Kayıt Tarihi:  



Yüklə 169,5 Kb.
tarix26.12.2016
ölçüsü169,5 Kb.

H.Ü. Etik Komisyonu Başvuru Formu /

Bu kısmı boş bırakınız. Formu doldurup, çıktısını alarak gönderiniz.

Kayıt Tarihi:      

Protokol No.:      




HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ETİK KOMİSYONU BAŞVURU FORMU

  1. Başvurular, dekanlıklar, enstitü (tez ya da lisansüstü öğrenci çalışmaları) ya da yüksekokul müdürlükleri tarafından Rektörlük aracılığıyla komisyona iletilmelidir.  Kurum dışı başvurular, resmi yazışma yoluyla doğrudan Hacettepe Üniversitesi Rektörlüğü’ne yapılmalıdır.

  2. Bu form ve eklerinin her sayfası Sorumlu Araştırmacı tarafından imzalanmalıdır.

  3. Başvuru formu tamamlandıktan sonra, formun en son sayfasında bulunan Belge Kontrol Listesi de doldurularak imzalanmalı ve başvuru formuyla birlikte sunulmalıdır.

  4. Komisyon mevzuat gereğince sadece gelecekte yapılması planlanan araştırmalar için etik inceleme yapabilmektedir. Verisi zaten toplanmış bir araştırma için geriye dönük başvuru yapılamaz. Etik Komisyon her ay toplanmaktadır, ancak, değerlendirme ve sonucun başvuru sahibine ulaşması sürecinin başvuru yazısının gönderilmesinin ardından yaklaşık 2 ay kadar süreceği dikkate alınarak, planlanan veri toplama tarihinden mümkünse en az 2 ay önce başvurunun yapılması uygun olacaktır. Bu kural gereği, Komisyonun dosyayı görüştüğü tarihte veri toplama tarihi başlamış görünüyorsa, başvuru değerlendirmeye alınmayacak ve iade edilecektir.




BAŞVURMAK İSTEYENLER İÇİN ÖNEMLİ AÇIKLAMA
Anket/ölçek (skala), ölçek geliştirme, tıbbi olmayan gözlem ve dosya ya da veri kaynakları taraması ile sistem-model geliştirme çalışması türündeki araştırmalar bu komisyon tarafından değerlendirilmektedir.
Aşağıda belirtilen araştırma türleri ise bu Komisyona başvuru kapsamı dışında olup bu tür araştırmalar için Hacettepe Üniversitesi bünyesindeki “Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar  Etik Kurulu”na başvurulması gerekmektedir.


  • Tüm tıbbi gözlemsel çalışmalar,

  • Hasta örneklemleri üzerindeki anket çalışmaları,

  • Hasta örneklemleri üzerindeki deneysel çalışmalar,

  • Dosya ve görüntü kayıtları gibi retrospektif arşiv taramaları,

  • Kan, idrar, doku, radyolojik görüntü gibi biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji ve radyoloji koleksiyon materyalleriyle veya rutin muayene, tetkik, tahlil ve tedavi işlemleri sırasında elde edilmiş materyallerle yapılacak araştırmalar ile hücre veya doku kültürü çalışmaları,

  • Gen tedavisi klinik araştırmaları dışında kalan ve tanımlamaya yönelik olarak genetik materyalle yapılacak araştırmalar,

  • Hemşirelik faaliyetlerinin sınırları içerisinde yapılacak araştırmalar,

  • Diyet çalışmaları,

  • Egzersiz gibi vücut fizyolojisi ile ilgili araştırmalar,

  • Antropometrik ölçümlere dayalı yapılan çalışmalar.







AraştIrmanIn adI:

     
BU ARAŞTIRMA HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ETİK KOMİSYONU’NA BAŞVURU NİTELİKLERİNİ TAŞIMAKTA MIDIR?

 Evet  Hayır ( ilgili diğer komisyonlara başvurulmalıdır.)


ARAŞTIRMACILARIN ÜNVAN, AD, SOYAD VE İMZALARI

Sorumlu araştIrmacI*:

İMZA

     




YardImcI araştIrmacIlar:

İMZA

1.      




2.      




3.      




4.      




5.      




6.      




7.      




Araştırmanın YÜRÜTÜLECEĞİ KURUM**:      

* Tez çalışmalarında Sorumlu Araştırmacı Tez Danışmanıdır. Münferit araştırmalarda Sorumlu Araştırmacının Doktora derecesine sahip Öğretim Elemanı olması şarttır. Ancak bunun istisnası olarak, TÜBİTAK Hızlı Destek başvurusu yapılacak projeler için, TÜBİTAK’ın en az doktora öğrencisi olmak şartı Komisyonca kabul edilmektedir.

** Tez çalısmalarında ilgili Enstitü, diğer araştırmalarda proje önerisinde bulunan kurum ya da sorumlu araştırmacının bağlı olduğu kurum belirtilmelidir.


Araştırmanın niteliği (Uygun olan kutuyu işaretleyiniz)


 Münferit Araştırma Projesi

 Doktora Tezi (Tez Danışmanı:      )

 Yüksek Lisans Tezi (Tez Danışmanı:      )

 Diğer (belirtiniz):      



Araştırmanın türü:


 Anket / Ölçek

 Ölçek (skala) geliştirme çalışması

 Dosya taraması

 Veri kaynakları taraması

 Sistem-model geliştirme çalışması

 Diğer (belirtiniz):      


Sorumlu Araştırmacı:


Adı-Soyadı:      

Unvanı:      

Görev yeri:      

Telefonu:      

E-posta:      

Adresi:      


Diğer Araştırmacılar:





Unvan, Ad-Soyad

Görev yeri

E-posta

Telefon

1.

     

     

     

     

2

     

     

     

     

3

     

     

     

     

4

     

     

     

     

5

     

     

     

     

6

     

     

     

     

7

     

     

     

     

Veri Toplanacak tarihler (Formun ilk sayfasında ‘3’ nolu maddedeki açıklamayı dikkate alarak doldurunuz!):


Başlangıç tarihi:      

Bitiş tarihi:      

Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekanlar, Kurum ve Kuruluşlar:


1

     

2

     

3

     

4

     

5

     

6

     

Eğer veri toplanacak yer sayısı daha fazla ise, son satıra virgül ile ayırarak sıralayınız.

Araştırma için destek başvurusu yapılacak kurum/kuruluşlar:


 Yoktur

 Üniversite (belirtiniz):      

 TUBİTAK (Program kodunu belirtiniz) :      

 DPT


 Uluslararası (belirtiniz)      

 Diğer (belirtiniz)      


Başvuru durumu:


 Yeni başvuru

 Tekrar başvuru (revizyon). Önceki Protokol No:      

 Protokol değisikliği

 Daha önce onaylanmış bir projenin devamı. Protokol No:      


Araştırma özeti:

(“Seçilmiş Kaynaklar” kısmı hariç 500 kelimeden az 2000 kelimeden çok olmamalıdır. Konunun uzmanı olmayan kişilerce de okunacağını dikkate alarak kısa ve olabildiğince basitleştirerek anlatınız. Her başlık için yeterince bilgi verilmeli ve hiçbir alan boş bırakılmamalıdır.)


Konu:      

Amaç:      

Kapsam:      

Yöntem (Çalışmanın yapılacağı yer, örneklem, dahil etme /dışlama ölçütleri, ölçekler -bunların geçerlilik güvenilirlik bilgileri-, işlem, analiz ve değerlendirme yolları)


Seçilmiş Kaynaklar*:      

(*) Araştırmada kullanılacak ölçeklerin orijinal ve Türkçe kaynakları listede mutlaka bulunmalıdır.




Araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi vermeyi, ya da çalışmanın amacını tamamen gizli tutmayı gerektiriyor mu?


 Evet  Hayır

Evet ise açıklayınız:      


Araştırma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını tehdit edici sorular içeriyor mu?


 Evet  Hayır

Evet ise açıklayınız:      


Katılımcıların kişilik hakları ve özel bilgileri korunmakta mıdır?


 Evet  Hayır
Önemli Uyarı: Grup uygulaması yapılan bir çok anket/ölçek çalışmasında samimi cevaplamayı sağlamak amacıyla katılımcıların kimlik bilgilerinin alınması/kaydedilmesi gerekli görülmemektedir. Sizin çalışmanız da bu nitelikte ise, Gönüllü Katılım Formunun (bilgilendirilmiş onay alınması için ad soyad ve imza bilgisinin zorunlu olduğu form), grup uygulamasının başında ayrı bir şekilde önce dağıtılıp, okunup imzalanması sağlanmalı ve toplanmalı, bu işlemin ardından araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden kişilere (katılımcılara) anket(ler) dağıtılmalı, bunların üzerine kimlik bilgilerini yazmadan cevaplamaları istenmelidir. Böylece, anket (ler) geri toplandığında, anonimlik sağlanmış, bir diğer deyişle hangi anket cevap formunun gruptan hangi katılımcıya ait olduğunun belirlenemez olması garanti altına alınmış olacaktır. Bununla birlikte, katılımcılara tekrar ulaşmayı gerektiren durumlarda rumuz alınabilir.
Yukarıdaki uyarıyı okudum ve anladım.

 Evet  Hayır



Araştırmaya reşit olmayan çocuklar, kısıtlı ya da engelliler katılmakta mıdır?


 Evet  Hayır

Katılımcılara araştırmanın niteliği hakkında yeterince açık ve anlaşılabilir açıklama yapılmakta mıdır?


Açıklayınız:      

Gönüllü katılımı bozacak ve katılımcıları suistimal edecek tehditlere karşı ne gibi önlemler alınmıştır?


Açıklayınız:      

Gönüllülerin katılma ve çıkarılma koşulları açık ve net olarak belli midir?


Açıklayınız:      
Yukarıdaki son üç soruda kapsanan hususların ve Formun 7. sayfasında ana hatları örneklenen bir Gönüllü Katılım Formunun bu başvuru dosyasına eklenmesi zorunludur. 18 yaşın altında katılımcıların bulunacağı çalışmalar için Veli formuna ek olarak Çocuk/Ergen formu da oluşturulmalıdır. Bu nitelikte bir Gönüllü Katılım Formu başvuru dosyasına eklenmiş midir?

 Evet

Beklenen katılımcı sayısı:      

Katılımcıları en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz (birden fazla seçenek işaretlenebilir).


 Okul Öncesi Çocuklar

 İlköğretim Öğrencileri

 Lise Öğrencileri

 Üniversite Öğrencileri

 Çocuklar

 Yetişkinler

 Ergenler

 Yaşlılar

 Erkekler

 Kadınlar

 Bir Kurumda Çalışanlar

 İşsizler

 Zihinsel Engelli Bireyler

 Fiziksel Engelli Bireyler

 Tutuklular ve/ya Hükümlüler

 Diğer (belirtiniz):      


Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.


 Anket/Ölçek*

 Mülakat

 Gözlem

 Bilgisayar ortamında test uygulamak

 Görüntü kaydı

 Ses kaydı

 Diğer (belirtiniz):      
(*) ÖNEMLİ UYARI: Araştırma anket / ölçek veya görüşme formu uygulamasını ya da görsel veya işitsel uyaranları içeriyorsa, başvuru dosyasına bunların birer örneğinin eklenmesi (sesler ya da videolar CD ortamında) zorunludur. Uyarlama yapılması planlanan Yabancı dildeki ölçeklerin de eklenmesi zorunludur.

GÖNÜLLÜ KATILIM FORMUNUN İÇERMESİ GEREKEN BİLGİLER / UNSURLAR:



  • Hedeflenen katılımcıların anlayabileceği bir dil kullanılmalıdır.

  • Araştırma tez çalışması ise danışamnın ismi mutlaka belirtilmelidir.

  • Araştırmanın amacı genel olarak açıklanmalıdır.

  • Araştırma için alınan izinden söz edilmelidir.

  • Çalışmanın gönüllülük esasında olduğu ve katılıp katılmamayı seçme haklarının bulunduğu bildirilmelidir.

  • Katıldıktan sonra istendiği anda vaz geçilebileceği ve bunun kendisine hiç bir sorumluluk getirmeyeceği bildirilmelidir. [Ancak, araştırmacıdan ders alan öğrenciler üzerinde uygulama yapılacaksa ve bunun karşılığında ekstra bir puan verilmesi öngörülmüşse, katılmayı seçmeyecek öğrenciler için aynı ekstra puanı getirecek alternatif görevler de öğrencinin önüne seçenek olarak konulmalıdır.]

  • Yapılacak uygulamanın getirebileceği riskler, rahatsızlık hissi, aksi tesirler açıkca bildirilmelidir. Rahatsızlık hissedildiğinde çalışmadan çekilinebileceği ve rahatsızlığın giderilmesi için gereken yardımın sağlanacağı açıklanmalıdır.

  • Gizlilikle ilgili sınırlar (kimlik bilgilerinin ve verilerin kimlerle ve nasıl paylaşılacağı) açıklanmalıdır.

  • Katılımcıların tipik olarak akıllarına gelebilecek diğer soruların cevapları verilmelidir ve onay vermeden önce sormak istedikleri herhangi bir konu varsa sormaktan çekinmemeleri gerektiği vurgulanmalıdır. Ayrıca çalışma bittikten sonra da araştırmacıya telefon ya da e-posta ile ulaşılarak soru sorulabileceği, sonuçlar hakkında bilgi istenebileceği belirtilmelidir.

  • 18 yaş altındaki çocuklar ya da onay verme kapasitesi bulunmayan yetişkinler üzerinde çalışılacak ise, bu kişilerin yasal vasilerinden onay alınmalıdır.

  • Not: Doğal gözlemler ve belli türden arşiv kayıtlarının inceleneceği araştırmalarda katılımcıların yazılı bilgilendirilmiş onayının alınması (Gönüllü Katılım Formu) gerekmemektedir.


Formun sonunda yer alması gereken unsurlar;


  • Tarih:




  • Katılımcı:

Adı, soyadı:

Adres:


Tel:

İmza:
[18 Yaş altı çocuk ve ergenlerin katılımcı olduğu çalışmalarda velisinin adı, soyadı, imzası:]




  • Araştırmacı:

Adı, soyadı:

Adres:


Tel.

e-posta:


İmza:

Bu kısmı boş bırakınız


Kayıt Tarihi:      

Protokol No.:      




H.Ü ETİK KOMİSYONU

RAPORTÖR DEĞERLENDİRME FORMU

Proje Adı:      
Sorumlu Araştırmacı:      
Değerlendirme Tarihi:      

1.

 Kabul

2.

 Düzeltme gereklidir
 Gönüllü Katılım Formu yok
 Gönüllü Katılım Formu değiştirilmelidir. Açıklama:      
 Kullanılacağı belirtilen anketler / ölçekler / gözlem formları eklenmemiş.
 Etik sorun olabilecek sorular/maddeler ya da prosedürler bulunmaktadır:
Açıklama:      
 Diğer:       Açıklama:      


3.

 Red
Gerekçe:      




Raportör Ad-soyad
İmza

BELGE KONTROL LİSTESİ

rectangle 2

1. Güncel form kullanılmıştır

 rectangle 3

2. Form bilgisayarda doldurularak çıktı alınmıştır

(elle doldurma kabul edilmemektedir)

 

3rectangle 7.   Sorumlu araştırmacı belirtilen kurallara uygundur



(Tez ise Danışman, değilse Öğretim Üyesi / Görevlisi olması gerekir, TÜBİTAK Hızlı destek programı ise özellikle belirtilmelidir)

 rectangle 6

4.  Veri Toplama tarihinin başlangıcı, Komisyonun planlanan ilk toplantı tarihinden sonradır.

 rectangle 5

5.  Gönüllü Katılım Formu eklenmiştir

 rectangle 5

6.  Varsa Anket / Ölçek / Malzemelerin tümü eklenmiştir

rectangle 4

7.   Başvuru formunun bütün sayfaları (ölçek, anket vb tüm

ekler dahil) sorumlu araştırmacı tarafından

imzalanmıştır



Yukarıdaki listede belirtilen kontroller tarafımdan yapılmış ve kutuların tamamı onaylanmıştır.

Sorumlu Araştırmacının Ad, Soyad:
Tarih:
İmza:
Kataloq: ekler
ekler -> Anlamsal Web Portal Teknolojileri ve Uygulamaları
ekler -> Halkin yarisinin diŞ firçasi yok! Cnntürk-16. 02. 2012
ekler -> Genel kurul
ekler -> Garanti Belgesi Uygulama Esaslarına Dair Yönetmelik 14 Haziran 2003 Tarihli Resmi Gazete Sayı: 25138 Amaç Madde 1
ekler -> Fırçasız, Dış Rotorlu Elektrikli Bisiklet Motoru Tasarımı
ekler -> Resmi ve özel sektör temsilcilerinin katılımıyla
ekler -> Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümleri ile Tıp Fakülteleri Arasındaki İşbirliğinin Eğitim ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkileri
ekler -> Tibbi Cİhaz sektöRÜ
ekler -> ÖzgeçMİŞ soyadi I
ekler -> Biyomedikal cihazlar ve Biyomedikal görüntüleme cihazları günümüzde tıp biliminin; tanı, teşhis ve tedavide en büyük yardımcılarıdır. Biyomedikal görüntüleme cihazları

Yüklə 169,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə