Spinal epidural abscess olgu sunumu case report
Yüklə 128,8 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Serdar KOKULU 1 , Hacer CINGIL TEM‹Z 1 , Elif DO⁄AN BAK‹
|
Anestezi Dergisi 2014; 22 (1): 53 - 55 Kokulu ve ark: Spinal anestezi sonras› epidural abse 53
A RARE COMPLICATION AFTER SPINAL ANASTHESIA; SPINAL EPIDURAL ABSCESS OLGU SUNUMU – CASE REPORT Serdar KOKULU 1 , Hacer CINGIL TEM‹Z 1 , Elif DO⁄AN BAK‹ 1 , Yüksel ELA 1 , Ergün KARAVEL‹O⁄LU 2 , Adem ASLAN 2 1 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği 1 Afyon Kocatepe University Faculty of Medicine Department of Anesthesiology and Reanimation, Afyon, Turkey 1 Afyon Kocatepe University Faculty of Medicine Department of Neurosurgery, Afyon, Turkey ÖZET Spinal epidural abse (SEA), nadir görülen ve erken tan› konulup tedavi edilmezse ciddi nörolojik hasara hatta ölüme neden olabilen enfeksiyöz bir omurga hastal›¤›d›r. 73 yafl›nda, 70 kg a¤›rl›¤›ndaki erkek hasta gaita inkontinans›, sa¤ bacakta güçsüzlük ve yürüyememe flikayetleri ile anestezi poliklini¤ine baflvurdu. 13 gün önce inguinal herni ameliyat› nedeniyle hastaya L3-4 aral›¤›ndan spinal anestezi uyguland›¤› ö¤renildi. Klinik bulgular ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) sonucunda SEA tan›s› konulan hastan›n genel durum bozuklu¤u ve nörolojik bulgular›n varl›¤› nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmas›na karar verildi. Beyin cerrahisi klini¤i taraf›ndan L3 seviyesine parsiyel ve L4 seviyesine total laminektomi yap›ld›. Postoperatif dönemde hastan›n gaita inkontinans› ve güç kayb› düzeldi. Spinal anestezi uygulanm›fl, s›rt a¤r›s› olan ve enflamatuar parametreleri artm›fl hastalarda SEA mutlaka akla getirilmesi gereken ciddi bir klinik tablodur. ANAHTAR KEL‹MELER: Spinal Anestezi; Spinal Epidural Abse; Bel A¤r›s› SUMMARY
Spinal epidural abscess (SEA), is a rare and serious vertebral disease causing severe neurological deficit and mortality if not treated. 73 years old male patient was admitted to the outpatient clinic of anesthesia with the complaints of fecal incontinence, loss of strength in right leg and difficulty in walking. His medical history was significant as spinal anesthesia was performed between L3 and L4 level for inguinal hernia surgery 13 days before. SEA was diagnosed with clinical findings and magnetic resonance imaging, and surgical treatment was considered due to impaired general health status and neurological findings. Total laminectomy at the level of L4 and partial laminectomy at the level of L3 were performed. Fecal incontinence and muscle strength were improved during postoperative period. SEA is a serious clinical case that should be considered in patients with back pain and increased inflammatory parameters, and who have had spinal anaesthesia. KEY WORDS: Spinal Anesthesia; Spinal Epidural Abscess; Back Pain Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/Received: 21/10/2012 Kabul tarihi/Accepted: 02/04/2013 Yaz›flma Adresi (Correspondence): Dr. Serdar KOKULU, Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Afyon e-posta (e-mail): serdarkokulu@yahoo.com G‹R‹fi
Spinal epidural abse (SEA), nadir görülen ve erken tan› konulup tedavi edilmezse ciddi nörolojik hasara hatta ölüme neden olabilen enfeksiyöz bir omurga hasta- l›¤›d›r (1). Diabetes mellitus, alkolizm, kanser ve kaza- n›lm›fl immün yetmezlik sendromu gibi immünitenin bozuldu¤u durumlar, spinal veya epidural anestezi, spi- nal steroid enjeksiyonu gibi uygulamalar ve geçirilmifl cerrahi, SEA gelifliminde risk faktörü olarak bildirilmifl- tir. (2). SEA tedavisinde 4-6 hafta süreyle uygun antibi- yotik tedavisi veya cerrahi dekompresyon uygulan›r (3). OLGU 73 yafl›nda, 70 kg a¤›rl›¤›ndaki hasta gaita inkonti- nans›, sa¤ bacakta güçsüzlük, bel a¤r›s› ve yürüyememe flikayetleri ile anestezi poliklini¤ine baflvurdu. Hastan›n öyküsünde hastanemizde 13 gün önce inguinal herni ameliyat› nedeniyle hastaya L3-4 aral›¤›ndan 22 G Qu- incke spinal i¤ne kullan›larak, 12,5 mg %0,5 hiperbarik bupivakain (Marcaine heavy 0.5%, Astra,Sweden) ile spinal anestezi uyguland›¤› ö¤renildi. Hasta ameliyat sonras› 12. günde gaita inkontinans›, sa¤ bacakta güçsüzlük ve yürüyememe flikayeti ile baflvurdu.
Journal of Anesthesia - JARSS 2014; 22 (1): 53 - 55 Kokulu et al: Epidural abscess after spinal anesthesia 54 Hastan›n özgeçmiflinde kronik obsturiktif akci¤er hastal›¤›, idrar inkontinans›, idrar yolu enfeksiyonu ve sol bacakta do¤ufltan spastisite mevcuttu. Hastan›n des- tekle yürüyebildi¤i, hastan›n herhangi bir periferik vas- küler hastal›¤›n›n olmad›¤› ö¤renildi. Vücut ›s›s› 36,7 °C olan hastada spinal anestezi yap›lan lomber bölgede herhangi bir cilt bulgusuna rastlanmad›. Nörolojik mu- ayenesinde alt ekstremiteleri 4/5 kuvvetindeydi ve duyu kayb› yoktu. Hastan›n klinik bulgular›, spinal MRG (manyetik rezonans görüntüleme) sonuçlar›n›n spinal epidural abse ile uyumlu olmas› sonucu elektromiyogra- fi tetkiki yap›lmad›. Laboratuar incelemelerinde WBC: 8.500 mm
-3 , Hb: 10.5 g dL -1 , Hct: % 32.5, Plt: 249.000 mm -3 , sedimentasyon h›z› 115 mm sa -1 , CRP 11 mg dL -1 bulundu. Spinal MRG sonucunda; L3-4 vertebra kor- puslar›nda T1A serilerde hipo ve T2A serilerde hetero- jen hiperintens olarak izlenen, intravenöz kontrast mad- de (IVKM) enjeksiyonu sonras› kontrastlanma gösteren lezyon oldu¤u ve bu düzeyde L3-4 intervertebral diski- nin seçilemedi¤i rapor edildi. Bu düzeyde heterojen kontrastlanma gösteren ve spinal kanalda daralmaya yol açan lezyon ile birlikte filum terminale disklerinde tüm lomber düzeylerde araknoidit ile uyumlu, bir araya top- lanm›fl görünüm ve IVKM enjeksiyonu sonras› yer yer flüpheli kontraslanma rapor edildi. Bunlara ek olarak her iki iliak kanatta ve her iki sakral kanatta belirgin perife- rik kontrastlanma gösteren, en büyü¤ü yaklafl›k 2,5 cm çap›nda multiple lezyonlar oldu¤u rapor edildi. Klinik bulgular ve MRG sonucunda SEA tan›s› ko- nulan hastan›n genel durum bozuklu¤u ve nörolojik bul- gular›n varl›¤› nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmas›na karar verildi. Hasta hastanemize baflvurduktan 6 saat sonra spinal epidural abse tan›s› ile operasyona al›nd›. Beyin cerrahisi klini¤i taraf›ndan L3 seviyesine parsiyel ve L4 seviyesine total laminektomi yap›ld›. Epidural mesafede dural keseye ve spinal sinir köklerine bas› ya- pan gri renkli iltihabi granülasyon dokusu ile birlikte ab- se boflalt›ld›. Ampisilin sulbaktam 4x2 gr i.v baflland›. Cerrahi materyalin patalojik incelemesinde dejenere kartilaj dokusu ve kemik spikülleri tespit edildi. Abse materyalinden yap›lan kültürde üreme olmad›. Ameli- yattan sonra 3. gün gaita inkontinans› ve alt ekstremite- deki güç kayb› düzelen hasta sol bacak spastisitesi için fizik tedavi rehabilitasyon klini¤ine devredildi. TARTIfiMA
Spinal veya epidural anestezi sonras›nda geliflen en- feksiyöz komplikasyonlar oldukça nadirdir. Literatürde görülme s›kl›¤›n›n 1.1:100.000-2.6:100.000 oran›nda ol- du¤u belirtilmektedir (4). SEA, genellikle epidural ma- sefede, duramater ile spinal kanal kemik duvar› aras›nda lokalizedir. SEA etiyolojisinde enfeksiyöz bir odaktan mikroorganizman›n hematojen veya cilt yoluyla spinal bölgeye tafl›nmas› rol oynamaktad›r (5). Spinal anestezi uygulamalar›n›n ameliyathane ortam›nda steril flartlarda gerçeklefltirilmesi cilt kaynakl› enfeksiyon olas›l›¤›n› azaltmaktad›r. SEA geliflti¤i bildirilen hastalar›n birço- ¤unda idrar yolu enfeksiyonu saptanm›flt›r (6). Bizim hastam›zda apsenin i¤nenin girifl yerine yak›n olmas› cilt kaynakl› geliflti¤ini düflündürmektedir. Ayr›ca yafll› hastalarda apse geliflimine yatk›nl›k artmakla birlikte tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, üriner inkontinans da bu tip hastalarda risk faktörü oluflturmaktad›r. Bizim olgumuzda da idrar yolu enfeksiyonu, idrar inkontinans› olmas› ve hastan›n ileri yafll› olmas›n›n spinal epidural abse geliflmesinde predispozan faktörler oldu¤unu dü- flünmekteyiz. SEA; akut, subakut ve kronik olarak 3 forma ayr›l›r (7). Kronik form SEA’ya neden olan mikroorganizmalar genellikle daha az virüland›rlar ve bu formda bizim has- tam›zda oldu¤u gibi akut enfeksiyona ba¤l› atefl, lökosi- toz ve spinal hassasiyet genellikle görülmemekle birlik- te bel a¤r›s› daima vard›r (4). SEA belirti ve bulgular› hastal›¤a özgü de¤ildir ve hafif a¤r›dan sepsis bulgular›na kadar de¤iflebilir. Spinal epidural abse sonras› a¤r› (%75), atefl (%50) ve nörolo- jik defisitler (%30) görülebilir (8). Bunlarla birlikte lö- kosit say›s›, C-Reaktif protein düzeyi ve eritrosit sedi- mantasyon h›z› da tan›da kullan›lmaktad›r. Fakat bu te- kiklerden hiçbiri SEA için kesin tan› yöntemi de¤ildir. Direkt radyoloji veya bilgisayarl› tomografi teflhiste ye- tersiz kalabilmektedir. SEA için en iyi tan› ve takip yön- temi MRG’dir. MRG, spinal dokularda birden fazla gö- rüfl aç›s› sa¤lamas› nedeniyle cerrahi tedavi planlamak için önemli bir yöntemdir. (5). SEA en s›k alt torakal ve lomber bölgelerde görül- mektedir. Bu yerleflimin nedeni epidural mesafenin lom- ber bölgede daha genifl olmas› ve daha fazla miktarda ekstradural venöz pleksus içermesidir (3). Bizim hasta- m›zda saptanan SEA’n›n lomber bölgede yerleflti¤i göz- lenmifltir. SEA için günümüzde önerilen tedavi flekli laminek- tomiyi takiben absenin cerrahi drenaj› ve ampirik antibi- yotik tedavisidir. ‹lk 72 saatte müdahale edilmeyen nö- rolojik defisitin efllik etti¤i hastalarda nörolojik prognoz belirgin olarak kötü, gecikmeye ba¤l› olarak mortalite oran› %5-10 civar›ndad›r (9). Tang ve ark.n›n (10) 46 vakal›k genifl epidural abseli hasta serilerinde, hastala- r›n %26’s›nda ilk tan› do¤ru olarak konulabilmifltir. Er- ken teflhisle morbitide ve mortalite oranlar›n›n belirgin flekilde azald›¤› bildirilmektedir (9). Bizim hastam›zda nörolojik bulgular›n varl›¤› nedeniyle acil laminektomi Anestezi Dergisi 2014; 22 (1): 53 - 55 Kokulu ve ark: Spinal anestezi sonras› epidural abse 55 KAYNAKLAR 1. Köksal V, Güçer H. Sa¤l›kl› Bir ‹nsanda Progresif Paraparezi ile Ortaya Ç›kan Torakal Spinal Epidural Ampiyem ve Cerrahi Tedavisi: Olgu Sunumu. Türk Nöroflirürji Dergisi 2011; 21: 60-63. 2. Curry WT Jr, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surg Neurol 2005; 63: 364-371. 3. Hernandez JM, Coyle FP, Wright CD, Ballantyne JC. Epidural abscess after epidural anesthesia and continous epidural analgesia in a patient with gastric lymphoma. J Clin Anesth 2003; 15: 48-51. 4. Horlocker TT, Wedel DJ. Infectious complications of regional anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 451-475. 5. Grabysa R, Moczulska B. Spinal epidural abscess penetrating into retroperitoneal space in patient with diabetes mellitus type 2: early diagnosis and treatment requirement. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 68-72. 6. Lu CH, Chang WN, Lui CC, Lee PY, Chang HW. Adult spinal epidural abscess: clinical features and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 306-310. 7. Choma T, Burke M, Kim C, Kakarlapudi R. Epidural abscess as a delayed complication of spinal instrumentation in scoliosis surgery: a case of progressive neurologic dysfunction with complete recovery. Spine 2008; 33: 76-80. 8. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med. 2006; 355; 2012-2020. 9. Löhr M, Reithmeier T, Ernestus RI, Ebel H, Klug N. Spinal epi- dural abscess: prognostic factors and comparison of different sur- gical treatment strategies. Acta Neurochir 2005; 147: 159-166. 10. Tang HJ, Lin HJ, Liu YC, Li CM: Spinal epidural abscess -- experience with 46 patients and evaluation of prognostic factors. J Infect 2002; 45: 76-81. yap›larak abse boflalt›lm›fl ve ampirik antibiyotik tedavisi bafllanm›flt›r. Sonuç olarak yak›n zamanda spinal anestezi uygu- lanm›fl s›rt a¤r›s› olan ve enflamatuar parametreleri art- m›fl hastalarda SEA mutlaka akla getirilmesi gereken ciddi bir klinik tablodur. Bu tip olgularda zaman kaybe- dilmeden MRG çekilmeli ve gerekli tedavi bafllanmal›d›r. fiekil 1. A-B. T1 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyal MRG görüntüleri. B-C Kontrastl› T1 a¤›rl›kl› MRG görüntüleri Yüklə 128,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
|