание классификации эпилепсии: W.R. Gowers, А.Я. Кожевников, W.G.Lennox, H. Gastaut, разработка классификаций ILAE Киото (1981), ILAE Нью-Дели (1989), 2001

  • конец XIXв.-1990-2000-е гг. – синтезированы и зарегистрированы для лечения эпилепсии и психопатологических состояний антиэпилептические препараты





Прогресс в эпилептологии

  • Прогресс в эпилептологии





Видео-ЭЭГ мониторинг

  • Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента.

  • В мировой практике применяется более 20 лет.



Структура фокальных эпилепсий (уточненная методом видео-ЭЭГ)



Преимущественная локализация эпилептогенеза при лобной эпилепсии





Развитие методов нейровизуализации

  • Магнитно-резонансное исследование (МР-исследование)

  • Компьютерная томография (КТ)

  • Позитронно-эмиссионная томография

  • Функциональное МР-исследование

  • Нейросонография



Симптоматические фокальные формы эпилепсии [G 40.1-G 40.2] Этиология





Генетические исследования

  • В настоящее время локализованы гены, детерминирующие развитие следующих форм эпилепсии (Петрухин, 2000):

  • Доброкачественные семейные судороги (20 хромосома, локус 20q13.2 и хромосома 8, локус 8q24)

  • Юношеская миоклоническая эпилепсия (6 хромосома)

  • Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (локус 19q13.1)

  • Балтийский миоклонус Унферрихта-Лундборга (21 хромосома, локус 21q22.3)

  • Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия Лафора (6 хромосома, локус 6q24)

  • Нейрональный цероидный липофузциноз, юношеская форма (16 хромосома)







Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

  • Самокупирующиеся приступы:

  • Генерализованные

  • Тонико – клонические (включая варианты начала с

  • клонической или миоклонической фазы)

  • Клонические (с легким тоническим компонентом или без

  • него)

  • Типичные абсансы

  • Атипичные абсансы

  • Миоклонические абсансы

  • Тонические

  • Эпилептические спазмы

  • Эпилептический миоклонус

  • Миоклонус век (с абсансами или без них)

  • Миоклонически – атонические (миатонические)

  • Негативный миоклонус

  • Атонические

  • Рефлекторные генерализованные



Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

  • Фокальные:

  • Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной/теменной/височно-теменно-затылочной коры)

  • Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные

  • Геластические

  • Гемиклонические

  • Вторично – генерализованные

  • Рефлекторные фокальные



Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

  • Продолжающиеся приступы:

  • Генерализованный эпилептический статус:

  • Генерализованных тонико-клонических приступов

  • Клонических приступов

  • Абсансов

  • Тонических приступов

  • Миоклонических приступов

  • Фокальный эпилептический статус:

  • Кожевниковская эпилепсия

  • Продолженная аура

  • Статус лимбических приступов

  • Гемиконвульсивный статус с гемипарезом



Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

  • Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства

  • Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)

  • Доброкачественная эпилепсия детства с центрально – височными спайками (роландическая)

  • Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)

  • Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)



Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

  • Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии

  • Доброкачественные семейные приступы новорожденных

  • Доброкачественные семейные приступы младенчества

  • Аутосомно – доминантная ночная лобная эпилепсия

  • Семейная височная эпилепсия

  • Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом



Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

  • Симптоматические фокальные эпилепсии

  • Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

  • Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией

  • Другие формы определенной локализации и этиологии

  • Синдром Расмуссена

  • Гемиконвульсивно – гемиплегический синдром

  • Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества

  • Другие формы определенной локализации и этиологии



Идиопатические генерализованные эпилепсии

  • Идиопатические генерализованные эпилепсии

  • Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

  • Эпилепсия с миоклонически – астатическими приступами

  • Детская абсанс эпилепсия

  • Эпилепсия с миоклоническими абсансами

  • Юношеская абсанс эпилепсия

  • Юношеская миоклоническая эпилепсия

  • Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико – клоническими приступами

  • Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс



Эпилептические энцефалопатии

  • Эпилептические энцефалопатии

  • Ранняя миоклоническая энцефалопатия

  • Синдром Отахара

  • Синдром Веста

  • Синдром Драве

  • Синдром Леннокса – Гасто

  • Синдром Ландау – Клеффнера

  • Эпилепсия с продолженной пик – волновой активностью во время медленного сна

  • Миоклонический статус



Прогрессирующие миоклонус эпилепсии

  • Прогрессирующие миоклонус эпилепсии

  • Специфические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта – Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза)

  • Рефлекторные эпилепсии

  • Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

  • Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции зрительной стимуляции

  • Первичная эпилепсия чтения

  • Стартл эпилепсия

  • Приступы с необязательной дефиницией «эпилепсия»





Классификация антиэпилептических препаратов (комиссия ILAE)



Новые антиэпилептические препараты

  • Lamotrigin (Lamictal) GSK

  • Topiramat (Topamax) Janssen - Cilag

  • Gabapentin (Neurontin) Parke-Devis

  • Gabitril (Tiagabin) Sanofi-Syntelabo

  • Felbamat (Taloxa) Schering Plough

  • Oxcarbamazepin (Trileptal) Novartis

  • Levetiracetam (Keppra) UCB



АЭП в лечении эпилепсии и аффективных заболеваний



Спектр действия новейших АЭП



Механизм действий АЭП



Топамакс, Ламиктал,

  • Топамакс, Ламиктал,

  • Депакин, Кеппра

  • обладают нейропротективным действием



Предпочтительнее применение

  • Предпочтительнее применение

  • пролонгированных форм АЭП

  • Депакин-хроно

  • Финлепсин-ретерд

  • Тегретол ЦР

  • АЭП группы “новые и новейшие” являются в большинстве пролонгированными



Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов

  • Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов



Нарушения ВПФ у больных с эпилепсией и в общей популяции C.W Bazil, 2004



Классификация нарушений ВПФ

      • когнитивные нарушения (память, внимание, речь, мышление)
      • нарушения аффективно-личностной сферы
      • (т.н. непсихотические психические расстройства, депрессии и суицидальное поведение, биполярные расстройства)
      • эпилептические психозы
      • (Петрухин А.С., Воронкова К.В., 2003)


Терапия когнитивных нарушений

  • Направленная психологическая коррекция

  • Антиэпилептическая терапия



Влияние АЭП на когнитивную сферу



Влияние АЭП на аффективную сферу





АЭП,гормональные контрацептивы и стероидные половые гормоны



Требования к современным антиэпилептическим препаратам

  • высокая эффективность в лечении

  • эпилепсии

  • широкий спектр терапевтического

  • воздействия на приступы

  • отсутствие или минимальная

  • возможность аггравации приступов

  • хорошая переносимость

  • доступность для населения



Кеппра



Кеппра: оптимальная фармакокинетика

  • Максимальное время всасывания: 2-3 часа.

  • Связываемость с белками плазмы: 10%! Биодоступность – практически 100%.

  • Максимальная концентрация в плазме крови при средней дозе: 25,8 мкг\мл.

  • Период полураспада: в среднем – 8 часов.

  • Линейная фармакокинетика.

  • Экскреция: почки (у детей метаболизм на 30% выше, чем у взрослых).

  • Не активирует ферменты печени и не влияет на метаболизм других АЭП и контрацептивов.



Европейское исследование по Кеппре (2004): резистентная симптоматическая фокальная эпилепсия

  • Полная ремиссия приступов в течение 6 мес. терапии – 13%

  • Урежение приступов на 50% и более – 43%

  • Улучшение когнитивных функций у большинства пациентов



Эффективность Кеппры при резистентной симптоматической фокальной эпилепсии у детей и молодых взрослых (К.Ю. Мухин и соавт., 2004)

  • 20 пациентов в возрасте 12-25 лет с рефрактерной симптоматической фокальной эпилепсией как добавочный АЭП.

  • Дозы: 1000-4000 мг\сут (22-57 мг\кг\сут) в 2 или 3 приема.

  • Эффективность: полная терапевтическая ремиссия – 27%; урежение частоты – 53%, незначительный эффект -20%.

  • Побочные эффекты: 3 (возбудимость, нарушение сна).





Даже некурабельные пациенты, принимавшие ранее не менее 4 других АЭП, в 26% случаев достигли полной ремиссии припадков, сохранявшейся 12 месяцев

  • Даже некурабельные пациенты, принимавшие ранее не менее 4 других АЭП, в 26% случаев достигли полной ремиссии припадков, сохранявшейся 12 месяцев



Полная ремиссия под влиянием Кеппры прослеживалась на протяжении 3-х лет.

  • Полная ремиссия под влиянием Кеппры прослеживалась на протяжении 3-х лет.

  • Ben-Menachem E., Epileptic Disord 2003;5 (Suppl 1); S51-S55. S53 col. 2 - mean duration of exposure, 1044.9 days - S54 col. 2



Удержание на терапии при лечении резистентных эпилепсий



Эффективность Кеппры в терапии генерализованных эпилепсий



Эффективность Кеппры в терапии различных типов приступов







Кеппра: побочные эффекты

  • Частота побочных эффектов 14-19%, что сравнимо с плацебо.

  • Не описаны реакции идиосинкразии.



Кеппра: лекарственные формы

  • Таблетки по 250 мг (голубые)

  • Таблетки по 500 мг (желтые)

  • Таблетки по 750 мг (оранжевые)

  • Таблетки по 1000 мг (белые)

  • Суспензия 10%



Кеппра: дозировки

  • Кеппра эффективна и безопасна у детей (старше 6 лет) и подростков в средних терапевтических дозах 1000–3000 мг\сут.

  • Дозировки у детей 20-60 (до 100) мг\кг\сут.

  • Режим приема обычно 2 раза, реже 3 раза в сутки после еды.

  • Рекомендованный режим титрования – с 20 мг\кг\сут, увеличивая на 20 мг\кг\сут каждые 14 дней.

  • Возможно: старт с 10 мг\кг\сут, увеличивая на 10 мг\кг\сут каждые 7 дней.



Кеппра: стандартный режим титрования



Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов.

  • Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов.





Yüklə 2,77 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə