Ocuk istismarı ve ihmali, ana baba ya da bakıcı gibi bir erişkin tarafından ço

82

H

ACETTEPE

T

IP

D

ERG‹S‹

Ç

ocuk istismarı ve ihmali, ana baba ya da bakıcı gibi bir erişkin tarafından ço-

cuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve profesyonel kişilerce uygunsuz ya da ha-

sar verici olarak nitelendirilen, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan ey-

lem ve eylemsizliklerin tümüdür. Bu eylem ya da eylemsizliklerin sonucu olarak

çocuğun fiziksel, ruhsal, cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güven-

liğinin tehlikeye girmesi söz konusudur.

Çocuk istismarı; fiziksel, cinsel ya da duygusal istismar olarak, çocuk ihmali ise

fiziksel ya da duygusal ihmal olarak ayrılmaktadır. İstismar ve ihmalin bu farklı şe-

killeri yalnız aileleri değil, toplumu, sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sis-

temini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır [1-3].

F‹Z‹KSEL ‹ST‹SMAR ve ‹HMAL

Fiziksel istismar, 18 yaşından küçük çocuk ya da gencin ana babası ya da bakımın-

dan sorumlu başka kişi tarafından sağlığına zarar verecek biçimde fiziksel hasara uğ-

raması, yaralanması ya da yaralanma riski taşımasıdır. Bu hasar; elle ya da bir nesney-

le vurularak, itilerek, sarsılarak, yakılarak ya da ısırılarak oluşabilmektedir [4,5].

Fiziksel ihmal, 18 yaşından küçük çocuk ya da gencin yetersiz besleme, giydir-

me, hijyen ya da bakım verme sonucunda zarara uğramasıdır [4].

Epidemiyoloji

Fiziksel istismar ve ihmalin yaygınlığının tam olarak belirlenmesi oldukça güç ol-

makla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde fiziksel istismarın 5-20/1,000

civarında olduğu bildirilmektedir [6]. Fiziksel istismarın çoğunlukla “kaza” olduğu

düşünülerek gözden kaçırıldığı öne sürülmektedir. Fiziksel ihmalin ise çok daha

yüksek oranda meydana geldiği düşünülmektedir [4]. Fiziksel istismarda kız erkek

oranı arasında belirgin bir fark bulunmamaktadır. Ancak cinsiyet dağılımı kurba-

nın yaşı ile değişiklik gösterebilmektedir, örneğin; ergenlik çağında kızlar daha faz-

la fiziksel istismarla karşı karşıya kalabilmektedir [7]. Fiziksel istismar en çok dört-

sekiz yaşlarındaki çocuklara yönelik olmaktadır ve yaşla istismar oranı azalmakta-

dır [4,8]. Anne yaşına bakıldığında 20 yaş ve altındaki annelerin çocuklarına daha

sık olarak fiziksel istismarda bulundukları gözlenmektedir [8]. Çocuklara yönelik

fiziksel istismarda annelerin oranı daha yüksek iken, ergenlere yönelik olanlarda

babaların sorumlu oldukları saptanmıştır [5].

Etyoloji

Fiziksel istismar ve ihmalin nedenine ilişkin basit bir açıklama getirmek olası

değildir. Birçok araştırmacı, ana baba, çocuk ve çevre ile ilişkili etyolojik etkenle-

rin istismar ve ihmalin oluşumunda etkili olduğu görüşünde birleşmektedir.

D E R L E M E

Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:82-86

Çocuk istismar› ve ihmali: psikiyatrik yönleri

Yasemen Taner

1

, Bahar Gökler

2

1

Araştırma Görevlisi, Hacettepe

Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

2

Prof. Dr., Hacettepe

Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı,  Ankara

83

Çocuk istismar› ve ihmali: psikiyatrik yönleri

Cilt 35 • Say› 2 • 2004

Fiziksel istismar ve ihmal için, bakım verene ilişkin

risk etkenleri olarak; psikiyatrik bozukluk, madde kulla-

nımı, sosyal destek yokluğu, çocuklukta kendine de is-

tismarda bulunulması gibi özellikler bildirilmektedir [7].

Tanı

Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar ola-

sılığı akla getirilmelidir, bundan şüphe duyulduğunda

dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı, incele-

meye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklen-

melidir.

Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açık-

lanamayan bir gecikme, çelişkili öykü, fiziksel bulgular-

la uyumsuz öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar, ha-

sardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan ana ba-

ba, çocuğun hasarla ilgili ana babayı suçlaması, ana ba-

bada istismara uğrama öyküsü ve ana babanın çocukta-

ki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi

fiziksel istismarı düşündürmelidir.

Fizik muayenede ise baldır ve bacaklardaki morluklar,

genital bölgedeki morluklar, değişik iyileşme evrelerinde-

ki yumuşak doku hasarları, el izi, ısırık izi gibi özel izler,

çok sayıda sigara yanıkları, perine ve kalçadaki yanıklar,

karaciğer ya da dalak yırtılmasına yol açan künt karın

travması, sefal hematom, subperiostal kanama, epifizde

ayrılma, metafiz kırığı, periostal kalsifikasyon gibi radyo-

lojik bulgular, retinal kanama, ayrılma, lens dislokasyo-

nu gibi göz hasarları, çoklu kosta kırıkları, çekme ile

meydana gelen timpanik zar yırtılması ile giden kulak

hasarları ile kol ya da bacağın bükülmesi ile oluşan spiral

kırıklar fiziksel istismarı akla getirmelidir [6].

Fiziksel istismar ve ihmalle ilişkili sorunlar ve

klinik özellikler

Fiziksel istismar birçok kişilerarası, bilişsel, duygu-

sal ve davranışsal sorun, madde kötüye kullanımı ve

psikiyatrik hastalıklarla ilişkilidir. Fiziksel ihmal de ço-

cuğun sosyal, bilişsel, duygusal ve davranışsal gelişi-

minde ağır ve uzun dönemli sonuçlar doğurabilmekte-

dir [9]. İhmal edilmiş çocuklarda fiziksel istismara uğ-

ramış çocuklara göre daha ağır bilişsel ve akademik bo-

zukluklar, daha fazla sosyal içe çekilme, daha kısıtlı ar-

kadaş ilişkileri ve daha yoğun içe atım sorunları görül-

mektedir [10].

Fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda sos-

yal işlevsellik alanında birçok eksiklik fark edilmekte-

dir; bu çocuklar yakın ilişki kurmakta güçlük çekip, da-

ha çatışmalı, duygusal yoğunluğu az, yoğun öfke ve is-

tismar davranışı içeren ilişkiler kurabilmektedir [4].

Fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda biliş-

sel yetilerde bozukluk ve akademik başarısızlığa sık rast-

lanılmaktadır [4,9]. Bu çocuklarda nedeni tam olarak

anlaşılamamakla birlikte, yüksek oranda nörolojik bo-

zukluk bildirilmektedir [6].

Saldırgan ve suça yönelik davranışlar fiziksel istis-

mar ve ihmalle en sık birliktelik gösteren sorunlardır

[11]. Bu çocuklarda kontrollere göre daha yüksek oran-

da davranış bozukluğu ve karşı olma, karşı gelme bo-

zukluğu görülmektedir [12].

Fiziksel istismara uğramış kişilerde intihar düşünce-

leri ve girişimlerine daha yüksek oranda rastlanılmakta-

dır [13].

Madde kötüye kullanımı, psikopatik kişilik bozuk-

lukları, tehlikeli cinsel deneyimler gibi sağlığı tehdit

eden davranışlar, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozuk-

luğu ve kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklar da

fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda daha sık

saptanmaktadır [2,4,13].

Ağır fiziksel istismar vakalarında travma sonrası

stres bozukluğu görülebilmektedir [14].

Tedavi

Tedavi çok yönlü gerçekleştirilmeli, çocuk, aile ve

çevresel etkenler üzerinde ayrı ayrı durulmalıdır [5]. Te-

davideki asıl hedef çocuğu hasardan korumak ve aile

ilişkilerini güçlendirmek olmalıdır. Çoğu tedavi, uygun

çocuk yetiştirme stratejilerine odaklanan, ana babalara

sosyal destek, öfke kontrolü ve eğitim konusunda yar-

dım veren yaklaşımları içermektedir. İstismar ve ihmal

uygulayan ana babalarda görülen yüksek orandaki dep-

resyon, madde kullanımı ve antisosyal davranışlar teda-

vinin etkinliğini azaltmaktadır [4].

Çocuğa uygulanacak terapötik girişim olayın çocuk-

ta yarattığı psikopatolojik hasarları içermelidir. Çocuğa,

başına gelenlerin kendi hatası yüzünden olmadığı açık-

lanmalıdır [6].

C‹NSEL ‹ST‹SMAR

Cinsel istismar, bir erişkinin cinsel gereksinim ve is-

teklerini karşılamak için çocukları araç olarak kullan-

masıdır [15].

Epidemiyoloji

Cinsel istismar sık rastlanan ve genelde yıllarca sü-

ren bir durum olmakla birlikte sıklıkla gizli kalmakta-

dır. Vakaların yalnızca %15’inin bildirildiği düşünül-

mektedir [16]. Cinsel istismarın yaygınlığı konusunda

bildirilen oranlar büyük farklılıklar göstermektedir (ka-

dınlar için %6-62, erkekler için %3-39). Gerçek yaygın-

lığın kadınlar için %12-17, erkekler için %5-8 olduğu

düşünülmektedir [17]. ABD’de 1999 yılında 18 yaş ve

altı çocuklarda cinsel istismarın yaygınlığı 1.3/1,000

olarak saptanmış ve kız çocuklarının daha fazla istisma-

ra uğradığı bildirilmiştir [18].

Cinsel istismarın herhangi bir sosyodemografik

grupla bağlantısı saptanmamış ve her sosyoekonomik

düzeyde görülebileceği belirtilmiştir [3].

Tacizde bulunan kişilerin çoğunluğu erkeklerdir

[15]. Bu kişilerin özellikleri konusunda çeşitli görüşler

öne sürülmektedir. Kimi uzmanlar tacizci olmayan ana

babaların belli koşullar altında istismar uygulayabilece-

ğini vurgularken, kimi uzmanlar tacizcilerin temel özel-

liğinin kurbanı “insan altı” bir varlık olarak görmek ol-

duğunu savunmaktadır. İstismarda bulunanların bir

kısmının çocuğa yönelik davranışından çocuğun yarar

göreceğine ve olay anında çocuğun eğlendiğine inandı-

ğı gözlenmiştir [2].

Boşanma, şiddet, alkol ve madde kullanımı olan ai-

lelerde cinsel istismar daha sık görülmektedir. Çocuğun

bakımıyla doğrudan ilgilenen babaların daha az istis-

mar uyguladığı saptanmıştır [16].

Etyoloji

Cinsel istismarın sık görüldüğü aileler genel olarak

işlevselliği bozuk aileler olarak tanımlanmakta ve bu ai-

lelerde olaya yol açtığı düşünülen çeşitli patolojiler bu-

lunmaktadır.

a. Baskın ve koşulsuz söz tutma isteyen ana baba mo-

deli: En sık gözlenen katı babanın güç ve kararlarda bas-

kın olduğu aile modelidir. Aile sistemi kapalıdır. Baba-

ların bir kısmı güç ve kontrol sağlamak için şiddete baş-

vurmaktadır.

b. Cinsel sorunlar: Cinsel istismarın gözlendiği aile-

lerde, ana babalarda cinsel sorunlar daha sıktır.

c. Sosyal izolasyon: Ana babaların çoğunda aile dışı

sosyal ilişkilerde kısıtlılık ve zorlanma vardır.

d. Rol çatışması: Cinsel istismar uygulanan ailelerde

rol çatışmalarına sık rastlanır. Anne genellikle eşlik ve

ev kadınlığı rollerini kızına bırakmaktadır, babada ba-

kım vermeyi ensest yoluyla yapmaktadır.

e. Alkol ve madde kötüye kullanımı.

f. Yadsıma: Aile üyelerinde en sık kullanılan savun-

madır. Baba, olayı “seks eğitimi” olarak savunabilir, an-

ne ise kocası ile ilişkisini bozabileceği için reddedip gör-

mezlikten gelebilir. Çocuk utanma ve suçluluk duygula-

rını bastırmak ve aile düzeninin bozulmasını önlemek

amacıyla durumu yadsıyabilir [15,19].

Tanı

Çocuk jinekolojik ya da başka bir tıbbi muayeneye

getirildiğinde cinsel istismar bir olasılık olarak akla ge-

tirilmelidir. Cinsel istismara uğramış çocuklar diğer ço-

cuklarla benzer belirtilerle doktora getirilebilir. Tanıda

önemli olan cinsel istismarı akla getirmektir [20].

Cinsel istismarla ilişkili sorunlar ve klinik özellikler

Çocuklarda cinsel istismar önemli bir halk sağlığı

sorunudur ve uzun dönem olumsuz sonuçlara yol aç-

maktadır. Uzun dönemde gözlenen olumsuz sonuçlar

için tek bir sendrom yoktur, ancak cinsel istismar bir

grup bozukluk için risk etmeni olarak kabul edilmekte-

dir [20].

Kaygı bozuklukları cinsel istismara uğrayan çocuk-

larda kısa süre içinde ortaya çıkabilmektedir. Uyku bo-

zuklukları, kabuslar, fobiler, bedensel yakınmalar ve

korku tepkileri yüksek kaygı düzeyinin kliniğe yansı-

ması olarak gözlenmektedir [15].

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ikincil

enürezis ve enkoprezis cinsel istismar kurbanlarında da-

ha sık ortaya çıkmaktadır [21].

Disosiasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir savun-

ma olarak kabul edilmektedir. İstismarın erken döne-

minde, amnezi, aşırı fantezi kurma, trans benzeri du-

rumlar ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir. Bu ço-

cuklarda konversiyon tepkilerine de yüksek oranda

rastlanılmaktadır [14].

Cinsel istismar yaşamış çocuklarda yüksek oranda

depresyon gözlenmekte ve kurbanın benlik saygısı cid-

di hasara uğramaktadır [14]. Bu çocuklarda intihar dü-

şünceleri ve girişimleri sık görülmektedir [12]. Erişkin

yaşta başlayan majör depresyon, çocuklukta cinsel istis-

marla ilişkili bulunmuştur [22].

Öfke tepkileri, zayıf dürtü kontrolü, karşı olma, kar-

şı gelme bozukluğu cinsel istismara uğramış çocuklarda

gözlenebilmektedir [14,17].

Kişiler arası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdü-

rebilme becerisi, cinsel istismardan olumsuz olarak

etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan ka-

çındıkları ya da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok

sayıda, fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurduk-

ları gözlenmektedir. Her iki tip ilişki de işlevsellikten

uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmakta-

dır [13].

Yüksek riskli cinsel eylemler, cinsel istismara uğra-

mış insanlarda daha sık görülmektedir. Cinsel taciz öy-

küsü olan kadınlarda daha erken başlangıçlı cinsel ya-

şam, daha fazla oranda ergenlik çağında gebe kalma,

birden fazla cinsel eş, korunmasız cinsel ilişki ve cinsel

yolla bulaşan hastalıkların sıklığında artma saptanmış-

tır [23]. Ayrıca, cinsel istismar öyküsü olan çocukların

daha fazla cinsel saldırıda bulunduğu da bildirilmekte-

dir [2,18].

84

Taner ve Gökler

H

ACETTEPE

T

IP

D

ERG‹S‹

Tedavi

Cinsel istismar olgularında yoğun bireysel terapiye

ek olarak, gerekli görülen bazı durumlarda grup ve aile

terapisi uygulanmaktadır.

Olayın yeni olduğu dönemde çocuğa destek mutla-

ka gereklidir. Özellikle aile içi istismar vakalarında he-

kimle hasta arasındaki ilişki, çocuğun kurduğu ilk sağ-

lıklı ilişki olabilir.

Bu çocuklar kendilerini yalnız, terk edilmiş ve suçlu

hissettiklerinden bu olgularda destekleyici yaklaşılmalı-

dır [16].

Cinsel istismarı ortadan kaldırmanın en etkin yolu

oluşmasını önlemektir, buna yönelik programlar geliş-

tirilmektedir. Çocuklara yönelik bu programlar, olası is-

tismar durumlarını tanımalarını, uygun bir yolla tepki

göstermelerini ve böyle bir durumda güvendikleri bir

erişkine olayı anlatmalarını hedeflemektedir [20,24].

DUYGUSAL ‹ST‹SMAR ve ‹HMAL

Duygusal istismar ve ihmal oldukça sık olmakla bir-

likte, fark edilmesinde, tanımlanmasında, anlaşılma-

sında ve yasal olarak kanıtlanmasında güçlük yaşan-

maktadır [25].

Duygusal istismar ve ihmal, çevredeki yetişkinler

tarafından gerçekleştirilen, çocuğun kişiliğini zedeleyi-

ci, duygusal gelişimini engelleyici eylemler ya da ey-

lemsizlikler olarak tanımlanır. Fiziksel ve cinsel istismar

türlerinin çoğunda duygusal istismar ve ihmal de yer

almaktadır [8]. Fiziksel istismar ve ihmal olgularının

%90’ında duygusal istismar ve ihmal olduğu saptan-

mıştır [26]. Fiziksel ve cinsel istismarın olmadığı du-

rumlarda da duygusal istismar ve ihmal gerçekleşebilir.

Bu şekliyle, duygusal istismar ve ihmalin çocuk ve er-

genlerin yaşadığı en sık görülen istismar ve ihmal tipi

olduğu söylenebilir. Ancak fiziksel ve cinsel istismardan

daha zararsız gibi yorumlandığından uzun süre konuy-

la ilgili çalışmalar sınırlı kalmıştır [4].

Duygusal istismar, sözel istismar, fiziksel olmayan

ancak çok ağır olan cezalar ya da tehditleri içerir. Duy-

gusal ihmalde ise yeterli duygusal destek sağlamamak,

ilgi ve sevgi göstermemek ve çocuğun şiddetle karşı kar-

şıya kalmasına izin vermek yer alır [25].

Epidemiyoloji

Duygusal istismar ve ihmal çok kolay fark edilebi-

len bir sorun olmadığından görülme oranı da kesin

olarak bilinmemektedir. Kız erkek oranları eşittir. Bu

tür istismar en çok altı-sekiz yaş arası çocuklara yönel-

tilmekte ve ergenliğe kadar benzer düzeylerde kalmak-

tadır [4].

Etyoloji

Duygusal istismar ve ihmalde tek bir nedenden çok,

çocuk, ana baba ve çevrenin etkileri üzerinde durul-

maktadır. Bu tür istismarı gerçekleştirenler, çocuğa bi-

rinci derecede bakım veren ve bağlanma nesnesi olan

kişilerdir [25]. Annede duygudurum bozukluğu ve mad-

de kötüye kullanımı, çocuğa karşı artmış sözel öfke ve

azalmış duygusal beslenmeyle ilişkili bulunmuştur [4].

Tanı

Duygusal istismar ve ihmalin tanımlanması için şu

ölçütler karşılanmalıdır:

• Duygusal istismar ve ihmal ana baba ve çocuk ara-

sındaki bir ilişkiyi tanımlar.

• Bu ilişki, çocuğun psikolojik sağlık ve gelişiminde

bozukluk yaratması açısından zarar vericidir.

• Oluşumu için fiziksel temas koşul değildir.

Duygusal istismar ve ihmalin ifadesi olan birçok

farklı ana baba-çocuk ilişkisi vardır. Durumun tanım-

lanmasında şu beş basamaktan söz edilmektedir:

• Duygusal yanıtsızlık ve ihmal,

• Çocuğa karşı olumsuz ve yanlış tutumlar,

• Çocuğun gelişimiyle ilgili uyumsuz beklenti ve

davranışlar,

• Çocuğun kişilik ve ruhsal sorunlarını fark edeme-

me,

• Çocuğun sosyal uyumunu başlatacak yönergeleri

sağlayamama [25].

Duygusal istismar ve ihmalle ilişkili sorunlar ve

klinik özellikler

Duygusal istismar ve ihmale maruz kalan çocuklar-

da birçok duygusal, davranışsal, gelişimsel ve sosyal bo-

zukluklar ortaya çıkmaktadır [25]. Bu tür istismar ve ih-

mal, uzun dönem psikolojik işlevsellik üzerinde diğer

istismar ve ihmallerden daha fazla etkiye sahiptir [4].

Duygusal istismar ve ihmale maruz kalan çocuklarda

dışavurum ve içe atım sorunları, sosyal ilişkilerde bo-

zukluk, kendine güvende azalma, intihar davranışı, ço-

cukluk çağı mastürbasyonu ve birçok başka psikiyatrik

bozukluk görülebilmektedir [27,28]. Bu tür istismar ve

ihmal kişilik bozuklukları için de bir risk etmenidir [2].

Tedavi

Duygusal istismar ve ihmalde tedavi ekolojik model

doğrultusunda, çok yönlü gerçekleştirilmeli, çocuk ve

ailedeki bozukluk ve çevresel zorlayıcı yaşam olayları

üzerinde çalışılmalıdır [8].

85

Çocuk istismar› ve ihmali: psikiyatrik yönleri

Cilt 35 • Say› 2 • 2004

86

Taner ve Gökler

H

ACETTEPE

T

IP

D

ERG‹S‹

Kaynaklar

1.

Oral R, Can D, Kaplan S, et al. Child abuse in Turkey: an ex-

perience in overcoming denial and a description of 50 ca-

ses. Child Abuse Negl 2001; 25:279-90. 

2.

Pizarro RA, Billick SB. Current issues in child abuse. Curr

Opin Pediatr 1999; 12:665-8.

3.

Hedin LW. Physical and sexual abuse against women and

children. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:349-55.

4.

Kaplan S, Pelcovitz D, Labruna V. Child and adolescent

abuse and neglect research: a review of the past 10 years.

Part I: Physical and emotional abuse and neglect. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1214-22.

5.

Kaplan S. Physical abuse and neglect. In: Lewis M, ed. Child

and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook. 2

nd

ed. Baltimore, MA: Williams & Wilkins, 1996; 1033-41.

6.

Arthur HG. Physical abuse of children. In: Wiener JM, ed.

Textbook of child adolescent psychiatry. 2

nd

ed. Washing-

ton: American Psychiatric Press, 1997; 687-98.

7.

Powers JL, Eckenrode J, Jaklitsch B. Maltreatment among

runaway and homeless youth. Child Abuse Negl 1990;

14:87-98.

8.

Şahiner ÜM, Yurdakök K, Kavak US ve ark. Tıbbi açıdan ço-

cuk istismarı. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22:276-85.

9.

Gökler I. Çocuk istismarı ve ihmali: erken dönem stresin

nörobiyolojik gelişime etkisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı

Dergisi 2002; 9:47-57.

10. Kathryn LH, David AW. Child neglect: developmental issu-

es and outcomes. Child Abuse Negl 2002; 26:679-95.

11. Lewis DO. From abuse to violence: psychophysiological

consequences of maltreatment. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1992;31: 383-91.

12. Livingston R. Sexually and physically abused children. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 413-5.

13. Tackett KK. The health effects of child abuse: four pathways

by which buse can influence health. Child Abuse Negl

2002; 26:715-29.

14. Pelcovitz D, Kaplan S, Goldenberg B, et al. Post-traumatic

stress disorder in physically abused adolescents. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:305-12.

15. Green A. Child sexual abuse and incest. In: Lewis M, ed.

Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook.

2

nd

ed. Baltimore, MA: Williams & Wilkins, 1996; 1041-48.

16. Yates A. Sexual abuse of children. In: Wiener JM, ed. Text-

book of child adolescent psychiatry. 2

nd

ed. Washington:

American Psychiatric Press, 1997; 699-709.

17. Gorey KM, Leslie DR. The prevalence of child sexual abuse:

integrative review adjustment for potential response and

measurement biases. Child Abuse Negl 1997; 21:391-8.

18. Walrath C, Ybarra M, Holden EW, et al. Children with re-

ported histories of sexual abuse: utilizing multiple perspec-

tives to understand clinical and psychosocial profiles.

Child Abuse Negl 2003; 27:509-24.

19. Canat S. Ergenlerde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik

Ruh Sağlığı Dergisi 1994; 1:18-22.

20. Fleming J. Childhood sexual abuse: an update. Curr Opin

Obstet Gynecol 1998; 10:383-6.

21. Elliot AJ, Peterson LW. Maternal sexual abuse of male child-

ren. When to suspect and how to uncover it. Postgrad Med

1993; 94:169-72.

22. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual

abuse as a risk factor for depression in women: psychosoci-

al and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999;

156:816-28.

23. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexu-

al abuse, adolescent sexual behaviors and sexual revictimi-

zation. Child Abuse Negl 1997; 21:789-803.

24. Yalın A, Kerimoğlu E, Erman H. Okul öncesi çocuklarda cin-

sel istismarı önleme programı: ana babaların tutum, görüş

ve davranışlarının taranması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlı-

ğı Dergisi 1995; 2:19-27.

25. Glaser D. Emotional abuse and neglect (psychological malt-

reatment): a conceptual framework. Child Abuse Negl

2002; 26:697-714.

26. Claussen A, Crittenden P. Physical and psychological malt-

reatment: relations among types of maltreatment. Child

Abuse Negl 1991; 15:5-18.

27. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, et al. The long-term im-

pact of the physical, emotional, and sexual abuse of child-

ren: a community study. Child Abuse Negl 1996; 20:7-21.

28. Unal F. Predisposing factors in childhood masturbation in

Turkey. Eur J Pediatr 2000; 159:338-42.