Prematüre bebeklerde intraventriKÜler kanama-periventriKÜler lökomalazi korunma ve tedavi Prof. Dr. Mehmet Satar

PREMATÜRE BEBEKLERDE İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA-PERİVENTRİKÜLER LÖKOMALAZİ KORUNMA VE TEDAVİ
Prof.Dr.Mehmet Satar
Yenidoğan döneminde germinal matriks-intraventriküler kanama intrakraniyal kanamanın sık rastlanan türüdür. Genellikle prematüre bebeklerde görülür. Prematüre bebeklerdeki belirgin beyin hasarının çoğu intraventriküler kanama (İVK) ile oluşur.

İnsidansı %24-30 arasında değişmektedir. Bu oran gebelik yaşı ile direkt ilişkilidir. Son yıllarda prematüre bebeklerde İVK insidansı birçok yenidoğan merkezinde azalma göstermesine rağmen halen modern neonatal yoğun bakım ünitelerinin en önemli problemi olarak devam etmektedir(1,2).

NÖROPATOLOJİ

Germinal matriks-İVK da esas lezyon supepandimal matriks içine kanamadır. Gebeliğin 12-16 haftalarında matriks belirgin olup miadına doğru bebeklerde kaybolur. Bu bölge yüksek oranda selüler jelatinöz ve zengin vasküler bir yapıya sahiptir. İVK nın oluşumunu anlamak için bu bölgedeki arteriyel ve venöz dolaşımın bilinmesi gerekir(2).

Supepandimal germinal matriks arteriyel dolaşımı

Supepandimal germinal matriksin arteriyel kanı internal karotid arterden beslenen anterior ve orta serebral arterden temin edilir.

Kapiller Ağ:

Zengin arteriyel kaynak germinal matriksteki kapiller yatağı besler. Bu yatak oldukça geniş düzensiz endotelle döşenmiş damarlardan oluşmuştur. Bu damarlar arteriol ve venüllerin özelliliklerini göstermez, kapiller damarlar veya kanal olarak sınıflandırılır. Daha büyük endotelle kaplı damarlar kollagen bir tabaka ile sarılmıştır. Bunlar ven olarak kategorize edilebilir. Mikrovasküler yataktaki endotel ile kaplı damarların yapısı germinal matriks kanamasında önemli patogenetik rol oynar(2).

Supepandimal germinal matriksin venöz drenajı zengin mikrovasküler ağ ve iyi gelişmiş derin bir venöz sistem ile devam eder Bu venöz drenaj Galen veninde sonlanır. Bu venöz sistem ayrıca serebral beyaz cevherden, koroid pleksustan, striatum ve talamustan kanı medüller koroidal ve terminal venler yoluyla drene eder. Medüller koronal ve talamostriat venler kaudat nukleusun önünde terminal veni oluşturur. Germinal matriks kanamaları kan akımının U dönüşüne bağlı özel kan akımı ile yakından ilişkilidir. Bu venöz anatomi periventriküler hemorajik infarktın oluşumuna da neden olur(2).

İVK nin başladığı yer ve yayılımı:

İVK karakteristik olarak supepandimal germinal matriksten başlar. Bu bölge gebeliğin 10-20 haftaları arasında nöroblast ve glioblastların kaynağıdır. Üçüncü trimestırda bu hücreler oligodendrogliaları ve astrositleri oluşturur. Matriksteki ince duvarlı damarların çoğu kanamaya hazır bir kaynaktır. Gebeliğin ilerlemesi ile matriks giderek küçülür. 23-24 hafta arsında kalınlığı 2.5 mm iken 36 haftada hemen tamamen kaybolur. 28-32 haftalarda matriks kaudat nukleusun başı seviyesinde talamo striat yarık içinde çok belirgindir. Germinal matriks kanamalarının çoğu bu bölgeden oluşur. 28 haftadan önce kaudat nukleusun gövdesi üzerinde de ayrıca matriks kanamaları görülebilir. Koroid pleksustan oluşan kanamaların yaklaşık %50’sinde germinal matriks kanaması ve İVK ile birliktedir. Daha matür bebeklerde özellikle İVK tamamen bu bölgeden oluşur (2).

Germinal matriks kanamalaarının yaklaşık %50’sinde kan lateral ventrikülerden girip ventriküler sistem boyunca yayılır. Kan Magendi ve Lucka delikleri boyunca posterior fossada baziller sisternelarda toplanma eğilimi gösterir. Daha sonraki günlerde kan obliteratif araknoidit yaparak beyin omurilik sıvısının (BOS) akımını engeller. Silvius kanalında ve araknoid villuslarda oluşan kan pıhtıları da BOS dinamiğini bozar(2).

İVK nın nöropatolojik sonuçları

İVK sonucunda germinal matriks harabiyeti, periventriküler hemorajik infarkt ve posthemorajik hidrosefali oluşabilir (2).

Germinal matriks harabiyeti: Bu bölgedeki harabiyet glial prekürsör hücrelerin zarar görmesi açısından önemlidir. Bu daha sonra beyin gelişimi üzerine etki yapar.

Periventriküler hemorajik infarkt: İVK lı bebeklerin yaklaşık %15’ inde parankimal lezyon bulunur. Bu periventriküler beyaz cevherde lateral ventrikülün dorso-lateral eksternal köşesinde görülür. Nekroz asimetrik olup, genellikle tek taraflıdır. Lezyonların yaklaşık yarısı parieto-oksipital bölgeden frontal bölgeye kadar periventriküler beyaz cevheri tutar. Periventriküler hemorajik nekrozdaki mikroskobik çalışmalar lezyonun hemorajik infarkt olduğunu göstermiştir. İVK ya bağlı periventriküler hemorajik nekrozun patogenezinde sadece venöz infarkt görünmesine rağmen iskemiye bağlı periventriküler lökomalazide de benzer lezyonlar görülür (Şekil 1). Rapor edilen parankimal lezyonların %80’ ninde büyük germinal matriks kanaması ve İVK nın birlikte olduğu gözlenmiştir (2).

İskemi

Periventriküler lökomalasi

(nonhemorajik infarkt)

Germinal matriks hasarı

Sonraki reperfüzyon

İntraventriküler kanama

Hemorajik periventrikiler lökomalasi

Şekil 1: Hemorajik periventriküler lökomalazinin patogenezi

Hidrosefali:

Hidrosefalinin oluşumu direkt olarak intraventriküler kanamanın miktarı ile ilişkilidir. Büyük İVK larda hidrosefali birkaç gün içinde ortaya çıkabilir (Akut hidrosefali). Daha küçük İVK larda olay genellikle birkaç haftayı bulabilir (Subakut-kronik hidrosefali).

Akut hidrosefali, kan pıhtı parçaları ile oluşur. Bu pıhtı USG ile gösterilebilir. Pıhtı parçaları araknoid villuslerde tıkanıklığa neden olarak BOS emilimini geciktirir. Bu mekanizma mikroskobik araknoid villusların olduğu yenidoğan döneminde özellikle görülür. Plazminojen aktivasyonu tarafından düzenlenen endojen fibrinolitik mekanizma prematüre bebeklerin BOS ında eksik olduğundan İVK sonrası oluşan pıhtının erimesi de sınırlı kapasitededir. Subakut kronik hidrosefali ya sıklıkla posterior fossadaki obliteratif araknoid nedeni ile veya kan pıhtısının akuaduktusu tıkaması sonucu oluşur(2).
İVK ya eşlik eden nöropatolojik durumlar:

İVK ya sıklıkla periventriküler lökomalazi ve pontin nöronal nekroz eşlik eder.

Periventriküler Lökomalazi

Prematüre bebeklerin iskemik beyaz cevher zararlanmasına bağlı simetrik non-hemorajik bir durum olup İVK dan ölen bebeklerin %75’inde değişik derecelerde saptanmıştır. Periventriküler lökomalazi ve İVK nın beraber olduğu üç nöropatolojik durum mevcuttur. Yaklaşık %25 vakada periventriküler lökomalazi kanama dolayısı ile oluşmakta ve bunlarda koagulopati bulunmaktadır. Periventriküler hemorajik infarkt ile hemorajik periventriküler lökomalazi topografik olarak da birbirinden ayrılabilir. Hemorajik periventriküler lökomalazi, lateral ventriküllerin trigona yakın bölgesindeki periventriküler arteryal alanda oluşur. Hemorajik komponentin daha belirgin olduğu, venöz infarkt ise daha ön tarafta olup, periventriküler alandan medüller ve terminal venlerin uzandığı köşeden genişleyerek yayılır (2).

Pontin nöronal nekroz

Hipoksik iskemik nöronal hasar prematüre bebeklerde İVK ile birlikte olabilir. Bu hasarın bir alt tipi pontin nöronal nekrozdur. Yapılan çalışmalarda İVK lı bebeklerin %46-71’inde pontin nöronal nekroz saptanmıştır. Pontin nöronal nekrozu olan İVK lı bebeklerin tamamında respiratuvar yetmezlikten dolayı ölüm oluşu dikkati çeker (3).

PATOGENEZ

İVK patogenezi en iyi şekilde intravasküler, vasküler ve ekstravasküler faktörlerin tanımlanmasıyla anlaşılır.

İntravasküler faktörler:

İntravasküler faktörler primer olarak germinal matriksteki mikrovasküler yatağın içindeki kan akımı, basıncı ve volümünün regülasyonu ile yakından ilişkilidir (Tablo 1).

Tablo 1: Germinal matriks-İntraventriküler Kanamanın

Patogenezindeki İntravasküler Faktörler:




Serebral kan akımındaki dalgalanmalar

RDS’li ventile edilen bebekler

Serebral kan akımında artış

Sistemik hipertansiyon

Hızlı volüm ekspansiyonu

Hiperkarbi

Hematokritte düşme

Hipoglisemi

Serebral venöz basınçtaki artış

Venöz Anotomi – Venöz akımın U dönüş yönü

Doğum Travayı ve Doğum

Respiratuvar bozukluklar

Serebral kan akımındaki azalma

Sistemik hipotansiyon

Trombosit ve koagulasyon bozuklukları


Serebral kan akımındaki dalgalanmalar:

İVK nın patogenezinde serebral kan akımındaki dalgalanmaların önemi RDS’li ventile edilen prematüre bebeklerde değerlendirilmiştir. Serebral kan akımında hayatın ilk gününde iki örnek tanımlanmıştır. Bunlardan biri stabil örnek, ikincisi dalgalı örnektir. Stabil örnek sistolik ve diastolik akım hızlarında eşit pikler ile karakterize iken bunun aksine dalgalı örnekte sistolik ve diastolik akım hızlarında sürekli değişiklikler vardır. Serebral kan akım hızlarındaki eğriler arteriyel kan basıncındaki akımlar ile yakından ilişkilidir. Sürekli kan akımındaki dalgalanmalar, zayıf matriks damarlarında yırtılmalara neden olur. Serebral kan akım hızındaki dalgalanmalar ile major İVK oluşumu arasında belirgin ilişki gösterilmiştir. Serebral kan akımındaki dalgalanmaların bir nedeni de ventilasyon mekanikleri ile primer ilişkilidir. Bunun dışında değişik çalışmalarda hiperkarbi, hipoventilasyon, hipotansiyon, patent duktus arteriosus(PDA) ve yüksek konsantrasyonlarda inspire edilen oksijenin serebral kan akım hızında dalgalanmalara neden olduğu gösterilmiştir (2).

Bu gözlemler iki durumda önemlidir. Birincisi İVK oluşumu için oldukça riskli RDS’ li bebeklerin tanınması ve koruyucu önlemlerin alınması ile birlikte aday hastaların belirlenmesini sağlar. İkincisi RDS’ de İVK nın gelişimi hakkında bilgi verir. Dalgalı kan akımına bağlı damarlarda yırtıklar oluşur. Sistemik ve serebral dolaşımdaki dalgalanmaların nedeni ventilasyon mekanikleri ile primer ilgilidir. Bu durum ventilatörle senkron solunumu olmayan bebeklerde dalgalanmaların değişikliği ile gözlenmiştir. Bebeğin solunum adeleleri paralizi edildiği zaman sistemik ve serebral akımdaki bu dalgalanmalar kaybolur. Ayrı çalışmalarda hiperkarbinin hipovoleminin, PDA nın, inspire edilen havadaki pO₂ artışının serebral kan akım hızında dalgalanmalara yol açtığı gösterilmiştir(2,4).

Serebral kan akımında artış:

Serebral kan akımı ve arteriyel kan basıncındaki artış ile İVK oluşumu arasında yakın ilişki vardır. Prematüre bebeklerde serebral kan akımındaki tehlikeli yükselmeler serebral kan akımındaki pasif basınç durumu ile yakından ilişkilidir. Ayrıca hiperkarbi, hematokrit seviyesinde düşme ve hipoglisemi prematüre bebeklerde serebral kan akımında artışa neden olabilir(2,5).

Arteriyel kan basıncındaki yükselmeler ve basınçtan bağımsız serebral dolaşım: Klinik olarak stabil preterm bebeklerde serebro vasküler otoregülasyonun tam olduğu, İVK gelişen prematüre bebeklerde ise basınçtan bağımsız serebral sirkulasyonun olduğu gösterilmiştir. Basınçtan bağımsız serebral sirkulasyon otoregülasyonun bozulması ile ilgilidir. Bu durum hiperkarbi ve hipoksemiye bağlı vasodilatasyonda, kafa travmasına hatta normal vajinal doğum veya prematüre bebeklerdeki normal arteriyel kan basıncında bile bozulabilir(2,5).

Arteriyel kan basıncındaki yükselmeler serebral kan akım hızında artışa neden olabilir. Yenidoğanda bebeklerde arteriyel kan basıncındaki artma fizyolojik olaylara, bakım ile ilgili uygulamalara, sistemik ve nörolojik komplikasyonlara bağlı olabilir. Bunlar arasında REM uykusu, abdominal muayene, bebeğin ellenmesi, midriatikler, trakeal aspirasyon, pnömotoraks, kan değişimi sayılabilir(2).

Hızlı volüm ekspansiyonu:

Bu sadece kan veya kolloidlerin verilmesi ile değil ayni zamanda NaHCO₃ gibi hiperosmolar maddelerin verilmesi ile de olur. Özellikle NaHCO₃ in hızlı verilmesi İVK ya yol açabilir. Özellikle iyi ventile edilmeyen bebeklerde NaHCO₃ hangi hızda verilirse verilsin arteriyel pCO₂ de yükselmeye yol açar(2).

Hiperkarbi:

Hiperkarbinin serebral kan akımını arttırdığı deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Hiperkarbi RDS, respiratuvar komplikasyonlar, apneik epizotlarla birlikte olur Hiperkarbiden sonra İVK riskinin arttığı birçok çalışmada gösterilmiştir(2).

Hematokritte düşme: Hemoglobindeki düşme serebral kan akım hızını artırır. Hemoglobin konsantrasyonu ile serebral kan akımı arasında ters bir korelasyon vardır(2).

Hipoglisemi: Kan glikoz seviyesinde düşme İVK patogenezinde önemli bir rol oynar. Kan glikoz seviyesi prematüre bebeklerde 30mg/dL altına indiğinde serebral kan akımı 2-3 kat artar(2).

Serebral venöz basınçtaki artış:

İVK oluşumuna yol açabilir. Germinal matriks anatomisi venöz basınçtaki artış ile yakından ilgilidir. Germinal matriks kanamalarının birçoğunun oluştuğu foramen monro seviyesindeki supependimal bölgenin U dönüş şeklindeki derin venöz akım yönü venöz basıncı arttırır. Uterusun fetus başı üzerine yaptığı basınçta serebral venöz basınçta belirgin artışa neden olur. Bu özellikle prematüreler açısından önemlidir (2).

Doğum travayının süresinin ve doğum şeklinin İVK oluşumu üzerine etkisi tam belirlenmemiştir. Prematürelerde İVK dan korunma için seksiyo veya vaginal doğum ile ilgili bir konsensus yoktur(6).

Hipoksik iskemik kardiak yetmezlik sonucu serebral kan akımı artar. Miyokartta, supendokardiyal dokuda ve papiller adelede hasar oluşur. Venöz basınç artar. İskemik hasarda hiperkarbi gibi diğer faktörlerde önemli rol oynar.

Respiratuvar bozukluklar: Pozitif basınçlı ventilasyon ile yüksek inspirasyon basıncı, trakeal aspirasyon, solunum mekaniklerindeki bozukluklar ve pnömotoraks serebral venöz basıncı arttırır(2).

Serebral kan akımındaki azalma:

Serebral kan akımındaki azalma pre-postnatal olabilir. Germinal matriks damarlarındaki hasar serebral kan akımında azalma ile sonuçlanır. Prematüre bebeklerde perinatal asfikside ve sistemik hipotansiyonda serebral kan akımı azalır. Hasta prematüre bebeklerde basınçtan bağımsız serebral sirkulasyondan dolayı oluşan hipotansiyon serebral kan akımını azaltır (2).

Perinatal hipoksik iskemik olaylar: Perinatal asfiksiye maruz kalan bebeklerde İVK gelişme şansı belirgin olarak artar. Bu bebeklerde kanama daha geniş alana yayılır. Perinatal hipoksik iskemik olaylar, düşük APGAR skoru, erken asidoz, erken bikarbonat kullanımı ile İVK oluşumu arasında yakın ilişki vardır(7).

Postnatal iskemik olaylar: Postnatal dönemde arteriyel kan basıncındaki düşüşler İVK nın patogenezinde önemli bir yer tutar Bu dönemde iskemik olaya neden olan ağır apne, miyokardiyal yetmezlik, sepsis kan basıncında ani düşmelere neden olabilir(8).

Trombosit ve koagulasyon bozuklukları:

Trombositlerin kapiller fonksiyonu ve koagulasyondaki bozukluklar İVK patogenezini etkileyebilir. Doğum ağırlığı 1500 gr altındaki bebeklerin %40’ında trombosit sayısı 100000/mm³ altındadır ve kanama zamanı uzundur. Bu bebeklerden trombositopenik olanlarda İVK insidansı %78 iken, trombositopenik olmayanlarda İVK insidansı %48 bulunmuştur(9).

İVK nın oluşumunda koagülopatinin rolü ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Aspirin gibi annenin aldığı bazı ilaçlar neonatal hemostazı bozar ve İVK yı provake edebilir(10).

Vasküler faktörler:

Germinal matriksin kan damarlarındaki iki özellik dikkat çekicidir.Birincisi matriks kapillerlerinin bütünlüğü zayıftır. İkincisi bu kapillerler hipoksik iskemik hasara hassastır.

Zayıf Kapiller Bütünlük: Germinal matriksteki kapiller damarlar kendi kendine involusyona uğrar. Elektronmikroskobik çalışmalarda bu damarlarda komplet bazal laminanın olmadığı gösterilmiştir. Bunun yanında matriks mikrosirkulasyonu basit endotelle döşeli damarlardan oluşmuştur Bunlar kapillerden daha büyük çapta olup adale tabakası ve kollajen olmadığı için arteriyol veya venül olarak kategorize edilemezler. Gebelik yaşı 33 haftadan küçük bebeklerde germinal matriks damarlarının çapının kortikal matriks damarlarından 2-4 kat daha büyük olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık 37 haftadan sonra ortadan kalkmaktadır (2).

Hipoksik İskemik hasara duyarlılık: Matriks kanamaları talamik arter ve striatanın sonundaki vasküler alanda oluşur. Bu nedenle matriks damarları iskemiden kolayca etkilenir. Özellikle reperfüzyon esnasında kanama oluşur. Bunun yanında diğer beyin kapillerleri gibi matriks kapillerlerinin de oksidatif metabolizmaya ihtiyaçları fazladır. Bu kapillerlerin endotelleri daha fazla mitokondria içerir ve iskemik hasardan daha fazla etkilenir(2).

Ekstravasküler Faktörler:

Vasküler desteğin yokluğu: Germinal matriks gözle muayenede dahi görülebilen jelatinöz bir yapıda olup mikroskobik olarak mezenşimal elementlerden yoksundur. Glial fibriller asidik protein 27 gebelik haftasından önce az olup astrositik gelişim tamamlanmamıştır(2).

Fibrinolitik aktivite: Prematürelerde germinal matriks bölgesinde daha fazla fibrinolitik aktivitenin olduğu gösterilmiştir. Plazminojen aktivatörleri, plazminojen ve plazmin sistemi ekstraselüler protolitik sistemi oluşturur. Bu sistemin prematülerde gelişimini tamamlamadığı gösterilmiştir(2).

Postnatal dönemde doku basıncının azalması: Bu azalma transmural intravasküler ve ekstravasküler basınç farkının artmasına neden olur. Bu da kanamayı provake eder(2).

Patogenetik faktörlerin etkileşimi:

Her vakada tüm patogenetik faktörler çalışmaz. Her bireyde bazı kritik faktörler klinik duruma göre değişiklik gösterir (Şekil 2 )(2).

RDS’li ventile edilen prematüre bebek

Serebral kan akımında azalma

Serebral kan akımında dalgalanmatuasyon

Serebral kan akımında artma

Santral venöz basınçta artma

Germinal matriks kapillerlerinde zayıflık

Endotel hasarı

Kapiller yırtılma


İntravasküler Trombosit/kapiller ve/veya koaagulasyon bozuklukları

Ekstravasküler

Fibrinolitik aktivite

İNTRAVASKÜLER KANAMA

Şekil 2: İVK’ da patogenetik faktörlerin etkileşimi

KLİNİK BULGULAR

İVK oluşması için genellikle mekanik ventilasyon gerektirecek ağırlıkta RDS’li prematüre bebek olması gerekir. Kanamanın oluş zamanı seri USG kullanımı ile belirlenebilir. Etkilenen bebeklerin yaklaşık %50’ sinde hayatın ilk gününde kanama görülürken, %90’ ında ilk 72 saatte lezyon tanınabilir. İVK lı bebeklerde üç klinik sendrom tanımlanmıştır(2).

1-Katastrofik bozulma

2-Sıçrayıcı bozulma

3-Klinik olarak sessiz sendrom

Bunlardan en az görülen ve dramatik olanı katastrofik bozulmadır. Ağır kanaması olan bebeklerin çoğunda meydana gelir. En sık görülen ise klinik olarak sessiz sendromdur.

Katastrofik Sendrom:

Ortaya çıkışı dramatiktir. Bebekteki bozulma dakikalardan saatlere göre değişir. Derin stupor ve koma hali vardır. Hematokrit seviyesinde düşme, ön fontanelde bombeleşme, hipotansiyon, bradikardi, ısı değişikleri, metabolik asidoz, glikoz ve su homeostazisinde bozukluklar ve antidiüretik hormonun uygunsuz salımı görülür(11).

Sıçrayıcı Sendrom:

Ortaya çıkışı daha belirsizdir. Bazı hastalarda solunum fonksiyonlarında bozulma görülür. Seri klinik değerlendirmeler ve USG’ nin yapıldığı bir çalışmada anormal popliteal açının bulunmasının diagnostik bir bulgu olduğu belirtilmiştir( 12).

Klinik olarak sessiz sendrom:

Sıçrayıcı sendromdan daha hafif bulguları vardır. En değerli bulgu hematokritte açılanamayan düşme veya kan transfüzyonundan sonra hematokritin yükselememesidir. Olguların %75’ inde sessiz sendromdaki nörolojik bulgular görülür(11).

TANI:

İVK nın tanısında iki basamak vardır. Birincisi klinik durumun tanımlanması ve uygun tarama prosedürünün yapılmasıdır. Kanama insidansının yüksek olduğu gebelik yaşında ve yenidoğan yoğun bakım imkanlarının olduğu yerdeki her prematüre bebeğin risk altında olduğu düşünülmelidir. Bu bebekler uygun tarama testleri için aday olmalıdır. Portabl kranial USG uygun bir tarama yöntemi ise de LP da genellikle sepsis gibi durumları açığa çıkarmak amacı ile kullanılır. İntrakranial kanamadaki karakteristik BOS profili başlangıçta birçok eritrositin görülmesi, proteinin yükselmesi ve glikoz konsantrasyonun azalması ile birliktedir. Bunlardan ilk ikisi erken tanı için önemlidir. Ağır kanamalarda BOS proteininde belirgin artış olur(12).

USG scan: USG germinal matriks İVK nın tanısında seçilen bir metoddur. Görüntünün yüksek rezolüsyonu, aletin portabl olması, iyonize radyasyonun olmaması majör avantajlarındandır. USG scan periventriküler hemorajik infarkt olsun veya olmasın tüm kanamaların tanınmasında etkilidir. Yoğun ekoların fizik temeli kanama ile korelasyon göstermekte olup bu da pıhtı içindeki fibrin formasyonu ile ilişkilidir. Kanamanın başlangıç yeri germinal matriks içindeki kanamadır. İntraventriküler kanamalar lateral venriküler sistemin bir kısmının veya tamamının ekojenik materyal ile dolu olması ile sonuçlanır.

Periventriküler hemorajik infarkt geniş İVK nın bir komplikasyonudur. Dikkati çeken ekojenik lezyon globüler yarım ay veya yelpaze şeklindeki oluşumlar olup genelikle tek taraflıdır. Birlikte fazla miktarda germinal matriks ve intraventriküler kanama da vardır. Ekojenik lezyonlar genellikle frontal veya parietal bölgededir. Daha sonra meydana gelen porensefalik kist bu lezyondaki iskemik özelliği de gösterir. Bu kistler genellikle tek ve büyüktür. Periventriküler lökomalazide ise çok sayıda küçük kistler görülür(2,11,12).

Posthemorajik ventriküler genişleme kraniyal USG ile çok iyi tanınır. Kanamanın ağırlığı dört evrede sınıflandırılır (Tablo 2). Prematüre bebeklerde yapılan seri USG’ler ile kanamanın oluş zamanı hakkında bilgiler elde edilebilir. Yapılan bir çalışmada kanamanın %40’sinin postnatal ilk günde, %25’ inin 2. günde, %35’ inin 3.-7. günde olduğu gösterilmiştir(11).

Genel olarak hayatın ilk gününde tarama amaçlı scan yapıldıktan sonra 4. günde tekrar edilen scan ile kanamaların %90’ı tanınabilir. Lezyon maksimal 3.- 5. günlerde yayılır. Bu nedenle kanamanın maksimum yayılışını tayin için 5 gün sonra 2. bir scan yapılmalıdır.

Tablo 2: USG’ye göre Germinal Matriks(GM)-İVK’nın ağırlığının sınıflaması

Grade I	GMH (İVK yok veya minimal-parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin <%10)
Grade II	İVK ( parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin %10-50)
Grade III	İVK (parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin >%50, genellikle yan ventriküller dilatedir
Grade IV	İVK + İntraparankimal kanama

CT Scan:

İVK nın genişliğini ve yerini tayin etmekte çok uygundur Son zamanlarda USG’ nin gerisinde kalmıştır. Hasta prematürelerin transport edilmesi ve iyonize radyasyon nedeni ile dezavantajı vardır Fakat subdural kanama, posterior fossa lezyonları ve bazı serebral parankimal bozuklukları göstermede halen değerlidir(12).

Magnetik rezonans görüntüleme (MRI):

Özellikle kanamanın ilk birkaç gününden sonra İVK nın mükemmel görüntülenmesine imkan sağlar. Bebeklerin transportunun nispeten daha uzun zaman gerektirmesi, monitorizasyonda kullanılan metalik materyalin çıkarılma zorunluluğu ve pahalı oluşu nedeni ile her vakada kullanılmamaktadır(14).

PROGNOZ:

Erken dönemde mortalite oranı ve progressif ventriküler dilatasyon kısa dönem, nörolojik sekeller ise geç dönem sonuçları olarak düşünülmelidir(2,13).

Erken dönem prognoz: Mortalite oranı ve ilerleyici ventriküler dilatasyon kanamanın ağırlığı ile yakından ilişkilidir. Örneğin ventrikülerin içinin kanla dolu olduğu ağır lezyonlarda mortalite oranı %20’ lerde iken, yaşayanların yarısından fazlasında ventriküler dilatasyon gelişir. Orta dereceli lezyonlarda mortalite oranı daha az olup yaklaşık %25’ inde ventriküler dilatasyon gelişir.

Uzun dönem prognoz: İVK lı bebeklerdeki prognoz parankimal hasarın derecesine bağlıdır. İntraventriküler kanamanın miktarı ile nörolojik sekeller arasında ilişki vardır. Spastik motor defisit, algı eksiklikleri gibi majör nörolojik sekellerin insidansı ağır kanaması olan bebeklerde %30-40’ lara varmaktadır.

Genel prognoz: İVK ve periventriküler parankimal hasarlı bebeklerde genel prognoz parankimal hasarın derecesi ile yakından ilgilidir. USG scande intraparankimal ekodansite 1cm den daha büyük ise sonuç yüz güldürücü değildir. İntraparankimal ekodansite yaygın olduğu zaman (fronto-parieto-oksipital bölgeleri kapsadığında) mortalite oranı çok yüksek iken, lokalize olduğunda (frontal, parietal, oksipital bölgelerden birinde olduğunda) mortalite oranı daha düşüktür(13).

Periventriküler hemorajik infarktın özelliği ise değişik derecelerde spastik hemiparazi yapmasıdır. Alt ekstremitelerde üst ekstremiteler kadar belirgin tutulur.

TEDAVİ:

Germinal matriks-İVK nın tedavisi en iyi şekilde

1-Korunma

2-Akut önlemler

3-Posthemorajik ventriküler dilatasyonun tedavisine dayanılarak düşünülmelidir.
Korunma: İVK nın tedavisinde primer amaç korunmadır.

Prenatal müdahaleler

Prematüre doğumun önlenmesi: Prematüre doğumun önlenmesi için gerekli çabalar gösterilmelidir. Bu amaçla prematüre doğum için yüksek riskli gebeler belirlenmeli, bu gebelerin eğitimi, takibi ve prematüre doğumun erken tanınması ve prematüre doğumun tokolitik ajanlarla erken tedavisi denenmelidir.

İnuterotransport: Prematüre doğum travayı ve doğum önlenemez ise yüksek riskli doğumlar için özelleşmiş bir perinatal merkeze gebe kadının transportu yapılmalıdır. İnutrotransport edilen bebeklerin doğumdan sonra transport edilenlere göre daha düşük İVK oranı gösterdikleri tespit edilmiştir.

Prenatal farmakolojik yaklaşımlar:

Bir çalışmada antenatal fenobarbital verilmesinin ağır İVK insidansını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Fakat antenatal fenobarbital kullanımının RDS yi ve mekanik ventilaston ihtiyacını arttırdığına dair verilerde mevcuttur. Fenobarbitalin etki mekanizması tam açık olmamasına rağmen, kan basıncını stabilize ettiği ve serbest radikal etkisinden koruduğuna inanılmaktadır(14).

Prematüre bebekte vitamin K ya bağlı koagulasyon faktörlerinin fonksiyonundan dolayı prematüre doğumu olacak gebelere travaydan 4 saat önce vitamin K verilmesinin İVK den koruyacağı yönünde bir eğilim vardır. Antenatal vitamin K verilerek yapılan bir çalışmada total İVK insidansında kontrollere göre azalma tespit edilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada ise vitamin K nın belirgin bir faydasının olmadığı gösterilmiştir(15).

Betamatazon veya deksametazon gibi glukokortikoidlerin antenatal uygulaması RDS nin şiddetinde azalmaya neden olur Bu da postnatal İVK insidansında azalma ile sonuçlanır. Yapılan bir çalışmada antenatal steroid alan annelerin bebeklerinde 2-3 kat daha az İVK insidansı gösterilmiştir(16) .

İVK dan korunmada seçilmiş prematüre bebeklerde sezaryen seksiyonun potansiyel değeri olduğu ileri sürülmüştür(17). Fakat normal doğuma tercih edilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

POSTNATAL YAKLAŞIMLAR

Yenidoğanın resüsitasyonu

Serebrovasküler otoregülasyonun bozulmaması için yeterli ventilasyon temin edilmelidir. Hipoksemi ve hiperkarbi basınca duyarsız serebral dolaşımın oluşmasına neden olur. Ayrıca ventilasyon uygulanan RDS li bebeklerde kısa süreli adale paralizisinin İVK nın insidansını ve ağırlığını azalttığına dair veriler mevcuttur(9).

Hemodinamik bozukluklardan korunma

Bebek bakımı esnasında kan basıncı ve serebral kan akımındaki keskin yükselmelere neden olacak durumlardan (fazla elleme, trakeal aspirasyon, hızlı infüzyon, kan değişimi, apneik ataklar, konvulsiyon, pnömötoraks ve hiperkarbi gibi) kaçınılmalıdır(18).

RDS’ li bebeklere profilaktik veya tedavi amaçlı sürfaktan verilmesinin İVK oluşumu üzerine etkisinin sonuçları değişkenlik göstermektedir. İVK insidansında yüksek hızlı ossilatuar ventilasyonun klasik ventilasyona üstünlüğü de kesin değildir.
FARMAKOLOJİK YAKLAŞIM

Fenobarbital: İVK dan korunmada fenobarbitalin rolü birçok çalışmada değerlendirilmiştir. Sonuçlar birbiri ile uyumlu olmayıp İVK proflaksisi için fenobarbital kullanımı tavsiye edilmez(2,14).

İndometazin: İVK dan korunmada indometazinin rolünün değerlendirildiği çalışmaların çoğunda İVK insidansının azaldığı gösterilmişse de İVK dan korunmada tüm bebeklere rutin olarak indometazin uygulaması tavsiye edilmemektedir(14).

Etemsilat: İVK dan korunmadaki rolü birkaç çalışmada değerlendirilmiştir. Kontrollere göre İVK insidansını bir miktar azaltmıştır(14).

Vitamin E: Kontrollere göre İVK insidansının azaldığı gösterilmiş olup ilk dozunun miktarı ve ne zaman uygulanacağına dair fikir birliği yoktur(14).

AKUT TEDAVİ

Serebral perfüzyonun devamı için arteriyel kan basıncı yeterli seviyede tutulmalı, intrakranial basıncın yüksek seviyede olmasına izin verilmemelidir. Bu amaçla intrakranial basınç ölçümü yapılmalı (diagnostik LP veya anterior fontanel sensörü ile), basınç yüksek ise LP veya ventriküler drenaj uygulanmalıdır. Serebral hemodinamik bozukluklardan korunma için arteriyel kan basıncındaki dalgalanmalardan, hiperkarbi, hipoksemi, asidoz, hiperosmolar solüsyonlar, hızlı volüm ekspansiyonu ve pnomötorakstan kaçınılmalıdır(2).

Destekleyici bakım

Ventilasyon, dolaşım, ısı ve metabolik durum düzenlenmelidir. Seri USG scanler arası 5-10 günden daha fazla olmamalıdır(2).

Posthemorajik hidrosefaliden korunma: Tanıdan sonra seri LP lar hidrosefaliyi önlemek amacı ile kullanılır. Veriler bu yöntemin çok verimli olmadığını düşündürmektedir.

Progressif posthemorajik ventriküler dilatasyonun tedavisi:

Tedaviyi dört grupta planlamak mümkündür(2,19).

1.Yavaş ilerleyen ventriküler dilatasyon: Dört haftadan az sürede ilerleme vardır. Dilatasyon orta derecede olup intrakranial basınç stabildir. Tedavisi 4 hafta süreyle yakın izlemdir.

2.Persistan yavaş ilerleyen ventriküler dilatasyon: Dört haftadan uzun sürede ilerler. Tedavisi seri LP lar ve BOS üretimini azaltan ilaçlardır (karbonik anhidraz inhibitörleri- asetozolamid, furosemid, izosorbid ve gliserol gibi osmotik ajanlar).

Diüretik tedavi: Asetozolamid (100mg/kg/gün) ve furosemidin (1mg/kg/gün) kullanıldığı iki kontrollü çalışmada bir yaşındaki sekel riskini, mortalite ve VP şant oranını azaltmadığı tespit edilmiştir.

3.Hızlı ilerleyen ventriküler dilatasyon: Orta hafif derecede dilatasyon vardır. İntrakranial basınçta artar ve baş büyür. Tedavi seri LP lar, ventriküler drenaj, ventriküloperitoneal şanttır. Erken seri LP veya ventriküler tap ardından ventriküloperitoneal şant uygulanan bebeklerde yapılan çalışmalarda mortalite, nörolojik sekel insidansında fark bulunmamasına rağmen ventriküler tap yapılan bebeklerde enfeksiyonun daha fazla olduğu saptanmıştır

4.İlerlemenin durması: Ventriküler dilatasyonun spontan olarak durması, LP veya ilaçlara bağlı BOS üretiminin azalması durumunda bir yaşına kadar izlem yapılır.

KAYNAKLAR

1. 
   Scher MR. Brain disorsers of fetus and neonate. In Care of the high-risk neonate (Eds:Klus MH, Fanaroff AA) fifth edition , W:B. Saunders Company Philadelphia, 2001: 509-510.
   

2. 
   Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: Germinal matrix-Intraventricular hemorrhage of the premature infant. In Neurology of the Newborn (Ed Volpe JJ). Fifth Edition, Philedalphia, WB Saunders Company, 2008: 517-588
   

3. 
   Armstrong DL, SaulsCD, Goddard-Finegold J. Neuropathologic findings in short-term survivors of intrventricular hemorrhage , Am J Dis Child 141: 617-621, 1987.
   

4. 
   Mullart RA, Hopman JC, Rotteveel JJ, et al: Cerebral blood flow fluctation and neonatal respiratory distress and periventricular haemorrhage, Early Hum Dev 37:179-185, 1994.
   

5. 
   Pryds O, Edwards AD: Cerebral blood flow in the newborn infants, Arch Dis Child 74: F63-F69, 1996.
   

6. 
   Riskin A, Riskin-Mashiah S, Bader D,et al: Delivery mode and severe intraventricular hemorrhage in single, very low birth weight, vertex infants. Obstet Gyneco .112:21-28, 2008.
   

7. 
   Holmes P, Oppenheimer LW, Gravelle A, Walker M, Blayney M. The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants. J Matern Fetal Med 10: 264-268, 2001.
   
   
   
8. 
   Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH: Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant the Vermont Oxford Network Experience, Pediatrics 104: 428-434, 1999.
   
9. 
   Beiner ME, Simchen MJ, Sivan E, et al. Risk factors for neoenatal thrombocytopenia in preterm infants. Am J Perinatol 20: 49-54, 2003.
   

10. 
    Pollard JK, Scott JR, Branch DW. Outcome of children born to women treated during pregnancy fort he antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 80: 365-368, 1992.
    

11. 
    Paneth N, Pinto-Martin J, Gardiner J, et al. Incidence and timing of germinal matrix/ intraventicular hemorrhage in low birth weight infants. Am J Epidemiol 137: 1167-1176, 1993.
    

12. 
    Albright L, Fellows R: Sequential CT scanning after neonatal intracerebral hemorrhage, Am J Roentgenol 136: 949-953, 1981.
    

13. 
    Perlman JM. White matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum Dev 1998, 53: 99-120.
    

14. 
    McCrea HJ, Ment LR. The diagnosis management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the pretermneonate,Clin Perinatol 35: 777-792, 2008.
    

15. 
    Thorp JA, Ferrettesmith D, Gaston LA, et al: Combined antenatal vitamin K and phenobarbital therapy for preventing intracranial hemorrhage in newborn less than 34 weeks’ gestation, Obstet Gynecol 86:1-8, 1995.
    

16. 
    Shankaran S, Bauer CR, Bain R, et al: Relationship between antenatal steroid administration and grades III and IV intracranial hemorrhage in low birth weight infants, Am J Obstet Gynecol 173:305-312, 1995.
    

17. 
    Anderson GD, Bada HS, Shaver DC, et al: The effect of cesarean section on intraventricular hemorrhage in preterm infants, Am J Obstet Gynecol 166:1091-1011, 1992.
    
18. 
    Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 1998, 73: 1-9.
    
19. 
    du Plessis AJ. Posthemorrhagic hydrocephalus and brain injury in the preterm infant: dilemmas in diagnosis and management. Semin Pediatr Neurol 1998, 5: 161-79.
    

Olgu Sunumu
Öykü: E. Bebek 21 yaşında sağlıklı annenin 1. gebeliğinden yaşayan 1. bebek olarak 28 GH’da servikal açıklığın olması üzerine NVY ile doğurtuldu.Doğduğunda siyanoze idi, spontan solunumu yoktu. Bebek önce maske ardından entübe edilerek balon ile ventile edildi. Apgar skoru birinci dakikada 5, beşinci dakikada 6 idi. Bebek YYBÜ’ ne yatırıldı.

Prenatal öyküsünde düzenli gebelik takibi yok. Kötü kokulu vaginal akıntısı mevcut. Doğumdan 6 saat önce bir doz betametazon yapılmış.

Fizik Bulgular: Ateş:36.2oC Nabız:155/dk Solunum:68/dk TA:66/32mmHg Ağırlık:1290gr Boy:39cm BÇ:28cm.Genel durum orta. Cilt, saçlı deri doğal. Kapiller geri dolum zamanı:2 sn. BB:doğal SS:AC ler bilateral eşit havalanıyor, bilateral bazalde krepitan ralleri(+) KVS:ritmik, normokardik, 2/6 sistolik üfürüm(+) Nabazanlar alınıyor. KC 2 cm, dalak non palpable GÜS: haricen kız çocuğu

Size göre bu gebelikte bebekte IVH oluşma riskini arttıran en önemli prenatal neden hangisidir?

a-Gebelik yaşı

b-Antenatal steroid kullanımının uygun olmaması

c-Gebelik takibinin olmaması

d-Annede vajinal enfeksiyon öyküsü

Size göre bu bebekte bu bebekte IVH oluşma riskini arttıran en önemli postnatal neden hangisidir?

a- Mekanik ventilasyon kullanımı gerektiren RDS

b-Hipotansiyon

c-Erken neonatal sepsis

d-Trombositopeni
Klinik İzlem: Bebek mekanik ventilatörde SIPPV modunda izlenmeye başlandı. RDS ile uyumlu bulguları olan hastaya sürfaktan yapıldı. Kan kültürü alınıp ampisilin-amikasin başlandı. Göbek arter ve veni katerize edildi. 1. gün Hb:15g/dl Htc:%42 BK:6500/mm3 Trom:286000/mm3 İzlem sırasında 18. saatinde hipotansiyon ve dolaşım bozukluğu gelişti. 10 cc/kg dan SF verildi, 10mcg/kg/dk’dan dopamin başlandı. Tansiyonları düşen hastaya adrenalin 0,6 mcg/kg/dk’dan başlandı. Bir kez TDP verildi. Hematokritinin %31 olması üzerine 10 ml/kg/doz eritrosit süspansiyonu verildi. Kontrol Hct %41 idi Yapılan Kraniyal USG’de bilateral grade 2 IVH saptandı. 2. gün TPN başlandı. AC grafisinde pnömonik infiltrasyonu mevcuttu. PCT<0.5 idi. Hct %26 gelen hastaya tekrar 10 ml/kg/doz eritrosit süspansiyonu verildi. Kontrol Hct %43 idi. Genel durumu kötüydü ve mekanik ventilatörde izleniyordu. O2 satürasyonunda düşmeler gözlendi. Ventilatör destekleri arttırıldı. 4. gün yapılan Kraniyal USG’de bilateral grade 4 IVH saptandı. Enfeksiyon için bakılan tetkiklerinde CRP 15.8mg/dl, PCT 34.8, Plt 83000/mm3 bulundu. Tedavi vankomisin ve meropenem olarak değiştirildi.
İVK gelişen bu bebekte hidrosefali gelişme oranı nedir?

a- %10-20

b- %20-40

c- %40-60

d- %60’dan fazla
Bu bebekte hidrosefali gelişimini nasıl takip edersiniz?

a- Ultrasonografik izlem

b- Baş çevresi ölçümü

c- İnkraniyal basınç ölçümü

d- Bilgisayarlı beyin tomografisi ile izlem

e- Transkranial Doppler izlemi

Hidrosefali tespit edilen bu bebeğe aşağıdaki tedavilerden hangisini sırasıyla uygularsınız?

I- VP şant takılması

II- Boşaltıcı LP yapılması

III- Asetozolamid başlanması

IV- Rezervuar takılıp BOS alınması

a- II + IV + I

b- III + IV + I

c- III + I

d- II + III + I

e- IV + I

Klinik İzlem devamı: 15. günde yapılan kranyial USG’de ventriküler sistemde dilatasyon saptandı. Baş çevresi 32.5 cm ölçüldü. 18. günde konvülsiyon olunca fenobarbital başlandı. 35. günde kronik AC hastalığı olarak değerlendirilen hastaya lasix 1 mg/kg’ dan başlandı. Serebral CT çekildi. CT’ de komünike hidrosefali ve periventriküler lökomalazik alanlar saptandı.
Bu bebeğin nörolojik prognozunu etkileyecek en önemli faktör hangisidir?

a- Posthemorajik hidrosefalisi

b- İntraventriküler kanaması

c- Nöbet geçirmiş olması

d- Gestasyon yaşının 28 hafta olması
Nörogelişimsel prognoz açısından bu bebeği hangi yöntem/yöntemlerle izlemeyi önerirsiniz ?

a- Kraniyal USG ile izlem

b- Kraniyal USG + BBT

c- Kraniyal MRG

d- Nörolojik muayene + Kraniyal USG ile izlem

e- Sık aralarla EEG çekimi