Resmî Gazete Sayı : 27012 (Mükerrer)

29 Eylül 2008 PAZARTESİ	Resmî Gazete	Sayı : 27012 (Mükerrer)
TEBLİĞ

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
SARI  2007 SUT İLE 2008 SUT ARASINDAKİ FARKLAR (İLK YAPILAN ÇALIŞMA)
31.12.2008 tarih 27097 / 7.Mükerrer Resmi Gazete ile yapılan düzenlemeler.
*** 03.04.2009 tarih 27189 sayılı Resmi Gazete ile yapılan değişiklikler
1. Amaç, kapsam ve dayanak

1.1. Amaç

(1) Tebliğin amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin bildirilmesidir.

1.2. Kapsam

(1) İkamet yeri Türkiye olan kişilerden;

1.2.1. Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.2. Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;

1. 
   Ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   
2. 
   Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr siciline kayıtlı olanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   
3. 
   Anonim şirketlerin yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   

ç) Tarımsal faaliyette bulunanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.3. İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.4. (1.2.1), (1.2.2) ve (1.2.3) numaralı maddelerde sayılmayanlardan;

1. 
   Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,
   
2. 
   1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   
3. 
   24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
   

ç) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

d) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

e) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

f) Harp malûllüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 Sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

g) 18/3/1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ğ) 24/6/2008 tarihli ve 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.5. Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.6. 25/8/1999 tarihli ve 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.7. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.8. 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi ve 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler hariç olmak üzere yukarıda sayılanların dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılır.

1.3. Dayanak

(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve 28/8/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.

2. Sağlık hizmeti sunucuları

(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.

2.1. Sağlık kuruluşları

a) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu

Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile Sağlık Bakanlığı ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri.

b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.

“c) Serbest Eczaneler

      6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan eczaneleri.” (29.01.2009 Resmi Gazete)

Danıştay Onuncu Dairesinin kararı doğrultusunda belediyelere ait semt polikliniklerinin, birinci basamak resmi sağlık kuruluşu olarak kabul edilerek, sunmuş oldukları sağlık hizmetleri konusunda SUT’un “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve sağlanma yöntemi” başlıklı (24) numaralı maddesinin altıncı fıkrası hükümleri uygulanacaktır. 06.07.2009, 2009/88 sayılı GENELGE

2.2. Sağlık Kurumları

a) İkinci basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezi ve dal merkezleri.

b) İkinci basamak özel sağlık kurumu

Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.



c) Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, vakıflara ait eğitim ve araştırma hastaneleri.



2.3. Sağlık hizmet sunumu bakımından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/ kuruluşları

1. 
   Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
   
2. 
   Refik Saydam Hıfzısıhha Laboratuarları,
   
3. 
   Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar,
   

ç) Muayenehaneler.

d) Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimleri

2.4. Sağlık hizmet sunumu bakımından basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmet sunucuları;

1. 
   Eczaneler,
   
2. 
   Optisyenlik müesseseleri,
   
3. 
   Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri,
   

ç) Kaplıcalar.

“a) Optisyenlik müesseseleri,
             b) Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri,
             c) Kaplıcalar.” (29.01.2009 RG)

2.5. Sağlık hizmeti sunucularının sınıflandırılması

(1) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca, basamaklandırılan sağlık hizmeti sunucularının ayaktan tedavide fiyatlandırmaya esas olmak üzere sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayaktan Tedavilerde Sınıflandırılması (EK-10/A Listesi)”nde yer almaktadır.

3. Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve kimlik tespiti işlemleri

(MADDE 1- SUT’un (3) numaralı maddesi aşağıdaki şekilde yeniden düzenlenmiştir. (31.12.2008 tebliğ ile))

“3. Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve kimlik tespiti işlemleri

3.1. Sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri

(1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.

(2) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un (24) numaralı maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.

(3) Hizmet akdi ile bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan kişilerin, ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat etmeleri zorunludur.

(4) Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.

3.1.1. Aile hekimliğine geçilen illerde sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri

(1) Aile hekimliğine geçilen SUT eki “Sevk Zinciri Uygulanacak İller Listesi” nde (EK-4) belirtilen illerde ilk müracaatın aile hekimliğine veya aile hekimliği dışında kalan diğer birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarına (ana çocuk sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi, verem savaş dispanseri, ilgili mevzuatı doğrultusunda muayene ve tedavilerini yapmakla yetkili oldukları kişilerle sınırlı olmak üzere işyeri hekimleri ve kurum hekimlikleri, üniversitelerin medikososyal birimleri) yapılması zorunludur.

(2) SUT eki EK-4 Listesinde yer almamakla birlikte aile hekimliği uygulamasına geçilen ve Kurumca SUT eki EK-4 Listesine dâhil edilecek illerde ilk müracaatın aile hekimliğine veya aile hekimliği dışında kalan diğer birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarına (ana çocuk sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi, verem savaş dispanseri, ilgili mevzuatı doğrultusunda muayene ve tedavilerini yapmakla yetkili oldukları kişilerle sınırlı olmak üzere işyeri hekimleri ve kurum hekimlikleri, üniversitelerin medikososyal birimleri) yapılması uygulamasına 01 Temmuz 2009 tarihinde başlanacaktır.

(3) Sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez.

(4) Ancak;

a) Acil hallerde, (acil hal nedeniyle aile hekimliğinden sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderlerin ödenebilmesi için acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şarttır.)

b) Ağız ve diş sağlığı hizmetleri için yapılan müracaatlarda,

c) Başka bir yerleşim yerindeki sağlık kurumundan/ kuruluşundan sevk edilmek suretiyle yapılan müracaatlarda,

ç) Tedavi programı sağlık raporu ile belgelenen kişilerin bu tedavileri (kemoterapi, radyoterapi, ESWL, tüp bebek tedavisi, hiperbarik oksijen tedavisi, diyaliz, fizik tedavi ve rehabilitasyon vb.) için sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaatlarında,

sevk zorunluluğu aranmayacaktır.

(5) SUT eki EK-4 Listesinde belirtilen illerde de sevkler SUT eki “Hasta Sevk Formu” (EK-4/A) tanzim edilerek yapılacaktır. Sevkler sevkin yapıldığı gün dâhil 3 (üç) iş günü geçerlidir.

(6) Aile hekimliğinden veya aile hekimliği dışında kalan diğer birinci basamak resmi sağlık kuruluşları tarafından sevk edilen kişilerin ayaktan tedavileri için;

a) Sevk edildiği branş hekimince, başka branş tarafından muayenesinin veya başka bir sağlık kurumuna sevkinin gerekli görülmesi halinde bu durumun sevk formunda belirtilmiş olması koşuluyla ayrıca sevk aranmayacaktır. (Sevk formunun aslı gibi onaylı fotokopisi faturaya eklenecektir.)

b) Sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusunda yapılan muayenesi sonrasında kontrol öngörülmüşse, bu durumun sevk formunda belirtilmiş olması koşuluyla kontrol amaçlı muayeneler için ayrıca sevk aranmayacaktır. (Sevk formunun aslı gibi onaylı fotokopisi faturaya eklenecektir.)

c) Sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusunda, aynı branşta aynı takip numarası ile yapılacak diğer işlemleri için ayrıca sevk aranmayacaktır.

3.2.Kimlik tespiti

(1) Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti yapacaktır. Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır.

(2) 2828 sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık kurum ve kuruluşlarına birinci fıkrada belirtilen belgeleri ibraz edememeleri halinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan Kurumdan istenecektir.

(3) Kapsamdaki kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.

3.3. Provizyon işlemleri

(1) Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucuları tarafından müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alınması zorunludur.

(2) Ancak; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca, aşağıda sıralanan istisnai durumlar nedeniyle Kurum bilgi işlem sisteminden hasta takip numarası/ provizyon alınamamasına rağmen gerekli sağlık yardımları sağlanacaktır.

a) Sağlık yardımları yeterli prim ödeme gün sayısı olmaksızın ve/veya prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın Kurumca karşılanacak olan;

1. 
   İş kazasına uğrayan kişiler (Hizmet akdiyle bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı faturaya eklenir. Sadece iş kazası nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
   
2. 
   Meslek hastalığına uğrayan kişiler (meslek hastalığının Kurumca tespiti şartıyla sadece meslek hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri bedelleri ödenir),
   
3. 
   Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca ağır özürlü olduğunu gösterir “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” faturaya eklenir),
   
4. 
   Sağlık Bakanlığınca duyurulan “Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Listesi” nde yer alan hastalık tespit edilen kişiler (sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
   
5. 
   Acil haller nedeniyle müracaat eden kişiler (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
   
6. 
   Koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak kişiler (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
   

7) Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık halini kapsayan analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlar (sadece analık hali nedeni ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),

8) 18 yaşını doldurmamış kişiler. (nüfus cüzdan fotokopisi faturaya eklenir)

b) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ile müracaat eden kişiler (Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar),

c) SUT’un (1.2.4) numaralı maddesinin (a) bendi hariç olmak üzere diğer bentlerinde sayılan kişiler (sayılan bentlerde belirtilen Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge örneği fatura ekinde gönderilir),

ç) Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişiler (daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür).”
4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar

4.1. Yatarak tedaviler