Маъруза режаси Мавзу: «Уткир зотилжам касаллиги педиатрия факультети IV курс талабалари учун»

Маъруза режаси

Мавзу: «Уткир зотилжам касаллиги педиатрия факультети IV курс талабалари учун»

Маъруза максади:

Болалар зотилжам касаллигини учраши, этиологияси ва патогенези тушунтириш. Таснифи зотилжамни шаклида кароб клиник куринишлари. Нейротоксикозни фазалари.

Зотилжамни асоратлари, даволаш усуллари хакида тушунча бериш.

Мавзунинг аннотацияси.

Маърузада кичик ёшдаги болаларда зотилжамни ривожланишга таъсир киладиган омиллар этиологик критериялари, патогенези 3 фазага булиниши, шаклларига караб клиник куринишларини кечиш асоратлари. Зотилжамни даволаш тугрисидаги муаммолар. Профилактик чоралар, диспансер назоратига эътибор берилади.

Кичик ёшли болалар уткир зотилжам касаллиги.

Зотилжам (рneumon-грекча суз упка)-упка тукимасининг алохида касаллик сифати-

да ёки бирор хил касалликни куриниши сифатида ,асорати сифатида намоён булувчи яллигланиш жараёнидир.

Пневмония бу – упка паренхимасинининг уткир яллигланиши булиб, у нафас етишмовчилиги синдроми, упкада физикал узгаришлар хамда рентгенограммада инфильтратив узгаришлар билан кечадиган касалликдир.

Кичик ёшли болалар касалликлари орасида зотилжам куп таркалган ва огир кечувчи,айрим холларда улимга олиб келувчи касалликдир.Кейинги йилларда зотилжам бирмунча камайган,лекин купчилик муаллифларнинг фикрича хар 1000 та болага 10-20 тадан 30-50 тагача тугри келади. Узбекистон Республикасида уткир бронх упка касалликларидан болалар улими структурасида 48 – 52 %ни ташкил килиб иринчи уринни эгалайди( Д.И.Махмудова 2002й.) .

Уткир зотилжам касаллигини этиопатогенези,клиникаси,диагностикаси ,давоси устида купгина олимлар Н.Ф.Филатов,Ю.Ф.Домбровская иш олиб борганлар.Россия Федерациясидаги олимлардан В.К.Таточенко, С.В.Рачинский, В.А.Таболин ва хокозо. Узбекистонлик олимлардан М.А.Мирзамухаммедов, С.Ш.Шамсиев, Х.К.Султонов, Х.М.Маматкулов иш олиб борган ва олиб бормокдалар.

Этиологияси.

Ун туккизинчи асрнинг охирларида Фридлендер ва Вексельбаум томонидан зотилжамни микроблар чакириши курсатилган эди. Х-асрнинг 30-50 йилларида купчилик олимлар зотилжамни аксарият холларда пневмококк чакиради деб хисобларди. Ю.Ф.Домбровская курсатишича (1955) 86% холларда пневмококк беморларнинг балгамидан ажратилган эди,асосан пневмококк IV тип 78% холда.

Кейинчалик зотилжамнинг бактериал сабаблари орасида стафилококк 1чи уринга чикди.1964 йил Педиатрларнинг 7-съездида Ю.Ф.Домбровская стафилококк микробликдан уткир зотилжамни асоратли формаларини чакирувчи микроорганизмга айланди дейди. Масалан Л.М.Викторов ва муаллифдошлари 1923-33 йилларда уткир зотилжамда патоген стафилококк 0,4% дагина аникланган булса,1957-58 йилларда 40% холда аниклади. Демак 50 йиллардан уткир зотилжамни стафилококклар чакириши купайган.Буни клиницистлар хам.морфологлар(Ю.Ф.Домбровская,1953;Т.А.Лавникова,В.Д.Цинзерлинг,1958-1961 й.) тасдик-лайди.

Стрептококк зотилжам кузгатувчиси сифатида 5-18% холларда учрайди.Гемолитик стрептококкнинг этиологик роли стрептококкга карши антителолар титрининг усиши билан исботланган. 19 асрнинг 70 йилларидан бошлаб зотилжам касаллигининг кузгатувчиси сифатида беморларнинг нафас йуллари секретида грамманфий флоранинг купайиши сезиларли булди.Ю.С.Домбровская (1978) уткир зотилжамнинг 25% холда кузгатувчиси сифатида ичак таёкчасини топиш мумкин.

Кейинги йилларда олимларнинг эътиборини чакалоклар зотилжамининг кузгатувчиси сифатида хламидиялар жалб килмокда.

Бугунги кунда пневмонияларни этиологиясини олимлар шифохона зотилжами ( госпитал, нозокомиал) ва уй зотилжами сифатида урганмокдалар. Касалхона ичи пневмониялари асосан антибиотикларга ута чидамли микроорганизмларни «госпитал» штамлари томонидан ( стафилококклар, клебсиеллалар, псевдомонас, кук йиринг таёкчаси, протей) ёки булмаса беморнинг аутофлораси томонидан чакирилади

Хозирга кунга келиб зотилжамни чакиришда вирусларнинг роли аникланган ва бу 30-50% касалларни ташкил килади.купинча вирус грипп .парагрипп,аденовирус инфекцияси, респиратор-синтициал инфекция аникланади.А.В.Цинзерлинг 121 та улган беморда респиратор инфекция этиологиясини урганганда: моноинфекция- 29 та,икки инфекция- 58 та,уч инфекция- 23 та,4 та инфекция-9 та,5 та инфекция-1 та,6 та инфекция-1 та холда аникланган.Умуман олганда зотилжамнинг огир формалари доимо аралаш флора чакиради.бу бактериал-бактериал инфекция(ассоциация стафилококк-гемофил таёкча.ёки стрептококк),вирус-бактериал.вирус-микоплазма ва х. Бу купинча перекрест(кушилувчи) инфекциянинг окибатидир.

Келтириб чикарувчи омиллар.

1. 
   Перинатал патология: хомила ичи гипоксияси, асфиксияси, бош мия ва орка мия тугрук травмалари.
   
2. 
   Нокулай микросоциал мухит: эрта сунъий овкатлантириш, овкатлантиришнинг бузилиши, мунтазам тоза хавода булмаслик, хонани вактида шамоллатмаслик,оилада конфликт холатлар.
   
3. 
   Фон (кушимча) каалликлар: рахит, анемия, гипотрофия, диатезлар.
   
4. 
   Сурункали инфекция учоклари: тонзиллит, гайморит, фронтит, тиш кариеси.
   

Шунингдек зотилжамнинг ривожланишида омил сифатида совкотишнинг урни каттадир.
Зотилжамнинг патогенези.

Зотилжамнинг патогенезида 3 та этап кузатилади.

I-этап инфекциянинг упка тукимасига кириш йуллари ва таркалиши.Упка тукимасига микроорганизмларнинг тушишида асосий йул-бу бронхоген йул булиб, кейинчалик нафас йуллари оркали респиратор булимларга утади. Иккинчидан йутал ва нафас харакатлари вактида инфекция яллигланиш учогидан катта бронхлар ва упканинг бошка булимларига утиб, янги яллигланиш учогларини хосил килади.

2-йул бу гематоген йул (септик ва метастатик зотилжамда).

3-йул бу лимфоген йул. Бунга кичик ёшли болалар лимфа тукимасининг барьер функцияси сусайиши окибатида юзага келади.

Ю.Ф.Домбровскаянинг(1962) фикрича зотилжам аксарият холларда юкори нафас йуллари яллигланиши асорати сифатида юзага келади.Умуман олганда зотилжам микроорганизмларни юкори нафас йулларидан ,трахея ва бронхларнинг шилимшик ажралмасигагина тушганда ривожланиши мумкин,чунки у бактерияларнинг усиши ва купайиши учун кулай шароит хисобланади. Нормада бронхларнинг секрети бактериостатик ва бактериоцид таъсирга эга. Юкори нафас йуллари вирусли инфекцияси томокда трахея ва бронхларнинг секрети урнига шилимшик ажралма хосил булишини кучайтиради,бу ажралманинг бактерицид хусусияти кам. Шунинг учун хам вирусли инфекцияда бронхлар эпителийсининг барьер функцияси ва махаллий иммунитетни пасайишига олиб келади ва зотилжам ривожланиши учун кулай мухит юзага келади.

Дастлабки яллигланиш процесси купинча респиратор бронхиолалар атрофида ривожланади,кейинчалик респиратор бронхиолалар деворидан чикиб упка паренхимасини шикастлайди – (бронхлар атрофи,оралик ва альвеоляр тукимада шаклланади).Агар яллигланиш жараёни респиратор бронхиолалар атрофида булса лобуляр (учокли),агар сегментар бронхда сегментар зотилжам , агар упканинг бир булагида булса –булакли (крупоз) пневмония ривожланади.

Зотилжамнинг шаклидан катъий назар дастлаб регионар лимфа тугунларининг катталашуви кузатилади (бронхопульмонал, бифуркацион, паратрахеал)

Сунгги йилларда пневмониянинг ривожланишида ателектазнинг ролига эътибор берилмокда. И.И.Радицкий (1961) ателектаз булакли зотилжамнинг асосий сабабидир дейди.

II-этап нафас етишмовчилигининг механизми зотилжам патогенезининг асосий звеноси булиб хисобланади.

Нафас етишмовчилиги – бу ташки нафас органлари натижасида организмнинг кислородга булган эхтиёжи конмаслиги ва организмдан СО₂ газининг чикишини таъминлай олмаслиги натижасида юзага келади.

Ташки нафаснинг бузилиши уткир зотилжамда:

1. 
   вентиляцион
   
2. 
   диффуз-таксимловчи кисмларининг бузилиши
   
3. 
   нафас харакатининг бузилиши окибатида юзага келади
   

.

Вентиляцион бузилиш уткир зотилжамда куйидаги холларда булиши мумкин.

- упканинг рестриктив сабаб туфайли бузилиши, нафас олиш юзаси ва эластиклигининг камайиши натижасида

- упканинг обструктив бузилишлари.

- диффуз-(таксимловчи) етишмовчилиги.

Упка (тукимасида) алвеолаларида хавонинг нотугри таксимланиши натижасида айрим алвеолаларда гипервинтеляция, ацинусларда гиповентиляция булади.
Нафас харакати бузилиши- нафас йулларида аэродинамик каршиликнинг кучайиши, упка ва кукрак кафасининг чузилишининг камайиши,нафас марказининг зараланиши натижасида организмнинг кислородга булган эхтиёжи ошиши натижасида юзага келади. Яъни нафас мускулатураси тухтовсиз, тинимсиз ва тартибсиз харакат килиши натижасида чарчайди ва огир холларда бола улимига сабаб нафас кисилиши эмас, балки нафас олишда иштирок этадиган мускулларнинг чарчаши окибати булади.

Шуни таъкидлаш керакки бир хил ёшдаги зотилжам билан касалланган беморда ташки нафас бузилиши асосида у ёки бу тип бузилиш ётади. Масалан эксудатив диатез булганда – вентиляцион етишмаслик, гипотрофияда- диффуз –таксимланиш (распределитель) кузатилади.

Умуман олганда – гипоксемия (нафас етишмаслиги, респиратор ацидоз,СО₂ гази) нафас марказини кузгатади ва организмнинг компенсатор реакциясига олиб келади.

1. 
   нафас сикилиши (одышка)
   
2. 
   юрак фаолиятининг тезлашуви (тахикардия)
   
3. 
   эритроцитлар транспорт функциясининг кучайишига
   
4. 
   организм буйрак функциясининг механизмига
   

гипоксия ва интоксикация окибатида тукималар нафас ферментларининг функционал активлиги сусаяди ва витаминлар запасининг камайишига, сусайишига олиб келади.(В₁, В₂, В₆, С ва х.). Кислород етишмаслиги уткир зотилжамнинг барча формаларида биринчи булиб МНС таъсир килади.МНС бузи лишлари- таркалган тормозланиш куринишида булади.Томир системаси оркали намоён булади, яъни томирлар тонусининг бошкарилиши, капиллярлар реактивлиги узгаради.

Юрак-кон томир системасида

-капиллярларнинг утказувчанлиги ошади

-юрак мушаклари ва томирларида дегенератив узгаришлар

-энергетик-динамик юрак етишмаслиги(синдром Хелинга)

-коннинг реологик хусусияти бузилади

-тромбогеморрагик синдром.

III-этап. Моддалар алмашнуви жараёни,орган ва системаларнингфункцияси бузилиши, иммунологик реактивликнинг бузилиш механизми.

1. 
   Буйрак усти безининг функциясининг активлашиши- глюкокортикоид гормонлар синтези кучаяди, лекин токсик формаларида буйрак усти безининг функцияси пасайиши кузатилади (синдром Уоттерхаус-Фридрексен).
   
2. 
   Буйрак фаолиятининг бузилиши- инфекцион почка (протеинурия, лейкоцитурия) ёки интерстициал нефрит, пиелонефрит.
   
3. 
   Жигар функциясининг бузилиши- реактив гепатит, токсик гепатит.
   
4. 
   Овкат хазм килиш трактининг секретор функциясининг бузилиши кузатилади.(интестинал синдром)
   
5. 
   Моддалар алмашнуви-углевод, липид, сув-туз алмашинуви бузилади.
   
6. 
   Гуморал ва хужайра иммунитетининг пасайиши.
   

Уткир зотилжамнинг таснифи.

(В.К.Таточенко, Рачинский 1981 йил)

1. 
   Шакли: учокли, сегментар, крупоз, интерстициал.
   
2. 
   Огирлиги: асоратсиз, асоратли- токсик, КРС, циркулятор, обструктив, йирингли (упка , упкадан ташкари)
   
3. 
   Кечиши: уткир, чузилган.
   
4. 
   Н.Е. даражаси- I -II- III.
   

1. 
   Уткир зотилжам ,учокли формаси.Асоратсиз.
   
2. 
   Уткир зотилжам , сегментар формаси.Асоратли. КРС, уткир кечиши
   

Н.Е.-I даража.

Уткир зотилжам касаллигининг охирги классификацияси 1995 йил ноябр ойида Москва шахрида Россиянинг педиатрларининг симпозиумида олдинги классификация такомиллаштириб кабул килинган.

1. 
   Касалликни морфологик шаклларига караб: учокли, сегментар, учокларнинг кушилиши, крупоз ва интерстициал.
   
2. 
   Касалликни кандай шароитда юкганлиги, чакирувчи микроорганизмга, унинг сезгирлигига караб куйидагиларга булинган:
   

А. Уй зотилжами ( внебольничная )- пневмокок, гемофилиус инфлуэнцэ, стафилококк, стрептококк, микомлазма. Клебсилла пневмонии, легионелла, вируслар.

Б. Касалхона зотилжами ( внутрибольничная )- стафилококк, ичак таёкчаси, гемофилиус инфлуэнцэ. Псевдомонадалар, протей, бранхамелле, серрация, вируслар.

В. Перинатал юкганда - хламидиялар, пневмоцистлар, уреплазма, цитомегаловирус, бранхамелле, вируслар.

Г. Иммунтанкислик фонида юкгандаги- турли хил бактериялар, пневмоцистлар, замбуруглар, цитомегаловирус, микобактериялар , вируслар.

Касалхона ичи пневмониялари- бу купинча бемор шифохонага тушгач 48 соат ёки шифохонадан чикгач 5 кун давомида юзага келадиган певмониялардир ва рентгенологик жихатдан.

Касалликнинг кечиши уткир ва чузилган булади.Зотилжамнинг чузилган кечиши упкадаги яллигланиш 6 хафтадан то 8 хафтагача чузилиши мумкин. Зотилжамнинг кайталаниши хамумкин бу холларда бемор болаларда муклвисцидоз ва иммунтанкислик холат, овкат махсулотлари билан сурункали тарзда аспирацияни инкор килмок лозим.

Зотилжам касаллигининг асоратлари 2 гурухга упкадаги ва упкадан ташкари асоратларга булинади:

Упкадаги асоратлар : синпневмоник плеврит, метапневмоник плеврит, упканинг деструкцияси, упка абцесси, пневмоторакс, пиопневмоторакс.

Упкадан ташкаридаги асоратлари: инфекцион токсик шок, ДВС синдром, юрак-кон томир етишмовчилиги, респиратор дистресс-синдром взрослого типа.

Касалликни огирлиги клиник белгилар ёки асоратлари билан аникланади.

Беморга тулик ташхис куйишда санаб утган параметрлар билан яллигланиш жараёни кечаётган ( упка, булак, сегмент, таркок ( диффуз )) жойнинг локализацияси, касаллик бошланиш муддати, аникланган ёки эхтимол килинаётган этиологик омилни курсатиш лозим.

Клиник манзараси.

Зотилжамнинг шаклига боглик.Кичик ёшли болаларда купинча учокли ва сегментар формаси учрайди. Учокли шакли энг куп учрайдиган булиб, 1-2 ёшда учрайди.Купчилик болаларда зотилжам юкориги нафас йулларининг катари билан бошланади.Касалликнинг бошланиш даврида бурундан ажралма чикиши , акса уриш, курук йутал , субфебрил температура , умумий ахволнинг ёмонлашуви кузатилади.

Айрим беморларда тусатдан тана харорати юкори кутарилиши, нафас етишмовчилиги умумий ахволнинг ёмонлашуви билан бошланади. Касалликнинг бошида умумий интоксикация ва Н.Е. устунлиги характерлидир , яъни безовталик, инжиклик, ёмон ухлаш, холсизлик, бефарклик, анорексия (иштахасизлик),мушак гипотонияси.

Нафас етишмовчилигининг белгилари – хансираш (одышка), нафас олишнинг тезлашуви, нафас олишда ёрдамчи мушаклар иштирок этиши,бурун канотларидаги калтираш, ковургалар аро мушаклар таранглашуви, туш суяк усти чукурчаларининг чукурлашиши (таранглашуви), огиз атрофи периорал ва таркалган цианозлар булиши.

Эрта периорал цианоз( 1-2 кунлари ) Ю.Ф.Домбровская фикрича рефлектор сабабли, иккиламчи цианоз эса кайталанган гемоглобиннинг купайиши билан боглик.

Температуранинг кутарилиши турлича булиши мумкин,субфебрилл, фебрилл температурагача. 3-4 кундан 15-20 кунгача объектив курикда перкутор товушнинг кискариши, бир ёки бир нечта сегментда бронхофония кучайиши, дагал ёки сустлашган нафас эшитилади, нам майда пуфакли, крепитацияловчи хирилашлар аникланади.

Рентгенологик текширишларда учокли зотилжам ковургалар орасининг кенгайиши, диафрагманинг паст жойлашуви, упка майдонинг тиниклигининг кучайиши, упка илдизи ва упка расмининг кучайиши, 0,3-0,5 см катталикда инфильтратив ноаник контурли доглар аникланади.

Периферик конда лейкоцитоз, нейтрофилёз, чапга силжиш билан ЭЧТ ошиши.

Асоратлари.

1. 
   Обструктив синдром. ичик ёшли болалар уткир зотилжамида энг куп учраб, хар 5-6 болага тугри келади.Купинча эрта снъий овкатга утказилган ва паратрофик, лимфатико-гипопластик диатезли болаларда учрайди.Касалликнинг дастлабки кунларидаёк нафас сикилиши кузатилади.Объектив курикда экспиратор типдаги нафас кузатилади, бу асосан бронхлар ва бронхиолалар девори шиши ва бронхларда секрет тупланиши билан боглик булади.
   
2. 
   Кардиоваскуляр синдром. Асосан юрак етишмовчилиги белгилари устунлиги билан характерланади: бурун лаб учбурчаги атрофи цианози, тукималар пастозлиги, тахикардия ёки брадикардия. Юрак тонларининг бугиклиги, юрак чегарасининг кенгайиши, буйин веналари буртиб чикиши. Вена турларининг кукракда кенгайиши, жигар ва талокнинг каталашиши .
   
3. 
   Циркулятор синдром. Айрим беморларда томир етишмаслиги кузатилади:терининг кулранг ёки кулранг-ерсимон рангда булиши, териси совук. Буйиннинг веналари пучайган, юрак тонлари бугик, Ps тезлашган. Туликлиги ва таранглиги паст, ипсимон, максимал ва минимал артериал босим пасайган.
   

Шу нарсани таъкидлаб утиш керакки томир етишмаслиги механизмида куйидаги омиллар катта роль уйнайди.

1-кон айланишнинг марказлашуви

2-томирлар тонуси сакланганда кон айланиш механизмларининг чарчаши

3-глюкокортикоид ва катехоламинларнинг етишмаслиги.

Интестинал синдром.(ичак формаси Э.Нассау)

Бу бир томондан ичакнинг инфекцион яллигланишдан булса, иккинчи томондан микроб токсинларини овкат хазм килиш системаси безларига таъсири натижасида , учинчи томондан нерв системасининг бузилиши натижасида ошкозон ва ичак моторикасининг бузилишига олиб келиши мумкин. Клиник белги сифатида ичак токсикози: кусиш, кунгил айниш, анорексия, корин дамланиш, сувсизланиш, тана массасининг камайиши, кейинчалик парез холлари , ич утмаслиги, корин дамланиши кузатилади.

Шунингдек зотилжамнинг токсик формаларида йирингли отит, артрит, менингит. Энтероколит, остеомиелит, сепсис, пиелонефрит ва анемия каби асоратлар келиб чикиши мумкин. Упканинг узида эса йирингли жараёнга айланиши мумкин, абсцесс, булла, пиоторакс, пневмоторакс ва х. Зотилжамнинг чузилган кечиши агар яллигланиш жараёни 4-6 хафтада кайтмаган холда айтилади. Зотилжам касаллигининг чузилишига олиб келувчи асосий сабаблар куйидагилар: кушимча касалликлар (рахит, анемия, дистрофия, сурункали синусит, тонзиллит) конституция аномалиялари (ЭКД, ЛГД), тимомегалия яллигланиш урта булакда булиши (урта булак синдроми), нафас йулларининг ёт жисми, респиратор аллергозлар

упка ателектази, упка стафилококкли деструкцияси, муковисцидоз, наслий иммунодефицит холат

Чузилган зотилжамнинг кечиши турлича булиб, С.В.Рачинский (1941) фикрича 4-5 ойгача давом этиши мумкин.Клиник манзараси яллигланиш жараёнининг жойлашишига боглик булиб , купинча упканинг урта булак зарарланиши узок давом этади.

Катта ёшли болаларда уткир зотилжам.

Катта ёшли болаларда уткир зотилжам кичик ёшли болаларга нисбатан бирмунча камрок учраб, хар 1000 та болага 5-6 тани ташкил килади.

Катта ёшли болаларда уткир зотилжамнинг сегментар ва крупоз формалари купрок учрайди.

Этиологияси. Крупоз зотилжамнинг этиологиясини урганишда 2 та давр таккосланади.

1. 
   Антибиотикларгача булган давр.
   
2. 
   Антибиотиклар билан даволаниш бошлангандан кейинги давр.
   

Шуни таъкидлаш керакки клиник амалиётда сульфаниламид ва антибиотик дорилар кулланилгандан кейин крупоз зотилжамнинг типик формалари кам учрайдиган булиб колган.

Антибиотиклар кулланилгунча булган даврда крупоз зотилжам билан касалланган беморлардан 70-100% холларда балгамдан пневмококклар аникланган.Ю.М.Домбровскаянинг курсатишича (1962) крупоз зотилжамнинг кузгатувчиси булиб купинча IV-серотип , камдан-кам холларда I-III серотипларидир.

Антибиотиклар кулланилгандан кейин крупоз зотилжамли беморлар балгамидан пневмококкларнинг топилиши % жуда камайди.Хозирги вактда патоген стафилококк, яшил ва гемолитик стрептококк, грамманфий флора, Фридлендер таёкчаси, ичак таёкчаси учрамокда.

Пневмококклар антибиотикларга жуда сезувчан булиб, коллагенлар хосил килиш хусусияти тезда йуколади.Крупоз зотилжамда пенициллин кулланилмокда.Тезкор самарадорлик эса касалликни пневмококк этиологияли эканлигини исботлайди. С.Ш.Шамсиев ва Шабалов (1981) фикрича хозирги вактда хам крупоз зотилжамни купинча пневмококк чакиришини инкор этиб булмайди.

Аммо кейинги йилларда крупоз зотилжамнинг чакирувчиси сифатида вируслар ролига катта ахамият берилмокда.Булар асосан грипп вируси, аденовирус.Бунинг исботи сифатида респиратор вирусли инфекциянинг эпидемияси вактида крупоз ва сегментар зотилжамнинг купайишидир.

Катта ёшли болаларда зотилжам ривожланишига мойиллик тугдирувчи омиллар:

1. 
   ЛОР органларининг сурункали инфекция учоклари: сурункали тонзиллит, гайморит, аденоид, кариес.
   
2. 
   Кайталовчи ва сурункали бронхит.
   
3. 
   Совкотиш.
   

Патогенези.

1. 
   –этап.Упка тукимасига инфекцион агентнинг тушиши ва таркалиши.
   
2. 
   –этап.Н.Е. ривожланиши.
   
3. 
   –этап. Моддалар алмашнувининг бузилиши, органлар ва системаларнинг
   

функциясининг бузилишлари, иммунологик реактивликнинг сусайиши.

Цинзерлинг В.Д. тушунтиришича крупоз зотилжам патогенези буйича бронхоген булиб, дастлаб упканинг орка ва орка –ёнбош (задне-боковая) булакларида кичик бир яллигланиш фокусли шиш шаклида булиб, кейинчалик катталаша боради ва таркалиш жараёни кечади. Инфицирланган шишли суюлик альвеоляр йул оркали бошка альвеолаларга утади.

Купчилик олимлар крупоз зотилжамнинг ривожланишида аллергик реактивликнинг роли борлигини таъкидлаб, крупоз зотилжам факат гиперергик реакцияларга мойил булган ва пневмококкларга сенсибиллашган организмда ривожланиши мумкин.

Крупоз зотилжам купинча нисбатан бакувват, иммунологик жихатдан тезда хам ривожланган болаларда учрайди.Кичик, айникса 1 ёшгача булган болаларда крупоз зотилжамнинг кам учрашини айрим олимлар хали у болаларда пневмококклар билан сенсибиллашмаганлиги билан боглайди.

Лаубе, Ашшоф, Лешке 1930-36 йиллардан КПнинг асосида томирлар ва кушилувчи тукиманинг гиперергик яллигланиш реакцияси ётиши ва 1 ёшгача булган беморларда анафилактик_аллергик реакция етарли эмаслиги билан боглайди.

Патологоанотомик жихатдан КПда упка зарарланишининг бир катор стадияларини кузатиш мумкин. I -стадия куйилиш стадияси, II-III стадия кизил, кулранг жигарланиш, гематизация, IV- хал булиш (разрешение) стадияси.

Дастлаб гиперемия ва сероз экссудация (сероз геморрагик шиш) ва экссудатда микроорганизмларнинг ривожланиш фазаси кечади.Кейинчалик лейкоцитлар эмиграцияси ва фибрин ажралиши кузатилиб, микроблар фагоцитози кечади. Микроблар улимидан кейин (фагоцитоздан кейин) экссудат элементларининг дастлаб лецкоцитлар, кейин фибриннинг сурилиши кузатилади.Упка алвеолаларидаги (выпот) суюкликнинг юмшаши (разжижение) ва экссудатининг сурилиши окибатидан регенератив жараён тезлашиб, аста-секин упка тукимасининг хаво олиши купайиб боради.

Болаларда КПда доимо бутун бир булак зарарланмайди, купинча яллигланиш учоги бир нечта сегментда жойлашиши мумкин. Асосан унг упканинг юкориги, пастки ва урта булаклари яллигланади.

Клиник манзараси.

Касаллик тусатдан, бирдан бошланиб, тана хароратининг 39-40⁰ кутарилиши, бош огриши, умумий ахволининг огирлашуви, совкотиш бтлан бошланади.

Продромал давр камдан-кам кузатилиб, бир неча соат давом этиши мумкин-бу умумий холсизлик, ланжлик, дармонсизлик, оёк0кулларнинг чарчаши, бош огриши каби белгилар оркали намоён булади.

Киндик атрофи ва кориннинг унг томонида огрик туриши характерлидир.Бир вактнинг узида кусиш, корин дамланиш ва ич кетиши мумкин.Бу белгилар абдоминал синдром деб аталиб, врачни аппендицит, перитонит хакида уйлашга мажбур этади.Т.П.Краснобаев натижаларига кура уткир аппендицит диагнози билан ёткизилган беморларнинг 20% ни Кпга чалинган беморлар ташкил килади.Абдоминал синдромда яллигланиш купинча упканинг пастдаги булагида жойлашганда кузатилиб, висцеро-висцерал рефлекс билан богликдир.

Беморнинг лаблари, бурун канотларида герпетик учуклар, кукаришлар, типик (охранящий и щадящий) аввайлаб нафас олиш, огрикли йутал мухим диагностик белгилар хисобланади.

Асосий шикоятлардан бири булиб кукракда огрик туриши хисоюланиб, яллигланиш жараёнинг плеврага утганидан хабар беради.(плевропневмония).Айрим касаларда касалликнинг бошланишида юкори температура, бош огриши, бред, кусиш, энса мушакларининг таранглашуви, клоник талвасалар кузатилиб, менингитнинг клиникасини курсатади.Касалликнинг бундай кечиши купинча яллигланишупканинг унг юкори булагида булганда кузатилиб, n.vagus(адашган нерв) нинг шикастланиши билан богланади.

Бемор курикдан утказилганда касалликнинг бошларида бироз тормозланиш кузатилиб, кузларнинг ялтираши(блестящие), терининг окариши, юзларнинг кизариши, бурун канотларида ва лабларда учук пайдо булиши, ёрдамчи нафас мушакларининг иштирок этишининг камайиши, упканинг пастки киргогининг харакати чегараланиши, овоз дириллаши пасайиши, бронхофония кучайиши, тимпанит, чукур нафас олганда ёнбошда огрик кузатилиши мумкин.

Касалликнинг кейинги кунларида тана харорати юкори булиб, йуталишдаги огрик камайиб, безовталик камаяди, балгам ажралиши кучаяди ва зангсимон рангга утади.Хансираш, цианоз. Лаблар ва юзларнинг шиши камаяди.

Касалликнинг 2-3 кунларида упкадаги физикал узгаришлар кузатилиб, бронхиал нафас олиш перкутор овознинг кискариши , крипитацион хирилашлар эшитилади.

КПда ташки нафаснинг курсатгичлари тубдан узгаради-упкада минутлик нафас хажми(МОД) кучаяди. Упка хаёт сигими(ЖЁЛ), резерв нафас, колдик хаво хажми камаяди.

КПнинг авж олиш даврида бошка орган ва системаларида узгаришлар куйидагилардан иборат.

1. 
   Юрак-кон томир системасининг узгаришлари: юрак тонларининг бугиклашуви, юрак чегарасининг кенгайиши, ЭКГдаги узгаришлар, яъни волтагининг пасайиши, Р-Т тишларининг баландлашуви, S-T интервалининг кискариши.
   
2. 
   МНСдаги узгаришлар: уйкусизлик, пай ва тери рефлексларинин узгаришлари.
   
3. 
   Жигардаги узгаришлар: жигарнинг катталашуви,огрик сезишининг кучайиши.
   
4. 
   Буйрак фаолиятининг узгариши: альбуминурия, эритроцитурия, цилиндурия.
   

Лаборот текширишларда КП учун лейкоцитоз, нейтрофилларнинг чапга силжиши, ЭЧТ ошиши характерлидир.

Рентген текширишда упка тукимасининг бир булаги ёки бир булакнинг бир кисмида (сегментар)инфильтрация учоги аникланади.

Д А В О С И

Беморга ахволининг огирлиги, касаллик кечишининг узига хослигини эътиборга олиб яхлит даво тадьирлари тайинланади. Озикланиш рациони бола ахволига караб индивидуал тайинланади, бунда асосан суюклик ичиши тартибига алохида эътибор бермок керак. Унинг таркиби куйидагилардан иборат:

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

АНТИКОАГУЛЯНТТЕРАПИЯ

1 литр сувга 3,5 г натрий хлорид, 1,5 г калий хлорид, 2,5 г натрий бикарбонат ва 20 г глюкоза. Бундан ташкари калийли ичимлик хам кулланилади. Бу эритмалар билан организмнинг эхтиёжининг 1/3 – 1/2 кисми кондирилади. Суюкликнинг бир умумий микдори 700 – 1000 мл дан кам булмаслиги керак.

Тажрибан маълумки, беморларни оралгидротация килиш асоратсиз хамма беморларда ва асорат билан 80 – 90% беморларга мумкин, бу эса венага суюклик юборишдан сакланишига имкон яратади. Инфузион терапияга курсатмалар куйидагилардир: аник ифодаланган эксикоз, айланувчи кон хажмининг камайиши (ОЦК), ДВС синдром хавфи, нейротосикоз, йирингли учоклар.

Пневмококкли зотилжам билан ва плеврит билан касалланган 75% болаларда даволанишни пенициллин (200000 еД.кг ёки ампициллин билан бошлаганда жуда яхши эффект беради.

Зотилжамнинг огир шаклларида даволашни цепарин (100 мг/кг) ва гентамицин ( 3 – 4 мг/кг) бошлаш керак.

Оксациллин билан ампицинлинни комбинацияда ишлатиш тула асосланган.

Улар зотилжам чакириши мумкин булган кузгатувчилар пневмококкларга карши етарлича эффективдир. Агар бемор ахволи огир ва айникса бемор бундан олдин антибиотиклар билан даволанган булса, даволашни цефлоспоринлар билан бошлаш керак.

6 ойликдан катта болалар биринчи дори сифатида антибиотиклар билан (пенициллин, ампициллин ва бошкалар) даволаниши керак.

Бошлангич терапия айтиб утилган дорилар билан бошланса, зотилжамнинг асоратсиз шаклларида тез эффект кузатилади.

Бу холат 75% сегментлар ва учокли 100% крупоз зотилжамни даволашда кузатилади. Агар пенициллин терапиядан сунг 24-36 соат ичида эффект булмаса, бу холда касаллик кузгатувчиси гемофил таекчаси ва стаффилоккок деб уйлаш мумкин, бу эса ампициллин, левомицитин, гентамицин ёки цефалоспорин билан даволаш имкониятини беради.

Агар эотилжам кузатувчиси микоплазма булса,бунда ампициллин,эритромицин билан биргаликда тайинланади. Шифохона ичида кечадиган эотилжамнм даволашда дорилар дозасини купайтириш талаб килинади. Касалхона ичида кечадиган зотилжамни даволащда купинча пенициллин эффект бермайди.

Бундай пайтларда гентамицинни оксациллин ёки цефалоспорин билан биргаликда тайинлаш керак. Гар бу хам Самара бермаса, бошка даволаш схемалари танлаш керак. Рефакциндан 0,01 кг суткасида дозада фойдаланиш кузгатувчининг чидамли пневмококк ва гемофиллёз эканлигига карамасдан венаси ичига айникса асоратли зотилжам билан касалланган болалар учун курсатилган.

Беморларнинг тана харорати нормаллашгандан кейин антибиотиклар юборишни тухтатиш максадга мувофикдир.

Асоратли зотилжам билан касалланган беморлар дориларни икки хафта давомида кабул киладилар.

Зотилжамнинг огир шаклида карбенициллин (400 – 600 мг/кг) дозада фойдаланиш такдим этилади. Бу дори кулланилган комбинациядаги антибиотикотерапиядан эффект булмаганда ёки зотилжам этиологияси грамм манфий микдорлар деб шубха килинганда фойдаланилади.

Баъзан йирингли септик асоратли зотилжам бир – бир ярим ойгача давом эттириш мумкин.

Бактериостатик антибиотиклардан линкомицин 50 мг/кг сутка дозада ва гохида фузидин 60 мл/Кл суткада дозада ишлатилади. Бу дориларни зотилжамнинг репаратив даврида ёки анаэроб инфекцияси кушилишидан шубха килинганда фойдаланилади.

Инфузион терапияга куйидагилар курсатма булади:

ёркин ифодаланган эксикоз, айланувчи кон хажмининг камайиши, ДВС синдром хавфи, нейротосикоз, йирингли инфекция учоклари.

Нейротоксикоз ва юрак етишмовчилиги пайтида куйилаётган суюкнинг микдори 30 – 40 мл/кг дан ошмаслиги керак.

Эксикозга ва томир кон билан бузилишига карши каллоид эритмалар кулланилади: реополлиглюкин 10 мл/кг сут. дозада: плазма альбумин 5 – 10 мл/кг суткаси 10% глюкоза эритмаси 1:2 нисбатда хаммаси булиб 50 – 60 мл/кг суткасида буюрилади.

Агар зотилжам ичак инфекцияси билан кушилиб келса, инфузия хажми куп булиши мумкин.

Юрак етишмовчилиги булганда томир ичига куйидаги юрак гликозидлари юборилади (0,1 мл 0,05% эритма) ёшига караб строфантин юборилади, корглюкон кучсизрок таъсир этади. 0,1 – 0,45 мл 0,06% эритма ёшига караб.

Кортикостероидлар уткир зотилжамнинг кечишида шока, мия ва упка шишига, кардитлар, микроциркуляциянинг бузилишида юборилади. Улар факат беморнинг ахволи огир пайтларда тайинланади: жумладан преднизолон 4 – 10 мг/кг суткасида 1 – 3 кун давомида. контрикал, гордокс, трасилол) деструкция ва ДВС синдром хавфида ишлатилади. Гепарин 200 – 250 ед\ кг суткалик дозада ДВС синдромининг гиперкоагляцияси даврида ва гипокоагуляцион даврида 50 – 100 еД.кг сут. дозада юборилади.

Маълум бир максадга мувофик таъсир килувчи иммунотерапия узининг маълум бир кузгатувчиси булган огир кечувчи зотилжамларда курсатилган (стафилококклар, протейлар, кук йиринг таёкчалари).

Касалликнинг авж олган пайтида беморга антитоксин титри микдори юкори булган гипериммунли плазма 5 – 15 мл/кг дозада бемор то согайгангача берилади.

Касалликнинг кечишига боглик холда антистафилококкли иммуноглобулин 5 – 100 ХБ дозада 3 – 5 марта мускуллар орасида юборилади. Айрим холларда хафтасига 2 – 3 марта 5 мл/кг дозада тугри гемотрансфузия килинади. Болаларда узок вакт деструктив жараён кечганда: ИБ – 65 г/л (гемоглобин) дан пасайганда: хамда септик беморларга гемотрансфузия тавсия килинади.

НАФАС ЕТИШМОВЧИЛИКНИ ДАВОЛАШ

Уткир зотилжам билан касалланган купгина беморларга купинча ДКП – 1 палаткаси ёки бурун катетери ёрдамида кислород тайинлашга тугри келади. Ичакнинг тозаланишида, гипекалиемияда, перезда прозеринни тайинлаш гипоксия билан курашишнинг мухим чорасидир. Бундай пайтда юкори босимда 60 – 80% кислород булган хаво аралашмаси хам 90 минут давомида берилади. Беморда гипоксия белгилари ошиб бораверса, тургун доимий натижа бермаса хам аппарат ёрдамида нафас бериш максадга мувофикдир.

Окибат.

Куп холларда ижобийдир. Агар касалликни довалаш мувоффакиятсиз чикса, у чузилган ёки сурункали зотилжамга утиши мумкин. Йирингни плевра бушлигига куйиши ва пневматораксининг хосил булиши зотилжамнинг жиддий асоратидир. Бундай пайтда бронхоплеврал тешиклар хосил булиши мумкин.Зотилжам жараёни кечган кисмларда юпка деворли бушликлар хосил булиши мумкин. Агар хосил булган бушликлар девори калин булса ва унда суюклик йигилган булса, бунга абцесс сифатида караш керак.

Даволашнинг мувоффакиятли чикиши биринчи ёрдамни уз вактида курсатилиши ва керакли даволаш тадбирларини кетма-кет утказилишига богликдир.

Диспансерлаштириш (назоратга олиш.)

Зотилжам билан касалланган 3 ёшгача хамма болаларни диспансер назоратида булиши керак. Хисоботда турган хар кайси болага индивидуал даволаш дастури ишлаб чикилади. Куйидаги холларда алохида этибор берилиши керак: Бола хаётининг дастлабки 3 ойи булса, бундан олдин зотилжам билан огриган булса, респиратор аллергик симптом, плеврит булган холларда.

Агар 1 йил давомида рецидив кайталаниши булмаса, клиник ва рентгенеологик узгаришлар булмаса, хисобдан чикарилади. Амбулатория шароитида охиригача даволаниш терапевтик услуб патологик жараён характерига, зотилжамнинг уткир давридан кейин колган колдик узгаришларга боглик.

Диспансерлаштириш эффективлигини бахолашда преморбид фон, яъни рахит, гипотрофия, кониституция аномалияларини хисобга олиш керак.

Уткир зотилжамнинг олдини олиш – Зотилжам инфекцион касаллик булганлиги туфайли юкишидан сакланиш керак. Бошка тарафлама олганда зотилжам билан купрок болалар касалланадилар. Буни касалланиш хавфи юкори булган болалар деб ифодаланадилар ва актив профилактика килиниши зарур. Яъни рахит, гипотрофия, анемия,диатезлар ва генетик келиб чиккан иммунодефицит касалликларни даволаш керак.

Касалликнинг олдини олишга зотилжамдан олдин кечадиган уткир ва сурункали жараёнларни йук килиш хамда болалар организмини эрта ёшдаги хамма чиникиш чора-тадбирларни куллаб-кувватлаш билан чидамлигини ошириш керак.

Тавсия килинадиган адабиётлар.

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. «пропедевтика детских болезней». М. 1985

2. Рачинский С.Р. «Болезни органов дыхания у детей» М. 1987

3. Габолена В.А. «Руководство по заболеваниям органов дыхания у детей» М. 1989

4. Бермон Р.Е. «Педиатрия. Руководство в 8 томах» 1991

5. Таточенко В.К. «острые пневмонии у детей». Изд. Чувашского университета. Чебоксары, 1994

6. Таточенко В.К., Федоров А.М. «Острые пневмонии у детей» изд. АО «Медицинская газета» серия «Интеллектуальные технологии» вып. 1 М. 1995

7. Внутригоспитальные пневмонии/. М. 1999

8. Султонова Х.К. ва бошкалар «Болалар касалликлари» Т. 1997

9. Алиев А.Л. «Илк ёшдаги болаларда касалхона пневмониясининг узига хос кечиши» Педиатрия 1999

10. «Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Пособие для врачей» / Под ред. Л.С. Страчунского. 2000

11. И.Н. Низометдинов, М.Х. Шарапова, Д.Р. Салимова «Болаларда шифохонадан шакари пневмониялар» Тошкент 2001

12. Даминов Т.А., Низаметдинов И.Н., Шарапова М.Х. «Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии у детей». Методические рекомендации Ташкент 2002

13. Т.О. Даминов, М.Х. Шарапова, И.Н. Низометдинов «Болаларда касалхона ичи (нозокомиал) пневмонияси» Тошкент, 2003

14. Шабалов Н.П. «Детские болезни» Л. 2004

1 - Масала.

Бемор А. 8 ойлик онасининг шикоятлари – тана хароратининг баландлиги, кучли йутал, хансираш, инжиклик, иштахасизлик. Анамнездан – 3 кундан буён касал.

Обьектив: Умумий ахволи огир, эс – хуши аник. Кучли безовталанган. Тери ва кузга ташланадиган шиллик пардалари окарган, тоза. Периорал цианози бор энса суяклари яссилашган. Нафас олиш сони 1 дакикада 46 та. Дистанцион хириллашлар эшитилади. Бурун канотлари керилган. Перкуссияда упка товуши тумтоклашган. Аускултация упкаси чапда пастки сохаларда майда ва урта пуфакли нам хириллашлар эшитилади. Юрак тонлари бугик, пулс – 150 та 1 дакикада уртача туликлик ва тарангликда. Лаблари курук. Корни юмшок ва огриксиз. Жигар + 1 см ковурга ёйидан чиккан. Талоги катта эмас. Ахлати – шаклланган, сийиши регуляр.

Конда Нb – 74 г / л. Эритроцит – 3,4. Ранг курсатгичи – 0,8 Лейкоцит –10, ЭЧТ – 18 мм. с

САВОЛ: 1) Кайси текширишларни утказиш керак?

2) Кенгайтирилган клиник ташхис?

3) Даволаш схемасини тузинг?

2 - Масала.

Бемор С. 3 ёшли шифохонага уткир респиратор вирусли инфекция. гипертермик синдром ташхиси билан ёткизилган. 2 чи суткадан суткадан сунг хам тана харорати 38 с дан тушмаган, хул йутал, хансираш пайдо булган. Курикда - умумий ахволи огир, эс – хуши аник, тери ва кузга ташланадиган шиллик пардалари тоза окарган. НОС-38 та 1 дакикада. Упкасида унг томонлама пастки сохаларида хул хириллашлар эшитилади. Юрак тонлари бугик, puls – 148 та 1 дакикада, уртача туликлик ва тарангликда. Лаблари курук. Корни юмшок ва огриксиз. Жигар ва талоги катта эмас. Ахлат – шаклланган. Сийиши – эркин.