‹letiflim / Correspondence



Yüklə 138,23 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix21.03.2017
ölçüsü138,23 Kb.

‹letiflim 

/ Correspondence:

Dr. Yusuf Yaz›c›. NYU Langone Medical Center Hospital for Joint Diseases, New York, NY, 10016, ABD

e-posta: yusuf.yazici@nyumc.org 

Ç›kar çak›flmas› 

/ Conflicts of interest:

Makalenin ikinci yazar› (YY) son üç y›l içinde konuflmac› olarak BMS, Genentech, Merck,

Pfizer ve UCB firmalar›ndan telif ald›¤›n› belirtmifltir. / The second author (YY) has declared that he has received honoraria for serv-

ing as a speaker from BMS, Genentech, Merck, Pfizer, and UCB within the last 3 years.

Romatoid artritte erken tedavi 



Early treatment in rheumatoid arthritis

Reflit Y›ld›r›m, Yusuf Yaz›c›



NYU Langone Medical Center Hospital for Joint Diseases, New York, NY, 10016, ABD  

Derleme

/ Review

Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 22, 2012

Kabul tarihi / Accepted: A¤ustos / August 20, 2012

Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: Eylül / September 26, 2012

RAED Dergisi 2012;4(2):59-67 © 2012 RAED

doi:10.2399/raed.12.012



Summary

Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune disease of unknown

aetiology which primarily targets the synovial tissue, cartilage and

bone. In the last two decades, it is well established that structur-

al cartilage damage also may occur before it is visible on radi-

ograph, so new terms, “early arthritis” in 1990s and “very early

synovitis or arthritis” in 2000s, were defined. However, patients

presenting with early arthritis evoke new problems in predicting

progression to RA in the long-term. Definable risk factors, such

high titers of anti-CCP and/or RF (rheumatoid factor) at presenta-

tion, history of smoking may assist in classification. The goal in RA

is based on early and agressive therapeutic management to pre-

vent functional disablity over long-term, even in patients present-

ing with undifferentiated arthritis or highly suspected RA.

Methotrexate (MTX) is the anchor drug in RA due to its long-term

safety use, low toxicity profile and ability of combining with bio-

logics. In addition to MTX, prednisone, at high or low doses, is

also recommended to control the symptoms in short-term as well

as in long term. In case of inadequate response despite primary

therapy (MTX+prednisone) within the first 3 to 6 months, combi-

nation particularly with one of biologics or DMARD’s (lefluno-

mide, sulfasalazine, hydroxycloroquine) other than MTX should

be considered as the second phase to achieve the target (remis-

sion or low disease activity). In the cases of low clinical response

to the second phase of therapeutic regimen (biologics+MTX),

patients should be switched to another biologic until the time to

an optimal outcome. 

Key words: Rheumatoid artrhritis, early synovitis, early treatment,

methotrexate, biologics



Özet

Romatoid artrit (RA), bafll›ca sinoviyal, k›k›rdak ve kemik dokular›

hedef alan, etiyolojisi belli olmayan otoimmün bir hastal›kt›r. Ya-

p›lan çal›flmalar, RA’l› hastalarda eklem hasar›n›n düz grafide gö-

rünür hale gelmeden önce bafllad›¤›n› göstermifltir. Bu do¤rultuda

1990’larda “erken artrit”, 2000’lerde “çok erken artrit veya sino-

vit” kavramlar› tan›mlanm›flt›r. Günümüzde, erken artritle gelen

ve herhangi bir s›n›fa giremeyen hastalar›n hangilerinde RA’ya

do¤ru progresyon olaca¤› bilinmemektedir. Anti-CCP (anti-sitrüli-

ne peptit) ve RF (romatoid faktör) yüksekli¤i, sigara kullan›m› gibi

faktörler k›smen fikir vermektedir. RA’da temel hedefimiz, hasta-

larda meydana gelecek eklem erozyonlar›n› önlemek ve bu eroz-

yonlar›n yol açaca¤› fonksiyonel k›s›tlamalar›n önüne geçmektir.

Bu nedenle hastalara olabildi¤ince erken tan› konmal›, kesin tan›-

n›n konamad›¤› veya flüphede kalan durumlar da dahil agresif bir

tedavi stratejisi uygulanmal›d›r. Metotreksat (MTX) uzun süreli

kullan›m oran›, biyolojik ajanlarla kombine edilebilmesi ve yan et-

ki profilinin düflük olmas› nedeniyle RA tedavisinde öncü ilaç ola-

rak kabul edilmektedir. Bunun yan› s›ra hastalarda semptomlar›

daha erken kontrol alt›na almak amac›yla yüksek veya düflük doz-

da prednizonun, MTX ile kombinasyonu önerilmektedir. ‹lk 3 ay

veya en geç 6 aya kadar, birincil tedaviye yan›t vermeyen hastalar-

da öteki uzun etkili antiromatizmal ilaçlardan (DMARD’lar) (leflu-

nomid, sülfasalazin, hidroksiklorokin) veya biyolojik ajanlardan

(özellikle TNF inhibitörleri) herhangi birinin bafllanmas› düflünül-

melidir. ‹kincil tedavi stratejisi sonunda yeterli klinik cevap al›na-

mayan (remisyon veya düflük hastal›k aktivitesi) hastalarda bir bafl-

ka biyolojik ajana geçifl denenmeli, bu süreç hasta tedaviye klinik

yan›t verene kadar devam ettirilmelidir. 

Anahtar sözcükler: Romatoid artrit, erken sinovit, erken tedavi,

metotreksat, biyolojik ajanlar 

www.raeddergisi.org

doi:10.2399/raed.12.012

Karekod / QR code:


Y›ld›r›m R, Yaz›c› Y.

Romatoid artritte erken tedavi   

60

Romatoid artrite yaklafl›mdaki temel de¤iflim; infeksi-



yon, kardiyovasküler ölüm, fliddetli eklem deformasyon-

lar› ve eklem protez ameliyatlar› gibi komplikasyonlarla

karfl›laflmam›z nedeniyle 1980’lerin sonlar›nda bafllam›fl-

t›r. Hastal›¤a daha erken müdahale etmenin ve daha ag-

resif tedavi yapman›n önemi anlafl›lm›flt›r.

[1]


S›n›fland›r›lamam›fl Artrit ve 

Erken Artrite Yaklafl›m

Erken artrit kavram› 1990’larda semptomlar› 12 ay ve-

ya 24 aydan daha az süredir mevcut hastalar için kullan›l-

maktayd›. Bu kavram yerini günümüzde 12 haftadan da-

ha az süredir flikayetleri mevcut hastalarda “çok erken si-

novit” tan›mlamas›yla farkl› bir boyuta tafl›nm›flt›r.

[2]

Er-


ken veya çok erken sinovit kavram› güncel tedavi yaklafl›-

m›m›z›n temelini oluflturmaktad›r. Tan›mlanamayan ar-

trit kavram›, erken sinoviti mevcut ancak infeksiyon has-

tal›klar› veya herhangi bir otoimmün hastal›k tan› kriteri-

ni karfl›lamayan hastalarda kullan›lmaktad›r. 1987 ACR

tan› kriterlerine göre bu s›n›fa giren hastalar›n bir k›sm›

belli bir süre sonra RA tan› kriterlerini karfl›lad›¤› anda

radyolojik eklem erozyonlar› çoktan bafllam›fl ve tedavide

istenen düzeye ulaflmam›zda önemli bir engel olmufltur.

2010’da yeni RA kriterlerinin

[3] 

tan›mlanmas›yla birlikte



(Tablo 1) 2010 ve 1987 tan› kriterleri baz al›narak geriye

dönük karfl›laflt›rmal› çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu çal›flma-

larda, 1987 tan› kriterlerine göre s›n›fland›r›lamam›fl veya

erken artrit olarak tan› alm›fl hastalar›n yaklafl›k üçte biri

2010 tan› kriterleri baz al›nd›¤›nda RA tan›s› alm›flt›r.

[4,5]


Puan

Taranmas› gereken hedef populasyon 

1. Klinik olarak en az bir eklemde saptanm›fl sinovit (flifllik)*

2. Baflka bir hastal›kla aç›klanamayan sinovit mevcudiyeti



Tan›: Puanlama sonucunda, skorun 

≥6/10 olmas› RA tan›s› için gereklidir.

A. Eklem tutulumu



§

1 büyük eklem

||

0

2-10 büyük eklem



1

1-3 küçük eklem (efllik eden büyük eklem tutulumu olsun veya olmas›n)

2

4-10 küçük eklem (efllik eden büyük eklem tutulumu olsun veya olmas›n)



3

>10 eklem (en az biri küçük eklem)

**

5

B. Seroloji (S›n›flama için en az bir test sonucu gereklidir)



††

Negatif RF ve negatif ACPA

0

Düflük-pozitif RF veya düflük-pozitif ACPA



2

Yüksek-pozitif RF veya yüksek-pozitif ACPA

3

C. Akut faz parametreleri (S›n›flama için en az bir test sonucu gereklidir)



‡‡

Normal CRP veya normal ESR 0

0                                         

Anormal CRP veya anormal ESR 1

1

D. Semptomatik süre



§§

<6 hafta

0

≥6 hafta



1

*Bu kriterler yeni hasta populasyonunu hedef almaktad›r. Ek olarak, erozif hastal›¤› mevcut veya tedaviyle olsun veya olmas›n inaktif hastal›¤› mevcut, 2010 kriterlerine

göre RA tan› s›n›f›na giren hastalar için de geçerlidir. 

Ay›r›c› tan›da SLE, gut, psoriyatik artrit gibi hastal›klar bulunmaktad›r. Yetersiz ay›r›c› tan› bilgisinde  romatolog taraf›ndan konsülte edilmelidir.



Puanlama sonucu <6/10 olan hastalar RA s›n›f›na girmese de, takip edilmeli; zamanla kriterleri karfl›layabilir.

§

Eklem tutulumu, fizik muayene sonucu a¤r›l› veya flifl eklemin saptanmas› veya görüntülemeler sonucu sinovitin mevcudiyeti. Distal interfalangeal eklem, 1. kar-



pometakarpal eklem ve 1. metatarsofalangeal eklem muayene d›fl› tutulmufltur. Eklemler tutulum s›kl›klar› ve lokasyonlar›na göre de¤erlendirilmeye tabi tutulmufltur.

||

Büyük eklem; omuz, dirsek, kalça, diz ve ayak bile¤i eklemleri



Küçük eklem; metakarpofalangeal eklem, proksimal interfalangeal eklem, 2.’den 5.’ye kadar metatarsofalangeal eklem, bafl parmak interfalangeal eklemi ve el bile¤i

**Bu kategoride en az 1 küçük eklem tutulumu olmal›d›r. Öteki eklemler büyük, küçük veya s›k tutulum gözükmeyen eklemlerden oluflabilir (örne¤in; temporomandibu-

lar, akromiyoklavikular, sternoklavikular gibi).

††

Negatiflik, normalin üst limitine eflit veya alt›nda laboratuvar de¤erlerini ifade eder. Düflük-pozitif, normalin üst limitinden 3 veya daha az kat› yüksek; yüksek-pozi-



tif, normalin üst limitinden 3 veya daha fazla kat› yüksek durumu ifade etmektedir. E¤er Romatoid Faktör (RF) ile ilgili bilgi sadece pozitiflik veya negatifli¤i içeriyorsa,

pozitiflik düflük-pozitif olarak de¤erlendirilmelidir.

‡‡

Laboratuvar standartlar› muhafaza normal veya anormal sonuçlar  



§§

Semptomlar›n süresi, tedaviden ba¤›ms›z ve flikayet (a¤r›, flifllik, hassasiyet), bizzat hastan›n ifadesi do¤rultusunda 

ACPA: Anti-sitrüline peptit antikor; ESR: Eritrosit sedimentasyon h›z›; CRP: C-reaktif protein

Tablo 1.

2010 ACR/EULAR romatoid artrit (RA) tan› kriterleri.



Yeni tan› kriterleriyle birlikte RA’y› daha erken tan›yabil-

mekteyiz ancak hala elimizde mevcut tan› kriterlerinde

RA s›n›f›na giremeyen hastalarda RA’ya gidiflat› öngöre-

bilece¤imiz yeteri kadar veri bulunmamaktad›r. Yap›lan

çal›flmalarda, RA tan›s› konmadan yaklafl›k 2 ile 4 y›l ka-

dar öncesinde hastalar›n önemli bir k›sm›nda anti-CCP

(%30-50) ve RF (%20-50, IgM-RF, IgA-RF) pozitifli¤i

saptanm›flt›r.

[6,7]

Bunun yan› s›ra kad›n cinsiyet (2 kat)



[8]

, 50


mg/dl üzerindeki CRP seviyeleri (5 kat), poliartrit mev-

cudiyeti (1.5 kat), sigara kullan›m› ve HLA-DRB1 tafl›y›-

c›l›¤› gibi risk faktörlerine sahip hastalarda RA’ya do¤ru

gidiflat›n daha yüksek oldu¤u gözlenmifltir.

[2,9] 

Artritli hastalar›n pek ço¤u primer sa¤l›k kurulufllar›n-



daki hekimler taraf›ndan görülmekte ve artrite yaklafl›m ye-

teri düzeyde bilinmedi¤i için romatolo¤a yönlendirme ge-

cikmektedir. Bu gecikmenin hastal›¤›n erken dönem “pen-

cere dönemi” olarak tarifledi¤imiz ve efektif erken bir teda-

viyle eklem erozyonlar›n› olabildi¤ince önleyebilece¤imiz

süreci engelledi¤i yap›lan pek çok çal›flmada gösterilmifl-

tir.

[10-12]


Bu bilgiler ›fl›¤›nda, Avrupa Romatizma ile Mücade-

le Kurumu (EULAR) taraf›ndan; bir veya birden fazla ek-

lemde artriti mevcut hastalar›n, semptomlar (eklemde flifl-

lik, a¤r›, k›zar›kl›k) bafllad›ktan sonraki 6 hafta içerisinde bir

romatolog taraf›ndan görülmesi önerilmektedir.

[13]


Hastal›k Aktivitesini De¤erlendirme

Hastal›¤a yaklafl›m›m›zda temel hedef remisyonu veya

mümkün olan en düflük hastal›k aktivitesini yakalamakt›r.

Remisyon; herhangi bir aktif hastal›k belirtisinin olma-

mas› durumunu ifade eder ve birtak›m klinik ve laboratu-

var parametrelerden oluflmaktad›r. Bu parametreler kul-

lan›larak bir tak›m hastal›k aktivitesi ölçüm indeksleri

(DAS, DAS28, SDAI, CDAI, RAPID3) tan›mlanm›flt›r.

Bunun yan› s›ra hastalar›n tedaviye cevab›n› ölçmede s›k-

ça kulland›¤›m›z ACR20/50/70 gibi indeksler mevcuttur.

Bu do¤rultuda günümüzde RA tan›l› hastalar›n hedef

kontrol seviyesine (remisyon veya düflük hastal›k aktivite-

si) gelip gelmedi¤ini gösteren ve tedaviye cevab›n› anla-

mam›za yard›mc›; RF ve anti-CCP seviyeleri, hastal›k ak-

tivite indeksleri, akut faz göstergeleri (ESR, CRP) ve rad-

yolojik eklem hasar› gibi birtak›m prognostik parametre-

ler vard›r. Bu parametrelerin yüksekli¤i mevcudiyetinde

hastal›¤›n agresif bir süreç izledi¤i ve tedaviye yeterli ce-

vab›n al›nmad›¤› gösterilmifltir. Bunun yan› s›ra anti-

CCP’nin erken artritte ve erken RA’l› hastalarda radyolo-

jik progresyondan ba¤›ms›z bir prognostik faktör oldu¤u

pek çok çal›flmada gösterilmifltir.

[14-17]

Hastal›k aktivitesi ölçüm indekslerinden RAPID3 (sade-



ce hasta taraf›ndan de¤erlendirilen indeks) rutin klinik kul-

lan›mda daha az süre almas› ve aktif artritli eklem say›m› ih-

tiyac› olmamas›na ra¤men, DAS ve CDAI ile güçlü korelas-

yon göstermesi nedeniyle daha yararl› gözükmektedir.

[18,19]

Pek çok çal›flmada RF ve anti-CCP, RA tan›l› hastala-



r›n yaklafl›k %40’›nda negatif olarak bulunmufltur.

[20,21]


Bu-

nun yan› s›ra klinik araflt›rmalarda, düflük hastal›k aktivite-

sindeki veya remisyondaki hastalar›n radyolojik skorlar›n-

daki de¤iflimin çok nadir oldu¤u, radyolojik de¤iflimin ista-

tistiksel olarak anlaml› oldu¤u hastalarda ise klinik olarak

kayda de¤er bir farkl›l›k olmad›¤› görülmüfltür. Ek olarak

fonksiyonel parametrelerin hastalar›n klinik gidiflat›n› ve

tedaviye cevab›n› daha iyi yans›tt›¤› gösterilmifltir.

[22]

Dola-


y›s›yla güncel yaklafl›mda RF, anti-CCP, ESR ve CRP gi-

bi parametreler, hastal›¤›n fliddetini ve tedavinin etkinli¤i-

ni anlamam›zda bize yard›mc› olsalar da, bu parametrele-

rin (anti-CCP, RF) her hastada mevcut olmamas› nedeniy-

le, hastan›n klinik yan›t›n› de¤erlendirmede, klinik fonksi-

yonel parametreleri göz önünde bulundurmak daha man-

t›kl› gözükmektedir.

Güncel Tedavi Yaklafl›m›

Romatoid artritli hastalarda eklem erozyonu erken

bafllamaktad›r. Hastal›k süresi iki y›ldan az olan hastalar›n

%80’inde radyolojik eklem hasar› gözlenmifltir.

[23]

Bir


baflka çal›flmada erken RA tan›l› hastalar›n 4. aydaki MR

görüntülemelerine göre %45’inde, düz grafide ise sadece

%15’inde eklem erozyonu saptanm›flt›r.

[24]


Klinik çal›flma-

larda RA tan›l› hastalarda metotreksat (MTX) monotera-

pi veya MTX+TNF-i kombine tedavisi ile ilk 3 ay sonun-

da ulafl›lm›fl hastal›k aktivitesinin, 1. y›ldaki hastal›k akti-

vitesinin güçlü bir göstergesi oldu¤u; 3. ayda yüksek has-

tal›k aktivitesine sahip hastalar›n 1. y›lda düflük hastal›k

aktivitesini veya remisyonu yakalamas›n›n zor oldu¤u

gösterilmifltir.

[25] 

Artriti saptanm›fl uzun etkili antiromatiz-



mal ilaç (DMARD) tedavisi hemen bafllanm›fl hastalar ile

DMARD tedavisi sadece birkaç ay ertelenmifl hastalar

aras›nda yap›lm›fl karfl›laflt›rmada DMARD tedavisini ola-

bildi¤ince çabuk bafllam›fl olman›n radyolojik progresyo-

nu yavafllatmada ve hastan›n fonksiyonel kapasitesini iyi-

lefltirmede etkili oldu¤u pek çok çal›flmada gösterilmifl-

tir.

[26-28]


Bu bilgiler ›fl›¤›nda, DMARD tedavisi RA tan› kri-

terlerini karfl›lam›fl olan veya RA flüphesi olan hastalara

olabildi¤ince erken bafllanmal›d›r ve ilk 3 aydaki “pence-

re dönemi” diye tabir etti¤imiz süreç çok iyi de¤erlendi-

rilmelidir. Bu do¤rultuda hastada ilk 3 ay s›k› takip yap›l-

mal› ve maksimum 6 aya kadar düflük hastal›k aktivitesi

veya remisyona sokmak amaçlanmal›d›r.

[29]


Ayr›ca komite

tan›mlanamayan artritin mevcut oldu¤u durumlarda da

DMARD tedavisine bafllamay› önermektedir.

[13]


Metotreksat

Metoreksat, hastalar taraf›ndan uzun süreli kullan›m›,

klinik güvenilirli¤inin yüksek olmas›, biyolojik ajanlarla

kombine edilebilmesi gibi pek çok özelli¤e sahip olmas›



RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume • Say› / Issue • Aral›k / December 2012

61


Y›ld›r›m R, Yaz›c› Y.

Romatoid artritte erken tedavi   

62

nedeniyle RA tedavisinde öncü ilaç olarak kabul edilmek-



tedir.

[30]


Yap›lan literatür taramas›nda MTX monoterapisi

ile MTX’›n di¤er DMARD’lar ile kombinasyon tedavisi

aras›nda klinik etkinlik aç›s›ndan anlaml› bir fark gözlen-

memifltir.

[31]

Güncel tedavi yaklafl›m› çerçevesinde MTX’›n



kullan›m dozu ile ilgili yap›lm›fl literatür taramas›nda,

MTX’›n oral yoldan 25-30 mg/hafta dozda bafllanmas› ile

15 mg/hafta dozda bafllanmas› ve ayda 5 mg’l›k doz art›-

m›yla 25-30 mg/hafta doza veya tolere edilebilen maksi-

mum doza ç›kar›lmas› aras›nda tedavi etkinli¤i bak›m›ndan

farkl›l›k gözlenmemifltir. MTX’›n oral kullan›m›nda yeter-

siz klinik cevap al›nan hastalarda deri alt› injeksiyon formu-

nun kullan›lmas› önerilmektedir.

[32]

Befl y›l kullan›m oran›-



na bak›ld›¤›nda MTX %80 ile en çok devam edilen

DMARD'd›r.

[33]

RA tan›l› 182 hastada yap›lan bir çal›flma-



da anormal karaci¤er enzim de¤erlerinin, 2791 testten sa-

dece 94’ünde (%3.4) mevcut oldu¤u saptanm›fl, çal›flmada-

ki hastalar›n ilaca devam etmemesindeki en büyük neden

yan etkilerden ziyade yetersiz klinik cevap olarak gösteril-

mifltir.

[34]


Bir baflka çal›flmada da karaci¤er enzim anormal-

liklerinin hemen hepsinin ilk 4 ay içinde meydana geldi¤i,

herhangi bir tedavi de¤iflikli¤ine gidilmemesine ra¤men

anormalliklerin tamamen geri dönüflümlü oldu¤u gözlen-

mifltir ve hastalar›n hiçbirinde karaci¤er biyopsisine ihtiyaç

duyulmam›flt›r. Yan etki iliflkili ilaç kesiminin %90’›n üze-

rinde nedeninin anormal laboratuvar parametrelerinden

ziyade ilac›n gastrointestinal yak›nma, oral ülser gibi klinik

yan etkilerinin mevcut olmas›ndan kaynakland›¤› görül-

müfltür.


[35]

Bu yan etkiler, yeterli s›v› al›m› ve günlük folik

asit kullan›m›yla büyük ço¤unlukla ortadan kalkmaktad›r.

Prednizon

Günümüzde prednizonun, RA’l› hastalarda k›sa dö-

nemde semptomlar› (a¤r›, eklem fliflli¤i) kontrol alt›na al-

mada baflar›l› oldu¤unu ve uzun dönemde radyolojik eklem

hasar›n› yavafllatabildi¤ini gösteren çal›flmalar mevcuttur

(Tablo 2). Bu çal›flmalarda, düflük doz veya yüksek dozda

prednizonun, DMARD monoterapi veya DMARD kombi-

ne terapi ile kombine edildi¤inde, tedavi etkinli¤inin plase-

boya nazaran daha yüksek oldu¤u gözlenmifltir. BARFOT

çal›flmas›nda, 2 y›ll›k tedavi süresi sonunda, prednizon (7.5

mg/gün) + DMARD monoterapisi alan hastalar›n %25’in-

de, sadece DMARD monoterapisi alan hastalar›n ise

%40’›nda radyolojik progresyon gözlenmifltir. Kombine

tedavi (DMARD monoterapisi + prednizon) alan hastalar-

da 1. y›l sonunda remisyondakilerin oran›  %51 iken,

DMARD monoterapisi alanlarda %39 olarak bulunmufl-

tur.

[36]


COBRA çal›flmas›nda, kombine DMARD (MTX +

SSZ) + yüksek doz prednizon (60 mg/gün: 6 hafta sonun-

da 7.5 mg/gün doz, ard›ndan gelen 6 hafta içinde doz azal-

t›m›yla tamamen kesme) tedavisi alt›ndaki hastalarda, 28.

haftada flifl eklem say›s›nda ve semptomlarda anlaml› ölçü-

deki azalma gözlenmifltir. Ayn› süre sonunda remisyonda-

ki hasta oranlar› s›ras›yla %28 ve %16 olarak bulunmufltur.

Semptomatik düzelme, 28. hafta sonunda prednizonun,

40. hafta sonunda MTX’›n kesilmesiyle birlikte 56. hafta-

da ortadan kaybolmufltur.

[37]

Bu bilgiler ›fl›¤›nda; düflük doz



prednizonun (<10 mg/gün) MTX veya öteki DMARD’lar

ile kombinasyonu erken RA tedavisinde önerilmektedir.

[38]

Öteki DMARD’lar ile Tedavi

MTX’›n öteki DMARD’lardan leflunomid, sülfasala-

zin, kas içi alt›n tedavilerinden daha efektif oldu¤unu gös-

teren yeterli kan›t yoktur.

[39]

Ancak bunlar k›sa süreli ça-



l›flmalardan toplanan verilerdir. MTX kullan›m› için bir

kontrendikasyon veya ilaç intolerans› mevcut ise öteki

DMARD’lar ile tedavi düflünülmelidir.  

Geçti¤imiz y›llara bakt›¤›m›zda DMARD kombine te-

rapinin DMARD monoterapiye üstün oldu¤unu gösteren

pek çok çal›flma olmufltur (Tablo 3). FIN-RACo çal›flma-

s›nda, 2 y›l sonunda DMARD kombine tedavi (MTX,

SSZ, HCQ, prednizon) alan hastalar›n %37’si klinik re-

misyonda iken DMARD monoterapi (SSZ) alanlarda bu

oran %18 olarak bulunmufltur. Ayn› çal›flmada 1. y›l so-

nundaki ACR50 oranlar› s›ras›yla %75 ve %60 olarak bu-

lunmufltur.

[40]

Bir baflka çal›flmada MTX, (SSZ + HCQ),



Çal›flma

Özellik

Semptomlar

Fonksiyon

Radyolojik hasar       

Prednizon + DMARD monoterapi

Svensson et al.

Düflük doz

++

++



++

Wassenberg et al.

Düflük doz

+

Belirtilmemifl



+/-

Capell et al.

Düflük doz

+

+



-

Prednizon + DMARD kombine terapi

Boers et al.

60 mg

→ 7.5 mg*



++

++

++



Möttönen et al.

Düflük doz

++

-

++



++

‹statistiksel olarak anlaml›; 

+/-

fiüphede; 



+

Anlaml›; 

-

Anlams›z; *60 mg/gün dozdan 6 hafta sonunda 7.5 mg/gün'e, yavafl doz azalt›m›yla ard›ndan gelen 6 hafta sonunda



tamamen kesme.

Tablo 2.

Glukokortikoidlerin RA tedavisindeki yeri ile ilgili çal›flmalar.



RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume • Say› / Issue • Aral›k / December 2012

63

(MTX + SSZ + HCQ) terapileri karfl›laflt›r›lm›flt›r. Doku-



zuncu aydaki ACR50 oranlar›nda (%33, %40, %77) 2. y›l

sonunda da anlaml› bir farkl›l›k gözlenmemifltir.

[41]

Öte


yandan son yap›lan literatür tarama çal›flmas›nda DMARD

naif hastalarda, MTX monoterapisi ile MTX + öteki

DMARD kombine terapisi aras›nda tedavi etkinli¤i aç›s›n-

dan istatistiksel anlamda bir farkl›l›k gözlenmemifltir.

[42]

DMARD tedavisi ile yeterli cevap (düflük hastal›k aktivite-



si veya klinik remisyon) alamad›¤›m›z hastalarda biyolojik

ajana bafllamadan 3 ile 6 ay kadar öncesinde baflka bir

DMARD tedavisine geçifl denenebilir.

Biyolojik Ajanlar

Biyolojik ajanlara ne zaman bafllanmal› sorusuna veri-

lebilecek kesin bir cevap yoktur. Hastalar›n %50-60’›nda

birincil tedavi olarak MTX ve di¤er DMARD’lara ra¤-



Süre

24. hafta

52. hafta

Çal›flma

Populasyon

ACR50 (%)

Remisyon (%)

ACR50 (%)

Remisyon (%)       

A. Klasik

1. FIN-RACo

[40]

SSZ+MTX+HCQ+Prednizon



97

68*


24*

75

40*



SSZ mono

98

55*



12*

60

18*



2. COBRA

[37]


SSZ+MTX+Prednizon

76

49



28

RE

32



SSZ mono

79

27



16

RE

24



3. O'Dell JR

[41]


MTX

36

RE



RE

33



RE  

SSZ+HCQ


35

RE

RE



40

RE



MTX+SSZ+HCQ

31

RE



RE

77



RE

B. Biyolojik

1. ERA


[43,44]

MTX


217

31

RE



42

RE

ETA 10 mg



208

33

RE



32

RE

ETA 25 mg



207

39

RE



49

RE

2. TEMPO



[45]

MTX


228

40*


RE

43

13



ETA

223


40*

RE

48



16

MTX+ETA


231

58*


RE

69

35



3. PREMIER

[48]


MTX

257


RE

RE

46



21

ADA


274

RE

RE



41

23

MTX+ADA



268

RE

RE



62

43

4. ASPIRE



[46,47]

MTX


282

RE

RE



32

15

IFX+MTX



a

359


RE

RE

46



21      

IFX+MTX


b

363


RE

RE

50



31   

5. IMAGE


[49]

MTX


249

40*


RE

43*


13*

MTX+RTX


1

249


50*

RE

60*



34*

MTX+RTX


2

250


55*

RE

65*



32*

6. AGREE


[50]

MTX


253

RE

20



45

23

MTX+ABA



256

RE

38



61

43

7. AMBITION



[51]

MTX



284

33

12                                                         



TCZ

286


45

34

RE: Rapor edilmemifl; a: ‹nfliksimab dozu 3 mg, b: ‹nfliksimab dozu 6 mg; 1: Rituksimab dozu 2x500 mg, 2: Rituksimab dozu 2x1000 mg

*Grafiklere göre yaz›lm›flt›r.

Sonuçlar 9., 24. aydaki sonuçlard›r. 9. ve 24. aydaki oranlar aras›nda anlaml› bir farkl›l›k gözlenmemifltir.



AMBITION çal›flmas›n›n sadece 24 haftal›k sonuçlar› aç›klanm›flt›r.



Tablo 3.

DMARD (klasik ve biyolojik) kombine tedavi ve monoterapi çal›flmalar›nda yan›t oranlar›.



Y›ld›r›m R, Yaz›c› Y.

Romatoid artritte erken tedavi   

64

men yeterli cevap al›namamaktad›r. Bu ba¤lamda söyle-



yebilece¤imiz DMARD monoterapi ile bafllanm›fl ancak

3-6 ay içerisinde kontrol alt›na al›namam›fl ve kötü prog-

nostik faktörleri mevcut RA tan›l› hastalar, biyolojik ajan

tedavisi için düflünülmelidir. 



Erken Romatoid Artrit Tedavisinde 

Biyolojik Ajanlar›n Yeri

Erken RA tan›l› hastalarda ilk tercih olarak günümüzde

biyolojik ajanlar› metotreksat kombinasyonuyla veya tek

bafl›na kullanmak mümkün müdür?  MTX ile biyolojik ajan

çal›flmalar›na bakt›¤›m›zda hepsinin birbirine benzer yan›t-

lar sa¤lad›klar› görülmüfltür (Tablo 3). Bu çal›flmalar›n pek

ço¤unda MTX ve biyolojik kombinasyon tedavisi, MTX ve

biyolojik ajan monoterapilerinden daha etkin bulunmufltur.

ERA çal›flmas›nda, 1. y›l›n sonunda 25 mg etanersept

(ETA) monoterapisi, MTX monoterapisi ve 10 mg ETA

monoterapisinden daha efektif bulunmufltur (ACR50;

%49, %42, %32). ‹kinci y›l sonunda da ACR50 cevab›nda

anlaml› bir de¤iflim olmam›flt›r. Öte yandan ayn› süre so-

nunda radyolojik progresyonun 25 mg ETA alan hastalar-

da daha az oldu¤u gözlenmifltir.

[43,44]


TEMPO çal›flmas›nda,

1. y›l›n sonunda (ETA + MTX), ETA ve MTX tedavi kol-

lar›n›n ACR50 oranlar› s›ras›yla %69, %48, %43, remis-

yondaki (DAS <1.6) hasta oranlar› %35, %16, %13 olarak

bulunmufltur.

[45]


ASPIRE çal›flmas›nda (6 mg infliksimab

[IFX] + MTX), (3 mg IFX + MTX) ve MTX monoterapi-

si karfl›laflt›r›lm›flt›r. 52 hafta sonunda; ACR50 oranlar› s›-

ras›yla %50, %46, %32, remisyondaki (DAS28 <2.6) hasta

oranlar› %31, %21, %15 olarak bulunmufltur.

[46]


Bir baflka

çal›flmada, (MTX + IFX) kombine terapisinin prognostik

faktörlerden ba¤›ms›z (yüksek CRP, yüksek ESH, yüksek

hastal›k aktivitesi) radyolojik progresyonu yavafllatmada,

MTX monoterapisine nazaran daha baflar›l› oldu¤u gözlen-

mifltir.


[47] 

PREMIER çal›flmas›nda metotreksat naif hasta-

larda (adalimumab [ADA] + MTX), MTX, ADA terapileri

karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmada yer alan hastalar›n

%57’sinde hastal›k 6 aydan daha az bir süredir mevcuttur.

Birinci y›l sonunda ACR50 oranlar› s›ras›yla %62, %46,

%41, DAS <2.6 (klinik remisyon) olan hasta oranlar› %43,

%23, %21 olarak bulunmufltur. ‹kinci y›lda da ACR50 ve

remisyon oranlar›nda anlaml› bir de¤iflim gözlenmemifl-

tir.


[48]

IMAGE çal›flmas›nda MTX naif hastalarda (2x500

mg rituksimab [RTX] + MTX), (2x1000 mg RTX + MTX),

MTX tedavileri karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹kinci kombinasyonun

(2x1000 mg RTX + MTX), 2 y›l süre sonunda MTX mo-

noterapisine oranla eklem hasar›n› (erozyon skorlar›: 0.23,

0.50, 1.32) yavafllatmada daha etkili oldu¤u ve hastan›n

fonksiyonel kapasitesinde belirgin bir art›fl oldu¤u gözlen-

mifltir. Ancak bu cal›flmadaki, RF ve/veya anti-CCP pozi-

tif hastalarda kombine tedavi monoterapiye üstünken

(ACR50, radyolojik progresyon) seronegatif hastalarda

kombine tedavinin hem radyolojik hem de klinik cevapta

yeterli olmad›¤› sonucu ç›km›flt›r.

[49] 


Bundan baflka (abata-

sept [ABA] + MTX) ile MTX tedavilerini karfl›laflt›ran,

büyük ço¤unlu¤u RF ve/veya anti-CCP pozitif hastalar-

dan oluflan bir çal›flmada 1. y›l sonunda ACR50 oranlar›

s›ras›yla %61, %45, remisyondaki (DAS28 <2.6) hasta

oranlar› %43, %23 olarak bulunmufltur.

[50]

AMBITION ça-



l›flmas›nda, öncesinde MTX (1/3’ü) veya biyolojik almam›fl

hastalarda, tosilizumab (TCZ) ve MTX monoterapileri

karfl›laflt›r›lm›fl, 24. haftadaki ACR50 oranlar› s›ras›yla %45,

%33, remisyondaki (DAS28 <2.6) hasta oranlar› %34, %12

olarak bulunmufltur. Bu süre zarf›nda lipid parametrelerin-

de yükselme ve tersine çevrilebilir nötropeni gibi yan etki-

lerin mevcut oldu¤u belirtilmifltir.

[51]


Bu tedavilerden sonra

hastalar›n %20-30 kadar›nda MTX ve biyolojik kombinas-

yon tedavisine ra¤men hastal›k aktivitesi devam etmektedir.

Bu noktada yap›lmas› gereken biyolojik ajan› de¤ifltirmek ve

hastan›n klinik cevab›n›n iyileflmesini sa¤lamakt›r.

Remisyondaki Hastaya Yaklafl›m

Remisyona sokmufl oldu¤umuz veya düflük hastal›k

aktivitesine sahip hastalarda tedavide nas›l bir yol izleye-

ce¤imiz tam anlam›yla net de¤ildir. Klinik araflt›rmalar-

dan edindi¤imiz bilgilere göre remisyonda olan DMARD

tedavisini durdurdu¤umuz hastalar›n üçte ikisinde,

DMARD tedavisine devam edenlerin üçte birinde hasta-

l›k tekrar aktif hale gelmektedir.

[52]

Remisyonda DMARD



tedavisini kestiysek ve hastal›k alevlendiyse tekrar remis-

yonu yakalamak da daha zordur.

[53]

Bunun yan› s›ra, her-



hangi bir biyolojik ajan ile kombine edilmifl tedavi alt›n-

da remisyondaki hastalar›n üçte birinde, kombinasyonda

glikokortikoid olsun veya olmas›n, hastal›k alevlenmekte

ve tekrar remisyona sokmak zor olabilmektedir. Bu do¤-

rultuda, bizim düflüncemize göre tekrar alevlenmeleri

kontrol alt›na almak zor oldu¤u için tedavide doz azalt›-

m› yapmak veya ilac› kesmek herhangi bir komplikasyon

olmad›kça bugün itibar› ile pek mant›kl› gelmemektedir.



Sonuç 

fiu an bulundu¤umuz noktada erken tan› ve erken te-

davi en önemli iki husustur. Günümüz tan› kriterleri er-

ken artritli hastalar› yakalamam›za geçmifle nazaran daha

çok yard›mc› olsa da henüz istedigimiz düzeyde de¤ildir.

Günümüzde sinoviti saptamada hala klinik muayenenin

temel yöntem oldu¤unu düflünürsek, MRI ve USG kulla-

n›m› yeterli say›da klinik araflt›rmalarla desteklendikçe

erken sinoviti saptamada gelecekte önemli rol oynayabi-

lirler.


[54,55] 

Günümüzde erken müdahalemizi belirleyen

öteki önemli engeller, birincil sa¤l›k hizmeti veren he-

kimlerin artritli hastaya yaklafl›mlar›n›n yetersiz oluflu ve

hastalar›n romatolo¤a ulaflmas›ndaki gecikmelerdir. 


Bugün geldi¤imiz noktada tedavide yeterli oldu¤umu-

zu söylemek mümkün müdür? En az›ndan 1980’lerdeki ka-

dar artritin ciddi komplikasyonlar›yla karfl› karfl›ya kalma-

maktay›z. Hastal›¤› geçmifle nazaran erken yakalayabilme

ve agresif tedavi etmemizle eklem deformasyonunu yavafl-

latabiliyoruz. Ancak, MTX monoterapisi olsun veya öteki

DMARD’lar ile bafllad›¤›m›z olsun, biyolojik ajanlarla

kombine olsun, hala uzun dönemde hastalar›n üçte birine

yak›n›nda hastal›¤› hedef kontrol seviyesine getiremiyoruz.

Bundan sonras› için flu an elimizde abatasept, rituksimab,

tosilizumab gibi yeni biyolojik ajanlar mevcut. Hangi biyo-

loji¤i hangi hastada neden tercih edece¤imizi ve tercih et-

ti¤imiz biyoloji¤in neden o hastada etkili oldu¤unu gerçek

anlamda bilmemekteyiz. Sonuç olarak, günümüz RA yak-

lafl›m›nda her hastay› en agresif flekilde ve en k›sa zamanda

tedavi etmeye çal›flmak en temel husustur (fiekil 1).



RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume • Say› / Issue • Aral›k / December 2012

65

fiekil 1. Erken RA’da tedaviye yaklafl›m flemas›.



Y›ld›r›m R, Yaz›c› Y.

Romatoid artritte erken tedavi   

66

Kaynaklar

1. Pincus T, Gibofsky A, Weinblatt ME. Urgent care and tight

control of rheumatoid arthritis as in diabetes and hypertension:

better treatments but a shortage of rheumatologists. Arthritis

Rheum 2002;46:851-4.

2. Huizinga TW, van der Helm-van Mil A. A quantitative approach

to early rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69:

116-21.


3. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthri-

tis classification criteria: an American College of rheumatol-

ogy/European League Against Rheumatism collaborative ini-

tiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8.

4. Krabben A, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH.

Undifferentiated arthritis characteristics and outcomes when

applying the 2010 and 1987 criteria for rheumatoid arthritis.

Ann Rheum Dis 2012;71:238-41.

5. Van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-

van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison

of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the

2010 American College of Rheumatology/European League

Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63:37-42. 

6. Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies

against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor

predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum

2003;48:2741-9.

7. Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al. Specific

autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a

study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum

2004;50:380-6.  

8. Doran MF, Pond GR, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel SE.

Trends in incidence and mortality in rheumatoid arthritis in

Rochester, Minnesota, over a forty-year period. Arthritis Rheum

2002;46:625-31.

9. Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L. A

gene-environment interaction between smoking and shared

epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:3085-92.

10. Ward MM, Leigh JP, Fries JF. Progression of functional dis-

ability in patients with rheumatoid arthritis. Associations with

rheumatology subspecialty care. Arch Intern Med 1993;153:

2229-37.

11. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH,

Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed

rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical

guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.

12. Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M,

Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy

with disease-modifying antirheumatic drugs in patients with

early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43:906-

14.


13. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al.  EULAR recommendations

for the management of early arthritis: report of a task force of the

European Standing Committee for International Clinical Studies

Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:

34-45.

14. Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, et al. Autoantibodies can



be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid

arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:427-30.

15. Goronzy JJ, Matteson EL, Fulbright JW, et al. Prognostic mark-

ers of radiographic progression in early rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum 2004;50:43-54.

16. Forslind K, Ahlmen M, Eberhardt K, Hafström I, Svensson B;

BARFOT Study Group. Prediction of radiological outcome in

early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of antibodies

to citrullinated peptides (anti-CCP). Ann Rheum Dis 2004;63:

1090-5.


17. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al. Meta-analysis: diag-

nostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and

rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med

2007;146:797-808.

18. Pincus T, Swearingen CJ, Bergman M, Yazici Y. RAPID3 (rou-

tine assessment of patient index data 3), a rheumatoid arthritis

index without formal joint counts for routine care: proposed

severity categories compared to disease activity score and clinical

disease activity index categories. J Rheumatol 2008; 35: 2136-47.

19. Yazici Y, Bergman M, Pincus T. Time to score quantitative

rheumatoid arthritis measures: 28-joint count, disease activity

score, health assessment questionnaire (HAQ), multidimen-

sional HAQ (MDHAQ), and routine assessment of patient

index data (RAPID) Scores. J Rheumatol 2008; 35: 603-09.

20. Keenan RT, Swearingen CJ, Yazici Y. Erythrocyte sedimenta-

tion rate and C-reactive protein levels are poorly correlated

with clinical measures of disease activity in rheumatoid arthri-

tis, systemic lupus erythematosus and osteoarthritis patients.

Clin Exp Rheumatol 2008;26:814-19.

21. Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of

the erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol 1994;21:1227-

37.


22. Pincus T, Sokka T. Quantitative measures and indices to assess

rheumatoid arthritis in clinical trials and clinical care. Rheum

Dis Clin North Am 2004;30:725-5.

23. Machold KP, Stamm TA, Eberl GJ, et al. Very recent onset

arthritis – clinical, laboratory, and radiological findings during

the first year of disease. J Rheumatol 2002;29:2278-87.

24. McQueen FM, Stewart N, Crabbe J et al. Magnetic resonance

imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals a high

prevalence of erosions at four months after symptom onset.

Ann Rheum Dis 1998;57:350-6.

25. Aletaha D, Funovits J, Keystone EC, Smolen JS. Disease activ-

ity early in the course of treatment predicts response to thera-

py after one year in rheumatoid arthritis patients. Arthritis

Rheum 2007;56:3226-35.

26. Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed treat-

ment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: com-

parison of two cohorts who received different treatment strate-

gies. Am J Med 2001;111:446-51.

27. Verstappen SM, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al.; Utrecht

Arthritis Cohort Study Group. Five-year followup of rheuma-

toid arthritis patients after early treatment with disease-modi-

fying antirheumatic drugs versus treatment according to the

pyramid approach in the first year. Arthritis Rheum 2003;48:

1797-807.

28. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strat-

egy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA

study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;

364:263-9.  

29. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of

Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 rec-

ommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-

modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 2008;59:762-84.

30. Pincus T, Yazici Y, Sokka T, Aletaha D, Smolen J. Methotrexate

as the “anchor drug” for the treatment of early rheumatoid

arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003;21:S179-85.



31. Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, Bombardier C.

Methotrexate monotherapy versus methotrexate combination

therapy with non-biologic disease modifying anti-rheumatic

drugs for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010;

(4):CD008495.

32. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of

administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a sys-

tematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009;68:1094.

33. Yazici Y, Sokka T, Kautiainen H, Swearingen C, Kulman I,

Pincus T. Long term safety of methotrexate in routine clinical

care: discontinuation is unusual and rarely the result of labora-

tory abnormalities. Ann Rheum Dis 2005;64:207-11. 

34. Aletaha D, Smolen JS. Laboratory testing in rheumatoid arthri-

tis patients taking disease-modifying antirheumatic drugs: clin-

ical evaluation and cost analysis. Arthritis Rheum 2002;47:181-

8.

35. Yazici Y, Erkan D, Paget SA. Monitoring methotrexate hepat-



ic toxicity in rheumatoid arthritis: is it time to update the guide-

lines? J Rheumatol 2002;29:1586-9.

36. Svensson B, Boonen A, Albertsson K, van der Heijde D, Keller

C, Hafström I. Low-dose prednisolone in addition to the initial

disease-modifying antirheumatic drug in patients with early

active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and

increases the remission rate: a two-year randomized trial.

Arthritis Rheum 2005;52:3360-70.

37. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomised

comparison of combined step-down prednisolone, methotrex-

ate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early

rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309-18.

38. Kirwan JR. Combination therapy including glucocorticoids:

the new gold standard for early treatment in rheumatoid arthri-

tis? Ann Intern Med 2012;156:390-1.

39. Gaujoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R, et al. Current evi-

dence for the management of rheumatoid arthritis with syn-

thetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic lit-

erature review informing the EULAR recommendations for

the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;

69:1004-9. 

40. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, et al. Comparison

of combination therapy with single-drug therapy in early

rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group.

Lancet 1999;353:1568-73.

41. O’Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al. Treatment of rheumatoid

arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxy-

chloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J

Med 1996;334:1287-91.

42. Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, Bombardier C.

Efficacy and toxicity of methotrexate (MTX) monotherapy ver-

sus MTX combination therapy with non-biological disease-mod-

ifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a systematic

review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009;68:1105-12.

43. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, et al. A comparison

of etanercept and methotrexate in patients with early rheuma-

toid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1586-93.

44. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, et al. Etanercept ver-

sus methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis:

two-year radiographic and clinical outcomes. Arthritis Rheum

2002;46:1443-50.

45. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, et al; TEMPO

(Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic

Patient Outcomes) study investigators.Therapeutic effect of the

combination of etanercept and methotrexate compared with

each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: dou-

ble-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;363:675-81.

46. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al. Combination

of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid

arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum

2004;50:3432-43.

47. Smolen JS, Van Der Heijde DM, St Clair EW, et al. Active-

Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the

Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset (ASPIRE)

Study Group. Predictors of joint damage in patients with early

rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with

or without concomitant infliximab: results from the ASPIRE

trial. Arthritis Rheum 2006;54:702-10.

48. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PRE-

MIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical

trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate

versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with

early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous

methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.

49. Tak PP, Rigby WF, Rubbert-Roth A, et al: IMAGE

Investigators. Inhibition of joint damage and improved clinical

outcomes with rituximab plus methotrexate in early active

rheumatoid arthritis: the IMAGE trial. Ann Rheum Dis 2011;

70:39-46.

50. Wells AF, Westhovens R, Reed DM, et al. Abatacept plus

methotrexate provides incremental clinical benefits versus

methotrexate alone in methotrexate-naive patients with early

rheumatoid arthritis who achieve radiographic nonprogression.

J Rheumatol 2011;38:2362-8.

51. Jones G, Sebba A, Gu J, et al. Comparison of tocilizumab

monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients

with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION

study. Ann Rheum Dis 2010;69:88-96.

52. Ten Wolde S, Hermans J, Breedveld FC, Dijkmans BA. Effect

of resumption of second line drugs in patients with rheumatoid

arthritis that flared up after treatment discontinuation. Ann

Rheum Dis 1997;56:235-9.

53. Ten Wolde S, Breedveld FC, Hermans J, et al. Randomised

placebo controlled study of stopping second-line drugs in

rheumatoid arthritis. Lancet 1996;347:347-52.

54. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior

to clinical examination in the detection and localization of knee

joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:

966-71.

55. Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh K. Early-stage rheumatoid



arthritis: prospective study of the effectiveness of MR imaging

for diagnosis. Radiology 2000;216:569-75.



RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume • Say› / Issue • Aral›k / December 2012

67


Yüklə 138,23 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə