Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005 Resisten Trimetoprim Sulfametoksazol terhadap



Yüklə 74,1 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix18.04.2017
ölçüsü74,1 Kb.

39

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap

Shigellosis

Shigellosis

Shigellosis

Shigellosis

Shigellosis



Selvi Nafianti, Atan B Sinuhaji

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005: 39-44



Disentri merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian terutama pada anak

usia di bawah 5 tahun. Penyebab tersering disentri adalah 

Shigella spp. World Health

Oranization (WHO) menganjurkan pemberian trimetoprim-sulfametoksazol pada diare

berdarah tanpa mengetahui penyebab. Banyak laporan mengenai resistensi trimetoprim-

sulfametoksazol, sehingga perlu dicari alternatif antimikroba untuk pengobatan

shigellosis. Disamping itu, perlu pemahaman yang baik mengenai mekanisme terjadinya

resistensi.

Kata kunci:  trimetoprim-sulfametoksazol, shigellosis, resistensi.

D

iare masih merupakan masalah di



Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien per

tahun 70-80% mengenai anak berusia

di bawah 5 tahun,

1

 Ghiskan melaporkan



5 juta kematian pasien diare di dunia setiap tahunnya.

2

World Health Oranization membagi diare menjadi tiga

kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah

(disentri) dan diare persisten. Diare berdarah dapat

disebabkan disentri basiler (Shigella) dan amuba,

enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis,



EIEC, (Campylobacter jejuni

3-5 

dan virus (rotavirus)

6

.

diantaranya, penyebab yang paling sering meng-



akibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian

adalah disentri basiler.

4-9

Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa



600.000 dari 140 juta pasien shigellosis meninggal

setiap tahun di seluruh dunia.

9,10 

Data di Indonesia



memperlihatkan 29% kematian diare terjadi pada

umur 1 sampai 4 tahun disebabkan oleh Disentri

basiler.

11

 Laporan dari di Amerika Serikat mem-



perkirakan sebanyak 6000 dari 450.000 kasus diare

per tahun dirawat di rumah sakit,

12  

di Inggris 20.000-



50.000 kasus per tahun,

13

 sedangkan di Mediterania



Timur dilaporkan kematian ± 40.000 kasus (rata rata

case fatality rate 4%).

7

 Tingginya insidens dan



mortalitas dihubungkan dengan status sosial ekonomi

yang rendah,  kepadatan penduduk, dan kebersihan

yang kurang.

14-18


Shigellosis merupakan penyakit infeksi saluran

pencernaan yang ditandai dengan diare cair akut dan/

atau disentri (tinja bercampur darah, lender, dan

nanah), pada umumnya disertai demam, nyeri perut,

dan tenesmus.

19,20


 Komplikasi shigelosis berat menjadi

fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus

rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia,

dan hiponatremi.

4,14-16 

Penyakit ini ditularkan melalui

rute fekal-oral dengan masa inkubasi 1 - 7 hari,

21

 untuk



terjadinya penularan tersebut diperlukan dosis minimal

penularan 200 bakteri shigella.

14,22-24

Berdasarkan aspek biokimia dan serologi, Shigella

spp di bagi atas dari 4 spesies, yaitu S.dysenteriae

(serogroup A), S.flexneri (serogroup B), S.boydii



Alamat korespondensi:

Dr. Atan B Sinuhaji, SpA.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RS HAM Jalan Bunga Lau No.

17 Medan.

Telepon: (061) 8361721, Fax : (061) 8361721

dr. Selvi Nafianti PPDS  IKA  FK-USU/RSHAM, Bagian Ilmu Kesehatan

Anak, Medan.


40

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005

(serogroup C), dan S.sonnei (serogroup D).

19,25,26 

Dari

keempat spesies tersebut, S.dysenteriae serotipe 1



(diketahui sebagai Shiga bacillus) dapat menyebabkan

penyakit yang berat dan dapat menyebar cepat

sehingga terjadi epidemi.

11,18,23


 Penyebaran masing-

masing spesies ini sangat bervariasi di seluruh dunia;

sebagai contoh di Amerika Serikat, shigellosis lebih

sering disebabkan oleh S.sonnei (60-80%) dan S.flexneri

15,19

Untuk membiakkan shigella diperlukan media



pembiakan khusus seperti Mac Conkey, Shigella

Salmonella (SS) agar, atau xylose lysine deoxycholate

(XLD).


 14,19,21

 Pembiakan ini sulit dilakukan di negara

berkembang karena fasilitas laboratorium yang tidak

memadai di samping membutuhkan waktu beberapa

hari, dan shigella mempunyai batas waktu hidup  di

luar tubuh manusia.

22

Tata laksana  shigelosis sama dengan tata laksana



diare pada umumnya, walaupun WHO (pada akhir

tahun 1970 dan awal 1980) merekomendasikan

trimetoprim sulfametoksazol sebagai pilihan utama

Trimetoprim Sulfametoksazol sampai sekarang masih

digunakan karena mudah didapat, harganya murah,

aman untuk anak, dan tersedia dalam kemasan oral.

Dari berbagai penelitian dilaporkan bahwa pemberian

antimikroba dapat mengurangi morbiditas, me-

ngurangi lama sakit,  penyebaran organisme, dan

mencegah komplikasi sekunder, dan menurunkan

angka kematian.

27

Diare disentri  yang disebabkan S.sonnei dan



S.flexneri pada umumnya ringan dan sembuh sendiri,

sehingga terapi suportif dan simtomatis lebih

diutamakan.

28

 Kehilangan cairan pada shigelosis tidak



sehebat diare sekretori sehingga dehidrasi yang terjadi

ringan dan  dapat diatasi dengan pemberian cairan

rehidrasi oral. Pemberian antimikroba disesuaikan

dengan pola resistensi shigela di daerah tersebut karena

beberapa penelitian melaporkan telah terjadi resistensi

trimetoprim sulfametoksazol pada shigellosis. Laporan

mengenai resistensi trimetoprim-sulfametoksazol

dijumpai di Asia, Afrika, Amerika Tengah, dan Eropa.

23

Terjadinya resistensi akan meningkatkan risiko epidemi



shigelosis, tidak terkecuali di Indonesia.

29

Patogenesis



Shigella termasuk dalam family Enterobacteriacae, gram

negatif berbentuk batang, tidak bergerak, tidak

berkapsul,

16,17


 dan lebih tahan asam dibanding

enteropatogen lain.

19,20,26 

 Shigella mampu menginvasi

permukaan sel epitel kolon, jarang menembus sampai

melewati mukosa, sehingga tidak ditemukan pada

biakan darah walaupun ada gejala hiperpireksia dan

toksemia.

13,22,24

 Setelah menginvasi enterosit kolon,

terjadilah perubahan permukaan mikrovili dari brush

border yang menyebabkan pembentukan vesikel pada

membran mukosa. Selanjutnya dapat  menghancurkan

vakuola fagositik intraselular, memasuki sitoplasma

untuk memperbanyak diri dan menginvasi sel yang

berdekatan. Kemampuan menginvasi sel epitel ini

dihubungkan dengan adanya plasmid besar (120-140

Mdal)

22,25


 yang mampu mengenali bagian luar

membran protein seperti plasmid antigen invasions

(Ipa).

22

 Sel epitel akan mati dan terjadi ulserasi serta



inflamasi mukosa. Dari bagian yang mengalami

inflamasi tersebut shigella menghasilkan ekso-toksin

yang berdasarkan cara kerja toksin dikelompokkan

menjadi neurotoksik, enterotoksik, dan sitotoksik.

Toksin yang terbentuk inilah yang menimbulkan

berbagai gejala shigellosis, seperti demam, malaise, dan

nyeri otot.

15,17,21,24



Shigella dysenteriae tipe 1 menghasilkan suatu

sitotoksin protein poten yang dikenal dengan toksin

Shiga yang terdiri dari dua struktur sub unit, yaitu

22

1. Subunit fungsional. Pada sitoplasma subunit



fungsional akan mengkatalisasi dan menghidrolisis

RNA 28S dari subunit 60S ribosom, sehingga

menyebabkan hambatan pada sintesis protein yang

bersifat permanen sehingga mengakibatkan

kematian sel.

2. Sub unit pengikat. Bagian sub unit pengikat

merupakan suatu glikolipid Gb

3

 (globotriaosilseramid)

yang berfungsi untuk mengikat reseptor seluler

spesifik.  Pengikatan ini akan diikuti oleh

pengaktifan mediator reseptor endositosis dari

toksin yang dihasilkan.

Shiga toksin dapat menyebabkan terjadinya

sindrom hemolitik uremik dan trombotik trombo-

sitopenik purpura. Kejadian tersebut sering di-

hubungkan dengan reaksi silang akibat infeksi serotipe

E.coli yang juga dapat menghasilkan toksin yang mirip

dengan toksin Shiga. Mekanisme dari efek pato-

genisitas ini mungkin melibatkan suatu toksin pengikat

sel endotel (binding toxin endothelial cell), yang dapat

menyebabkan mikroangiopati hemolisis dan lesi pada

glomerulus.

22


41

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005



Mekanisme kerja trimetoprim–

sulfametoksazol pada infeksi shigella

Kedua obat ini merupakan kombinasi yang bersifat

sinergistik dengan mekanisme kerja, trimetoprim

memblok produksi asam tetrahidrofolat dari asam

dihidrofolat dengan cara menghambat enzim dihidro-

folat reduktase bakteri. Sedangkan sulfametoksazol

mencegah sintesis asam dihidrofolat, sehingga bakteri

bersaing dengan asam para amino benzoat (PABA).

Kombinasi ini akan memblok dua langkah yang

berhubungan dengan biosintesis asam nukleat dan

protein essensial pada banyak bakteri.

29-32


Trimetoprim sulfametoksazol merupakan obat

pilihan utama yang digunakan pada shigellosis, bekerja

dengan menghambat sintesis asam folat. Koenzim asam

folat merupakan suatu senyawa yang diperlukan untuk

sintesis purin dan pirimidin (prekursor DNA dan

RNA) dan senyawa-senyawa ini diperlukan untuk

pertumbuhan selular dan replikasi sel bakteri. Jika asam

folat ini tidak ada maka  sel dalam bakteri  tidak dapat

tumbuh atau membelah.

29,30


Mekanisme terjadinya resistensi

A.  Mekanisme resistensi antimikroba secara umum

Terdapat empat alur mekanisme dasar terjadinya

resistensi secara biokimia, sehingga mengurangi

daya bunuh dan efektifitas antimikroba 

33-38


1.

Perubahan molekul target reseptor anti-

mikroba pada bakteri. Dengan mempe-

ngaruhi molekul reseptor target, antimikroba

tidak akan dapat mengikat reseptor target

sehingga tidak anti mikroba tidak dapat

menginvasi bakteri.

2.

Penurunan kemampuan antimikroba pada



target dengan mempengaruhi masuknya

antimikroba ke dalam sel atau peningkatan

pengeluaran antimikroba dari sel. Contoh

pada mekanisme ini adalah resistensi tetra-

siklin, resistensi terjadi melalui mediator

plasmid.


3.

Destruksi atau inaktivasi antimikroba.

Terjadinya mekanisme resistensi jalur ini

disebabkan oleh produksi berlebihan suatu

enzim yang dapat menginaktivasi anti-

mikroba. Contoh yang sangat populer adalah

resistensi beta-laktamase dan resistensi

kloramfenikol.

4.

Bakteri menghasilkan jalur metabolik baru.



Bakteri bisa menghasilkan enzim baru yang

tidak dapat  dihambat oleh antimikroba.

B.   Mekanisme resistensi trimetoprin – sufametoksazol

terhadap shigella

 

 Mikro-organisme

Manusia dan

mikro-organisme

 2 NADPH


+ 2 H 

+

2 NADP



+

H

2



N

COOH


Dihidro

pteroat


sintetase

Dihidro


folat

reduktase

Biosintesis

asam


amino

Prekusor pteridin + p-asam aminobenzoa

 (PABA)

asam folat



asam

tetra-


hidrofolat

 Sulfanilamid

(sulfonamide lain)

Trimetoprim

Θ

Θ

Sintesis



purin

Sintesis


pirimidin

Gambar 1. 

Inhibisi sintesis tetrahidrofolat oleh sulfonamide dan trimetoprim.

30


42

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005

Terdapat berbagai laporan yang menyatakan

resistensi antimikroba terhadap shigella dapat

dipindahkan dari shigella ke E.coli dan sebaliknya

melalui konjugasi.

34,36

Resistensi dan virulensi  shigella terhadap



antimikroba dipengaruhi oleh,

22,33,35,37

Plasmid. Ada tidaknya plasmid mempe-



ngaruhi virulensi bakteri, karena plasmid

berperan dalam mengenali sel epitel.  Shigella

yang tidak mempunyai plasmid menjadi tidak

virulen.


Aktin. Mutasi aktin intraselular (IcsA) akan

menurunkan virulensi bakteri karena terjadi

penurunan kemampuan bakteri untuk ber-

pindah dan berkembang dalam intraselular.

Kemampuan shigella menempati epitel.



Shigella merupakan bakteri yang berdiam

dalam lapisan epitel dan mampu melindungi

diri dari kontak dengan lingkungan ekstra-

selular dan tidak pernah menembus mukosa

menjadi suatu infeksi sistemik. Sifat ini

menyebabkan shigella sulit diobati dan sering

menimbulkan resistensi

Then dkk


38

 membagi mekanisme resistensi

sulfametoksazol menjadi dua bagian yaitu mekanisme

intrinsik dan didapat. Penulis lain menjelaskan

beberapa teori terjadinya resistensi shigella terhadap

kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dan meng-

hubungkannya dengan hal-hal seperti yang tertera

berikut ini.

22,29,33,36-38

1. Pembentukan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS)

dan dihidrofolate reduktase (DHFR) baru. Shigella

dapat menghasilkan enzim dihidrofolate reduktase

(DHFR) dan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS)

baru, sehingga kombinasi sulfametoksazol-

trimetoprim tidak dapat menginhibisi sintesis asam

nukleat dan asam folat pada shigella. Kemampuan

shigella untuk membentuk enzim baru tersebut

tergantung dari ada tidaknya plasmid pada shigella

tersebut.

2. Faktor R (faktor resistensi). Pengaruh faktor R

terhadap terjadinya resistensi mulai dikenal sejak

tahun 1972. Diduga dengan adanya faktor R, tidak

dapat terjadi perubahan atau pertukaran kro-

mosom DNA bakteri pada saat terjadinya transfer

resistensi obat dari bakteri patogen lain. Faktor R

diketahui dapat dipindahkan ke bakteri patogen

yang lain dan pemindahan faktor R ini di-

hubungkan dengan adanya plasmid R pada

shigella. Peningkatan kecepatan dan kemampuan

shigella untuk memindahkan plasmid R dapat

menyebabkan terjadinya suatu epidemi.

3. Transposos 7 (Tn 7). Transposos berperan terhadap

perubahan urutan asam amino pada bakteri. Tn 7

dapat berpindah dari satu plasmid ke plasmid yang

lain dan melekat erat di atas kromosom bakteri.

Kemampuan Tn 7 untuk mengubah urutan asam

amino mungkin dapat menjelaskan terjadinya

peningkatan kecepatan dan luas penyebaran

resistensi pada bakteri famili Enterobacteriaceae dan

spesies lain. Dikatakan juga bahwa Tn 7 ini dapat

masuk ke dalam kromosom bakteri sehingga

walaupun plasmid sebagai pembawa Tn 7 pada

awalnya telah menghilang, resistensi masih dapat

terjadi melalui perubahan kromosom bakteri.

Dengan perkataan lain dapat disebutkan bahwa

resistensi terjadi akibat adanya mutasi pada bakteri

yang disebabkan adanya Tn 7.

Sampai saat ini masih banyak penelitian sedang

berlangsung. Teori mekanime resistensi trimetoprim-

sulfametoksazol yang paling banyak dianut adalah teori

pembentukan enzim baru seperti enzim DHFR dan

DHPS yang tidak dapat diinhibisi oleh obat.

34-38

Antimikroba alternatif pada shigellosis

Jika terjadi resistensi, maka dapat diberikan anti-

mikroba lain yang masih sensitif seperti asam

nalidiksat, pivmesillinam. ICCDR-B,  menganjurkan

pemberian beberapa antimikroba pilihan untuk

pengobatan shigellosis, seperti  asam nalidiksat,

pivmesillinam, seftriakson, sifrofloksasin, dan

norfloksasin.



Pencegahan terjadinya resistensi antimikroba

Resistensi antimikroba merupakan masalah besar

dalam bidang kedokteran, yang dapat dicegah.

Minimal resistensi tidak terjadi dalam waktu yang lebih

cepat dari perkiraan. Terdapat beberapa hal yang harus

menjadi perhatian, antara lain tidak  mempergunakan

antimikroba dalam tatalaksana diare, pembatasan

penggunaan antimikroba, hanya menggunakan

antimikroba yang tepat dan efektif, dan senantiasa

mengembangkan pengetahuan dan mengikuti

perkembangan ilmu kedokteran.


43

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005



Kesimpulan

Telah dilaporkan mengenai mekanisme resistensi

kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol pada

shigellosis. Mekanisme  terjadinya resistensi yang paling

banyak dianut adalah teori pembentukan enzim baru

oleh shigella. Trimetoprim-sulfametoksazol masih

dapat dipergunakan pada daerah yang masih sensitif.

Pencegahan terjadinya resistensi ini dapat dilakukan

jika mekanisme dan faktor penyebab terjadinya

resistensi diketahui dengan baik.



Daftar Pustaka

1.

Noerasid H, Suraatmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis



(Diare) Akut. Dalam: Suharyono, Boediarso A, Halimun

EM, penyunting. Gastroenterologi Anak Praktis. Edisi

ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1994. h.51.

2.

Ghishan FK. Chronic Diarrhea. Dalam: Behrman RE,



Kliegman RM, Jenson HB,    penyunting. Nelson text-

book of pediatrics. Edisi ke-16. Philadephia:

WB.Saunders; 2001. h. 1171-9.

3.

The John Hopkins and IFRC Public Health Guide for



Emergencies. Didapat dari: URL: http://www.ifrc.org/

docs/pubs/health/chapter.

4.

Dirjen PPM & PLP. Buku ajar diare. DepKes RI 1999;



h.89-93.

5.

Dirjen PPM & PLP. Tatalaksana kasus diare bermasalah.



Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.

Jakarta 1999

6.

Diarrhoeal disease. Didapat dari: URL: http://



www.mcevoy.demon.co.uk/medicine.

7.

Lichnevski M. Shigella Dysentery and Shigella infec-



tions. Vol.2. Issue 1, 1996, h. 102-4. Didapat dari:

URL: http://www.emro.who.int/publications/emjh/0201/



14.htm.

8.

Ismail R. Diare bermasalah Shigellosis. Dalam:



Kumpulan Makalah. Kongres Nasional II Badan

Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Bandung

3 – 5 Juli. h. 55-77.

9.

Iwalokun BA, Gbenle GO, Smith SI, Ogunledun A,



Akisinde KA, Omonigbehin EA.   Epidemiology of

Shigellosis in Lagos, Nigeria: Trends in antimicrobial

resistance. J Health  Popul Nutr 2001; 19:183-90.

10. Shigellosis. Massachusetts Department of Public Health,

Devision of Epidemiology and Immunization. January

2001. Didapat dari: URL: http://www.state.ma.us/dph/



cdc/gsrman/shigel.PDF

11. Edmundson SA, Edmundson WC. Diarrhoea in India

and Indonesia.Didapat dari: URL: http://www.midcoast.

com.au/edmundsons/c8

12. Agasan A, Reddy S, William G, dkk. High prevalence

of antimicrobial resistance among     shigella isolated

to agents commonly used for treatment, NARMS

1999. NARMS  Presentations.Didapat dari, URL:

http://www.cdc.gov/narms/pub/presentations/2000/a

agasan. htm.

13. Dupont HL. Shigella Species (bacillary dysentery).

Dalam: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, penyunting.

Principles and Practice of Infectious Diseases. Volume

kedua. Edisi ke-5. New York: Churchil Livingstone;

2000. h. 2363-8.

14. Shigellosis. Dalam: Steele RW, penyunting. The Clini-

cal Handbook of Pediatric Infectious Disease. Toppan

company. h. 209-12

15. Dalam: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD,

penyunting. Rudolph’s pediatrics. Edisi ke-20. Stamford:

Appleton & Lange; 1996. h. 596-8.

16. Gomez HF, Cleary TG. Shigella. Dalam: Behrman RE,

Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Text-

book of Pediatrics. Edisi ke-16. Pjiladelphia: WB

Saunders; 2001. h. 848-50.

17. Lebenthal E, penyunting. Textbook of gastroenterology

and nutrition in infancy. Edisi ke-2. New York: Raven

Press; 1989. h. 1127-8.

18. Subekti D, Oyofo BA, Tjaniadi P. Shigella spp. surveil-

lance in Indonesia: the emergence or reemergence of S.

dysenteriae. Emerging Infectious Diseases; 2001. h. 137-

40.

19. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Infec-



tious disease of children. Edisi ke-9. St.Louis: Mosby

Year Book; 1992. h. 109-19.

20. Levine MM. Shigellosis. Dalam: Strickland GT. Hunter’s

Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases.

Edisi ke-8. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2000.

h. 319-23.

21. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson essentials of pedi-

atrics. Edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders; 1994. h.

347-8.

22. Sack DA, Lyke C, Laughlin CM, Suwanvanichkij V. An-



timicrobial resistance in shigellosis, cholera and

campylobacteriosis. Didapat dari: URL: http://



www.who.int/emc-documents/antimicrobial resistance/docs/

shigellosis.pdf

23. Lima AAM, Lima NL, Pinho MCN. High frequency of

strain multiply resistant to ampicillin, trimetoprim -

sulfametoksazol, streptomycin, Subject: chloramphenicol,



44

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005

and metracycline isolated from patient with shigellosis in

Northeastern Brazil during the period 1988 to 1993. An-

timicrobial Agents and Chemotherapy 1995: 256-9.

24. Shigellosis (bacillary dysentery). Dalam: Hay WW,

Groothuis JR, Hayward AR, Levin MJ, penyunting. Cur-

rent pediatric diagnosis & treatment. Edisi ke -13. Stam-

ford: Appleton & Lange; 1997. h. 1033-4

25. Guerrant RL, Lima AAM. Inflammatory Enteritides.

Dalam: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, penyunting.

Principles and Practice of Infectious Diseases. Bagian

pertama. Edisi ke-5. New york: Churchill Livingstone;

2000. h. 1126-31.

26. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA, dkk. Medical mi-

crobiology. Edisi ke-20. Stamford: Appleton & Lange;

1995. h. 212-4.

27. Salam MA,Bennish ML. Antimicrobial Therapy for

Shigellosis. Dhaka Treatment Center, 1991; 332 – 41

28. Shigella. Didapat dari: URL: http://www.surrey.ac.uk/SBS/



ACADEMICS_homepage

29. Levinson W, Jawetz E. Medical microbiology & immu-

nology. Edisi ke-4. Stamford: Appleton & Lange; 1996.

h. 52-9.


30. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, Fisher BD.

Farmakologi. Ulasan  bergambar. Edisi ke-2, edisi

Bahasa Indonesia. Philadelphia: Lippincotts Raven;

1997. h. 292-9.

31. Zinner SH, Mayer KH. Sulfonamides and trimethoprim.

Dalam: Mandell GL, Bennet JE, penyunting. Dolin R.

Principles and practice of infectious disease. Edisi ke-5.

Bagian pertama. New York: Churchill Livingstone; 2000.

h. 394-401.

32. Hill MG. Goodman & Gilman’s the pharmacological

basis of therapeutics. Edisi ke-9. New York: McGraw-

Hill Co; 1996. h. 1063-5.

33. Understanding the biology of antimicrobial resistance.

Didapat dari. URL: http://www.aphis.usda.gov/vs/ceah/cei/



antiresist. biology.

34. Antimicrobial resistance: Implications for therapy of in-

fections with common childhood pathogens. Paediat-

rics & Child Health 1996; 51-5.

35. Hawkey PM. The origins and molecular basis of antibi-

otic resistance. BMJ, 1998;657-1.

36. Huovinen P, Sundtrom L, Swedberg G, Skold O.

Trimethoprim and sulfonamide resistance. Antimicro-

bial Agents and Chemotherapy 1995;279-89

37. Dever LA, Dermody TS. Mechanisms of bacterial resis-

tance to antibiotics.. Arch Intern Med 1991; 886-95.

38. Then RL. Mechanisms of resistance to trimethoprim,

the sulfonamides, and trimethoprim-sulfamethoxazole.

Reviews of Infectious Diseases 1982; 261-9




Yüklə 74,1 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə