Tıp Fakültesi KBB A.D. Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları
2004
Ankara
Nörolojik Bozukluklar
Nörolojik bozukluklar; literatüre bakıldığında ve uzmanların görüşlerine göre, daha çok vücut bütünlüğünü etkilemesi üzerinde durularak değerlendirilir. Ama hemen hemen tüm nörolojik bozuklukların en çok etkilediği sistemlerden biride konuşmadır. Hayatın devamlılığı hasta açısından daha önemli olduğu için birçok durumda konuşma ve dil yetenekleri göz ardı edilmektedir.
Diğer sistemlerdeki iyileşmelere paralel olarak hastalar günlük hayatlarının en önemli parçalarından biri olan konuşmalarını kaybetmelerinden dolayı büyük sıkıntı çekmektedirler. Bu da onların motivasyonlarında ve tedavi süreçlerinin devamlılığında önemli zorluklara neden olmaktadır.
Bu yüzden; bu tür hastalarda konuşma ve dil yeteneklerinin değerlendirilmesi ve tedavi prosedürlerinin doğru hazırlanması önem kazanmaktadır.
Bu anlamda karşımıza en sık çıkan hasta gruplarını, bunların motor konuşma sorunları ve DDK performanslarını karşılaştırmalı olarak gözden geçireceğiz.
Felç, zayıflık ve/ya da ağız kas kasılmalarında koordinasyon bozukluğu diziartri olarak bilinen klinik gidişle sonuçlanabilir.
Darley, Aranson ve Brown (1965a,1969b) tarafından yapılan klasik çalışma algısal analizlere dayanan, 6 farklı diziartri tanımlanmıştır. Spastik, flassid, ataksik, hipokinetik, hiperkinetik ve miks tip.
Major Diziartri Tipleri ve Klinikoanatomik ilişkiler
Bazal ganglia Lezyonları: Diskinetik Diziatri
Bazal ganglia; karmaşık hareketlerin bütünleşmesine, hareketlerin bileşik parçalarının kontrolüne katkıda bulunur ve aynı zamanda refleksif hareketlerin kontrolüne yardımcı olur. Lezyonları diskinetik hareketlere neden olur. (iki tür diziartriye neden olurlar: Hipokinetik & Hiperkinetik)
Hipokinetik Diziartri: Parkinsonizm
Hipokinetik Diziartri ile ilişkili olan en yaygın hastalık Parkinson hastalığıdır. Bu hastalıkta “Substantia Nigra”’da bir takım dejenerasyon, “Caudate Nucleus” ve “Putamen”’deki dopamin olarak bilinen kimyasal “ Nörotransmitterler”’de eksikliğe neden olan değişiklikler vardır. Parkinson hastalığı genelde idiopatiktir. Fakat parkinsonizm (ya da Parkinson benzeri belirtiler) CO zehirlenmesinden, arterioscleriosis, manganez zehirlenmesi ve bazı sedatif ilaçlardan (Compazine, stelazine ve Haldol gibi…) dolayı oluşur.
Oral Maskularite
Genelde standart ağız muayenesi birtakım hareket dizisi azalması ile genel bir tanı olarak; yalnızca yavaş dudak ve dil hareket dizisine neden olur. Palatal hareket tembel yavaş olabilir.
DDK dizi testi en ilginç bilgi elde edinimine neden olabilir. Hastalardan DDK ölçümünde; hece tekrarı oluşturmaları istendiğinde; hareket dizisindeki azalma daha belirginleşir. Hasta aynı zamanda hızlı ya da seri konuşma dizisi göstermeye eğilimlidir. Tekrarlar devam ettiğinde, konsonant üretimindeki daralma azalabilir ve heceler hep berabermiş gibi görünebilir. Bazı hastalar çok az hareket kullanır, seri bir dizi ile birleştirilmiş, heceler arası fark yoktur ve vızıltı sesine benzer bir ses duyulur.
Konuşma özellikleri
Larengeal hastalıkların Logemann’ın çalışmasındaki hastaların %89’unda bulunduğu gösterilmiştir. Boğuk seslilik %45’inde algılanan özelliktir. Sertlik, tremor ve nefeslilik de görülmüştür. Tüm hastalar ses problemi olan biri dışında, aynı zamanda larengeal disfonksiyon da göstermiştir.
Duffy (1995); zorla oluşmadığında; gergin, fısıltılı afoni ve nefeslilik bulunacağını iddia etmiştir. Sert ses kalitesi, vokal üretmenin sonuna doğru oluşur ve birkaç saniye sürer.
Artikülasyon
Duraklamalı plosivler (b,p), affrikatlar (f,v) ve frikatifler(s,ş,) en çok etkilenenlerdir. Devamlılık ve artikülasyon özellikler açısından vokal traktın yetersiz daralması, dilin yetersiz yükselmesinin sonucunda bu değişiklikler oluşur. Netsell, Daniel ve Celesia (1975) bu kavramı “ articulatory undershoot” olarak tanımlamıştır.
Logemann’ın (1995) çalışmasındaki hastaların %10’u hipernazalite göstermiştir.
Hipotonik diziartirisi olan hastalar sık sık prosodik yetersizlikler gösterirler. (Duffy, Aronson, 1995)
Özetle; tipik Parkinson hastasının monopitch, monoloudness ve azalan yoğunluk ile karakterize edilen artikülasyon bozukluğuna sahip olması beklenmektedir. Konuşma dizisi karşılıklı konuşmanın parçalarının içinde ve özellikle AMR ölçümünde hızlanacak şekildedir. Tekrarlanan artikülasyonların yanı sıra uygunsuz sessizlikler de gözlenmektedir.
Yapılan Çalışmalar
Ziegler’in yaptığı bir çalışmada;
Toplam 125 hasta üzerinde DDK ölçümleri yapılmıştır.
Bunların; 15’ apraksili,16’sı parkinsonlu, 39’u serebellar ataksik bozukluğu olan, 25’ serebrovasküler travma geçirmiş, 35’i kapalı beyin hasarı olan, 10’da diğer bozuklujlardan oluşan bir grup üzerinde çalışılmıştır.
DDK materyali olarak;/pataka/, ve almanca kısa bir cümle öbeği kullanılmıştır.
Bu hastaların DDK hızları ve sayıları, akıcılıkları, artikülasyonları ve konuşmadaki gerginlik oranları değerlendirmeye alınmıştır.
Bu değerler; normaller ve hastalık gruplarının kendi içinde değerlendirilmesinde kullanılmıştır.
Sonuçlar
Yandaki sonuçlarda da görüldüğü gibi;
*hece uzunluğu,
*gerginlik oranı, ve
*akıcılık oranlarında normallerle hasta grubu arasında anlamlı bir fark bulunmaktadır.
Sonuçlar-2
DDK hece süresi ve değişim katsayısı arasında da yine büyük farklılıklar bulunmaktadır. Hasta grupları içinde mix diziartrililer istenilen tüm görevlerde diğer hastalık gruplarına göre daha ağır bir tablo çizmektedir.
Hiperkinetik Diziartri ve ilişkili Nörolojik Bozukluklar
Hipokinetik Diziartri ve hipokinesi; piramidal sistem hasarından dolayı hareket azalması ile ilişkili olmasına rağmen hiperkinetik Diziartri; harekette artış ile ilişkilidir. Tremor, korea, athetosis ve distoninin istemsiz hareket bozukluğu ya da extrapramidal hasarın getirdiği sonuçtur. Bu rahatsızlıklardaki hasarın özel bölgesi çok iyi bilinmemektedir.
Korea
Bu hastalık grubundaki iki ana hastalık “Sydenham’s Korea” ve “Huntington’s Korea” dır. Huntington’s Korea otozomal hakimiyetli şekilde kalıtımla geçer ve hastanın çocuğu bu hastalığı %50 oranında taşıma şansına sahiptir. Bilinen herhangi bir nedeni yoktur. Bu hastalık ilerleyen ve ölümcüldür. Patolojik değişikliklerin genelde “kaudat nukleus”ta nöron kaybı, pallidumda ve serebral kortekste nöron kaybını içerdiği kaydedilmiştir. Diğer bölgelerde daha az değişiklik vardır.
Huntington’s Korea; demans ve istemsiz haraketlerle karakterize edilir. Koreik hareketler seridir ve amaçsız hareketkerle ilişkilidir. Bunlar olacağı tahmin edilemez bir şekilde meydana gelir ve herhangi bir kas grubunu içerebilirler. İstemli ve refleksif hareketler kesilebilir ve böylece ilişkili sistemler; nefes alımı ve konuşma oldukça güç olabilir. Organlar hipotoniktiktir. Duruşlar sürdürülemez.
Oral Maskülarite
Hipotoni ve ağız kaslarındaki istemsiz hareketlerin varlığı koreada değişkendir. Huntington hastalığında; hastanın dilini birkaç saniyeden fazla dışarıda tutamaması hastalığın en karakteristik özelliğidir. Sydenham’s korea; sıklıkla ağızda ve larenkste istemsiz hareketlerle karakterizedir. Ağız kasılmalarında en ufak bir istemsiz hareket bile olsa, konuşma muhtemelen vücudun diğer parçalarının hareketi tarafından etkilenecektir.
Konuşma Özellikleri
Birçok hastada sert ses ve/veya gergin- boğuk ses bulunmuştur. Geçici breathness meydana gelmiştir.
Ortalama vurgu seviyelerinden daha düşük, ses kesilmeleri, perde kırılmaları çeşitli hastalarda görülen diğer özelliklerdir.
Darley’in çalışmasındaki hastaların %43’ü hipernazalite göstermiştir. Net olmayan konsonantlar ve söz öbekleri artikülasyon ve rezonans problemlerine neden olmaktadır.
Darley’in 23 hasta üzerinde yaptığı çalışmada; kas hareketlerindeki zorlanmalar konsonant üretimini zorlaştırırken, vokallerinde bozulmasına neden olmaktadır. Hareketlerin yanlış yönlendirilmesi sonucu “irregüle artikülasyon bozulması” denilen durumla sonuçlanmaktadır. Azalmış vurgu ve kısa ses öbekleri birçok korea hastasında gözlenmiştir. Uzatılan aralar, değişken diziler oldukça dikkat çekicidir ve prozodik sapmaları anlamamıza yardımcı olur.
Uzatılan aralar DDK’da belirgin değişmelere ve DDK oranının düşmesine neden olur.
Spastik/ Spazmodik Disfoni
Spastik/Spazmodik disfoni; larengeal adduktör spazmdan dolayı ses çekimleri ile gergin ses kalitesiyle karakterize edilmiştir. Bu genellikle larengeal bölgedeki ağrı ile ilişkilendirilir. Artikülasyon; hava akımının kesilmesi vokal foldların hiperadduksüyonundan kaynaklandığı varsayılmasına rağmen endirek laringoskopi genelde normal vokal fold hareketleri ile ortaya çıkar.
Artikülasyon
Tahmin edilebileceği gibi, hastaların üretimi bu istemsiz hareket rahatsızlıklarıyla yüksek derecede değişken, hafif bozukluktan anlaşılmazlığa şiddet dizisidir.
Bu hastalar aynı zamandan vokal bozukluğu ve üretiminde düzensiz kesilmeler göstermiştir.
Seslerin uzatılması ve dizide değişkenlik sıklıkla gözlemlenmiştir. Vurguda azaltma ses üretimindeki bağlantılı göze çarpan özelliktir.
Yapılan Çalışmalar
Donna ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada;
Spastik disfonili, ALS’li ve nörolojik tremor bozukluğu olan toplam 24 hasta üzerinde Motor Speech Profile analizleri yapılmış ve aralarındaki ilişkiler yordanmıştır.
Sonuçlar
Sonuçlar
Çıkan sonuçlarda; özellikle DDK’da, SD’li hasta grubunun diğerlerine göre daha başarılı olduğu, bunun nedeninin ise; SD’nin konuşma ve ses karakterinin diğerlerine göre daha gergin olduğundan ve yaş farkından dolayı p<0.05 düzeyinde anlamlı olduğu söylenmiştir.
Serebellum & Serebellar Yolların Lezyonu
Ataksik Diziartri;
Bilindiği gibi Serebellum; duyusal ve motor aktivitelerinin koordinasyonu ve bütünleşmesi için önemli bir merkez işlevi görür. Ya direkt olarak ya da nuklei’nin araya girmesiyle motor ve sensorikorteksten sinir lifleri edinir. Serebellumdaki ve/veya onun-yolundaki hasar “ataksia” denilen bozukluğa neden olur ve motor konuşma belirtileri ataksik diziartriyi getirir.
Etiyoloji
Ataksik diziartride serebellar kontrol dolaşımının bazı noktalarında hasar vardır. Hasar yalnızca serebelluma bölgeselleştirilmiş ya da birçok sistemi etkileyen daha geniş hasarın parçası olarak oluşabilir. Etiyolojiler dejenere olmuş hastalıklar (Friedreich’s ataxia, olivopontocerebellar atrophy ve multiple sclerosis ) felç, travma, tümörler, alkol toksini, ilaç nedenli nörotoksite ( Dilantin, Tegretol, lithium ya da valium gibi ilaçlardan dolayı ) encephalitis, ciğer kanseri ve şiddetli hipotroidizm içerir.
İlişkili Nörolojik Özellikler
Ataksia, motor performansıyla koordine duyusal verisindeki başarısızlıkla akıcı hareket koordinasyonundaki parçalanmadır. El bir nesneye ulaşmak için uzandığında hedefi aşabilir. Eğer (outstretched) kol yana itilirse, eski pozisyonuna doğru sallanır.
Denge etkilenip ve yürüyüş bozulabilir.
Yinelenen hareketler düzensiz olabilir ve durum disdiadokokineziyi ortaya çıkarır.
Konuşma Özellikleri
Ses ortalama olarak normal ya da nadiren aşırı yüksek değişiklikler gösterebilir.
Nadiren hipernazal rezonans bulunur.
Net olmayan konsonant üretimi, vokal bozulması ve düzensiz üretim kesilmesi ataksik diziartri konuşmasına işaret eder. Hız genelde yavaştır ( Hastaların bazen normal hız kullanmalarına rağmen).
Aynı zamanda ses ve konuşmadaki normal durakların uzatılması prozodik değişimlere neden olur.
Afazili hastalar; “Aachen Aphasia Test” bataryası ile değerlendirilmiştir. Hastalıkları 3 ay ve daha uzun süredir devam edenler çalışmaya dahil edilmiştir.
Tüm hastalardan /da/,/dada/ ve /daba/ hecelerini verilen süre içinde tekrar etmeleri istenmiştir.
Cinsiyet ve yaş olarak denek grupları eşleştirilmiştir.
Çalışmanın Sonuçları
Normal grup tüm hece gruplarında hiç hata yapmazken,
Afazisi olup, apraksisi olmayan grupta;
dada: 0
Dadada:2,00
Data:2,22
Daba:14,67 hata yapılmış,
*AOS’u olan grupta ise;
dada: 10,12
Dadada:7,55
Data:27,09
Daba: 66,09 hata yapılmıştır.
Hecelere verilen reaksiyon zamanları ve hece içi süre farklılıkları aşağıdaki tablodaki gibidir.
Farklı Lezyonlarda Diğer Miks Diziartriler
Multiple Sclerosis
Etyolojide viral enfeksiyonların rolü tartışılsada; hastalığın kökeni tam olarak keşfedilememiştir.
MS özellikle beyaz cevherin değişik bölgelerinde lezyona neden olan karmaşık bir hastalıktır.
İlgili Nörolojik Özellikler
İlk işaretler hafif ve farkedilmezdir. Bunlar hızla gelen ekstremitelerde zayıflık, ani solunum zorluğu ya da görüş bulanıklığı, hafif zayıflık (güç açısından) ya da sersemlik ve hafif bir baş dönmesi içerebilir.
Daha şiddetli işaretler (MS’in) gidişte zorluğu, önemli zayıflık, görsel bozukluklar, nistagmus, idrar torbası rahatsızlığı ve frontal lop katılımından dolayı kişilik değişikliklerini içerir.
Konuşma Özellikleri
Duffy (1995) karışık spastik-ataksik diziartrinin diziartri türleri arasında MS’le ilgili en yaygın türü olduğunu ancak MS’te bulunan tek tür olarak düşünülmemesi gerektiği konusunda uyarıda bulunmuştur. Hastalığın değişik yerlerinden kaynaklanan farklı türde diziartriler mümkündür. Spastik-ataksik ya da bu diziartrilerin karışımı sıklıkla ortaya çıkar.
Darley, Aronson, &Brown,1975’te Mayo Klinikte 168 hasta üzeirnde yaptıkları araştırmada;
En sık karşılaşılan değişiklik yüksek seslilik ve kontrolün bozulmasıdır. Sert ses kalitesi de sıklıkla görülür. Breathiness 37 hastada gözlenmiştir. Seste uygunsuz perde seviyeleri de bulunmuştur.
Hastaların yarısına yakını bozuk ses üretim sahibi olmalarıyla değerlendirildiler. Serebellar sistemde lezyon ve MS’de bulunmasına rağmen yalnızca hastaların %9’ u ataksik diziartrinin özelliği olan düzensiz üretim kesiklikleri göstermiştir.
Bozuk vurgu (impaired emphasis ) denilen bir özellik bu deneklerde yüksek oranda görülmüştür. Bozukluk özellikleri dizi yargılarını, öbekleme uygunluğunu, perde ve vurgu için perde ve yüksek ses değişkenlerini ve genelde vurgusuz olan ses ve hecelerde artan vurguyu içerir.
Shy-Drager Sendromu
Bu hastalıkla pyramidal, extrapyramidal ya da cerebellar sistemi veya bu üç sistemin bir bileşimini içerebilir.
idrar tutamamak, terlemede azalma ve ayaktayken kan basıncının sürdürülmesindeki zorluk,
Diğer belirtiler; yürüyüş bozukluğu, zayıflık, organlarda titreme ve disfaji ve diziartriyi içerir.
Konuşma Özellikleri
Parkinson hastalığı ile Shy-Drager sendromunun akustik ve algısal analizini karşılaştıran Ludlow ve Bassich (1983) tarafından yapılan çalışma Shy-Drager sendromuna sahip olduğu teşhis edilen 7 hastanın konuşmasının aşağıdaki özellikleri ortaya çıkarmışlardır:
Bozuk –gergin ses kalitesi ve nefeslilik bu hastaların ses kalitesinde vurgulanmıştır. Islak boğuk seslilik birçok durumda tespit edilmiştir. Bu ses sıklıkla çok yumuşak olarak değerlendirilir ve ortalama yoğunluk seviyesi normalin altındadır.
Kesin olmayan konsonantlar bu diziartrinin baskın bir parçasıdır. Aynı zamanda değişken dizilerde eksiklik, DDK’da yüksek oranda bulunmuştur.
Shy-Drager hastaları temel sıklığı (fundamental frequency) değiştirmede normalden daha zayıf yeti göstermelerine rağmen, onların yeteneği Parkinson hastalarından daha iyidir.
Sonuçlar akustik olarak tek perdeli (monopitch) ve azaltılmış vurgu olarak algılanmıştır.
