GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ
-
Gebenin kanamasını değerlendirme basamaklarını uygulayınız
-
Hastanın kanama miktarını ve genel durumunu değerlendiriniz.
* Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan
daha uzun sürer.
**Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan
daha kısa sürer
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Doğurganlık öyküsünü alınız:
Yaş
Son adet tarihi (kanamanın gebeliğin hangi döneminde olduğunun tespiti)
Toplam gebelik sayısı
Toplam doğum sayısı
En son gebeliğin nasıl (düşük, doğum) ve ne zaman sonuçlandığı
Kanamasının miktarı ve şekli
Ağrısı var mı
Suları gelmiş mi
Bebek hareketlerini hissediyor mu
Korunma yöntemi (AP Yöntemi)
-
Gebelik haftasına göre erken veya geç gebelik kanaması olup olmadığına karar veriniz :
İlk 22 hafta içerisinde meydana gelmiş ise
erken gebelik kanaması
22 haftadan sonra meydana gelmiş ise
geç gebelik kanaması
-
Aşağıdaki önlemleri alınız.
-
Gerekiyorsa sıvı replasmanı sağlayınız, şok bulguları varsa şok tedavisine başlayınız.
-
Fundus yüksekliğini, uterusun kontrakte olup olmadığını değerlendirin, FKA alın
-
Spekulum muayenesi sonrası, Plasenta previa düşünmediyseniz vajinal muayeneyi yapınız.
-
Aşağıdaki tabloya göre olası tanıyı koyunuz.
Mevcut semptomlar ve tipik olarak bulunan diğer semptom ve bulgular
|
Bazen bulunan semptom ve bulgular
|
Muhtemel tanı
|
|
|
| | |
Düşük tehdidi
| | |
| | -
Uterus beklenenden daha yumuşak
-
Adet gecikmesi
|
|
|
|
| | |
Dış gebelik
| | -
Hassas adneksiyel kitle
-
Karında yaygın hassasiyet
|
| -
Kapalı serviks, serviks hareketleri ağrılı
| |
| -
Uterus normalden az büyük
| -
Serviks hareketleri ağrılı
|
| |
Şok tablosu
|
|
|
|
| | -
Hafif kramp/Alt karın ağrısı
|
Tam düşük
| | |
| |
Adet gecikmesi
|
| |
|
|
|
|
| | |
Önlenemeyen düşük
| | |
| -
Uterus beklenen büyüklükte
| |
|
|
|
| | |
Tam olmayan düşük
| | |
| |
serviksde gebelik materyali parçaları var
|
|
|
|
| | |
Molar gebelik
| | |
| -
Uterus beklenenden büyük (her zaman değil)
| |
| | |
|
| |
| | -
Erken başlayan pre-eklampsi
|
|
| -
Fetusa ait bulgu yok (USG bulgusu)
|
|
ERKEN GEBELİKTE KANAMA (İlk 22 haftada olan kanama)
-
Hafif Kanamalara Yaklaşım
A. Düşük tehdidi
B.Tam düşük
C. Dış gebelik
1.A Düşük Tehdidi
Serviks kapalı, uterus beklenen büyüklükte ve daha yumuşak, kramp tarzında alt karın ağrısı mevcuttur. Genellikle tedavi gerekmez.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Kanamayı 4-6 saat izleyiniz.
-
Kanama azalırsa gebeyi evine gönderiniz.
Zorlayıcı hareketlerden ve cinsel ilişkiden uzak durmasını
öneriniz.
-
Kanama artarsa tekrar başvurmasını söyleyiniz.
-
Kanamada azalma olmazsa fetüs canlılığını kontrol ediniz ve bir üst basamağa sevk ediniz.
-
48 saat sonra durumunu bildirmesini isteyiniz.
1.B Tam Düşük
Serviks kapalı, uterus beklenenden küçük, yumuşak, hafif kramp, alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü mevcuttur.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Şiddetli kanama açısından izleyiniz.
-
Uterus tahliyesi genellikle gerekmez.
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planlayınız.
1.C Dış Gebelik
Serviks kapalı, uterus beklenenden az büyük, karın ağrısı, baygınlık, adnekslerde hassasiyet, ağrılı serviks hareketleri mevcuttur.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Dış gebelik tanısının konması durumunda damar yolunu açarak bir üst basamağa sevk ediniz.
2.Basamakta :
-
Kanda veya idrarda β HCG bakılması
-
Düşük tehditi, akut kronik PID, torsiyone veya rüptüre olmuş over kisti, akut apendisit ile ayırıcı tanısını yapınız.
-
Acil laparotomi hazırlığı yapınız
Kan cross yapınız, cerrahi işleme başlayana kadar kanın hazır
olmasını sağlayınız.
-
Rüptüre olmayan dış gebelik yakınmalarını değerlendiriniz:
Erken gebelik yakınmaları
(düzensiz lekelenme veya kanama, bulantı, memede
dolgunluk, vajen ve servikste mavimsi renk değişikliği,
servikste yumuşama, uterusta hafif büyüme, sık idrara
çıkma)
Karın ve kasık ağnsı
-
Rüptüre olan dış gebelik yakınmalarını değerlendiriniz:
Halsizlik ve bitkinlik
Hızlı, zayıf nabız (110/dk üstünde)
Ortostatik Hipotansiyon
Hipovolemi
Bıçak saplanır tarzda karın ve kasık ağrısı
Karında şişkinlik
Rebaunt hassasiyet
Solukluk
-
Cerrahi girişim sırasında dış gebelik yerleşim yerini her iki over ve fallop tüpünü kontrol ederek. saptayınız,
-
Tüpte aşırı hasar varsa salpenjektomi yapınız ve gebelik ürünü ile birlikte kanamalı tüpü çıkarınız.
-
Tüpte hafif hasar varsa salpingostomi yapınız ve tüpü yerinde bırakarak gebelik ürününü çıkarınız ve kanama kontrolünü sağlayınız (Ancak üreme yeteneğinin korunması çok önemli ise yapılmalıdır)
Cerrahi izlemini yapınız
-
Fertilite prognozu ile ilgili danışmanlık veriniz.
-
Aile planlaması danışmanlığı veriniz.
-
Demir desteği veriniz (50-60 mg/gün oral).
-
Dört hafta sonra kontrola çağırınız.
-
Şiddetli Kanamalara Yaklaşım
A. Önlenemeyen düşük
B. Tam olmayan düşük
C. Molar gebelik
2.A Önlenemeyen Düşük
Dilate serviks, uterus beklenen büyüklükte, kramp alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü yok.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Önlenemeyen düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk ediniz.
2.Basamakta :
-
Gebelik 12 haftadan küçük ise:
Hastayı bilgilendirerek onayını alınız
-
Uterusu tahliye ediniz.
-
Uterus tahliyesi hemen mümkün değilse Ergot deriveleri 0,2 mg.İM veriniz 4 saat sonra gerekirse tekrar ediniz ve en kısa sürede uterus tahiyesini planlayınız.
-
Gebelik 12 haftadan büyük ise:
-
Gebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yapınız.
-
Gebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, gerektiğinde 1 L mayi içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başlayınız.
Abortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşaltınız.
-
Rh uygunsuzluğunda Anti-D IG uygulayınız
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planlayınız.
2.B Tam Olmayan Düşük
Serviks dilate, uterus beklenenden küçük, kramp alt karın ağrısı, kısmi parça düşürme var.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz., septik abortus ihtimalini araştırınız.
-
Tetanoz proflaksisi uygulayınız.
-
Tam olmayan düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk ediniz.
2.Basamakta :
-
Gebelik 16 haftadan küçük ise:
-
Kanama hafif veya orta şiddette ise serviksten dışarı uzanan gebelik ürününü ring forceps ile alınız
-
Kanama şiddetli ise uterusu tahliye ediniz.
-
Gebelik 16 haftadan büyük ise:
-
Gebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yapınız.
-
Gebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, gerektiğinde 1 L mayi içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başlayınız.
-
Abortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşaltınız.
-
Rh uygunsuzluğunda Anti-D IgG uygulayınız
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planlayınız.
2.C Molar Gebelik
Serviks dilate, uterus beklenenden büyük ve yumuşak, üzüm benzeri parça düşürme, bulantı kusma, kendiliğinden düşük, kramp alt karın ağrısı, fetüse ait bulgu yok.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Molar gebelik tanısının konması durumunda bir üst basamağa sevk ediniz.
2.Basamakta :
-
Uterusu tahliye ediniz materyali patolojiye gönderiniz
-
Tahliye sırasında gerekli sedasyon ve analjeziyi sağlayınız Servikal dilatasyon gerekiyor ise paraservikal blok uygulayınız.
-
Vakum aspirasyon ile uterusu tahliye ediniz. Keskin küretajla kavite kontrolu yapınız, alınan materyali patolojiye ayrı olarak gönderiniz.
-
Uterus tahliyesi esnasında kullanılmak üzere negatif basınç oluşturulmuş birden fazla vakum aspiratörü hazır bulundurunuz.
-
Kanamayı önlemek için 1 lt. mayi içine (ringer,salin) 20 Ü. Oksitosin koyarak 60 damla /dakika hızında infüzyona başlayınız
-
En az bir yıl süre ile gebeliği önlemek için hormonal aile planlaması yöntemi başlayınız.
-
Dirençli trofoblastik hastalık veya koryokarsinom riski nedeni ile bir yıl süre ile sekiz haftada bir kantitatif β-HCG ve USG ile takip edilmeli, yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk edilmelidir.
-
Kadın yeterli çocuğa sahip ise aileye gönüllü tüp ligasyonu öneriniz.
GEÇ GEBELİKTE KANAMA (22 haftadan sonra olan kanama)
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendiriniz.
-
Fundus yüksekliği, uterin kontraksiyon varlığı ve fötal kalp atımını belirleyiniz.
-
Kanla karışık mukus var ise:
Doğum eylemi başlangıcı
Normal doğum eylemi ve doğum takibi yapınız.
-
Plasenta Previa, plasenta dekolmanı, uterus rüptürü kaynaklı olabileceği düşünülüyorsa:
Acil sıvı tedavisi başlayınız (16-18 nolu kanülle damar yolunu
açarak, ringer laktat veya izotonik sıvısı ile).
Acilen bir üst basamağa sevk ediniz.
GENEL AÇIKLAMA
Bu rehber, uygulamada birlikteliği sağlamak ve hekimlerin klinik pratiklerinde yol gösterici olması amacı ile, Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği işbirliğinde Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Acil Obstetrik Bakım Bilim Kurulu tarafından hazırlanmıştır.
Acil Obstetrik Bakım Rehberi değişmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmaz. Tıbbın ana prensibi olarak hastalık değil hasta vardır kuralına uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesini temel prensip olarak kabul eder. Bu nedenle medikolegal değildir.
Dostları ilə paylaş: |