Şikayeti: hapşırık,öksürük, hırıltılı solunum



Yüklə 2,26 Mb.
tarix07.01.2017
ölçüsü2,26 Mb.





Şikayeti: hapşırık ,öksürük, hırıltılı solunum

  • Şikayeti: hapşırık ,öksürük, hırıltılı solunum

  • Öyküsü:Daha öncesinden bilinen bir hastalığı olmayan 5 aylık erkek bebek bir ay önce başlayan hırıltılı solunum , nefes darlığı, hapşırık ,öksürük , ateş yüksekliği(38 C) nedeniyle dış merkeze başvurmuş. Balgam söktürücü, Ventolin şurup, Zinnat (sefuroksim aksetil) verilerek evine gönderilmiş. 10 gün sonra şikayetlerinin artması nedeniyle farklı bir merkeze başvuran hasta 3 gün hastanede yatarak başka bir antibiyotik ile tedavi edilerek genel durumu düzelince taburcu edilmiş. Ancan bir hata içinde şikayetlerinin artması üzerine acil servisimize başvurmuş.



Özgeçmiş:

  • Özgeçmiş:

  • Özellik yok.

  • Soygeçmiş:

  • Özellik yok.

  • Akrabalık öyküsü yok.



GD iyi. Bilinç açık, çevreyle ilgili, emiyor.

  • GD iyi. Bilinç açık, çevreyle ilgili, emiyor.

  • Ateş:36.3 C

  • Nabız:158/dk

  • TA:80/50 mmHg

  • Solunum Sayısı:40/dk

  • Baş Ç:44 cm(50-75 p)

  • Boy:68 cm(75-90 p)

  • Kilo: 7600 gr(25-50 p)

  • Baş Boyun Muayenesi: özellik yok.

  • Burun akıntısı yok.Burun tıkanıklığı mevcut. Orofarenks doğal.

  • Solunum sesleri bilateral kaba, krepitan raller mevcut, ronküs yok.

  • Ek özellik yok.



WBC: 11100

  • WBC: 11100

  • Neu: 4340

  • Lym:5630

  • Hb:10.4

  • Htc:30.9

  • Plt:699 000



BUN/Kreatinin: 8/0.4

  • BUN/Kreatinin: 8/0.4

  • T.Bil/D.Bil: 0.3/0.1

  • AST/ALT:36/14

  • T.Prot./Alb: 6.6/4.2

  • Na/K/Ca/P::135/4.7/10.5/5.3

  • CRP:0.08















ÖN

  • ÖN

  • TANINIZ?



Daha önce hasar gören bronşiyollerin ve küçük hava yollarının rejenerasyon döneminde fazla miktarda granülasyon dokusu ile obstruksiyona uğraması”

  • Daha önce hasar gören bronşiyollerin ve küçük hava yollarının rejenerasyon döneminde fazla miktarda granülasyon dokusu ile obstruksiyona uğraması”



Terminal bronşiyoller

  • Terminal bronşiyoller

  • Duvar kalınlaşması, lümende daralma ve/veya polipler



Birçok neden

  • Birçok neden

  • Ön planda allojeneik kemik iliği ve akciğer nakli

  • Çalışmalar daha çok erişkinlerde

  • Progresif dispne ve havayolu daralması

  • Refrakter astım veya KOAH

  • Anamnez, klinik bulgular, patoloji, görüntüleme





Genetik

  • Genetik

  • İmmün matürasyon

  • Çevre



Postenfeksiyöz

    • Postenfeksiyöz
    • Toksik ajan inhalasyonu
      • Nitrojen dioksit
      • Sülfür dioksit
    • KİT sonrası
    • Kalp-akciğer ve akciğer nakli sonrası
    • Romatolojik veya bağ dokusu hastalığı
    • İlaç reaksiyonu
      • Penisilamin
      • Altın
    • Diğerleri
      • Aktif kömür aspirasyonu
      • Stevens-Johnson sendromu
      • Nöroendokrin hücre hiperplazisi-karsinoid
      • GÖR
    • Primer bilier siroz
    • Idiyopatik


Çocuklarda genelde postenfeksiyöz…

  • Çocuklarda genelde postenfeksiyöz…

  • Adenovirüs (serotip 1, 3, 7, 21)  % 1

  • Swyer-James – Mac Leod Sendromu

  • HLA DR8-DQB1*0302

  • IL-6, IL-8 ve TNF-alfa artışı

  • T hücre, NK hücreleri, CD+ T hücreler ve B1 B hücrelerde eksiklik

  • Konağın immun yanıtı önemli bir faktör



Genelde erişkinlerde…

  • Genelde erişkinlerde…

  • Romatoid artrit..

  • Penisilamin veya altın (???)

  • Skleroderma

  • Crohn hastalığı

  • Steven-Johnson

  • İzole vakalar…



Toksik veya madeni gazların inhalasyonu

  • Toksik veya madeni gazların inhalasyonu

  • Hızlı pulmoner ödem ve/veya ARDS

  • Akut süreç sonrası asemptomatik dönem

  • 1-4 hafta sonra kronik havayolu obstruksiyonu



Nakil öncesi tedaviler

  • Nakil öncesi tedaviler

  • Araya giren hastalıklar

  • Nakil sonrası viral pnömonit

  • İmmunsupresif tedavi kullanımı

  • Altta yatan hastalık…



Uzun-dönem hayatta kalanlardan % 35-60’ı…

  • Uzun-dönem hayatta kalanlardan % 35-60’ı…

  • BO ve komplikasyonları en sık ölüm nedeni…

  • Kronik rejeksiyon sonucu



Farklı nedenler

  • Farklı nedenler

  • Ortak patolojik süreç

  • İskemi-reperfüzyon hasarı, enfeksiyonlar

  • Alloreaktif ve immunolojik faktörler



Küçük hava yollarındaki epitel hasarı

  • Küçük hava yollarındaki epitel hasarı

  • Epitel hücre fonksiyonlarında geçici bozukluklar veya lokal nekroz

  • Bronş duvarı  mononükleer hücre

  • Bronşiyal lümen  nötrofillerin infiltrasyonu

  • Erken faz  intraluminal fibrinopürülan eksüda



Aşınmış submukoza kökenli miyofibroblastların lümene doğru büyümesi

  • Aşınmış submukoza kökenli miyofibroblastların lümene doğru büyümesi

  • Kollajen ve asit mukopolisakkaridlerin birikimi

  • Histiosit ve kapillerlerin proliferasyonu

  • Submukozal fibröz doku  konsantrik paternde bronşiyol lümenine ulaşır.

  • Fibrotik süreç ilerler  bronşiyol lümen tamamen oblitere olur.



Masson body

  • Masson body

  • Parenkim tutulmadan havayolunda daralma

  • Biyopsilerde yanlış alana düşme ihtimali…

  • Submukozal kollajenasyon***

  • Hastalık ilerledikçe lümen morfolojisinde bozulma…

  • Tekrarlayan biyopsiler (!!!)



T lenfositler*** ve ilişkili sitokinler (IL-2 ve IFN-)

  • T lenfositler*** ve ilişkili sitokinler (IL-2 ve IFN-)

  • Th1-ilişkili sitokinlerin artmış gen ekspresyonu

  • Nötrofiller***

  • IL-8

  • RANTES

  • TNF-, TGF, FGF, PDGF

  • Genetik zemin..





Havayolu lezyonları      

  • Havayolu lezyonları      

  • Hücresel bronşiyolit

  • Foliküler bronşiyolit

  • Mineral toz bronşiyolit

  • Sigara içimine bağlı solunumsal bronşiyolit

  • Diffüz panbronşiyolit

  • Konstruktif bronşiyolit ( Bronşiyolitis obliterans)

  •  Interstisyel lezyonlar

  • Solunumsal bronşiyolit-interstisyel akciğer hastalığı

  • Proliferatif bronşiyolit (BOOP )

  • The clinician’s classfication of the diseases of the bronchioles.in: Epler GR

  • ed.Diseases of the Bronchioles New York: Raven Press;1994.p.101-112



Esas olarak respiratuar bronşiyoller, duktus alveolaris ve alveolller

  • Esas olarak respiratuar bronşiyoller, duktus alveolaris ve alveolller

  • Lümene doğru çıkıntı yapmış granülasyon dokusu (polipoid tuft) ile karakterize

  • Granülasyon dokusu  inflamatuvar hücre ve proteaglikandan zengin matriks içermekte

  • BOOP’un temel histopatolojik bulgusu



Terminal bronşiyoller

  • Terminal bronşiyoller

  • Morfolojik değişiklikler

  • Bronşiyal inflamasyon ve peribronşiyal fibrozisten submukozal skar nedeniyle bronşiyal lümenin total obstrüksiyonuna kadar geniş bir spektrum

  • BO’da temel histopatolojik bulgu









Ciddi epitelyal hasar varsa ve granülasyon dokusu karşı tarafa da yapışırsa  bronşiyolün bağ dokusu ile tam obstruksiyonu

  • Ciddi epitelyal hasar varsa ve granülasyon dokusu karşı tarafa da yapışırsa  bronşiyolün bağ dokusu ile tam obstruksiyonu

  • Düz kas ve lamina propria arasına sürekli kollajen depolanması

  • Kollajenöz matriksin genişlemesi



Submukoza-rejenere olan epitel arası yoğun eozinofilik bağ dokusu

  • Submukoza-rejenere olan epitel arası yoğun eozinofilik bağ dokusu



Bazen de fibrovasküler bağ dokusunun tam rezorpsiyonu ve minimal rezidual skar

  • Bazen de fibrovasküler bağ dokusunun tam rezorpsiyonu ve minimal rezidual skar

  • Normal hava yolu fonksiyonlarının

  • ve epitelin geri dönüşü





Sebebi belli değil…

  • Sebebi belli değil…

  • Hasarın şiddeti???

  • Hasarın persistansı???

  • Ciddi bazal membran hasarının varlığı???



Birçok değişik etmen etkili

  • Birçok değişik etmen etkili

  • Hangisinin sebep olduğunu bilmek, prognoz ve tedaviye yanıtın belirlenmesinde önemli

  • Irksal ve sosyoekonomik faktörler

  • Maternal antikorlar koruyucu olabilir mi???



Klinik

  • Klinik

  • Radyolojik

  • Sintigrafik çalışma

  • Pulmoner biyopsi

  • Fizyolojik testler

  • İndirekt göstergeler



Tipik

  • Tipik

    • Öykü
    • Klinik
    • Radyolojik bulgular…
  • Enfeksiyonu takiben > 6 hft süren hışıltı, öksürük, ronkus

  • SFT’de geri dönüşümsüz obstruktif bozukluk

  • Diffüzyon kapasitesinde azalma



Erken dönem  A. Bronşiyolitten farkı yok.

  • Erken dönem  A. Bronşiyolitten farkı yok.

  • Dispne, öksürük, egzersiz intoleransı

  • Hışıltı, ateş yüksekliği,

  • Klinik gidiş değişken :akut veya sinsi

  • Azalıp-artan bir trend: kötüleşme, persistans veya iyileşme



Akut viral bronşiolitten sonra hastanın 1-2 hafta içinde klinik ve radyolojik olarak düzelmemesi

  • Akut viral bronşiolitten sonra hastanın 1-2 hafta içinde klinik ve radyolojik olarak düzelmemesi

  • Persiste eden dispne, wheezing, ral ve ronküsler

  • Egzersiz intoleransı (akut dönem dışında)

  • Tedaviye yanıtsızlık



Nonspesifik

  • Nonspesifik

  • Ekspiratuar hışıltı

  • Nadir raller

  • Ekspirasyonda uzama

  • Parmaklarda çomaklaşma







Akciğer biyopsisi…(yamalı dağılım)

  • Akciğer biyopsisi…(yamalı dağılım)

  • Transbronşiyal biyopsi

  • Transtorasik biyopsi (altın standart!!)



Diffüz interstisyel infiltrasyonlar

  • Diffüz interstisyel infiltrasyonlar

  • Atelektaziler

  • Yama tarzı retikülonodüler dansiteler

  • Hastalığın şiddetine göre değişir…

  • Nonspesifik bulgular…



Santrilobüler nodüller ve dallanmalar (aktif-hücresel bronşiyolit)

  • Santrilobüler nodüller ve dallanmalar (aktif-hücresel bronşiyolit)

  • Buzlu cam görünümü ve konsolidasyon (BOOP)

  • Oligemik mozaik patern (BO)



Kötü havalanan bölgelerde uzun süreli hipoksik vazokonstruksiyon  vasküler remodeling

  • Kötü havalanan bölgelerde uzun süreli hipoksik vazokonstruksiyon  vasküler remodeling

  • Geri dönüşsüz vazokonstruksiyon

  • Pulmoner kan akımında azalma



Mozaik oligemik patern

  • Mozaik oligemik patern

  • Bronşiyal hava hapsi

  • Duvar kalınlaşması

  • Bronşiektazi

  • 6-12 ayda kontrol BT



Postobstruktif bir komplikasyon

  • Postobstruktif bir komplikasyon

  • Hava hapsi  pulmoner kan akımında azalma ve akciğerde atrofi

  • Adenovirüs, kızamık ve mikoplazma

  • Genelde asemptomatik

  • Erişkin döneme kadar bulgu vermeyebilir



Açık akciğer biyopsisi (???) Ventilasyon bozukluğu…perfüzyon dozukluğu…doku kaybı….

  • Açık akciğer biyopsisi (???) Ventilasyon bozukluğu…perfüzyon dozukluğu…doku kaybı….

  • Unilateral hiperlüsen görünüm ve ekspiratuar hava hapsi

  • Değişik radyolojik bulgular

  • Sakküler bronşiektazi***

  • VP sintigrafisinde güve yeniği görüntü



Perfüzyon ve ventilasyon sintigrafisi BO’da karakteristik “ventilasyon ve perfüzyon defekti” verir.

  • Perfüzyon ve ventilasyon sintigrafisi BO’da karakteristik “ventilasyon ve perfüzyon defekti” verir.

  • Tanıyı destekler



“Bronşiyolitis obliterans sendromu”

  • “Bronşiyolitis obliterans sendromu”

  • FEV1

  • MEF25-75 (>% 30 düşüş)

  • Metakolin provokasyon testi

  • Tek-nefes nitrojen yıkamasının ölçümü

  • Tek-nefes eksale nitrik oksid



Genel olarak;

  • Genel olarak;

  • Obstruktif pattern (Bronkodilatatöre yanıtsız)

  • Restriktif pattern

  • Nadiren miks pattern



Sensitivite ve spesifiteleri yeterli değil.

  • Sensitivite ve spesifiteleri yeterli değil.

  • Birçok değişik etmen..

  • Genellikle tanı geç

  • Erken dönemde hücresel ve/veya moleküler olayları tanımaya yönelik çalışmalar

  • Düzenli takip biyopsileri yetersiz…

  • Bronkoalveoler lavaj sıvısı ???



Zor ve çoğu zaman başarısız…

  • Zor ve çoğu zaman başarısız…

  • Tanının geç konması

  • Nakil hastaları ve hayvan modelleri…

  • Hasta sayısının azlığı, uygun kontrol eksikliği, tedavinin başlangıcında hastaların ayrı tabloları…

  • Genelde destekleyici  oksijen, antibiyotikler, bronkodilatasyon (??), fizyoterapi



Siklosporin

  • Siklosporin

  • Takrolimus

  • MMF

  • Sirolimus***

  • IL-2 reseptörlerine yönelik monoklonal antikorlar

  • İnhale siklosporin



Statinler

  • Statinler

  • Poliklonal veya monoklonal antitimosit pr.

  • Ekstrakorporal fotoforez

  • PG490-88

  • Pirfenidon

  • Makrolidler

  • TNF- blokan antikor (infliksimab)

  • Çinko



Talidomid

  • Talidomid

  • Klofazimin

  • Pentostatin

  • 6-MP

  • Hidroksiklorokin

  • Klotrimazol

  • CO inhalasyonu

  • Total lenfoid irradiasyon



Erken dönemde etkili…

  • Erken dönemde etkili…

  • Fibroblastik yanıtı düzenlemeye yönelik…

  • Kontrollü hiçbir çalışma yok…

  • Fibrinogenetik ve antifibrinogenetik sitokinlerin ölçümü (IFN- veya TGF-)

  • Özellikle enfeksiyona bağlı olanlarda yanıt iyi…

  • BAL sıvısında nötrofil seviyelerini azaltma ve pulmoner fonksiyonlarda düzelme



Hem mortalite, hem morbidite belirsiz

  • Hem mortalite, hem morbidite belirsiz

  • Birçok etmen

  • Altta yatan hastalık

  • Hastalığın seyir hızı

  • İnce kesitli BT ile erken tanı olanağı ve akciğer naklinin artması  mortalite düşüyor

  • Erişkinlerde 3 yıllık sağkalım % 51

      • Heng ve ark. J Heart Lung Transplant 1998;17:1255–1263.


Adenovirüse bağlı BO’da kronik akciğer hastalıkları ön planda…

  • Adenovirüse bağlı BO’da kronik akciğer hastalıkları ön planda…

  • Hafif, astım benzeri semptomlardan…

  • Hızlı kötüleşme ve…

  • Ölüm…



% 22 remisyon, % 67 persistans

  • % 22 remisyon, % 67 persistans

  • Geç tanı yaşı ve atopi varlığı  kötü prognoz

      • Zhang L ve ark. Pulmonol 2000;29:341–350.
  • Akciğer ve havayollarının gelişmesiyle…

  • GVHD  ilerleyici

  • Toksik gaz inh  ilerleyici değil

  • Enfeksiyonlarda çoğu zaman düzelme



10-15 yıl SFT de bozukluklar devam

  • 10-15 yıl SFT de bozukluklar devam

  • KOAH

  • Bronşektaziler yaygınlaşıp sık enfeksiyon



Hayvan modelleri

  • Hayvan modelleri

  • Patogeneze yönelik…

  • SFT

  • İndirekt göstergeler

  • KL-6

  • Potansiyel terapötik ajanlar ve pediatri…



Hayvan modelleri

  • Hayvan modelleri

  • Patogeneze yönelik…

  • SFT

  • İndirekt göstergeler

  • KL-6

  • Potansiyel terapötik ajanlar ve pediatri…




Yüklə 2,26 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə