HemoliTİk anemiler 2 paroksismal noktürnal hemoglobiNÜRİ



Yüklə 35,26 Kb.
tarix03.04.2017
ölçüsü35,26 Kb.
#13328
HEMOLİTİK ANEMİLER 2
PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ
Herediter değildir. Edinseldir. Her ne kadar adı noktürnal ise de kronik hemoliz yanında gece ve sabaha karşı oluşan hemoglobinüri ile karakterizedir. En önemli özelliği trombositopeni ve lökopeni ile birlikte de olabilmesidir. Tromboz ve tromboembolik olaylarla da seyredebilir. Karın, sırt ve baş ağrısı en baş yakınmalardır. Ardından aplastik anemi ve trombotik olaylar geliştiğinden çocuklarda 5 yıllık yaşam şansı %80, 10 yıllık %60 ve 20 yıllık yaşam şansı %28 kadardır.
AKANTOSİTOZ
Eritrositler membranlarından çıkan irregüler çıkıntılarla karakterizedir. En sık karaciğer hastalıklarında ve konjenital abetalipoproteinemi de (nöromusküler anormallikler, retinitis pigmentosa, malabsorpsiyon) görülür.









ENZİM EKSİKLİKLERİNE BAĞLI OLARAK GELİŞEN HEMOLİTİK ANEMİLER
Eritrositlerin normal yaşamlarını devam ettirebilmek için enerjiye gereksinimleri vardır. Eritrositlerde mitokondri bulunmadığından, eritrositler gerekli enerjiyi Embden Meyerhof yolu denilen anaerobik glikolizden elde ederler. Bu yoldaki enzimlerin eksikliğinde (pirüvatkinaz, hekzokinaz, fosfofrüktokinaz, vb.) glikolizis bozularak, eritrositlerin enerji gereksinimi sağlanamaz. Bu durum hemolize yol açar.
Eritrositlerin yaşamlarını sürdürmeleri için enerji gereksinimlerini karşılamalarına ek olarak, hemoglobin ve hücredeki proteinleri oksidan etkilerden korumaları gerekir. Eritrositler oksidan etkenlerle karşılaştıklarında redükte glutatyon (GSH), glutatyon peroksidaz enzimi aracılığı ile okside glutatyon (GS-SG) haline geçerek hücreyi oksidatif etkenlerden korur. GS-SG’nin yeniden GSH haline dönebilmesi için gerekli olan NADPH, eritrositlerde pentoz monofosfat yolunda glukoz-6-fosfat’ın, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzimi aracılığı ile 6-fosfo-glukuronik aside dönmesi sırasında sağlanır. G6PD enzim eksikliğinde, NADPH yapılamayacağı ve GS-SG, yeniden GSH haline dönemeyeceğinden, hücre oksidan etkenlerle karşılaştığında hemoglobin okside olup Heinz cisimcikleri halinde çöker ve membrana yapışarak hemolize

yol açar.


Eritrositlerde nükleotid metabolizması ve bu yolda yer alan enzimler de bulunmaktadır. Olgun eritrositlerdeki RNA degredasyonu ve pirimidin nükleotidlerinin hidrolizi gerçekleşmezse, bu nükleotidler eritrositlerde birikerek glikolitik enzimlerin fonksiyonlarını bozarlar. Pirimidin 5’ nükleotidaz, pirimidin nükleotidlerinin hidrolizinde yer alan önemli bir enzimdir ve eksikliği

hemolize neden olur.



GLUKOZ-6-FOSFAT DEHİDROGENAZ EKSİKLİĞİ (G6PD)
X’e bağlı resesif kaltım özelliği gösterir. Eritrosit enzim eksiklikleri içinde G6PD enzim eksikliği dünyada en sık görülenidir. En sık görülen genetik varyantlar:

Tip A+ - Normal varyant, zencilerde görülür.

Tip B+ - Normal varyant.

Tip A- - İlaca bağlı hemolitik anemi ile yakın ilişkili varyant.

Tip B- - Akdeniz varyantı, ülkemizde de görülen favizmi de içeren tip.

Tip Canton - Güneydoğu Asya’da görülür.
G6PD enziminin normal koşullarda ancak %1’i kullanılmaktadır. Oksidan madde ile karşılaşıldığında enzimin kullanımı artar. Bu nedenle enzim düzeyi çok düşük olan vakalarda bile normal koşullarda oksidan stres olmadığı sürece hemoliz olmaz.
Klinik Özellikleri
Akut Hemolitik Ataklarla Seyreden Tip: Oksidan özelliği olan maddenin alınımından 24-48 saat sonra hemoliz gelişir. Hemoliz hızı ve derinliği alınan maddenin cinsine, miktarına ve eritrositlerin içindeki enzim aktivitesinin miktarına bağlıdır. Bakla (içindeki vicine ve convicine denilen glokozidiklere bağlı) yendikten sonra ortaya çıkan hemoliz tablosuna favizm adı verilir. Bakla polenlerinin solunması sonucu veya annenin yediği baklaya bağlı intrauterin bile hemoliz olabilir. Hafif anemi ve retikülositoz ile atlatılabildiği gibi yaygın damar içi hemolize bağlı haptoglobulin düşüklüğü, hemoglobinüri, böbrek yetmezliği ve derin anemi sonucu kalp yetmezliği ve ölüm tablosu gelişebilir. Yenidoğan döneminde 3. ve 4. günden sonra oluşan ani derin aneminin ve kan değişimine gidecek kadar ağır hiperbilirubineminin geliştiği durumlarda G6PD eksikliği düşünülmelidir. Sarılık ataklara çoğu kez eşlik eder. Aralarda sarılık görülmez. Splenomegali bulunmaz. Bu hastaların eritrositlerinin ilk yapımında düşükte olsa yeterli derecede enzim aktivitesi vardır. Eritrositlerin yaşı ilerledikçe enzim aktivitesi daha da azalır ve oksidan streslere dayanamayarak hemoliz gelişir.
Kronik Hemoliz ve Ani Ataklarla Seyreden Tip: Akut ataklarla seyreden tipin aksine enzim aktivitesi başından itibaren çok dğşük olduğundan günlük streslere bile dayanabilme gücü yüksek olmadığından alçak profilli ve sürekli hemoliz vardır. Oksidan stresin arttığı durumlarda bu hastalarda da akut hemolitik krizler ortaya çıkar. Ataklar arasında da düşük profilli sarılık vardır. Ataklarda artış gösterir.
Tanı


  • Periferik yaymada eritrosit yapısı özellik göstermez. Supravital boyalar ile hemolizin ilk 4 gününde Heinz cisimcikleri gösterilebilir.

  • Retikülositoz: Akut krizlerde yüksek oranda, diğer zamanlarda normal veya hafif yükseklikte.

  • Eritrosit içi G6PD enzim aktivitesi düşük bulunur. Hemolitik krizin hemen ardından bakılırsa damarda genç eritrositler ağırlıklı olarak bulunduğundan sonuç normal çıkabilir. Bu nedenle enzim tayini krizin olmadığı dönemde, retikülositozun azaldığı veya kaybolduğu dönemde bakılmalıdır.


Tedavi
Semptomatik olan derin anemide kan transfüzyonu yapılır. Oksidan ajan bilinebiliyorsa alımı durdurulur. 1 mg/gün dozunda folik asit desteği yapılmalıdır


PİRUVAT KİNAZ EKSİKLİĞİ
Otozomal resesif geçiş özelliği vardır. G6PD eksikliğinden sonra en sık karşılaşılan eritrosit enzimopatisidir. Kronik hafif veya şiddetli hemolitik anemi şeklinde seyredebilir. Hgb 4-10g/dl arasında seyreder. Yenidoğan döneminde derin anemi ve kan değişimine gidecek kadar ağır hiperbilirubinemiye neden olabilir. G6PD eksikliğinde olmayan splenomegali piruvat kinaz eksikliğinde bulunabilir. Safra taşlarına sık rastlanır. Parvovirüs B19 enfeksiyonlarından sonra eritroblastopenik krizler olabilir. Periferik yaymada non-sferositik hemolitik anemi bulguları olarak makrositoz, anisositoz ve polikromatofili vardır. Anemiye retikülositoz eşlik eder. Otohemoliz artmıştır, fakat eritrositlerin ozmotik direnci normaldir. Tanı enzimin miktarının spektrofotometrik yöntemle kantitatif olarak ölçümü ile konur. Burada iki noktaya dikkat etmek gerekir. Lökositler eritrositlerden 200 kat daha fazla piruvat kinaz aktivitesine sahiptir. Bu nedenle çalışılacak örnek çok dikkatli bir şekilde lökositlerden arındırılmış olmalıdır. Akut dönemde retikülositoz piruvat kinaz eksikliğini G6PD eksikliğinde olduğu gibi maskeleyebilir. Retikülositoz kaybolduktan sonra enzim tayini yapılması daha sağlıklı sonuç verir. Tedavide 1 mg/gün dozunda folik asit desteği yapılmalıdır. Semptomatik olan derin anemide kan transfüzyonu yapılır. Herediter sferositozdaki koşullar gelişirse splenektomi yapılabilir.

PRİMİDİN 5’ NÜKLEOTİDAZ EKSİKLİĞİ
Otozomal resesif geçiş özelliği vardır. Kalıtımsal eritrosit enzim anormallikleri arasında 3. sırada yer alır. Orta derecede (7-10 gr/dl) normokrom normositik bir anemi ile karakterizedir. Retikülositoz, hiperbilirübinemi, anisositoz, bazı vakalarda safra taşı görülebilir. Eritrositlerde bazofilik noktalanma önemli bir bulgudur. EDTA’lı kanda 4 saat sonra noktalanma kaybolur, fakat heparinli kanda 24 saat süresince görülebilir. Folik asit desteği , nadiren transfüzyon, bazı vakalarda splenektomi tedavi içinde yer alır.

İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER
Antikorların rol aldığı hemoliz olaylarına immün hemolitik bozukluklar adı verilir. Üç tipi vardır:

  1. Bu antikorları, vücudun kendisi yaparsa otoimmün hemolitik bozukluk;

  2. Antikorlar dışarıdan gelirse izo/alloimmün hemolitik bozukluk ve

  3. İlaçların aracılık yaptığı ve antikorların rol aldığı hemolitik bozukluklara da ilaçlarla ilişkin immün hemolitik bozukluk adı verilir.

Bu tip reaksiyonlarda antijene bağlanmış olan antikor



  1. Hem kompleman sistemini,

  2. Hem de antikora bağımlı hücresel sitotoksisite mekanizmalarını etkinleştirmekte ve sonuç olarak hedef antijeni taşıyan eritrositler immünolojik bir mekanizma ile yıkılmaktadır.


Otoimmün Hemolitik Bozukluk
Antikorların vücudun kendisi tarafından yapıldığı otoimmün hemolitik bozukluklar, antikorların aktif olduğu ısı değerine göre sıcak antikorlara bağlı ve soğuk anikorlara bağlı otoimmün hemolitik bozukluklar olmak üzere iki grup altında incelenir. Her iki grupta da olayın oluşumuna neden olan bir olay yok ise primer veya idyopatik olarak nitelendirilir. Bir hastalığın parçası olarak ortaya çıkıyorsa sekonder olarak adlandırılır.
Otoimmün hemolitik bozukluklarda çoğunlukla sıcak tip ve IgG yapısındaki antikorlar rol alır. İdyopatik trombositopenik purpura ile aynı anda bulunan sıcak tip antikorlara bağlı otoimmün hemolitik bozukluğa Evans Sendromu adı verilir. Komplemanı aktive etmediğinden ve IgG yapısında olduklarından dolayı hemoliz ekstravasküler bölgede gerçekleşir. Antikorlar çoğu kez Rh sistem antijenlerine karşı gelişir. Soğuk tip antikorlar, paroksismal soğuk hemoglobinüri dışında IgM yapısında olduğundan ve komplemanı aktive edebildiğinden dolayı hemoliz intravasküler alanda gerçekleşir. Soğuk tip antikorlar eritrositlerin aglutine olmalarına neden oldukları için soğuk agglutinin hastalığı olarak da adlandırılırlar. Soğuk antikorlar genelde eritrositlerin I/i sistem antijenlerine karşı gelişirken paroksismal soğuk hemoglobinüri de P sistem antijenlerine karşı gelişir.
Hemolizin şiddetini retikülositozun derecesi gösterir. Yıkıma yetişemeyen üretim sonucu ölüme kadar giden bir tablo gelişebilir. Bazen periferdeki eritrositlerin yarısı retikülosit olabilir ve yaymada normoblastlar, polikromazi, bol sferositler ve anizositoz-poikilositoz görülür. Yıkımın uzun süreli olduğu durumlarda folik asit eksikliğine bağlı makrositer yapı oluşabilir. Howell-Jolly cisimcikleri görülebilir. Tanı, sıcak antikorların yer aldığı hemolitik hastalıklarda direkt ve/veya indirekt Coombs testinin (direkt ve/veya indirekt anti-globulin testi); soğuk antikorların rol aldığı durumlarda ise soğuk agglutininlerin (anti-I ve anti-i) pozitif olması ile konur. Direkt Coombs testi eritrosit üzerinde antikorların yer aldığını gösterir. İndirekt Coombs testi ise serumda eritrosit antijenlerine özgü antikorların varlığını gösterir. Mycoplasma pneumonaiae enfeksiyonlarında hemolizden anti-I, EBV enfeksiyonlarında ise anti-i antikorları sorumludur. İnsan kordon eritrositleri üzerinde çok az I ve çok fazla i antijeni vardır. Bu nedenle anti-I antikorları insan kordon eritrositlerini çok az agglutine ederken, anti-i antikorları çok yoğun agglutinasyona neden olurlar. Soğuk tip antikorların agglutine edici özelliklerinden dolayı periferik yaymada bolca agglutine olmuş eritrositler saptanır. Ayrıca bu özelliklerinden dolayı sedimentasyon hızı çok artmıştır.
Howell-Jolly cisimcikleri





Sıcak antikorların neden olduğu bozukluklarda olabildiğince kan verilmemeye çalışılmalıdır. Uygun kan bulmak son derece zordur. Ancak kan verme gereği oluşursa Coombs tekniği ile in vitro en az pozitif reaksiyon veren eritrosit suspansiyonu kullanılmalıdır. Uygun kan bulunamadığı zamanlarda AB Rh (+) kanın serumu ile O Rh (-) kanın eritrositleri karıştırılarak verilebilir. Sıcak antikor kökenli hemolitik hastalıkta prednizolon ağır hemoliz durumunda 2-6 mg/kg/gün dozunda hemoliz stabil oluncaya kadar devam edilir. Daha sonra kontrollü olarak doz azaltılır. Relaps durumlarında doz artımına gidilir. Steroidin etkisi şu noktalardan olmaktadır:



  1. Makrofaj fonksiyonunu bloke ederek hemoliz hızını azaltır.

  2. Otoantikor yapımını azaltır.

  3. Eritrositler üzerindeki antikorların temizlenmesini artırır.

Spontan veya tedavi ile hemoliz düzelse bile Coombs testleri pozitif olarak devam edebilir. Steroide yanıt alınamayan durumlarda i.v. immünglobulin ve danazol kullanılabilir. Splenektomi için çok seçici olmak gerekir. Antikor üretiminden sorumlu olan B lenfositleri özellikle hedef alan rituximab isimli immünosupresif ilaç da zor vakalarda kullanılabilir. 1-5 mg/gün dozunda folik asit desteği unutulmamalıdır.



Allo/izoimmün Hemolitik Bozukluklar
Hemolize neden olan antikorlar vücut dışından gelerek hemolize neden olmaktadırlar.
Bunun en tipik örneği yenidoğanın hemolitik hastalığıdır. Rh, ABO veya subgrup uyuşmazlığı olarak incelenebilir. Bu tablonun oluşabilmesi için 4 koşulun oluşması gerekmektedir:

  1. Anneye kendisinde olmayan eritrosit antijeni bebeğinden geçmelidir.

  2. Anne bu yabancı antijene karşı antikor yapmalıdır.

  3. Oluşan antikorlar plesenta aracılığı ile fötüse geçmelidir.

  4. Geçen antikor miktarı hemoliz oluşturabilecek miktarda olmalıdır.

Bu hastalığın tanı, tedavi ve takibi ayrı bir ders konusudur.


Yanlış kan transfüzyonlarında ortaya çıkan hemoliz genellikle ABO antijen sistemine aittir. A grubu olan bir hastaya B grubu kan verilecek olursa, hastada doğal olarak bulunan anti-B antikorlar verilen eritrositleri parçalarken verilen kandaki anti-A antikorları da hastanın eritrositlerini parçalar. Hemolizin şiddeti, verilen kanın miktarı ile verilen kanla hastanın serumunun içeriğinde bulunan anti-A ve anti-B titrasyonunun miktarına bağlıdır. İmmün transfüzyon reaksiyonları erken veya geç reaksiyonlar şeklinde kendini gösterebilir. Erken reaksiyonlardan ABO antijen sistemine karşı hazırda bulunan IgM yapısındaki antikorlar sorumlu olup intravasküler hemolize neden olurlar. Geç tipteki reaksiyonlardan ABO sistemi dışındaki antijen sistemlerine karşı daha sonra gelişen IgG yapısındaki antikorlar sorumludur. Hemoliz ekstravasküler sistemde gerçekleşir. Erken tip transfüzyon reaksiyonlarında ateş, bulantı, kusma, nefes darlığı, bel ağrısı, hipotansiyon, kanama, şok ve ölüm görülebilir. Aşırı hemoglobinüriye bağlı böbrek yetmezliği gelişebilir. Geç tip reaksiyonlarda ateş, sararma ve hemoglobinde düşme olabileceği gibi tamamen asemptomatikte olabilir.
Tanı, şüphelenmekle ve verilen kanın incelenmesi ile konur. Direkt ve indirekt Coombs testi pozitif olabilir. Sarılık, hemoglobinüri ve haptoglobulin azalması saptanabilir. En ufak bir şüphede tetkik sonuçları beklenmeden hemen transfüzyon durdurulur. Böbrek yetmezliği ve DIC için önlemler alınır.
İlaçlarla İlişkin İmmün Hemolitik Bozukluklar
Hapten türünde, ilacın kendisi immün yanıt oluşturamazken eritrosit üzerindeki bir antijene bağlanarak oluşturduğu kompleks otoantijenik uyarıya neden olur. Hemoliz hızı yavaş ve ekstravasküler bölgede oluşur. Nadiren ağır tabloya yol açar. İlacın kesilmesi ile sorun düzelir.
İmmün kompleks türünde, ilacın kendisi immün yanıt oluşturamazken plazma proteinlerine bağlanarak oluşturduğu komplekse karşı antikor gelişir. Antikor bu komplekse bağlanarak immün kompleks oluşturur. İmmün kompleks eritrosit üzerine bağlanarak eritrositin daha kolay yıkılmasına neden olur. Hemoliz intravaskülerdir. İlacın kesilmesi ile sorun düzelir.
İlaca bağlı gerçek otoantikor üretiminde, ilaç eritrosit antijenlerinin yapısını etkileyerek otoantikorların gelişmesine neden olur. Bu tip reaksiyonlar ilaçların uzun süreli kullanılması sonucu çok yavaş gelişir ve ilaç kesildikten sonrada yavaş yavaş düzelir.


Dr. Musa Kazım Çağlar




Yüklə 35,26 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə