Сагітальні аномалії прикусу. Дистальний прикус. Етіологія, патогенез, клініка та діагностика дистального прикусу
Yüklə 1,39 Mb.
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА|
Дисципліна |
Знати |
Вміти |
|
1.Забезпечуючі дис-ципліни: -анатомія 2.Наступні дисцепліни (забезпечуємі) -нормальна фізіологія 3.Внутріпредметна інтеграція: -ортодонтія |
-анатомічні особливості будови органів порожни-ни рота -фізіологічні і функціо-нальні особливості по-рожнини рота -класифікації аномалій та деформацій зубощелепо-вої системи -методика обстеження ортодонтичного хворого
|
-розрізняти різні групи зубів -розріняти органи ротової порожнини -визначити функції порожнини рота -провести обстеження ортодонтичного хворого; -методикупостановки кінцевого діагнозу |
V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ:
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика дистального прикусу
Дистальний прикус відноситься до сагіталь них аномалій прикусу і характеризується великою різноманітністю клінічних форм і проявів.
Вид прикусу, при якому верхня щелепа надмір но виступає вперед, уперше був описаний в 1886 році В. В. Дементьєвим, а в 1889 році Sternfeld за стосував термін "прогнатія", який міцно увійшов в ортодонтію. Термін "дистальний прикус" ввів В. Е. Lisher у 1926 році, а нині в літературі можна зустріти ще багато його синонімів: II клас, анома лії другої групи, постеріальний прикус, дистальна оклюзія тощо.
Дистальний прикус є однією з найбільш поши рених аномалій і складає в середньому від 3,6 % до 65 % з-поміж різних видів патологічних прикусів. Наведені дані досить мінливі, що пов'язано з від сутністю єдиної методики обстеження і відмінніс тю критеріїв під час діагностики зубощелепних аномалій.
Частота випадків дистального прикусу варі ює і у віковому аспекті, але, на думку значної час тини дослідників, вона найчастіше зустрічаєть ся в період змінного прикусу - від 15 % до 20 %. Це пояснюється, з одного боку, нестійкою відносною фізіологічною рівновагою зубощелепного апарату в період зміни зубів, а з іншого - тим, що деякі аномалії в період остаточного формування жувального апарату зникають в результаті самовиліковування.
Клінічним симптомом дистального прикусу є прогнатичне співвідношення між зубними рядами, яке може виникнути внаслідок різних взаємовідно шень між окремими елементами зубощелепного апа рату, а також розташуванням останнього в черепі.
Так, Енгль у своїй анатомо-морфологічній класифікації прогнатичне співвідношення між зубними рядами відносить до аномалій другого класу, коли нижні перші моляри розташовані від носно верхніх дистально. Причиною такого спів відношення між зубами він вважає нижню щелепу, як єдину рухомо з'єднану кістку лицевого скелету. Автор виділяє два різновиди другого класу: І) протрузію з тремами передніх верхніх зубів та II) ретрузію фронтальної ділянки.
А. Я. Катц рекомендує враховувати при діа гностиці зубощелепних аномалій функціональ ний стан жувальної мускулатури. При прогнатич ному співвідношенні щелеп існує функціональна недостатність м'язів, що висувають нижню щеле пу (m. pterygoideuslateralis). Таке співвідношен ня між зубними рядами він відносить до аномалій другої групи.
Л. В. Ільїна-Маркосян, проводячи діагностику прогнатичних форм прикусу, пропонує враховува ти зміщення нижньої щелепи при звичному роз ташуванні. Прогнатичне співвідношення зубних рядів вона відносить до сагітальних аномалій при кусу, застосовуючи термін постеріальний прикус, і виділяє три його різновиди:
• без зміщення нижньої щелепи;
• зі зміщенням нижньої щелепи;
• змішана форма.
Д. А. Калвеліс при діагностиці зубощелепних аномалій враховує етіологічні фактори. Прогнатію автор відносить до сагітальних аномалій прикусу, підкреслюючи її спадковий характер.
На основі етіологічних ознак, A. Kantorowicz окремо виділяє дистальний прикус, який виникає внаслідок дистального положення нижньої щелепи або перших молярів при їх прорізуванні.
Згідно з класифікацією В. Ю. Курляндського, аномалії співвідношення зубних рядів слід оці нювати за ознаками недорозвитку або надмірно го розвитку щелеп та їх поєднання з нормальним розвитком. Тому прогнатичне співвідношення між зубними рядами, на думку автора, може виникну ти внаслідок надмірного розвитку верхньої щеле пи або недорозвитку нижньої щелепи.
А. І. Бетельман дистальний прикус відносить до сагітальних аномалій і в залежності від ступеня розвитку щелеп виділяє чотири клінічні форми:
I - нижня мікрогнатія;
II - верхня макрогнатія;
III - верхня макрогнатія та нижня мікрогнатія;
IV - верхньощелепна прогнатія зі звуженням у бо кових ділянках.
С. Й. Криштаб запропонував патогенетичну класифікацію деформацій нижньої щелепи по сагі-талі. В її основу він поклав ступінь включення в па тологічний процес суглобового відростка як центра поздовжнього росту нижньої щелепи і поділив цю деформацію на дві нозологічні групи: кондилярні та позакондилярні. Для кондилярних він вважає ти повим недорозвинення тіла щелеп, а для позакондилярних - редукцію альвеолярного відростка.
В останні роки для діагностики, прогнозуван ня і вибору методу лікування ортодонтичної пато логії широко застосовується телерентгенографія як додатковий метод дослідження, який дозволяє виявити особливості росту лицевого скелета, ло калізацію, індивідуальний профіль хворого.
А. Ель-Нофелі (1964), аналізуючи дані телерентгенограм, виділяє дві форми дистального прикусу:
-
зубний дистальний прикус з нормальним вза ємовідношенням лицевих компонентів; -
скелетний дистальний прикус із патологічним співвідношенням лицевих компонентів.
А. М. Schwarz(1969), Ф. Я. Хорошилкіна(1976) при вивченні бокових телерентгенограм голови визначили три основні форми дистального прику су: зубоальвеолярну, гнатичну, поєднану.
А. С. Щербаков (1967) виділяє зубоальвеоляр ну та скелетну форми дистального прикусу.
Згідно з систематикою ВООЗ (Женева, 1968), дистальний прикус відображено в декількох роз ділах:
-
аномалії величини щелеп (макрогнатія верхньої щелепи, мікрогнатія нижньої щелепи); -
аномалії положення щелеп відносно основи черепа (верхньощелепна прогнатія, нижньоще лепна ретрогнатія); -
аномалії співвідношення зубних дуг (дистальна оклюзія).
Дистальний прикус може виникнути завдя ки різноманітним етіологічним факторам і бути наслідком багатьох функціональних та морфоло гічних порушень зубощелепного апарату. Велике значення в розвитку прогнати має спадковість. Вивчаючи близнюків, деякі вчені (Siemens, Praeger, Канторович, Коркгауз, 1939), дійшли виснов ку, що аномалії, в тому числі й прогнатія, можуть бути успадковані. Подібними можуть бути не тіль ки тип обличчя, але й розмір щелеп, а також фор ма прикусу. На виникнення прогнатії, без сумніву, впливають і конституційні особливості організму людини, а також стан її реактивності на вплив фак торів зовнішнього середовища.
У виникненні дистального прикусу важливу роль відіграють внутрішньоутробні фактори, до яких відносяться в першу чергу механічні травми плода. У матці плід знаходиться в амніотичній ріди ні, яка захищає його від струсів та ударів. Кількість її змінюється в різні періоди внутрішньоутробного розвитку - від 2 літрів (у 6 місяців вагітності), до 1 літра (наприкінці вагітності). Збільшення кількості навколоплідної рідини призводить до підви щення внутрішньоамніотичного тиску, що, у свою чергу, призводить до порушень кровопостачання плода, а при зменшенні може призвести до тиску на різні частини тіла плода. Тиск амніону на плід, тісний нераціональний одяг вагітної жінки, ходь ба на високих підборах створюють несприятливе середовище для розвитку ембріона і плода, що не рідко буває причиною аномалії прикусу.
При типовому положенні плода кінцівки рук і ніг притиснуті до обличчя, і, завдяки підвищен ню тиску навколоплідної рідини або механічного натиску ззовні, може виникнути деформація та за тримка росту щелепно-лицевого скелета.
А. М. Schwarz вважає, що вентральне поло ження плода може призвести до дистального по ложення нижньої щелепи.
Особливу увагу треба приділити стану здо ров'я матері в період вагітності. Вплив радіацій них, фармакологічних та інших зовнішніх фак торів, важкі умови праці, неправильний спосіб життя, нераціональне, незбалансоване харчування вагітної, порушення обміну речовин та функцій залоз внутрішньої секреції, травми, токсикоз першої половини вагітності можуть призвести до від хилень у розвитку зубощелепного апарату.
Вік батьків, особливо матері, на час наро дження дитини, наявність спадкових, хронічних та специфічних захворювань також мають велике значення.
Дистальний прикус може виникнути при тяж ких затяжних родах. Акушерське втручання при патологічних родах (щипцеве або вакуумне виве дення плода) іноді призводить до травми зубних зачатків або скронево-нижньощелепного суглоба, що нерідко буває причиною прогнати.
Основне місце в появі дистального прикусу займають етіологічні фактори, що виникають в ре зультаті дії позаутробних факторів.
Характер вигодовування дитини має значний вплив на ріст та розвиток щелеп. Як відомо, ди тина народжується з дистальним розташуванням нижньої щелепи (фізіологічна ретрогенія).
Функція смоктання є великим навантажен ням для жувальної мускулатури немовляти. Завдяки функціональному напруженню м'язів та інтенсивним переміщенням нижньої щелепи вперед, на кінець періоду лактації відмічаєть ся нейтральне положення між щелепами. При штучному вигодовуванні ріст нижньої щелепи затримується, і вона займає дистальне положен ня, що призводить до збереження фізіологічної ретрогенії. Штучне вигодовування дитини із пляшечки порушує сприятливе функціональне подразнення, і жувальний апарат затримується в розвитку. Смоктальні рухи при цьому не потре бують переміщення нижньої щелепи, суміш із пляшечки самостійно виливається в порожнину рота немовляти, а гумові соски не можуть замі нити природне годування.
У розвитку дистального прикусу має значен ня також характер їжі. Годування дітей м'якою, перетертою їжею, яка не вимагає інтенсивного пережовування, розвиває у дітей "лінь" жування. Це призводить до недорозвинення жувальних м'я зів, що нерідко веде до недорозвинення альвеоляр ного відростка нижньої щелепи.
Однією з причин виникнення прогнатії може стати порушення носового дихання. При ротово му диханні язик змінює своє положення - він при лягає не до піднебінних поверхонь зубів верхньої щелепи, а до зубів нижньої щелепи. Верхня зуб на дуга без внутрішньої опори язика звужується з боків, подовжується і виступає вперед у фронтальній ділянці. При закупорці носового проходу в носовій порожнині виникає негативний тиск. У результаті посиленого втягування повітря крізь ніс і постійного тиску повітряного струменя з боку ротової порожнини утворюється високе під небіння і змінюється форма щелепних дуг.
Появі дистального прикусу сприяють захво рювання раннього дитячого віку, особливо рахіт. Нестача в організмі вітаміну D порушує обмін кальцію і фосфору. Кістки стають "м'якими" і легко піддаються деформації. При цьому актив ність зон росту значно порушується.
Значне місце в етіопатогенезі прогнатії займа ють шкідливі звички дітей. До таких звичок нале жать смоктання пальців, язика, губ, соски та інших предметів.
Всі ці звички існують у дітей в період форму вання прикусу і, діючи протягом тривалого часу, викликають деформацію кісток. Наприклад, смок тання великого пальця викликає висування фрон тальних зубів верхньої щелепи вперед, надмірний розвиток міжрізцевої кістки внаслідок механічно го тиску і зміни трофіки на певних ділянках щелепної кістки. При цьому передня ділянка нижньої щелепи недорозвинута та сплощена.
Положення голови під час сну має велике зна чення. При відкинутій назад голові нижня щелепа набирає дистального положення, оскільки при цьо му посилюється тяга м'язів, які зміщують нижню щелепу назад. Положення і функціональний стан язика також впливають на формування зубних дуг і прикусу. Дистальний прикус частіше виникає завдяки повільному росту та розвитку нижньої щелепи внаслідок травми, хронічного запалення, вродженої відсутності або загибелі зубних зачат ків, раннього видалення молочних та ретенції по стійних зубів на нижній щелепі, надкомплектних зубів на верхній щелепі.
Дистальний прикус має характерні лицеві та внутрішньоротові ознаки. Найбільш виразною ли цевою ознакою прогнатичного прикусу є висуван ня верхньої щелепи та дистальне положення ниж ньої щелепи.
Що стосується інших лицевих ознак, напри клад, висоти нижнього відділу обличчя, то вона змінюється. Так, при поєднанні дистального при кусу з глибоким вона має тенденцію до зменшен ня, а при поєднанні з відкритим - до збільшення. Від цього буде залежати і виразність носо-губних та підборідних складок. При дистальному прикусі, ускладненому глибоким, більш виразні носо-губні і особливо підборідна складки. Нижня губа має вигляд вивернутої назовні. Верхні зуби розташовані на червоній каймі нижньої губи, за лишаючи на ній відбитки. Кут нижньої щелепи зменшений.
При поєднанні дистального прикусу з відкри тим вираз обличчя вимушений, носо-губні склад ки згладжені. Крім того, при ковтанні слини з'яв ляється симптом "наперстка". Кут нижньої щелепи більше ніж 123°.
При протрузії верхніх фронтальних зубів ко ловий м'яз ротової порожнини недорозвинутий, верхня губа вкорочена, порожнина рота відкрита. Виразність цих ознак залежить від ступеня про трузії передніх зубів.
Внутрішньоротові ознаки дистального прику су характеризуються прогнатичним співвідношен ням між зубними рядами у фронтальній та боко вих ділянках. Порушення у фронтальній ділянці виражені у зміщенні верхньої зубної дуги вперед. Інколи це зміщення обумовлене протрузією верх ніх зубів, а в інших випадках - за рахунок кісткової основи. При цьому верхні фронтальні зуби можуть бути розміщені віялоподібно з проміжками, без проміжків, скупчено та з опістогнатичним нахи лом. Коронкова частина фронтальних зубів здаєть ся збільшеною, ріжучий край її буває з дефектами із-за частого порушення через механічні травми.
При виступанні верхніх фронтальних зубів уперед, між ними і нижніми передніми зубами частіше виникає так звана сагітальна щілина. Вона може бути різна за протяжністю та величиною, до ходячи іноді до 10 мм і більше. При протрузії верх ніх фронтальних різців сагітальний зазор завжди більший, ніж при ретрузії. Глибина перекриття у передній ділянці при дистальному прикусі може бути різною. Якщо дистальний прикус поєднується з глибоким, то нижні фронтальні зуби торкаються слизової оболонки твердого піднебіння, травмую чи її та залишаючи на ній відбитки ріжучих країв. При цьому помітно виражена деформація зубних і альвеолярних дуг у вертикальному напрамі. Аль веолярні відростки на верхній та нижній щелепах у фронтальній ділянці вищі, ніж у бокових. Лінія змикання має вигляд сходинки. При поєднанні дис тального прикусу з відкритим, торкання ріжучих країв нижніх різців до слизової оболонки немає. Д. А. Калвеліс відмічає, що віялоподібне розташу вання верхніх фронтальних зубів може траплятися і при нормальному співвідношенні зубних рядів у бокових ділянках. А. В. Слайдинь називає таку зубощелепну деформацію фронтальною прогнатією, А. І. Бетельман - протрузією верхніх фрон тальних зубів, В. Ю. Курляндський та Л. В. Ільїна-Маркосян - фронтальною, або несправжньою прогнатією, а Л. П. Григор'єва - нейтральним дистальним прикусом.
При визначенні ступеня тяжкості даної анома лії в клініці має значення ступінь мезіодистального зміщення в бокових ділянках. При дистальному прикусі бокові зуби знаходяться в дистальному співвідношенні, при цьому мезіально-щічний гор бок верхнього шостого зуба не попадає у попереч ну фісуру однойменного нижнього, а розташова ний попереду. Ступінь мезіодистального зміщення може бути на 1/2 горбка, на 1 горбок і більше.
Поряд з цим велике значення має також спів відношення бокових зубів по трансверзалі. Дис тальний прикус часто поєднується зі звуженням щелеп. Верхня щелепа при звуженні може при ймати різноманітну форму (V-подібну, U-подібну). Д. А. Калвеліс відмічає, що звуження верхньої щелепи змінює форму не тільки верхнього, але й нижнього зубного ряду, котрий набуває трапеціє подібної форми, що погіршує стан аномалії.
При дистальному прикусі важливе діагнос тичне значення мають функціональні порушення. У хворих з дистальним прикусом порушується функція дихання. В результаті хронічних захво рювань верхніх дихальних шляхів, а також розрос тання аденоїдних тканин, порушується носове ди хання. За даними спеціалістів, у 50 % дітей з про гнатією життєвий об'єм легень зменшений більш ніж на 20 %. Недостатнє надходження кисню та порушення окисно-відновних процесів в організмі призводять до затримки соматичного і психічного розвитку дитини.
Коловий м'яз у хворих з дистальним прикусом недорозвинутий, порожнина рота постійно відкри та. Завдяки ротовому диханню та розімкнутості губ порушується герметичність порожнини рота і змінюється положення язика, що призводить до появи подвійного підборіддя. Крім того, у 83,6 % хворих порушується функція ковтання. При закри ванні порожнини рота з'являється вимушений ви раз обличчя, а при ковтанні - симптом "наперстка", тобто точкові поглиблення на шкірі підборіддя, що вказує на гіпертонус мімічних м'язів.
У хворих з дистальним прикусом дуже часто виникає погіршення мови. За даними 3. П. Василевської, при прогнатії змінюється форма і розта шування зон артикуляції язика на піднебінні при вимові приголосних звуків.
Погіршення жування при прогнатії виникає внаслідок зменшення площі функціонуючих жу вальних поверхонь зубів. Подовжується час жу вання їжі, знижується якість та жувальна ефек тивність.
При дистальному прикусі часто порушується осанка, змінюються строки осифікації кісток.
Дистальний прикус треба розглядати як за хворювання всього організму людини з місцевими проявами в порожнині рота, і тому він потребує комплексного підходу до диференційної діагнос тики та вибору методу лікування.
В ортодонтичній практиці, при проведенні ди ференційної діагностики різновидів дистального прикусу, широко застосовують клінічні проби, за пропоновані Eschler - Bittner, які полягають у на ступному. Запам'ятовують форму обличчя хворого у профіль при звичній оклюзії. Потім пропонують висунути нижню щелепу вперед до нейтрального співвідношення бокових зубів:
-
якщо форма обличчя при цьому покращується, то дистальний прикус обумовлений недорозви тком нижньої щелепи; -
якщо форма обличчя погіршується, тоді нема показань до стимулювання росту нижньої ще лепи, а причина аномалії прикусу - в порушен ні розмірів, або положення верхньої щелепи та зубного ряду; -
якщо ж вираз обличчя спочатку покращується, а потім погіршується, то дистальний прикус вини кає внаслідок порушення росту і розвитку обох щелеп. При цьому визначають, до якого ступеня потрібно стимулювати ріст нижньої щелепи.
VІ. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ:
|
№ п/п |
Основні етапи заняття, їх функції і зміст |
Навчальні цілі в рівнях засвоєння |
Методи контролю і навчання |
Матеріали методич-ного забезпечення (контролю, нагляд-ності, ТЗН, інструк-ції, обладнання і ма-теріали) |
Час в хв. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. Підготовчий етап | |||||
|
1. 2.
|
Організація заняття Постановка навчальних цілей Контроль вихідного рівня знань:
|
ІІ
|
Усне опитування
|
Журнал Методичні розробки Питання |
3 2
|
|
ІІ Основний етап | |||||
|
1. |
Формування професійних вмінь і навиків: -провести курацію хворого; -провести дифдіагностику захворювання; -визначити схему лікування. |
ІІІ |
Практичний тренінг; Професійний тренінг в рішенні нетипових завдань; Рішення ситуаційних задач по наданню першої невідкладної медичної допомоги при невідкладних станах;
Тестовий контроль ІІ рівня |
Обладнання, інструментарій Алгоритми Моделі щелеп,штангенциркуль,циркуль. Відтисні ложки,відюиткові матеріали. Алгоритми надання першої невідкладної медичної допомоги Тести ІІ рівня |
55 |
|
ІІІ Заключний етап | |||||
|
1. 2.
|
Контроль і корекція рівня професійних знань і умінь. Підведення підсумків заняття. Домашнє завдання
|
ІІІ |
Індивідуальний контроль практичних навиків та їх результатів |
Результати курації хворих і рішення тестових завдань Журнали
|
10 3
|
VІІ. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ:
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу занять:
-питання для контролю вихідного рівня знань:
-
До якого класу за класифікацією Енгля відно ситься дистальний прикус? -
Клінічні форми дистального прикусу за Бетельманом. -
Клінічні форми дистального прикусу за Криштабом. -
Клінічні форми дистального прикусу за Шварцом -
Клінічні форми дистального прикусу за Хорошилкіною. -
Клінічні форми дистального прикусу за Катцом -
Клінічні форми дистального прикусу за Калвелісом. -
Клінічні форми дистального прикусу за ВООЗ. -
Етіологічні фактори виникнення патології. -
Роль внутрішньоутробних факторів у виник ненні дистального прикусу. -
Роль носового дихання в появі дистального прикусу. -
Лицеві ознаки дистального прикусу. -
Внутрішньоротові ознаки дистального прикусу. -
Клінічно-діагностичні проби Ешлера - Бітнера. -
Яка роль штучного вигодовування в розвитку дистального прикусу?
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:
- задачі і тести ІІ рівня;
-
алгоритми надання першої медичної допомоги при невідкладних станах; -
орієнтіровочна карта для формування практичних знань і умінь.
Студенти самостійно обстежують пацієнта, ставлять попередній діагноз, знімають відбитки щелеп та відливають контрольні та діагностичні моделі, проводять антропометричні дослідження моделей, виставляють кінцевий діагноз та складають план лікування.
3. Матеріали контролю для заключного етапу:
-
амбулаторні історії хвороби; -
результати контролю вихідного рівня знань; -
результати тестового контролю.
4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів:
- методичні рекомендації;
- домашнє завдання:
а) Підготуватися до наступного заняття на тему: “ Комплексне лікування та профілактика дистального прикусу”, використовуючи методичні рекомендації до заняття;
б) Зарисувати в альбомах апарати для лікування дистальних форм прикусів.
VІІІ. ЛІТЕРАТУРА (див.список літератури):
Навчальна: а) основна:
б) додаткова:
КОНВЕРТАЦІЙНА ШКАЛА ОЦІНЮВАННЯ ЗА МОДУЛЕМ
«Аномалії та деформації зубощелепного апарату»
-
Традиційна шкала
Конвертація у бали
«5»
6
«4»
5
«3»
3
«2»
0
Методичну розробку склав: ас. Аваков В.В.
Методична розробка обговорена і затверджена на засіданні кафедри від _________ 201__р. Протокол №_____.
Зав.кафедри
дитячої стоматології
д.мед.н., професор Мельничук Г.М.
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
для викладачів до практичного заняття № 10
з ортодонтії на основі кредитно-модульної системи навчання
Змістовний модуль № 2
Аномалії прикусу.
Dostları ilə paylaş: