Доц. Воронкова К. В., проф. Петрухин А. С., проф. Мухин К. Ю

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра нервных болезней педиатрического факультета с курсом ФУВ Прогресс и перспективы эпилептологии

• доц. Воронкова К.В., проф. Петрухин А.С., проф. Мухин К.Ю.

История вопроса:

• История вопроса:
• Первые описания эпилепсии можно встретить еще у Гиппократа, Галена, Лукреция, которые рассматривали эпилепсию как болезнь головного мозга, вызванная естественными, а не сверхъестественными причинами.
• В средние века продолжает осуществляться переход к научным методам диагностики и лечения эпилепсии. Представления о больном, как об одержимом дьяволом, постепенно становятся менее распространенными в обществе, но не исчезают полностью. Однако, вероятно, они не исчезнут никогда.

История вопроса:

• История вопроса:

• 1860-е гг. – B.A. Morel, J.Farlet

• конец XIX века – J.H. Jackson

• XX век – создание классификации эпилепсии: W.R. Gowers, А.Я. Кожевников, W.G.Lennox, H. Gastaut, разработка классификаций ILAE Киото (1981), ILAE Нью-Дели (1989), 2001

• конец XIXв.-1990-2000-е гг. – синтезированы и зарегистрированы для лечения эпилепсии и психопатологических состояний антиэпилептические препараты

Прогресс в эпилептологии

• Прогресс в эпилептологии

Видео-ЭЭГ мониторинг

• Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента.

• В мировой практике применяется более 20 лет.

Структура фокальных эпилепсий (уточненная методом видео-ЭЭГ)

Преимущественная локализация эпилептогенеза при лобной эпилепсии

Развитие методов нейровизуализации

• Магнитно-резонансное исследование (МР-исследование)

• Компьютерная томография (КТ)

• Позитронно-эмиссионная томография

• Функциональное МР-исследование

• Нейросонография

Симптоматические фокальные формы эпилепсии [G 40.1-G 40.2] Этиология

Генетические исследования

• В настоящее время локализованы гены, детерминирующие развитие следующих форм эпилепсии (Петрухин, 2000):

• Доброкачественные семейные судороги (20 хромосома, локус 20q13.2 и хромосома 8, локус 8q24)

• Юношеская миоклоническая эпилепсия (6 хромосома)

• Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (локус 19q13.1)

• Балтийский миоклонус Унферрихта-Лундборга (21 хромосома, локус 21q22.3)

• Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия Лафора (6 хромосома, локус 6q24)

• Нейрональный цероидный липофузциноз, юношеская форма (16 хромосома)

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

• Самокупирующиеся приступы:

• Генерализованные

• Тонико – клонические (включая варианты начала с

• клонической или миоклонической фазы)

• Клонические (с легким тоническим компонентом или без

• него)

• Типичные абсансы

• Атипичные абсансы

• Миоклонические абсансы

• Тонические

• Эпилептические спазмы

• Эпилептический миоклонус

• Миоклонус век (с абсансами или без них)

• Миоклонически – атонические (миатонические)

• Негативный миоклонус

• Атонические

• Рефлекторные генерализованные

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

• Фокальные:

• Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной/теменной/височно-теменно-затылочной коры)

• Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные

• Геластические

• Гемиклонические

• Вторично – генерализованные

• Рефлекторные фокальные

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов

• Продолжающиеся приступы:

• Генерализованный эпилептический статус:

• Генерализованных тонико-клонических приступов

• Клонических приступов

• Абсансов

• Тонических приступов

• Миоклонических приступов

• Фокальный эпилептический статус:

• Кожевниковская эпилепсия

• Продолженная аура

• Статус лимбических приступов

• Гемиконвульсивный статус с гемипарезом

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

• Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства

• Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)

• Доброкачественная эпилепсия детства с центрально – височными спайками (роландическая)

• Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)

• Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

• Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии

• Доброкачественные семейные приступы новорожденных

• Доброкачественные семейные приступы младенчества

• Аутосомно – доминантная ночная лобная эпилепсия

• Семейная височная эпилепсия

• Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов

• Симптоматические фокальные эпилепсии

• Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

• Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией

• Другие формы определенной локализации и этиологии

• Синдром Расмуссена

• Гемиконвульсивно – гемиплегический синдром

• Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества

• Другие формы определенной локализации и этиологии

Идиопатические генерализованные эпилепсии

• Идиопатические генерализованные эпилепсии

• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

• Эпилепсия с миоклонически – астатическими приступами

• Детская абсанс эпилепсия

• Эпилепсия с миоклоническими абсансами

• Юношеская абсанс эпилепсия

• Юношеская миоклоническая эпилепсия

• Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико – клоническими приступами

• Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс

Эпилептические энцефалопатии

• Эпилептические энцефалопатии

• Ранняя миоклоническая энцефалопатия

• Синдром Отахара

• Синдром Веста

• Синдром Драве

• Синдром Леннокса – Гасто

• Синдром Ландау – Клеффнера

• Эпилепсия с продолженной пик – волновой активностью во время медленного сна

• Миоклонический статус

Прогрессирующие миоклонус эпилепсии

• Прогрессирующие миоклонус эпилепсии

• Специфические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта – Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза)

• Рефлекторные эпилепсии

• Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

• Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции зрительной стимуляции

• Первичная эпилепсия чтения

• Стартл эпилепсия

• Приступы с необязательной дефиницией «эпилепсия»

Классификация антиэпилептических препаратов (комиссия ILAE)

Новые антиэпилептические препараты

• Lamotrigin (Lamictal) GSK

• Topiramat (Topamax) Janssen - Cilag

• Gabapentin (Neurontin) Parke-Devis

• Gabitril (Tiagabin) Sanofi-Syntelabo

• Felbamat (Taloxa) Schering Plough

• Oxcarbamazepin (Trileptal) Novartis

• Levetiracetam (Keppra) UCB

АЭП в лечении эпилепсии и аффективных заболеваний

Спектр действия новейших АЭП

Механизм действий АЭП

Топамакс, Ламиктал,

• Топамакс, Ламиктал,

• Депакин, Кеппра

• обладают нейропротективным действием

Предпочтительнее применение

• Предпочтительнее применение

• пролонгированных форм АЭП

• Депакин-хроно

• Финлепсин-ретерд

• Тегретол ЦР

• АЭП группы “новые и новейшие” являются в большинстве пролонгированными

Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов

• Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов

Нарушения ВПФ у больных с эпилепсией и в общей популяции C.W Bazil, 2004

Классификация нарушений ВПФ

• когнитивные нарушения (память, внимание, речь, мышление)
• нарушения аффективно-личностной сферы
• (т.н. непсихотические психические расстройства, депрессии и суицидальное поведение, биполярные расстройства)
• эпилептические психозы
• (Петрухин А.С., Воронкова К.В., 2003)

Терапия когнитивных нарушений

• Направленная психологическая коррекция

• Антиэпилептическая терапия

Влияние АЭП на когнитивную сферу

Влияние АЭП на аффективную сферу

АЭП,гормональные контрацептивы и стероидные половые гормоны

Требования к современным антиэпилептическим препаратам

• высокая эффективность в лечении

• эпилепсии

• широкий спектр терапевтического

• воздействия на приступы

• отсутствие или минимальная

• возможность аггравации приступов

• хорошая переносимость

• доступность для населения

Кеппра

Кеппра: оптимальная фармакокинетика

• Максимальное время всасывания: 2-3 часа.

• Связываемость с белками плазмы: 10%! Биодоступность – практически 100%.

• Максимальная концентрация в плазме крови при средней дозе: 25,8 мкг\мл.

• Период полураспада: в среднем – 8 часов.

• Линейная фармакокинетика.

• Экскреция: почки (у детей метаболизм на 30% выше, чем у взрослых).

• Не активирует ферменты печени и не влияет на метаболизм других АЭП и контрацептивов.

Европейское исследование по Кеппре (2004): резистентная симптоматическая фокальная эпилепсия

• Полная ремиссия приступов в течение 6 мес. терапии – 13%

• Урежение приступов на 50% и более – 43%

• Улучшение когнитивных функций у большинства пациентов

Эффективность Кеппры при резистентной симптоматической фокальной эпилепсии у детей и молодых взрослых (К.Ю. Мухин и соавт., 2004)

• 20 пациентов в возрасте 12-25 лет с рефрактерной симптоматической фокальной эпилепсией как добавочный АЭП.

• Дозы: 1000-4000 мг\сут (22-57 мг\кг\сут) в 2 или 3 приема.

• Эффективность: полная терапевтическая ремиссия – 27%; урежение частоты – 53%, незначительный эффект -20%.

• Побочные эффекты: 3 (возбудимость, нарушение сна).

Даже некурабельные пациенты, принимавшие ранее не менее 4 других АЭП, в 26% случаев достигли полной ремиссии припадков, сохранявшейся 12 месяцев

• Даже некурабельные пациенты, принимавшие ранее не менее 4 других АЭП, в 26% случаев достигли полной ремиссии припадков, сохранявшейся 12 месяцев

Полная ремиссия под влиянием Кеппры прослеживалась на протяжении 3-х лет.

• Полная ремиссия под влиянием Кеппры прослеживалась на протяжении 3-х лет.

• Ben-Menachem E., Epileptic Disord 2003;5 (Suppl 1); S51-S55. S53 col. 2 - mean duration of exposure, 1044.9 days - S54 col. 2

Удержание на терапии при лечении резистентных эпилепсий

Эффективность Кеппры в терапии генерализованных эпилепсий

Эффективность Кеппры в терапии различных типов приступов

Кеппра: побочные эффекты

• Частота побочных эффектов 14-19%, что сравнимо с плацебо.

• Не описаны реакции идиосинкразии.

Кеппра: лекарственные формы

• Таблетки по 250 мг (голубые)

• Таблетки по 500 мг (желтые)

• Таблетки по 750 мг (оранжевые)

• Таблетки по 1000 мг (белые)

• Суспензия 10%

Кеппра: дозировки

• Кеппра эффективна и безопасна у детей (старше 6 лет) и подростков в средних терапевтических дозах 1000–3000 мг\сут.

• Дозировки у детей 20-60 (до 100) мг\кг\сут.

• Режим приема обычно 2 раза, реже 3 раза в сутки после еды.

• Рекомендованный режим титрования – с 20 мг\кг\сут, увеличивая на 20 мг\кг\сут каждые 14 дней.

• Возможно: старт с 10 мг\кг\сут, увеличивая на 10 мг\кг\сут каждые 7 дней.

Кеппра: стандартный режим титрования

Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов.

• Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов.